Choque Flashcards
Cite as causas comuns de choque em pediatria.
- Diarreia aguda
- Infecções
- Traumas
- Intoxicações
Quais são os objetivos so tratamento precoce do choque em pediatria ? ➋
Diminuir mortalidade
Evitar evolução para faléncia orgânica múltipla
Sabe-se que cada hora de atraso no tratamento do choque aumenta a mortalidade em :
a) 30%
b) 40%
c) 50%
c) 60%
Letra C
50%
Qual a definição de “choque” ?
Síndrome clínica com diferentes etiologias, que leva à incapacidade do organismo em suprir os tecidos com uma quantidade adequada de oxigênio.
Qual a fisiopatologia do choque ?
É um estado agudo de disfunção circulatória caracterizado por aporte insuficiente de oxigênio e nutrientes aos tecidos para satisfazer as demandas do metabolismo celular.
O “choque” é classificado por meio de triagem, como:
a) Atendimento eletivo
b) Atendimento de Urgência
c) Atendimento de Emergência
d) Atendimento não-urgente
Letra C
Atendimento de Emergência
Como ocorre a evolução do choque para disfunção orgânica múltipla?
Alteração do débito cardíaco (↓ DC) ⇨ Redução grave da perfusão e oxigenação periférica ⇨ Falência e colapso circulatório ⇨ Falência orgânica múltipla.
O que caracteriza o quadro clínico de “choque” ?
Hipovolemia
Disfunção cardíaca
Alteração distributiva
Quais são as situações que aumentam a demanda de O2 no choque ?
Insuficiência Circulatória - desequilíbrio entre oferta e demanda de O2 ⇨ febre, infecção, dispneia, dor e trauma.
Qual o quadro clínico da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) ? ➍
- Taquicardia ou Bradicardia (< 1 ano)
- Taquipneia
- Febre > 38,5º ou Hipotermia < 36º
- Leucocitose ou Leucopenia
Quais são as possíveis causas de SIRS ? ➍
- Infecções - bacteremia, fungemia, parasitemia, viremia…
- Trauma
- Queimadura
- Pancreatite
Quais são sinais e sintomas presentes em um paciente chocado?
- Queda do nível de consciência
- Diminuição da diurese
- Alteração da cor da pele
- Aumento ou diminuição da temperatura
- Diminuição no enchimento capilar
- Diminuição dos pulsos
- Diminuição da pressão arterial
Verdadeiro ou Falso
Sempre ocorre hipotensão no choque, independente da fase.
Falso
Inicialmente, não ⇨ Fase compensada
Quais as características da fase compensada do choque ?
Acionamento de mecanismos neuro-hormonais compensatórios.
Quais as características da fase descompensada do choque ?
Ocorre falência dos mecanismos neuro-hormonais compensatórios, comprometendo a contratilidade cardíaca e a microcirculação.
Hipotensão
O que leva o paciente à fase irreversível do choque ?
Falência ou atraso de tratamento das fases mais iniciais.
Como estará a PA na fase compensada do choque ?
PAS normal para a idade.
Como estará a PA na fase descompensada do choque ?
PAS abaixo do P5 para a idade.
Quais são os mecanismos compensatórios da PA no choque ? ➑
- FC elevada
- Aumento da resistência vascular sistêmica
- Taquicardia
- Pele pálida, moteada, sudorese
- Enchimento capilar lentificado
- Pulsos periféricos fracos e PA convergente
- Oligúria
- Vômito - íleo paralítico
Qual a PAS mínima (P5) para o RN a termo ?
60 mmHg
Qual a PAS mínima (P5) no 1º ano de vida ?
70 mmHg
Qual a PAS mínima (P5) para idade de 1 a 10 anos ?
70 mmHg x 2 x idade
Qual a PAS mínima (P5) para > 10 anos ?
90 mmHg
Quais são os tipos de choque existentes ?
