Choice ERA1 Flashcards
¿A que se llama biodisponibilidad?
Al grado fraccionario en que una dosis de un fármaco llega a su sitio de acción
¿Cuál es el concepto de antagonismo competitivo simple?
El fármaco carece de eficacia intrínseca pero conserva su afinidad y compite con el agonista por el sitio de unión al receptor
¿Cuál es la vía de administración adecuada para algunas suspensiones poco solubles y para infiltrar implantes de liberación lenta?
Subcutánea
¿Cuál de los fármacos se consideran bioequivalentes?
Cuando contiene los mismos principios activos, igual potencia o cc e idéntica presentación y vía de administración
¿Cuáles son los tres parámetros farmacocinéticos más importantes para calcular la dosis apropiada en un individuo?
Depuración, volumen de distribución y biodisponibilidad
¿Qué características presentan los metabolitos originados en la biotransformación de los xenobióticos?
Mayor hidrosolubilidad
¿A qué se denomina volumen aparente de distribución?
Al volumen de líquido que sería necesario para contener la dosis de tóxico absorbido si la cc del mismo fuera igual a la plasmática
¿De qué parámetros depende la semivida de eliminación de una sustancia?
Del volumen de distribución y del clearance
¿Cuál es la característica de los procesos de eliminación de orden cero?
La velocidad de eliminación de la sustancia en un momento dado es constante e independiente de la cantidad de la sustancia presente en el cuerpo
¿Qué parámetro farmacocinético es el más importante a considerar cuando se planea un régimen racional para administrar un fármaco durante largo tiempo?
La depuración
¿Cuás es el mecanismo por el cual se indica alcalinizacion urinaria en el tto de la intoxicación con aspirina?
Porque disminuye su reabsorción al aumentar la fracción ionizada
¿A que se denomina hormesis?
A la curva dosis respuesta que se obtiene con xenobióticos que a bajas dosis son estimulantes o beneficiosos y a dosis elevadas son perjudiciales
¿Cuáles agentes tóxicos causan normalmente midriasis?
Alucinógenos
¿Qué sustancias pueden causar taquicardia?
Anfetaminas
¿Cuál agente es capaz de producir hipertermia?
Neurolépticos
¿En qué sustancias es ineficaz la administración de Carbón Activado?
Metanol
¿En cuál sustancia en niveles tóxicos indicaría hemodiálisis?
Etanol
¿En cuáles agentes en caso de intoxicación, indicaría alcalinización urinaria?
Barbitúricos
¿Cuáles son los tóxicos en los que la administración de un catártico está contraindicado en forma absoluta?
Cáusticos
¿En qué caso el jarabe de Ipeca NO es efectivo?
Cuando se adm luego del carbón activado
¿En qué sustancias, por ser radiopacas, se visualizan en una rx simple de abdomen en caso de ingesta?
Tetracloruro de carbono
Consulta a la guardia paciente de 2 años de edad que ingiere en forma accidental pila tipo botón hace aprox 6h, se le realiza rx toraco-abdominal y se visualiza pila en esófago. ¿Cuál es la conducta a seguir?
Se realiza extracción urgente por endoscopia
¿Cuál es el tto adecuado en la ingesta de cáusticos?
Dilución con líquidos
Una paciente de 3 años es llevada por sus padres a la guardia, luego de haber encontrado vacío un recipiente de difenacoum (anticoagulante anti vitamina K) y a la niña con restos en su boca. Al interrogatorio la madre desconoce la cantidad ingerida y el tiempo de latencia. ¿Qué conducta tomaría?
LG, CAS, observación x 24h y coagulograma al ingreso y a las 24h
¿Qué se denomina dosis biológicamente efectiva de un contaminante?
La dosis interna necesaria para desencadenar una respuesta o un efecto sobre la salud
Teniendo en cuenta las distintas rutas de ingreso al organismo, para la mayoría de las sustancias, en base a la velocidad de absorción, sin contar las excepciones, se ordenan, de más rápido a más lento, de la siguiente manera?
Intravenosos, inhalatorio > Sublingual > Intramuscular > Subcutáneo, intranasal, oral > cutáneo, rectal
Respecto al CA utilizado en toxicología, señale la opción correcta
Adsorbe a la mayoría de los tóxicos excepto metales (litio)
El LG está contraindicado en:
Ingesta de cáusticos y corrosivos
Cuando está indicado CA seriado
Intoxicación con aspirina
El CA
- Es un adsorbente inespecífico y efectivo que se adm. a dosis de 1g/kg
- Ppalmente efectivo dentro de la 1ª h de la ingesta
- Se puede adm. en dosis seriadas en caso de tóxicos que presentan circulación enterohepática
- No se une a los metales como el hierro
La farmacovigilancia:
Estudia efectos adversos y problemas relacionados a medicamentos incluyendo hierbas medicinales, drogas de abuso, vacunas, hemoderivados y productos biológicos
Un paciente de 21 años consulta a la guardia acompañada de sus familiares por presentar diarrea y dificultad en la marcha. Refiere haber ido a una fiesta la noche previa en la cual se consumieron drogas. Al E.F. presenta: TA 180/110; FC 110; Tº 37,8; Midriasis reactiva, clonus ocular y aumento del tono muscular. ¿Cuál seria su dx presuntivo?
Síndrome simpaticomimético asocaido a la ingesta de éxtasis
En un trabajador que presenta aplasia medular, ¿a qué tóxico debe descartarse exposición?
