CIR 4 - Síndrome Álgica 1: Dor Abdominal Flashcards
Quais são os passos que devo seguir na abordagem da dor abdominal?
1) Avaliação da gravidade
2) Alívio sintomático
3) Excluir gravidez / Doença pélvica (mulheres)
4) Abdome clínico X cirúrgico.
Vínculo cerebral: dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes?
- Pancreatite aguda
Vínculo cerebral: dor contínua > 6 horas no hipocôndrio direito, irradiação escapular, pós alimentação gordurosa?
- Colecistite
Vínculo cerebral: dor abdominal súbita, difusa, grande intensidade, com defesa e rebote?
- Ruptura visceral e peritonite
Vínculo cerebral: dor subesternal, em queimação, que melhora com alimentação ou antiácidos?
- Úlcera duodenal
Vínculo cerebral: dor súbita, mesogástrica + massa pulsátil + hipotensão?
- Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Vínculo cerebral: dor periumbilical que localiza na fossa ilíaca direita?
- Apendicite
Vínculo cerebral: dor abdominal no hipocrôndrio direito, febre con calafrios e icterícia?
- Colangite infecciosa
- Tríade de Charcot
Vínculo cerebral: dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico + acidose metabólica + FA
- Isquemia mesentérica aguda
Vínculo cerebral: dor periumbilical que localiza na fossa ilíaca esquerda?
- Diverticulite
Vínculo cerebral: dor abdominal difusa + distensão + hiperperistaltismo (falar 2)?
- Obstrução fase inicial
- Porfiria intermitente aguda
Vínculo cerebral: dor abdominal difusa + distensão + hipoperistaltismo (falar 2)?
- Obstrução intestinal fase tardia
- Íleo paralítico
Vínculo cerebral: dor abdominal que piora com a contração do abdome?
- Dor da parede abdominal
Vínculo cerebral: dor abdominal + disúria + punho-percussão positiva (falar 2)?
- ITU
- Nefrolitíase
Vínculo cerebral: desidratação + acidose + hiperglicemia + abdome agudo?
- Cetoacidose diabética
- A dor abdominal é causada pela desidratação
Vínculo cerebral: dor abdominal + doença aterosclerótica difusa + emagrecimento por “medo de comer”?
- Isquemia mesentérica crônica
Vínculo cerebral: dor abdominal em queimação/coçando/neuropática + distribuição em dermátomos?
- Herpes-zóster
Vínculo cerebral: dor abdominal + encefalopatia + exposição ocupacional?
- Intoxicação por chumbo (saturnismo)
Qual a via metabólica da formação da porfirina?
- Ela faz parte do grupo heme da hemoglobina.
- Succinil-CoA -> Ácido aminolevulínico (ALA) -> Protobilinogênio (PBG) -> Hidroximetilbilano (HMB) -> Uroporfirinogênio III -> Copropofirinogênio -> Protoporfirinogênio -> Porfirina (Protoporfirina IX)
Qual enzima da via metabólica da porfirina está reduzida na Porfiria Cutânea Tarda e qual é a clínica dessa doença?
- Redução de uroporfirinogênio descarboxilase (acumula hidroximetilbilano (HMB))
- Lesões cutâneas com a exposição solar
Epidemiologia e fisiopatologia da Porfiria Intermitente Aguda?
- Porfir: urina arroxeada em grego
- Adulto 20-30 anos.
- Redução de HMB-sintase + PRECIPITANTES:
- Álcool, tabagismo, droga, stress
- Acúmulo de PBG (principalmente) e ALA.
Clínica da Porfiria Intermitente Aguda?
- Surtos de:
- Dor / distensão abdominal
- Hiperatividade simpática (HAS, hiperperistalse)
- Neuropatia, convulsão
- Distúrbio psiquiátrico
- Hiponatremia (hipotálamo)
- Tem anemia também
Diagnóstico e tratamento da Porfiria Intermitente Aguda?
