CIR 3 - Hemorragia Digestiva Flashcards
Quais são as três etapas frente a uma hemorragia digestiva?
1º - Estabilização clínica
2º - Buscar a causa
3º - Tratar e prevenir sangramentos
Como é feita a estabilização clínica em uma hemorragia digestiva?
- Cristaloide (se guiar por débito urinário) / Hemácias (se PA < 90 e FC > 120)†;
- Plasma (se INR > 4,5) / Plaquetas (se < 50.000).
- Nas primeiras 24-48h não confiar no hematócrito.
† Porém, no cirrótico, não uso esses critérios, pois sabemos que esses pacientes possuem hipovolemia relativa por conta da doença, logo a estimativa da perda sanguínea fica prejudicada pelos parâmetros hemodinâmicos comparado a um paciente saudável do trauma. A transfusão deve ser feita caso a hemoglobina caia posteriormente pelos valores que indiquem a transfusão (alvo: 7-9 mg/dL).
Como diferenciar as causas de hemorragia digestiva pela clínica, cateter nasogástrico e exame complementar?
- HDA X HDB: Ângulo de Treitz.
- Alta (80% dos casos, + mata)
- Clínica: hematêmese / melena / hematoquezia (10-15%)
- Cateter nagogástrico (CNG): sangue / borra de café
- Exame: EDA nas primeiras 24h
- Baixa (20% dos casos)
- Clínica: hematoquezia / enterorragia
- CNG: bile sem sangue
- Exame: primeiro EDA (descartar alta) / colonoscopia / outros
Quais são as principais causas de HDA?
1º - Úlceras pépticas (50%)
2º - Varizes esofágicas (18%)
3º - Laceração (Mallory - Weiss)
Quais são as complicações de uma HDA?
- Perfuração
- Obstrução
- Sangramento (+ comum; + mata; 85% cessa espontaneamente)
Explique a classificação de Forrest.
- Ela prediz risco de sangramento.
- Ia: sangramento pulsátil (em jato) -> Alto (90%)
- Ib: sangramento não pulsátil (babando) -> Alto (90%)
- IIa: vaso visível -> Alto (50%)
- IIb: coágulo aderido -> Intermediário (30%)
- IIc: hematina -> Baixo (10%)
- III: base clara† -> Baixo (<5%)
- Se tem vaso visível o risco de sangramento é alto.
† Fibrina.
Como é feita a terapia clínica e endoscópica da HDA por úlcera péptica?
- Suspender AINE / IBP/ Tratar H. pylori
- Se Forrest I / IIa / IIb†: IBP IV + Endoscopia^ (química / térmica / mecânica)
† Divergência: uns falam que é para lavar o coágulo, outros para tratar direto. Tratamento endoscópico pode ser considerado aqui, mas não há consenso.
^ SEMPRE ESCOLHER 2 MÉTODOS (até Forrest IIa; exemplos: hemospray, cauterização, injeção de adrenalina…).
Quais são as indicações para o tratamento cirúrgico na HDA?
- Falha endoscópica: após 2 tentativas com EDA.
- Choque: refratário (>6U de hemácia) ou hemorragia recorrente
- Sangramento pequeno e contínuo: transfusão > 3U/dia.
Quais são as artérias mais acometidas na úlcera duodenal e na úlcera gástrica?
- U. Duodenal: parede posterior; a. gastroduodenal (mais comum) e a. pancreatoduodenal superior posterior.
- U. gátrica: a. gástrica esquerda.
Qual cirurgia escolher numa HDA?
- Se úlcera duodenal (4 etapas):
- Pilorotomia
- Úlcerorrafia
- Vagotomia troncular
- Piloroplastia
- Se úlcera gástrica
- Gastrectomia + BI, BII, ou Y
†Existe uma conduta, que é a epiloplastia a Graham, que é direcionada a úlceras pequenas.
Resumo rápido da HDA por varizes esofágicas. (Risco, tratamento, profilaxia)
- Risco: pressão portal > 12 mmHg
- Tratamento:
- Volume (cautela; pode aumentar HP)
- Terlipressina, octrotide IV
- EDA: Ligadura (escolha†) ou escleroterapia
- Refratario: balão / TIPS / Cirurgia
- Profilaxia:
- Primária: Beta-bloq. OU lig. elástica
- Secundária: Beta-bloq + lig. elástica.
†Já que a escleroterapia depende dos fatores de coagulação.
O que é a lesão aguda de mucosa gástrica?
- Antiga gastrite por stress
- Múltiplas erosões supeficiais da muscosa
- Causa isquemia gástrica (hipoperfusão)
Como é a HDA por laceração de Mallory-Weiss? (História, diagnóstico, tratamento, diagnóstico diferencial)
- História: vômitos vigorosos (etilista, gestante…); causa mecânica, não péptica.
- EDA: laceração na junção esofagogástrica, na pequena curvatura.
- Tratamento: suporte (90% é auto-limitado; raramente ressangra)
- “Melhora e Vais”
- Diagnóstico diferencial:
- Síndrome de Boerhaave: ruptura espontânea do esôfago decorrente do aumento súbito da pressão interna do órgão, que ocorre durante o ato de vomitar.