Hipovolêmico ⇨ Diminuição da Volemia
Hemorrágico - Não-Hemorrágico
Distributivo ⇨ Aumento do leito vascular (vasodilatação)
Séptico - Anafilático - Neurogênico
Cardiogênico ⇨ Falência cardíaca
Bradiarritmias - Taquiarritmias - Miocardites - Miocardiopatia - Intoxicação
Obstrutivo ⇨ Obstrução pré-carga ou pós-carga
Dependente de ducto - Pneumotórax Obstrutivo - Pneumotórax Hipertensivo - Tamponamento Cardíaco - Embolia Pulmonar
Quais as causas de desenvolvimento do Choque Distributivo?
- Regulação inadequada da RVP.
- Imaturidade e liberação de mediadores inflamatórios.
- Alteração da capacitância e motricidade vascular ⇨ Distribuição inadequada de nutrientes para os tecidos.
- SÉPTICO ⇨ Vírus e Bactérias
- ANAFILÁTICO ⇨ Medicamentos, Vacinas, Sangue, Soro, Picada de Inseto
- NEUROGÊNICO ⇨ Trauma, HIC, Encefalites
- ENDÓCRINO ⇨ Insuficiência Adrenal
- DROGAS ⇨ Midazolam, Diuréticos
Quais as causas de desenvolvimento do Choque Cardiogênico?
- Diminuição do DC - causa instrinsecamente cardíaca
- Regulação inadequada da RVP
- Hipotensão
- Falência Miocárdica ou Disfunção Valvar
- Arritmias
- Miocardites
- Cardiopatia Congênita Grave
- Toxicidade por Drogas
- Obstrução de VE ⇨ Estenose Aórtica Grave / COA / Crise Hipertensiva
- Obstrução VD ⇨ Crise Hipertensão Pulmonar / Estenose Pulmonar Crítica / TEP
- Aumento da Pressão Pericárdica ou Intratorácica ⇨ TEP / Tamponamento Cardíaco / Pericardite / Pneumotórax Hipertensivo,
Quais as causas de desenvolvimento do Choque Hipovolêmico?
- Perdas gastrointestinais ⇨ Diarreia Aguda, Gastroenterite, Vômitos
- Perdas Renais ⇨ DM, Diabetes Insipidus, Diuréticos, IR Poliúrica
- Perdas pela Pele ⇨ Queimaduras, Lesões Extensas
- Hemorragia Aguda ⇨ Trauma, Lesão de Artérias (…)
- Terceiro Espaço ⇨ Peritonite Aguda, Hipoproteinemia Grave, Obstrução Intestinal
- Baixo aporte hídrico
- Sudorese extrema
- Hipoalbuminúria extrema
Quais as causas de desenvolvimento do Choque Obstrutivo?
- Pneumotórax Hipertensivo
- Tamponamento Cardíaco
- TEP
- Duscto Arterial
- Pericardite
- Estenose Aórtica Grave
- COA
- Crise Hipertensiva
- Crise Hipertensiva Pulmonar
- Estenose Pulmonar Crítica
O que caracteriza um Choque Misto?
Associação de mecanismos de choque.
Como diferenciar os tipos de choque ?
Anamnese e Exame Físico
Qual a abordagem inicial no Choque ?
Tratamento deve ser instaurado de acordo com o tipo de choque.
➭ Moniturização contínua:
- FC
- PA
- Débito Urinário (SVD)
- Oximetria de Pulso
- Temperatura Corporal
- Gasometria Arterial
- Dosagem de Eletrólitos
- ECG Constínuo
- PVC se possível
Quais são os ➆ sinais de alarme de criança com risco imediato me morte ?
- Sinais de obstrução respirtória
- Dispneia intensa
- Sinais de choque - extremidades frias, TEC lento, pulso fraco
- Desidratação grave
- Cianose central
- Convulsão
- Coma
Quais os objetivos do tratamento do Choque em pediatria ?
Deve-se corrigir os fatores que levam ao inotropismo, como alterações metabólicas, hipóxia e acidose.
Qual o medicamento e a dose terapêutica temporária para correção de hipovolemia em crianças ?
Soro Fisiológico 0,9% - 10 ml/kg
Realizado me maneira criteriosa!
