Choque em pediatria - incompleto Flashcards
Definição de choque
Processo agudo, ocasionado pela redução da perfusão tecidual; levando a inabilidade de distribuir oxigênio para manter as demandas metabólicas de órgãos e tecidos
- desbalanço entre a oferta e demanda de O2 e nutrientes para os tecidos
Fisiopatogenia do choque
- Perfusão tecidual inadequada
- Hipóxia tecidual
- Metabolismo anaeróbico
- Aumento da produção de lactato e C02 tecidual + dano tecidual
- Disfunção de múltiplos orgãos
- Possível evolução para PCR
Definição de hipotensão em pediatria
PAs ≤ PERCELTIL 5
- Neonatos: PAs < 60mmHg
- 1 a 12 meses: PAs < 70mmHg
- 1 a 10 anos: PAs < 70 - (2x idade em anos) mmHg
- > 10 anos: PAs < 90mmHg
Quais são os mecanismos compensatórios ao choque em pediatria?
- Aumento da FC (taquicardia)
- Aumento do tônus venoso
- melhora pré carga (mais sangue chega ao lado direito do coração)
- Aumento da resistência vascular periférica
- fluxo é direcionado prioritariamente para órgão nobres
- Aumento do volume sistólico
- Hiperventilação
- aumento da eliminação de CO2
- Aumento da extração de O2 pelos tecidos
- redução da saturação venosa central
- Excreção renal de H+
- Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Aumento da secreção de ADH
- Fator natriurético atrial
Como o choque em pediatria é classificado de acordo com a PA?
- Choque compensado
*sinais de pefusão inadequada + PA normal - Choque descompensado ou hipotensivo
*sinais de pefusão inadequada + hipotensão
Como o choque em pediatria é classificado de acordo com a sua causa?
- Hipovolêmico
- Cardiogênico
- Obstrutivo
- Distributivo
- Dissociativo
Quais são as principais causas do choque hipovolêmico?
Pouco volume circulando no compartimento endovascular
- Desidratação
-diarreia, vômitos
-diurese osmótica (cetoacidose diabética) - Hemorragia
Quais são as principais causas do choque cardiogênico?
Falência da função de bomba do coração
- Miocardite viral
- Arritmia
- Miocardiopatia
- Cardiopatias congênitas
Quais são as principais causas do choque obstrutivo?
Aumento da resistência para ejeção do sangue pelo coração
- Tamponamento cardíaco
- Pneumotórax hipertensivo
- fechamento de canal arterial, em patologias canal-dependente
- TEP maciço
- incomum em PED
Quais são as principais causas do choque distributivo?
Sangue encontra-se distribuído inadequadamente pelo corpo
- Sepse
- Anafilaxia
- Choque neurogênico
Quais são as principais causas do choque dissociativo?
Entrega de oxigênio aos tecidos prejudicada por comprometimento da hemoglobina
- Intoxicação por monóxido de carbono (CO)
- Metemoglobinemia
Quadro clínico do choque hipovolêmico
- Desidração
- boca seca
- sem lágrimas
- sinal da prega muito lentificado
- Taquicardia
- Taquipnéia
- Tempo de enchimento capilar lentificado
- Pulsos finos
- Extremidades frias
- Oligúria
- Sonolência
Qual é o comportamento da pré-carga, contratilidade cardíaca e pós-carga em casos de choque hipovolêmico?
- Pré-carga: reduzida
- Contratilidade cardíaca: normal ou aumentada
- Pós-carga: aumentada
Quadro clínico do choque cardiogêmico
- Taquicardia
- Pulsos finos
- Pele fria
- Taquidispnéia
- Congestão pulmonar (estertoração)
- Rebaixamento de fígado
- Hipotensão
- Sonolência
Qual é o comportamento da pré-carga, contratilidade cardíaca e pós-carga em casos de choque cardiogêmico?
- Pré-carga: variável
- Contratilidade cardíaca: diminuida
- Pós-carga: aumentada
Quadro clínico do choque obstrutivo devido a pneumotórax
- Murmúrio vesicular diminuido
- Hipertimpanismo no lado acometido
- Desconforto respiratório
- Assimetria torácica
Quadro clínico do choque obstrutivo devido a tamponamento cardíaco
- Bulhas abafadas
- Taquicardia
- déficit perfusional
- Turgência jugular
Quadro clínico do choque obstrutivo devido a patologias canal dependente
- Piora rápida da perfusão
- ICC
- Desequilíbrio da saturação pré e pós ductal
Qual é o comportamento da pré-carga, contratilidade cardíaca e pós-carga em casos de choque obstrutivo?
