CIR 5 - Obstrução Intestinal Flashcards
Como é feita a classificação das obstruções intestinais?
- Mecanismo:
- Mecânica (agente físico)
- Funcional (comprometimento da função motora)
- Altura:
- Alta (até o jejuno)
- Baixa (íleo e cólon)
- Grau:
- Total
- Suboclusão (diarreia paradoxal)
- Gravidade:
- Simples
- Complicada (Estrangulamento=Isquemia)
Como é a clínica da obstrução intestinal?
- Tríade: PARADA da eliminação de gases e fezes; DOR em cólica; DISTENSÃO abdominal.
- Vômitos:
- Alta: precoce
- Baixa: tardio (fecaloide)
- Diarreia paradoxal (na suboclusão)
- Peristalse aumentada (luta, timbre metálico)
- Toque retal^ (gases, fezes, massa, fecaloma):
- Vazia: obstrução total
- Cheia: obstrução funcional
^ Não define o diagnóstico.
Como é o laboratório da obstrução intestinal?
- Alcalose metabólica hipoclorêmica:
- Vômitos (perder muito HCl)
- Hipocalemia (“hipovolemia” -> ativa SRAA -> para absorver sódio e água ele troca por H+ e K+, mas não tem H+, então libera o K+)
- Acidose metabólica
- Se isquemia
Qual imagem pedir quando há suspeita de obstrução intestinal?
- Radiografia (rotina de abdome agudo):
- 3 incidências: tórax AP + abdome AP em pé e deitado
- Define o sítio de obstrução:
- Delgado: distensão CENTRAL (até 5 cm) / pregas coniventes (“empilhamento de moedas”)
- Cólon: distensão PERIFÉRICA (grosseiras) / haustrações
- Se Rx inconclusivo -> TC
Como é o tratamento “geral” das obstruções intestinais?
- Suporte: PARA TODAS AS CAUSAS
- Dieta zero, HV, SNG^, correção de DHE e ácido-básico
- Mecânica:
- Parcial e não complicada: conservador (24-48h)
- Total ou complicada: cirurgia^^
- Funcional:
- Conservador
^ Para reduzir a pressão intra-abdominal.
^^ O tratamento cirúrgico só é obrigatório quando a obstrução é mecânica e completa.
Quais são as causas de obscuro intestinal mecânica separada por altura e idade?
- Delgado:
- Sitio + comum de obstrução
- Brida (ou aderência) 60%; neoplasias^ 20%; hérnias 10%; íleo biliar (raro)
- Cólon:
- Câncer (+ comum)
- Volvo (o de sigmoide é + comum; o 2º e ceco)
- Infância:
- Intussuscepção (+ comum)
- Bezoar (material não digerido)
- Áscaris
- Hérnia
^ Geralmente carcinomatose peritoneal por metástases
Fator de risco e tratamento da obstrução intestinal por brida?
- Causa + comum não importa quantos anos tenham se passado da cirurgia
- Obstrução + cirurgia abdominal prévia = BRIDA
- Tto na não complicada (conservador^):
- Suporte (48h) + gastrografin^^
- Tto na refratária ou complicada:
- Lise de aderências
^ Risco de recorrência da brida
^^ Contraste oral hidrossolúvel hiperosmolar (reduz edema e permite fazer exame)
O que é e como é o diagnóstico e tratamento do volvo?
- Torção sobre o próprio eixo
- Sigmoide (+ comum), ceco e gástrico
- Obstrução em alça fechada^:
- Em 2 pontos simultâneos
- Outra causa: obstrução colônica^^ + válvula íleo-cecal competente
- Diagnóstico:
- Rx: “grão de café”; “U” invertido
- Enema baritado: “bico de pássaro” (afilamento pela torção)
- Tratamento:
- Não complicado: descompressão endoscópica^^^+ sigmoidectomia eletiva
- Complicado: cirurgia de urgência (Hartmann)
^ Isquemia e necrose acontecem mais rapidamente (pois não há nenhuma vazão)
^^ O ceco tem maior risco de ruptura
^^^ Recorrência de 50%
O que é a síndrome de rapunzel?
- Massa gástrica (tricobezoar) que prolonga-se como uma cauda para o intestino delgado.