Qual o local de ação e o efeito principal das drogas Alfa 1 ?
Ação miocárdica
Ação Inotrópica - Aumenta contratilidade
Qual o local de ação e o efeito principal das drogas Alfa 2 ?
Ação na Vasculatura Periférica
Promove Vasocontrição - Aumenta pré e pós-carga
Qual o local de ação e o efeito principal das drogas Beta 1 ?
Ação Miocárdica
Ação Inotrópica - Aumenta a Contratilidade
Qual o local de ação e o efeito principal das drogas Beta 2 ?
Ação na Vasculatura Periférica
Reduz a Vasocontrição - Reduz pré e pós-carga.
Quais são as drogas vasoativas que atuam na contratilidade cardíaca ?
Dopamina e Dobutamina
Quais são as drogas vasoativas que atuam na pós-carga ?
Norepinefrina
Epinefrina
Dopamina
Qual o efeito das aminas simpatomiméticas no estímulo dos receptores α ?
Vasoconstrição
Pele - Mucosa- Esplâncnica - Coronária - Renal
Qual o efeito das aminas simpatomiméticas no estímulo dos receptores β-1 ?
Aumento da FC e da Contratilidade Cardíaca
Qual o efeito das aminas simpatomiméticas no estímulo dos receptores β-2 ?
Vasodilatação
Músculos Esqueléticos
Qual o efeito das aminas simpatomiméticas no estímulo dos receptores △ ?
Vasodilatação
Esplâncnica e Renal
Quais são as Catecolaminas naturais ?
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Quais são as Catecolaminas sintéticas ?
Dobutamina
Isoproterenol
Em sua maioria, as catecolaminas possuem efeito α e/ou β ____________ (agonista/bloqueador).
Agonista
Qual a principal indicação da Dopamina no manejo do choque ?
Choque Distributivo
- α-adrenérgico ⇨ Aumenta RVS
- β1-adrenérgico ⇨ Aumenta FC e Contratilidade
- β2-adrenérgico ⇨ Reduz RVS (músculo liso)
- Dopaminérgico ⇨ Vasodilatação esplâncnica e renal
Quais os efeitos adversos da Dopamina ? ➏
- Taquiarritmias
- Hipertensão
- Vasoconstrição Periférica
- Vômitos
- Insuficiência Renal
- Necrose tecidual (extravasamento)
Qual o efeito da Dopamina na dose de 2 a 5 mcg/kg/min?
- △ ⇨ Melhora da perfusão esplâncnica e renal
- Discreto efeito β1 e β2
Qual o efeito da Dopamina na dose de 5 a 15 mcg/kg/min?
- Efeito β1 - moderado efeito cronotrópico e inotrópico
- Efeito β2 - moderada vasodilatação peiférica na musculatura esquelética.
- Discreto efeito △
Qual o efeito da Dopamina na dose > 15 mcg/kg/min?
- Efeito α com ↑RVS
- Mantém efeito β1
- Desaparece efeito β2 e α
Qual a principal indicação da Dobutamina no manejo do choque ?
Choque Distributivo
Quais os efeitos da Dobutamina no manejo do choque distributivo ?
- Cardiosseletivo ⇨ inotrópico positivo
- Pouco efeito cronotrópico positivo
- Estimula β1 ⇨ predominante
- Aumento da FC ⇨ pouco efeito
- Aumento da contratilidade miocárdica ⇨ menos taquicardia que Dopa
- Estimula β2 ⇨ Vasodilatação musc. lisa esquelética. Reduz RVS
Quais os efeitos adversos da Dobutamina no manejo do choque distributivo ?
- Cefaleia
- Tontura
- Hipotensão
- Taquiarritmias
- Vômitos
- Mucosite
- Mielossupressão
- Necrose tecidual - extravasamento
- Aumento do consumo de O2 pelo miocárdio
Quais as vantagens do uso da Dobutamina no manejo do choque distributivo ?
- Melhora o DC
- Melhora do Volume de Ejeção
- Melhora da PA
- Pouca alteração da FC e RVS
- Pouca alteração pulmonar
Qual a dose recomendada da Dobutamina no manejo do choque distributivo ?