- Pré-carga: variável
- Contratilidade cardíaca: normal
- Pós-carga: aumentada
Quadro clínico do choque dissociativo
- Cefaléia
- Vômitos
- Sonolência
- Síncope
- Convulsões
- Alterações cardíacas
- Cianose
- Dispnéia
Fisiopatogenia do choque distributivo neurogênico
- Trauma cervical superior, torácico ou em SNC
- Perda súbita do tônus simpático
- Vasodilatação descontrolada + incapacidade de gerar taquicardia compensatória
- distribuição inadequada do sangue na periferia
- Choque
Quadro clínico do choque distributivo neurogênico
- Histórico de trauma
- Hipotensão precoce
- Ausência de taquicardia compensatória
Quadro clínico do choque distributivo devido a anafilaxia (choque anafilático)
- Angioedema
- Lesões urticariformes
- Hipotensão
- Sibilância/estridor
- Sintomas gastrointestinais
- cólica intensa
- diarreia
- náusea e vômitos
- Sintomas neurológicos
- convulções
- síncope
Definição em pediatria de:
- Sepse
- Sepse grave
- Choque séptico
- Sepse
-2 ou mais critérios de SIRS + evidência de infecção suspeita ou confirmada - Sepse grave
-sepse + disfunção orgânica - Choque séptico
-disfunção cardiovascular não responsiva a 40-60ml/Kg de volume
Choque séptico é um diagnóstico evolutivo de sepse grave
Quais são as possíveis disfunções orgânicas presentes em quadros de sepse em pediatria?
- Cardiovascular
- instabilidade hemodinâmica, a despeito da ADM. de volume
- Respiratória
- hipoxemia
- hipercapnia
- Neurológica
- Glasgow <11 ou queda em relação ao valor basal
- Hematológica
- plaquetopenia
- alterações de INR
- CIVD
- Hepática
- aumento de bilirrubinas
- aumento de transaminases
- Renal
- elevação de creatinina
Quais são os fatores de risco para ocorrência do choque séptico (distributivo)?
- RN, < 3 meses
- Oncológicos
- Asplenia
- Transplantados
- Em uso de dispositivos invasivos
- Imunocomprometidos
Quadro clínico do choque distributivo devido a sepse (choque séptico)
- Critérios de SIRS (presença de 2 ou >, tendo ao menos 1 dos 2 primeiros critérios)
- febre ou hipotermia
- leucocitose ou leucopenia
- taquicardia
- taquipnéia
- Hipotensão
- Sinais de má perfusão
- pulsos finos
- pele fria
- tempo de enchimento capilar prolongado
- Vômitos
- Toxemia
- Edema
- Estertoração pulmonar
Qual é o comportamento da pré-carga, contratilidade cardíaca e pós-carga em casos de choque distributivo?
- Pré-carga: normal ou diminuida
- Contratilidade cardíaca: normal ou diminuida
- Pós-carga: normal ou diminuida
Quais são os princípios gerais das medidas adotadas no TTO do choque, independente da sua causa?
- Melhorar teor de O2 no sangue
- Reduzir demanda de O2
- Alterar distribuição e volume do líquido endovascular
- Corrigir desordens metabólicas
- Suporte à função dos orgãos
- Evitar progressão para RCP
Qual deve ser a abordagem inicial de casos de choque?
- M.O.V.
- monitorização
- oxigênio
- venóclise/acesso intra-ósseo
- Avaliação primária
- ABCDE
Quais são os locais onde pode-se estabelecer acesso intraósseo?
Quais são as medidas gerais a serem adotadas no TTO do choque, independente da sua causa?
- Oxigênio
- >FiO2 possível
- IOT se necessário
- Infusão de concentrado de hemácias em casos de anemia relevante
- Expansão volêmica
- Drogas vasoativas, se necessário
- Controle de dor/febre
- Sedação se necessário
- Corrigir
- hipoglicemia
- distúrbio eletrolíticos
- distúrbios ácido-base
Quais são as medidas específicas a serem adotadas no TTO do choque hipovolêmico?
- Infusão de20ml/Kg de cristalóide em bolus
- Reavaliação após cada alíquota
- Em casos de trauma/choque hemorrágico, dar preferência a hemoderivados
Quais são as medidas específicas a serem adotadas no TTO do choque cardiogênico?
- Infusão lenta e cuidadosa de 5 a 10ml/Kg de cristalóide
- Drogas vasoativas inotrópicas
- Considerar uso de diuréticos
- Solicitar apoio do especialista
Quais são as medidas específicas a serem adotadas no TTO do choque obstrutivo devido a pneumotórax?