- Dosagem de PBG urinário (inicial)
- ALA urinário
- PBG deaminase eritrocitária e testes genéticos
- Tto: afastar precipitantes / hematina, arginato de heme* / soro glicosado hipertônico**.
- Dar o heme pronto para inibir a Succinil-CoA (muito caro)
- Desvia a Succinil-CoA para o metabolismo da glicose
O que significa pontilhados basofílicos na hemácia?
- Restos de núcleo na hemácia (hemácia jovem)
- Hemólise
- Metais pesados podem causar
Qual a definição e quais os fatores de risco para o saturnismo?
- Os gregos achavam que o chumbo era um presente do deus Saturno (usavam para adocicar o vinho)
- Intoxicação pelo chumbo
- Exposição:
- Mineradores / Baterias / Indústria automobilística / Tinta / Projéteis^ / Destilados clandestinos ^^ / Frentistas antes da década de 90^^^
^ Alojados no corpo
^^ Usam chumbo para acelerar o processe
^^^ Misturavam chumbo na gasolina
Clínica, diagnóstico e tratamento do Saturnismo?
- Dor / distensão abdominal
- Anemia, redução de libido, disfunção erétil
- Encefalopatia, anemia, demência
- Distúrbio psiquiátrico
- Linha gengival de Burton
- Dx: dosagem de chumbo sérico
- Tto: interromper a exposição / quelantes (dimercaprol, DMSA, EDTA)
O que é o sinal de Faget e com quais doenças ele está relacionado?
- Febre + BRADICARDIA
- Febre amarela e tifoide; leptospirose
Em quais condições pensar quando há timpanismo à percussão da loja hepática?
- Síndrome de Chilaiditi: alça intestinal na frente do fígado (causando náusea, dispepsia e vômito)
- Pneumoperitôneo: SINAL DE JOBERT
Etiologia, fator de risco e diagnóstico da Febre Tifoide?
- Salmonella enterica (sorotipo Typhi)
- Fator de risco: falta de saneamento básico (fecal-oral)
- Dx: Culturas (depende da fase)
- Sangue: (+) 50-70% dos casos
- Fezes: (+) 30-40% dos casos
- Medula: (+) > 90% dos casos (mesmo com ATB por 5-6 dias)
Fisiopatologia e clínica da Febre Tifoide?
- O pH ácido do estômago mata a salmonella. Se toma IBP -> Intestino -> Placas de Peyer -> Sangue (bacteremia) -> Pele (roséola) - Encéfalo -> Intestino 2ª passagem (Imunidade intensa? Perfuração.)
- Febre e depois que ela vai embora ela “tifoide”.
- 1ª Semana:
- Febre + Sinal de Faget + Dor abdominal
- 2ª Semana:
- Roséola, torpor (tifo é névoa em grego)
- 3ª Semana:
- Hepatoesplenomegalia
- Complicações: hemorragia digestiva (+ comum) / Perfuração ileal (+ grave)
- 4ª Semana:
- < 5% evoluem para portador crônico (na vesícula biliar)
- > Risco: mulher, adulta, com doença biliar
Tratamento da Febre Tifoide?
- Antibioticoterapia:
- Agudo: Cefa 3ª (10-14 dias) / Cipro (7-10 dias) / Cloranfenicol (14-21 dias - 1ª escolha pelo MS)
- Portadores crônicos: Cipro 4 semanas / Colecistectomia
- Corticoide:
- Graves: Dexametasona (2-3 dias) -> diminui resposta imune.
- Vacina:
- Viajantes para áreas endêmicas
- Ruim, mas cai em prova
Qual a principal causa de Abdome Agudo?
- Apendicite aguda
- Inclusive, é a principal emergência cirúrgica não obstétrica em gestantes
Qual é o ponto de McBurney?
- Localização aproximada do apêndice
- Ponto localizado entre os limites do terço inferior e médio da linha imaginária que vai da EIAS até a cicatriz umbilical
Qual é a fisiopatologia da Apendicite Aguda?