Qual é a definição e a fisiopatologia do íleo biliar?
- Obstrução intestinal por um cálculo biliar
- Colecistite^ + fístula + obstrução de delgado
- Local + comum: íleo distal (e não válvula ileo-cecal)
^ Inflamação “cola” a vesícula no delgado
Como é o diagnóstico e o tratamento do íleo biliar? (Lembrar da tríade)
- Rx ou TC
- Tríade de Rigler:
- Pneumobilia
- Cálculo ectópico
- Distensão do delgado
- Tratamento:
- Suporte
- Retirada do cálculo^ + colecistectomia^^
^ Geralmente laparotomia (mas pode enterolitotomia)
^^ Na mesma hora ou assim que o paciente melhorar. Recorrência de 17% se não fizer
O que é a síndrome de Bouveret?
- Cálculo biliar impactado no piloro por fístula colecistogástrica
O que é, epidemiologia e clínica da intussuscepção intestinal?
- Invaginação de uma alça dentro da outra
- Mais comum na infância (3 meses-6 anos, mas 80% é < 2 anos)
- Crianças: idiopático
- Adulto: pólipo, divertículo, tumor
- Clínica:
- Dor abdominal
- Massa em salsicha (à palpação)
- Fezes em geleia de morango (descama o epitélio intestinal)
Como é o diagnóstico e tratamento da intussuscepcção intestinal?
- Diagnóstico:
- Clínico + imagem: Rx, USG, enema (padrão ouro)
- Tratamento:
- Redução com enema^: bário, hidrossolúvel, e ar
- Refratário ou adulto^^: cirurgia
^ Causa uma pressão no sentido inverso da invaginação
^^ Tem uma causa
O que é a doença de Hirschprung?
- Megacólon agangliônico
Causas, clínica e tratamento do íleo paralítico?
- Comprometimento da função motora acometendo todo o intestino
- Causas: pós-operatório (fisiológico^); drogas (opioide); DHE; processos inflamatórios
- Clínica: parada, dor, distensão; peristalse reduzida
- Tratamento: suporte e excluir causas mecânicas
O que é e qual a clínica da síndrome de Ogilve?
- Pseudo-obstrução colônica aguda
- Acomete apenas o cólon
- Dor, distensão COLÔNICA; peristalse aumentada
Tratamento da síndrome de Ogilve?
- Excluir causas mecânicas + suporte
- Neostigmina:
- Inibir o simpático (causa da parada)
- Descompressão colonoscópica:
- Ceco > 11-13 cm
- Cirugia se refratário
Como é formada a parede posterior e anterior da parede abdominal?
- Parede posterior:
- Fáscia transversalis (frágil)
- M. transverso
- M. oblíquo interno
- Parede anterior:
- Aponeurose do m. oblíquo externo (tem o orifício que é o anel inguinal externo
Quais são os componentes da fáscia transversalis?
- Anel inguinal interno (profundo):
- Início do canal inguinal
- Canal femoral
- O ligamento inguinal (Poupart) passa na frente (anel inguinal acima e canal femoral abaixo)
O que é e quais os componentes do canal inguinal?
- Caminho do anel inguinal interno até o anel inguinal externo
- Homem:
- Funículo espermático: m. cremaster, vv. deferentes, plexo pampiniforme, etc. Conduto peritônio vaginal OBLITERADO^
- Mulher: ligamento redondo do útero
^ Enluva o testículo depois oblitera a comunicação
O que é, epidemiologia e causa da hérnia inguinal indireta?
- Hérnia mais comum em todas as populações
- 2/3 das hérnias inguinais
- Se anuncia através do anel inguinal INterno
- Defeito congênito
- Persistência do conduto peritônio-vaginal
- Típica da INfância (apesar de ser a mais comum em todo mundo)
- > risco de INcarcerar
O que é uma hérnia por deslizamento?
- Aquela em que a parede do saco herniário é composta por víscera (+ comum: cólon e bexiga)
- comum na hérnia inguinal indireta
Como diferenciar um hérnia indireta da direta? Qual a mudança na conduta cirúrgica a partir dessa diferenciação?