Cite três outras causas menos comuns de HDA.
- Hemobilia
- Ectasia vascular
- Dieulafoy
Como é a hemobilia? (Hist., clínica, dx, tto)
- Sangue na via biliar (fístula a. intrahepática -> via biliar)
- História: trauma, cir. hepatobiliar
- Clínica: TRÍADE DE SANDBLOM (Hemorragia; Dor em hipocôndrio direito; icterícia)
- Dx e tto: arteriografia
Explique a ectasia vascular. (Hist., clínica, tto)
- Estômago em “melancia”
- História: mulher, cirrose, colagenose (estrogênio é vasodilatador)
- Clínica: anemia ferropriva a esclarecer
- Tto: ferro, transfusão
Explique Dieulafoy. (O que é, clínica e tto).
- Artéria dilatada na submucosa da pequena curvatura gástrica.
- Clínica: homem, SANGRAMENTO MACIÇO, indolor, recorrente†.
- Tto: EDA
- Hierarquia de tratamentos: escleroterapia EDS -> embolização angiográfica -> hemostasia cirúrgica.
† Na verdade é a causa mais comum de HDA em que não se encontra a causa com a EDA. Nesse caso, deve-se fazer uma USG endoscópica buscando o vaso dilatado.
“Protocolo” frente a uma hemorragia digestiva baixa.
- Se toque/anuscopia + EDA (afastar HDA) negativos.
- Sangramento leve a moderado:
- Colonoscopia -> Dx e tto. Lesão não visualizada? Angiografia e cintilo.
- Sangramento maciço:
- Angiografia (>0,5-1 mL/min) -> dx e tto
- Cintilografia (>0,1 mL/min) - + sensível, porém não trata.
- Se nada deu certo (ou muito grave):
- Colectomia + ileostomia (preserva o reto)
Quais são as principias causas de HDB?
- Divertículo
- Displasia (angiodisplasia)
- aDenocarcinoma
Explique a doença diverticular. (O que é, complicações, tto).
- Maioria assintomático, idoso, cólon E (principalmente sigmoide; baixo calibre, muita pressão.
- Complicações:
- Diverticulite (“apendicite à esquerda no idoso”) OU sangramento (o divertículo escolhe para sempre se vai sangrar ou inflamar).
- Sangramento:
- Principalmente cólon direito / autolimitado em 70-80% dos casos
- Tratamento: colonoscopia / embolia / cirurgia (sangramento refratár -> colectomia total com ileostomia.
Explique o divertículo de Meckel (Epidêmio, causa, dx, ddx, tto).
- Jovens (<30 anos): sangramento na criança, obstrução no adulto (+ comum nos primeiros anos de vida).
- 2% da população
- A maioria é assintomático
- Íleo (45-60cm da junção ileocólica) / origem no ducto onfalomesentérico.
- Pode ter tecido ectópico gástrico ou pancreático -> erosão -> sangramento.
- Dx: cintilografia (radiotraçador de cels gástricas)
- Ddx: intussucepção (este causa dor e obstrução)
- ## Tto: ressecação.
Explique a angiodisplasia (o que é, associação, local + comum, dx, tto).
- Má formação vascular intestinal
- Associação: estenose aorta / doença renal / doença de Von Willebram.
- Local + comum: Ceco (cólon direito) - 37%
- Principal causa de HDB de delgado.
- Tto: colono / Inibidor de VEGF (fator cresc. vasc.) / embolização/ cirurgia.
- Principal causa de sangramento obscuro (Dx por cápsula endoscópica)
O que é a síndrome de Rendu-Osler-Weber?
- Telangectasia hemorrágica hereditária (começa com epistaxe)
- Autossômica dominante.
Qual a conduta frente a um abscesso anorretal?
- Drenagem de urgência!!!!
- Leva a sepse em curto espaço de tempo
Qual regra é usada para fístulas anorretais de até 3 cm?
A regra de Goodsall-Salmon serve para determinar o orifício interno das fístulas anorretais baseado no orifício externo.
Primeiro passo:
Basta dividir o ânus com um linha transversal.
Se o orifício externo estiver na metade anterior, o trajeto da fístula será retilíneo com o orifício interno no mesmo trajeto radial que o externo.
Se o orifício externo estiver na metade posterior, o trajeto da fístula será curvilíneo com a saída do orifício interno na linha média da região posterior.
Exceção:
Se o orifício externo estiver a mais de 5 cm da borda anal, independente da região anterior ou posterior, a fístula segue um trajeto curvilíneo com a saída do orifício interno na linha média da região posterior, semelhante a regra quando orifício se encontra na região posterior.
Classificação das hemorroidas internas?
No Grau I, o paciente apresenta um aumento no número e tamanho das veias hemorroidárias, mas não há prolapso.
No Grau II, os mamilos hemorroidários se apresentam fora do canal anal no momento da evacuação, mas retornam espontaneamente para o dentro do canal anal.
No Grau III, também ocorre o prolapso hemorroidário, mas este necessita de ajuda manual para o seu retorno para o canal anal.
O Grau IV apresenta um prolapso hemorroidário permanente e irredutível, o que traz maior desconforto ao paciente.