- Obstrução da luz:
- Fecalito (+ comum) / hiperplasia linfoide (mais comum na infância? Não é consenso)
- Distensão:
- Dor periumbilical (peritônio visceral) -> 12-24 horas -> Isquemia -> Dor em FID (peritônio parietal)
Quais são complicações relacionadas à Apendicite Aguda? Explicar o que é e o tratamento da segunda.
- Infecção do sítio cirúrgico (+ comum)
- Pileflebite (+ grave): trombose séptica da veia porta
- Sepse abdominal de qualquer etiologia em região de drenagem da veia porta.
- Febre + bacteremia + trombose da veia porta
- ATB + anticoagulante
Como é a clínica e quais são os sinais clássicos da Apendicite Aguda?
- Dor periumbilical que migra para FID
- Anorexia (divergências), vômitos, febre, disúria (contiguidade com bexiga no apêndica retro-cecal)…
- Sinal de Blumberg: descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney
- Rovsing: pressão em FIE e dor em FID
- Dunphy: Dor que piora com tosse
- Lenander: T retal > T axilar em pelo menos 1ºC
- Markel: dor após o paciente bater o calcanhar no chão
- Lapinsky: dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MID esticado (apêndice retrocecal)
Quais são as fases da Apendicite Aguda?
- Há divergências em relação a essa classificação
- FASE I: fase edematosa ou catarral
- FASE II: fase úlcera flegmonosa ou flegmatosa
- FASE III: fase gangrenosa
- FASE IV: fase perfurativa
Diagnóstico da Apendicite Aguda? Falar do aspecto da imagem.
- Alta probabilidade (história clássica, homem): CLÍNICO
- Probabilidade média (criança, idoso, mulher-DIP?): IMAGEM
- Complicação?
- Massa ou tardio > 48 horas: IMAGEM
- Criança ou gestante:
- USG: >= 7mm; espessamento (da parede); aumento de vascularização; não colaba quando aperta com o transdutor
- Na gestante: se USG inconclusivo, fazer RM
- Homem ou não gestante:
- TC: >= 7mm, espessamento, borramento da gordura periapendicular, abscesso, apendicolito (fecalito)
Descreva a Escala de Alvarado e explique para que serve.
- Probalidade do quadro clínico ser devido a apendicite
- Dor que migra para FID (1 ponto)
- Anorexia (1 ponto)
- Náuseas/vômitos (1 ponto)
- Dor à palpação em FID (2 Pontos)
- Descompressão brusco dolorosa (1 ponto)
- Temperatura > 37,5ºC (1 ponto)
- Leucocitose (2 pontos)
- Desvio a esquerda (1 ponto) - alguns não consideram este.
- 0-3: improvável (buscar outras causas)
- 4-6: provável (esperar 12h e repetir)
- > = 7: muito provável (cirurgia)
Como é feito o tratamento da Apendicite Aguda?
- Simples e precoce (<48 horas):
- Apendicectomia + ATB profilático
- Complicada ou imagem (>48h) - Imagem:
- Não complicada: Igual apendicite simples
- Abscesso: Drenagem + ATB + Colono (4-6 semanas - afastar outras causas) +- apendicectomia tardia
- Fleimão (pré-abscesso): ATB + colono (4-6 semanas) +- apendicectomia tardia
- Peritonite difusa:
- Cirugia de urgência^ + antibióticoterapia
^ Pode fazer vídeo (preferência). Só instabilidade hemodinâmica indica laparotomia.
Quais são diagnósticos diferenciais e o que fazer na apendicectomia incidental?
- Ddx: Linfadenite mesentérica / Diverticulite de Meckel / Apendagite (apendicite do apêndice epiploico - gordurinha)
- Quando opera achando que era apendicite, mas não é: tira o apêndice.
O que é e quais os fatores de risco para a Doença Diverticular dos Cólons?
- Presença de divertículos nos cólons
- Divertículo falso: mucosa e submucosa / entrada das aa. retas
- FR: dieta ocidental (pouca fibra); aumento de pressão nos cólons; idoso; assintomático
Diagnóstico, local mais comum é complicações da Doença Diverticular dos Cólons?