5 a 20 mcg/kg/min
Quais as catecolaminas endógenas com ações alfa e beta agonistas ?
Adrenalina e Noradrenalina
Qual a dose de Adrenalina deve ser administrada na tentativa de se alcançar um efeito β1 e β2 > α?
0,05 a 0,3 mcg/kg/min
Aumento da FC + Contratilidade + Broncodilatação + Vasodilatação arteriolar + Queda RVS e PAD
Qual a dose de Adrenalina deve ser administrada na tentativa de se alcançar um efeito α > β?
0,3 a 0,5 mcg/kg/min
Aumento da RVS
Qual a dose de Adrenalina deve ser administrada na tentativa de se alcançar um efeito α predominante?
> 0,5 mcg/kg/min
*Crianças mias velhas ⇨ efeito α com taxas < 0,3.
Quais são os efeitos da Adrenalina? ➍
- ↑ FC
- ↑ PA
- ↑ DC
- ↑ Contratilidade
Mesmo em doses baixas!
Em RNs e lactentes, qual o problema do uso de Adrenalina?
Vasocontrição Renal
O que se deve monitorizar no paciente durante o uso de Adrenalina?
- Oximetria
- PA
- FC
- Monitor Cardíaco
Quais são os efeitos colaterais da Adrenalina? ➑
- Tremores, ansiedade, cefaleia
- Taquiarritmia
- Vasoconstrição renal severa
- Aumento do consimo de O2 pelo miocárdio
- Aumento da glicemia
- Hemorragia Intracraniana
- Hipertensão
- Hipocalemia
Qual a dose de Noradrenalina indicada no tratamento de choque ?
0,02 mcg/kg/min a 1 mcg/kg/min
Quais são os efeitos da Noradrenalina?
- Cronotrópica e Inotrópica positiva
- ↑ PA
- ↑ DC
- Potente vasocontritor em baixas doses
Qual droga é usada preferencialmente no Choque Cardiogênico e ICC pós cirurgica cardíaca?
Milrinona
0,2 a 0,8 mcg/kg/min
Quais os efeitos adversos da Milrinona? ➏
- Hipotensão
- Arritmias
- Vômitos
- Hepatotoxicidade
- Hipocalemia
- Trombocitopenia
Quais os cuidados com o uso de Milrinona?
Função Renal e Hepática adequadas.
Após iniciada infusão de drogas vasoativas, qual o cuidado ESSENCIAL no manejo do paciente ? ➐
MONITORIZAR
- FC, PA
- Enchimento capilar
- Diurese
- Sensório
- Ausculta cardiopulmonar
- Saturação de O2
- Avaliação física dos sinais de melhora na perfusão ⇨ titular, suspender as doses de medicamentos ou associar outros se necessário.
Qual o acesso preferencial na administração de drogas vasoativas ?
Primeira escolha ⇨ Acesso Venoso Central
Alternativas ⇨ Acesso Periférico / Acesso Intraósseo
↳ Até se conseguir um AVC ↲
Qual a principal complicação relacionada ao acesso da administração de drogas vasoativas ?
Isquemia ou necrose de tecidos
Fatores: concentração da droga + tempo de demora da descoberta da infiltração.
Qual o tratamento da isquemia e/ou necrose de tecidos após a infiltração de drogas vasoativas ?
Infusão local de Fentolamina (α-adrenérgico)
1,5 mg diluída em SF 0.9% - 5ml
Qual a indicação do uso do acesso intraósseo na administração de drogas vasoativas ?
Ausência de AVP nas situações :
- Choque descompensado
- PCR
- Mal convulsivo refratário.
Quais as ④ contraindicações do uso de acesso intraósseo para administração de drogas vasoativas ?
- Fratura próxima ipsilateral
- Alteração vascular ipsilateral
- Osteogênese imperfeita
- Lesão de pele no local da punção
Como se realiza o cálculo do volume (ml) a ser infundido em um paciente que se apresenta em choque ?