- Vasos epigástricos inferiores:
- Medial: direta
- Lateral: indireta
- Exame físico (colocar o dedo no canal):
- Poupa: direta
- Ponta: indireta
- Não muda a conduta cirúrgica, já que nas duas tem reforço da parede posterior
Como é a hérnia femoral (ou crural)?
- Se anuncia ABAIXO do ligamento inguinal
- Mais comum nas mulheres (apesar da mais frequente nelas ser a indireta)
- Mais comum à direita (à esquerda tem o sigmoide)
- Maior risco de encarceramento (anel herniário + estreito)
Como é a classificação de NYHUS?
- I: indireta com anel inguinal interno normal (< 2 cm)
- II: indireta com anel inguinal interno dilatado (> 2 cm)
- III: defeito na parede posterior (posTRÊSrior)
- A: Direta
- B: Indireta (hérnia indireta + destruição da parede posterior)
- C: femoral (crural)
- IV: Recidivante
- A: Direta
- B: Indireta
- C: Femoral (crural)
- D: Mista
Quais são os limites do triângulo de Hasselbach?
- Inferior: ligamento inguinal (Poupart)
- Superior:
- Vasos epigástricos inferiores
- Bainha do m. reto abdominal
Como é feito o tratamento das hérnias inguino-femorais?
- Redutível:
- Cirurgia eletiva
- Encarcerada:
- Redução manual^ (6-8 horas do início do quadro)
- Cirurgia de urgência (refratário ou complicado)
- Estrangulada (ISQUEMIA):
- Cirurgia de emergência
- Se reduzir na anestesia?
- Laparotomia (avaliar conteúdo reduzido)
^ Paciente mal eu não tento redução manual
^^ As telas não devem ser empregadas nas crianças (já que não há fraqueza da parede posterior
Quais são as técnicas cirúrgicas (abordagem anterior) para as hérnias inguino-femorais e suas complicações?
- HERNIORRAFIA ANTERIOR + REFORÇO POSTERIOR SEMPRE
- Shouldice:
- Imbricação de músculos
- Para quem sabe fazer
- Lichtenstein: (“lichtensTELA”)
- Tela livre de tensão
- Escolha
- McVay
- Boa para hérnia femoral (Lig. Cooper)
- Complicações:
- Dor crônica
- Orquite isquêmica (trombose das veias do plexo pampiniforme por lesão térmica)
Quais são as indicações de cirurgia da hérnia umbilical?
- Defeito congênito
- Tratamento conservador
- Indicações cirúrgicas:
- Concomitante à hérnia inguinal
- Defeito > 2 cm
- DVP (derivação ventrículo-peritoneal)
- Não fechamento com até 4-6 anos)
Quais são as indicações de cirurgia para hérnia inguinal na infância?
- CIRURGIA SEMPRE
- O mais rápido possível
- Maior risco de encarceramento
Como é a hérnia de Richter?
- Pinçamento da borda antimesentérica
- Isquemia sem obstrução
- comum na hérnia femoral
O que é a hérnia de Garengeot?
- Apêndice no interior do saco herniário, inflamado ou não.
O que é a hérnia de Spiegel?
- Defeito herniário entre a borda lateral do m. reto do abdome e a linha semilunar^ (geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas)
^ Linha de Spiegel
O que é a hérnia de Amyand?
- Apêndice no saco herniário^
- A: não inflamado
- B: inflamado
- C: perfurado
^ Originalmente era só o apêndice perfurado, mas depois foi usando para tudo.
O que é a hérnia de Petit?
- Hérnia do triângulo lombar inferior (acima da crista ilíaca)
O que é a hérnia de Grynfelt?
- Hérnia do triângulo lombar superior
O que é a síndrome de Trousseau?
- Tromboflebite migratória (superficial ou profunda) geralmente associado a neoplasias (hipercoagulabilidade)
Como é a hérnia obturatória? Qual sinal clássico dessa hérnia (tem epônimo)?
- Obstrução + dor que irradia para a face medial da coxa (Sinal de Rowship-Romberg.
- A abordagem tem que ser laparotomia (?)
Como é a hérnia de Littré?
- Contem o divertículo de Meckel
- + comum à direita porque o divertículo do Meckel ocorre mais comumente no íleo terminal