- Dx: colonoscopia; clister opaco
- Local: sigmoide (> pressão)
- Complicações:
- Hemorragia - Cólon D (15%)
- Diverticulite - Cólon E (25%)
- O divertículo que sangra não inflama
Fisiopatologia, clínica e diagnóstico da Diverticulite Aguda?
- Obstrução -> microperfurações -> Abscesso pericólico
- Clínica:
- “Apendicite do lado E” / recorrente, há alguns dias e maior idade
- Diagnóstico:
- TC
- Evitar colonoscopia e enema na inflamação
- Fazer colono após 4-6 semanas (afastar ddx de CA colorretal)
Como é a classificação de Hinchey modificada?
- 0: Diverticulite leve^
- I: Abscesso pericólico
- Ia: Fleimão^
- Ib: Abscesso pericólico^
- II: Abscesso pélvico
- III: Peritonite purulenta (generalizada)
- IV: Peritonite fecal
^ Essas foram as modificações
Quais são os achados tomográficos de Kaiser comparados com Hinchey modificado?
- 0: Espessamento da parede colônica
- Ia: Espessamento da parede colônica com densificação da gordura pericólica
- Ib: Ia + abscesso pericólico ou mesocólico
- II: Ia + abscesso à distância (geralmente pélvico)
- III: presença de gás associado a coleções localizadas ou generalizadas e espessamento peritoneal
- IV: igual ao III.
Como é feito o tratamento da Diverticulite Aguda?
- Sem complicação? (Hichey I)
- Sintomas mínimos: dieta líquida + ATB VO (ambulatorial)
- Sintomas exuberantes: Dieta zero + ATB IV (internação)
- Com complicações? (Abscesso >= 4cm; peritonite; obstrução)
- Abscesso >= 4cm (Hinchey I/II): DRENAGEM + ATB + Colono + Cirurgia eletiva^
- Peritonite ou obstrução (Hinchey III/IV): ATB + Cirurgia de Urgência^^
- Hinchey III: lavagem laparoscópica + drenagem (opção atual)
^ Anastomose primária
^^ Sigmoidectomia a Hartmann (sigmoidectomia + colostomia + fechamento retal -> reopera em 4-6 semanas)
^^^ Quando há contaminação/inflamação importante do peritônio, não é recomendado fazer anastomose primária
Diferenças entre Isquemia Mesentérica (Aguda e Crônica) e Colite Isquêmica?
- Isquemia Mesentérica:
- Grandes vasos / Mesentérico: pensar em delgado / A. Mesentérica superior^
- Colite isquêmica: (+ comum)
- Pequenos vasos / Mucosa
^ Metade do duodeno, delgado, até terço proximal do Cólon Transverso.
Causas de Isquemia Mesentérica Aguda e o que caracteriza cada uma? Falar também a incidência de cada.
- Embolia (50%):
- Cardiopatia emboligênica (FA; IAM recente)
- Dor abdominal DESPROPORCIONAL ao exame físico
- Vasoconstricção (20%):
- Isquemia não oclusiva: choque, vasocinstritor, embolia
- Trombose arterial (15%):
- Aterosclerose - doença vascular periférica
- Trombose venosa (5%):
- Hipercoagulabilidade
- Aumento da pressão do sistema arterial retrogradamente
Clínica da Isquemia Mesentérica Aguda?
- Igual IAM só que no intestino
- Dor abdominal DESPROPORCIONAL ao exame físico
- T retal < T axilar (“Lenander ao contrário”)
- Metabolismo anaeróbio (lactato) -> ACIDOSE METABÓLICA -> Taquipneia
- Irritação peritoneal -> Tardio (só quando tem necrose)
Diagnóstico da Isquemia Mesentérica Aguda?
- Laboratório:
- Inespecífico, leucocitose, ACIDOSE, LACTATO
- Rx (achados tardios):
- Pneumatose intestinal
- Angio TC:
- Falha no enchimento de contraste (+ utilizado)
- Angiografia mesentérica seletiva:
- Padrão ouro.
Tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda?