Peso x dose desejada (mcg/kg/min) x 1440 ➗ Concentração da droga (g)
- Dopamina ⇨ 5000g (5 mg/ml)
- Dobutamina ⇨ 12.500 (12,5 mg/ml)
- Adrenalina ⇨ 1000 (1 mg/ml)
- Norepinefrina ⇨ 1000 (1 mg/ml)
Qual a equipe mínima necessária para o manuseio do choque séptico no RN ?
1 médico + 1 enfermeiro + 2 auxiliares de enfermagem
Quais são as avaliações diagnósticas necessárias no manuseio do choque séptico do RN ?
PA não-invasiva
Controle de diurese
Medida da PVC
Como se realiza a primeira etapa no manuseio do choque séptico do RN ?
- Medir PA - 10/10 min - Valorizar a PAM (monitor)
- Fase rápida de SF 0,9% 10 ml/kg em 20 min. - RNPT / 10 min - RNT : Repetir até normotensão.
- Dopamina 7,5 mg/kg/min - reduzir de hipertensão
- Avaliar paciente de 10/10 minutos
- Corrigir glicemias, hipocalemias, acidose metabólica pura e anemia
- Avaliar e garantir suporte ventilatório.
Como se realiza a segunda etapa no manuseio do choque séptico do RN ?
- Aumentar Dopamina para 10 mcg/kg/min
- Iniciar Dobutamina 10 mcg/kg/min
- Avaliar necessidade de expansão - reavaliar perfusão periférica e diurese
- Diurese: > 1,2ml/kgh
- Aumentae Dobutamina de 5 em 5 mcg/kg/min a cada 10 minutos a 20 mcg/kg/min, se PAM < 30 mmHg ou Saturação venosa < 70 mmHg.
Como se realiza a terceira etapa no manuseio do choque séptico do RN ?
- Iniciar Adrenalina 0,1 mcg/kg/min - aumentar 0,1 mcg/kg/min de 20/20 min até 0,5 mcg/kg/min.
- Ao iniciar Adrenalina - avaliar redução de Dobuta
- Se necessário: aumentar doses de Adrenalina para 0,2 mcg/kg/min:
- Iniciar corticoide 1 mg/kg/dose de 8/8h.
- onsiderar uso de corticoide em fases anteriores se hipoglicemia resistente.
Como se realiza a quarta etapa no manuseio do choque séptico do RN ?
- Ampliar discussão com colegas
- Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica
- Considerar uso de drogas (Milrinona) conforme situação apresentada.
Qual a dose terapêutica da Dobutamina?
2-20 mcg/kg/min
Diluição mínima de 5 mg/ml
Qual a dose terapêutica da Dopamina?
2-20 mcg/kg/min
Diluição mínima de 3 mg/ml
Qual a dose terapêutica da Epinefrina?
0,05-0,03 mcg/kg/min - dose β
> 0,03 mcg/kg/min - dose α
Qual a dose terapêutica da Norepinefrina?
0,05-0,2 mcg/kg/min
Qual deve ser a velocidade de infusão da Dobutamina?
Cada 1 mcg/kg/min ⇨ 1 ml/h
Qual deve ser a velocidade de infusão da Dopamina?
Cada 1 mcg/kg/min ⇨ 1 ml/h
Qual deve ser a velocidade de infusão da Epinefrina?
Cada 0,1 mcg/kg/min ⇨ 1 ml/h
Qual deve ser a velocidade de infusão da Norepinefrina?
Cada 0,1 mcg/kg/min ⇨ 1 ml/h
Quais drogas vasoativas devem ser diluídas em 100 ml de SF 0,9% ou SG 5% ?
Dobutamina - Dopamina - Epinefrina - Norepinefrina
PARA PACIENTES > 15 kg
Quais drogas vasoativas devem ser diluídas em 50 ml de SF 0,9% ou SG 5% ?
Dobutamina - Dopamina
PARA PACIENTES < 15 kg
Quais drogas vasoativas devem ser diluídas em 100 ml de SG 5% ?
Epinefrina - Norepinefrina
PARA PACIENTES < 15 kg