- Toracocentese de alívio
- 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular
- Toracostomia sob selo d’água
Quais são as medidas específicas a serem adotadas no TTO do choque obstrutivo devido a tamponamento cardíaco?
- Pericardiocentese de alívio
- Drenagem pericárdica
Quais são as medidas específicas a serem adotadas no TTO do choque obstrutivo devido a patologias canal dependente?
- Controle da ICC
- ADM. prostaglandina
- manutenção da perviedade do canal arterial
Quais são as medidas específicas a serem adotadas no TTO do choque dissociativo?
Intoxicação por CO
- Oferta de O2 em alto fluxo
- Remoção da fonte de CO
Metahemoglobinemia
- Remoção da droga provocadora da metahemoglobinemia
- Oferta de O2
- Azul de metileno ou ác. ascórbico em casos graves
Quais são as medidas específicas a serem adotadas no TTO do choque distributivo neurogênico?
- Infusão de volume
- Posicionar paciente em Trendelemburg
- pés em nível acima da cabeça
- ADM. vasopressores
- Controle da temperatura
Quais são as medidas específicas a serem adotadas no TTO do choque distributivo anafilático?
- Adrenalina IM
- ADM. volume
- Drogas adjuvantes
- anti-histamínicos
Quais são as metas/alvos terapêuticos do TTO de choque séptico?
- Tempo de enchimento capilar ≤3segundos
- PAs >percentil 5
- Amplitude de pulsos adequada
- Diurese >1ml/Kg/h
- Extremidades aquecidas
- Nível de consciência normal
Quais condutas devem ser adotadas na 1ªh do TTO do choque séptico?
- MOV
- 2 acessos
- Exames laboratoriais
- pesquisa de disfunções orgânicas
- Coleta de culturas pertinentes
- hemocultura e outras disponíveis
- ATB de amplo espectro
- Ressuscitação volêmica
Como se deve proceder a ressuscitação volêmica em casos de sepse pediátrica?
- Serviço com acesso rápido à UTI
- 10-20ml/Kg até 40-60ml/Kg
- reavaliar a cada alíquota
- Serviço SEM acesso rápido à UTI
- na vigência de hipotensão
- 10-20ml/Kg até 40ml/Kg
- reavaliar a cada alíquota
- sem hipotensão
- evitar ressuscitação volêmica
- utilizar soro de manutenção
QUANTO AO TIPO DE FLÚIDO
- Priorizar uso de soluções balanceadas
- plasmalyte
- Ringer lactato
- SF pode levar a:
- acidose hiperclorêmica
- inflamação sistêmica
- lesão renal
- coagulopatia
- aumento de mortalidade
Considerações sobre ATBterapia em sepse pediátrica
- ADM. na 1ªh no choque séptico
- ADM. até a 3ªh na sepse sem choque
- Iniciada empiricamente
- cefalosporina de 3ª geração
- adequar ao foco infeccioso
- Culturas são necessárias para ajustar espectro da ATBterapia
Quais medidas devem ser adotadas no controle de foco infeccioso em casos de sepse pediátrica?
- Foco intravacular
- retirada de acessos venosos infectados ou dispositivos implantáveis
- Foco abdominal
- resseção cirúrgica
- punção percutânea
- Foco torácico
- drenagem
- toracotomia
- Infecções de pele ou partes moles
- drenagem de abcessos
- desbridamento de tecidos desvitalizados
- Sistema genitourinário
- retirada de cateteres e sondas
- drenagem de abcessos
- Sistema nervoso
- retirada de válvulas de derivação infectadas
Considerações sobre uso de drogas vasoativas em choque séptico pediátrico
- Utilizar em casos de choque séptico refratário à volume
- Adrenalina ou noradrenalina
- Pode ser iniciada em veia veia periférica, com posterior progressão para infusão em acesso venoso central
Considerações sobre o uso da adrenalina em choque séptico pediátrico?
- Droga vasoativa de 1ª escolha
- Apresenta efeito inotrópico em doses baixas (dose beta), e efeito vasoconstritor em doses elevadas (dose alfa)
- Dose de 0,1 a 1mcg/Kg/min
Considerações sobre o uso da noradrenalina em choque séptico pediátrico?
- Possui efeito vasoconstritor
- mais utilizada em casos de vasoplegia
- Efeito alfa 1
- Dose: 0,1 a 2mcg/Kg/min
Considerações sobre o uso de hidrocortisona em casos de choque séptico em pediatria
- Sem evidências robustas
- Indicado em casos de choque séptico associado a:
- uso crônico de corticóides
- hiperplasia adrenal congênita
- distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
- púrpura fulminans