- Suporte inicial:
- HV, ATB, DHE e ácido-básico
- Embolia ou trombose:
- Heparinização (evitar a progressão da isquemia)
- Laparotomia (embolectomia / trombectomia + AVALIAR ALÇA)
- Paraverina pós-operatória (evitar vasoespasmo)
- Vasoconstrição:
- Papaverina intra-arterial (reestabelecer vascularização)
- Cirurgia se refratário ou irritação peritoneal
Causa, clínica, diagnóstico e tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica?
- Causa: aterosclerose na a. mesentérica superior
- Clínica:
- Angina mesentérica (“comeu doeu” - pancreatite crônica também causa)
- Emagrecimento
- Doença aterosclerótica (em outros locais)
- Dx: angiografia mesentérica
- Tto: revascularização (cirurgia - jovens; stents - idoso ou comorbidades)
Epidemiologia e clínica da Colite Isquêmica?
- Isquemia intestinal mais comum
- Idoso (microvasculatura já comprometida) + hipoperfusão
- Clínica:
- Colite (dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão)
- Na prova: paciente com condição clínica grave ou que já fez cirurgia para aneurisma de aorta abdominal (hipoperfusão e clampeamento a a. mesentérica inferior)
Diagnóstico e tratamento da Colite Isquêmica?
- Diagnóstico
- Clister opaco (impressões digitais/”Thumbprinting”)
- Retossigmoidoscopia (mucosa inflamada)
- Tratamento:
- Suporte clínico
- Cirurgia (colectomia parcial ou total) se peritonite, hemorragia, colite fulminante ou refratário.
Causas e sinais associados à Pancreatite Aguda?
- Causas:
- Biliar - 30-60%
- Alcoólica - 15-30% (agudização de pancreatite crônica (?); na crônica é a causa + comum)
- Drogas, pós-CPRE, idiopática, escorpião (Tytius tinitatis)
- Sinal de Cullen (“cu”): equimose em região periumbilical
- Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos
- Sinal de Fox: equimose na base do pênis
- Posição de prece maometana: inclinação do tronco para frente que pode ajudar a melhorar a dor.
Como é feito o diagnóstico de Pancreatite Aguda?
- Critérios de atlanta: 2 de 3
1) Clínica típica:- Dor abdominal em barra, náuseas, vômitos
2) Laboratório: - Amilase, LIPASE (>3x do normal)
- Elas não tem relação com prognóstico
- A lipase é mais específica pois permanece alta por mais tempo (7-10 dias)
- Ambas se elevam entre 2-12 horas e amilase cai no 2º-3º dia.
3) Imagem: - USG (só pra descartar colelitíase)
- TC (escolha - fazer após 48/72h, se fizer antes tem que repetir depois)
- Dor abdominal em barra, náuseas, vômitos
Como fazer a classificação entre pancreatite leve e grave? Falar características gerais, vantagens e desvantagens.
- Ranson:
- > = 3 - grave
- Diferente para biliar e não biliar
- Vantagem: avaliado na enfermaria
- Desvantagem: não é imediato (pode não prever gravidade no momento da admissão)
- Não leva em consideração: amilase, lipase, bilirrubina
- Apache II:
- > = 8 - grave
- Vantagem: imediato
- Desvantagem: paciente tem que estar em CTI
!!! PCR > 150 mg/ml > 48 horas: critério de gravidade.
Fale os critérios de Ranson para Pancreatite não biliar na admissão e dentro de 48 horas.
- > = 3 é grave, mas pode não prever gravidade na admissão
- Na admissão hospitalar:
- Idade > 55 anos
- Leucocitose > 16.000/uL
- Glicose > 200 mg/dl
- LDH > 350 U/L
- AST > 250 U/L
- Dentro de 48 horas da admissão:
- Queda do hematócrito > 10 pontos^
- Aumento do BUN > 5 mg/dl ^^
- Cálcio sérico < 8 mg/dl
- PaO2 < 60 mmHg
- Déficit de base > 4 mEql/L ^^^
- Déficit de fluido estimado > 6 L
^ Após reposição volêmica com cristalóide e na ausência de transfusão
^^ O BUN é “ nitrogênio ureico sanguineo”. Para converter para ureia é só multiplicar por 2,14.
^^^ Excesso de base mais negativo do que -4mmol/L
Fale os critérios de Ranson para Pancreatite não biliar na admissão e dentro de 48 horas.
- > = 3 é grave, mas pode não prever gravidade na admissão
- Na admissão hospitalar:
- Idade > 70 anos
- Leucocitose > 18.000/uL
- Glicose > 220 mg/dl
- LDH > 400 U/L
- AST > 250 U/L
- Dentro de 48 horas da admissão:
- Queda do hematócrito > 10 pontos^
- Aumento do BUN > 2 mg/dl ^^
- Cálcio sérico < 8 mg/dl
- Déficit de base > 5 mol/L
- Déficit de fluido estimado > 4 L
- PaO2: não disponível ^^^
^ Após reposição volêmica com cristalóide e na ausência de transfusão
^^ O BUN é “ nitrogênio ureico sanguineo”. Para converter para ureia é só multiplicar por 2,14.
^^^ Na pancreatite de origem biliar a PaO2 não é avaliada!!!!
Fale sobre a revisão dos critérios de Atlanta.
- Leve:
- Sem falência orgânica ou complicações
- Moderadamente grave:
- Falência orgânica^ transitória (<48 horas) ou complicação local isolada
- Grave:
- Falência orgânica persistente (>48 horas)
^ Score de Marshall >= 2
Como é feito o tratamento da Pancreatite Aguda?
- Leve: (pode ser feito m enfermaria)
- Suporte: dieta zero^, analgésico^^, HV, correção de DHE e ácido-básico
- Moderadamente grave ou grave:
- CTI
- HV - reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/kg/h)
- Analgesia
- Antibiótico? NÃO (a princípio; se precisar é Imipenem)
- Suporte nutricional: enteral^^^ X NPT^^^^
- Vias biliares? CPRE se Colangite ou Icterícia progressiva
^ Quadro melhora em 3-4 dias
^^ Meperidina / Morfina (não provaram que contrai mesmo o esfincter de Oddi)
^^^ Retorno precoce da alimentação (para evitar translocação bacteriana) em 3-7 dias
^^^^ O quadro demora uns 15 dias pra melhorar
Quais são as complicações que podem surgir por causa da Pancreatite Aguda?
- Coleção fluida aguda (30-50%)
- Necrose pancreática (25-30%)
- Pseudocisto pancreático (15%)
O que fazer em pacientes que desenvolvem a coleção fluida aguda?
- Ocorre e. 30-50% dos pacientes
- Conduta: expectante
- Se infectada: punção + ATB
- A coleção fica bem delimitada na TC
- Ela ocorre por acúmulo de secreções pancreáticas no curso da doença.
Qual a conduta frente à Necrose Pancreática na Pancreatite aguda?
- Ocorre em 25-30% dos pacientes
- Estéril: expectante
- Infectada*: punção** + necrosectomia + ATB (Imipenem)
- Estava indo bem e piora muito. Geralmente nas 3-4 primeiras semanas (por translocação bacteriana
- Drenagem. Hoje é aceito critérios tomográficos de Bathazar (gás na necrose)
Como é e o que fazer com um pseudocisto pancreático?
- Ocorre em 15% dos pacientes
- Cisto não epitelizado (acumula necrose e secreções em uma capa de fibrose)
- > 4-6 semanas (aumento de amilase ou massa abdominal)
- Tratamento: SE sintomático ou complicação
- EDA + drenagem^
^ Drenagem percutânea é melhor para coleções livres e a Drenagem endoscópica é melhor para coleções encapsuladas
O que é o Sinal de Fothergill?
- Massa palpável abdominal (hematoma do m. reto abdominal) que não atravessa a linha média e permanece palpável após contração da musculatura abdominal.
- Se ficasse difícil a palpação, sugeriria massa da cavidade e não da parede