Benceno
¿A qué se debe la insuficiencia hepática secundaria a la exposición prolongada a tetracloruro de carbono?
La oxidación del tóxico y la formación de radicales libres
¿A qué se vinculan los efectos tóxicos del cloruro de metileno?
Producción endógena de monóxido de carbono
En la intoxicación por hidrocarburos alifáticos como espera encontrar una rx de torax f y p
A las 4-6h de ingesta se busca patrón alveolar inespecífico (gralmente predominio basal derecho)
Ante un paciente con sospecha de intoxicación con cianuro proveniente de una fabrica de plasticos, cual de los siguientes sería el tto toxicológico de elección?
Hidroxicobalamina
Cuál de las siguientes aseveraciones no es correcta?
El tolueno se elimina lentamente del organismo
Ante un paciente de 6 meses de edad con signos de cianosis periferica que hipoxia toxica sería importante descartar?
Hipoxia anemica generada por metahemoglobinemias, la madurez enzimatica en pacientes pediatricos aumenta la frecuencia de esta intoxicacion ante el consumo de alimentos y bebidas contaminadas
Con respecto a las hipoxias tóxicas, que tipo de hipoxia caracteriza la intoxicación por monoxido de carbono
Hipoxia mixta (anémica e histotóxica)
Acuden a la guardia trasladados por ambulancia, tres pacientes que se encontraton atrapados en un incendio de una fábrica de plásticos. ¿A qué sustancia sospecha que pudieron estar expuestos?
Monóxido de carbono y ácido cianhídrico
A un trabajador de estación de servicio (benceno), qué biomarcadores solicitaría para su control laboral?
Ácido t-t-mucónico y ácio S-fenilmercaptúrico en orina
Un paciente de 16 años de edad es llevado por ambulancia desde su domicilio por presentar intento de suicídio. Según refiere el médico que lo asiste inicialmente, el paciente fue hallado con deterioro del sensorio, en una habitacion de 10 emtros cuadrados, sin ventilacion y con las hornallas de la cocina abiertas, liberando gas. ¿Qué conducta tomaría?
Oxigenoterapia
¿Qué caracteriza el síndrome neurológico tardío por monóxido de carbono?
Produce una disfunción neurológica y conductal
En qué se fundamenta el uso de cámara hiperbárica en la intoxicación por monóxido de carbono?
La disminución de la vida media de la carboxihemoglobina
Qué característica tienen los gases que son asfixiantes simples?
Los que no tienen actividad fisiológica
Ante la sospecha de intoxicación por monóxido de carbono. ¿Cuáles de los siguientes ensayos no se solicita al laboratorio?
Acetil colinesterasa (se solicita Urea, Cr, CPK, EAB, Carboxihemoglobina)
Uno de los siguientes compuestos puede ser metabolizado a monóxido de carbono tras una ingesta
Diclorometano
El monoxido de carbono no se une a los siguientes compuestos endógenos
Colinesterasa (se une a mioglobina, hemoglobina fetal y citocromo oxidasa)
De las siguientes afirmaciones sobre la intoxicación aguda por cianuro, cual es la incorrecta?
El tratamiento con oxígeno al 100% revierte el cuadro (en el tto se induce una metahemoglobinemia; puede observarse convulsiones; la piel se torna robicunda)
Cual de las siguientes NO es una indicación para la utilización de cámara hiperbárica
Paciente con antecedente de epilepsia (Pcte que presentó perdida de conciencia; embarazada con COHb >25%; COHb>30%)
Productos que producen metahemoglobinemia
Fósforos, Fenoles, Anilinas
Con respecto a las hipoxias tóxicas, que tipos de hipoxia caracteriza la intoxicacion por nitritos/nitratos
Hipoxia anémica
Cuál de los efectos de la cocaína está mediado por el bloqueo de canales de sodio?
Efecto anestésico local
Cual es el riesgo de consumir anfetaminas en pacientes que estan recibiendo IMAO
Crisis hipertensiva
En qué patologia tiene indicacion la prescripcion de anfetaminas?
Narcolepsia
Según la clasificación de sustancias psicodélicas. ¿A qué grupo pertenece el PCP (fenciclidina)?
Anestésicos
Un pcte de 30 años ingresa a la guardia por un cuadro de excitación y refiere dolores articulares generalizados y mialgias de 48h de evolución. En el E.F. presenta TA 140/100; FC 110; Midriasis, epífora, sudoración y piloerección. ¿Cuál es el dx más probable?
Sdme de abstinencia por opiáceos
Pcte de 11 años ingresa a la guardia de un hospital presentando un cuadro de ebriedad acompañado de alucinaciones. E.F. presenta FC 180 y exámenes laboratoriales muestran anemia y leucopenia. ¿Qué sustancia de abuso es más probable que haya usado?
Pegamentos
Pcte de 55 años ingresa a la guardia por presentar un cuadro confusional. E.F. FC120; FR 28; sudoración profusa en cara y tronco, temblores sin signos neurológicos focales. Se encuentra desorientado, verborrágico y con alucinaciones visuales. ¿Cuál es el dx más probable?
Delirium tremens
Joven 19 años on sus padres refiere haber ingerido alcohol y no recorda si uso alguna otra sustancia. EF. euforia, inquietud y agitación con alucinaciones. TA 125/80; taquicardia; midriasis. ¿Que sustancia probablemente haya ingerido?
Extasis
Varón 28 años con ginecomastia sin otros signos físicos de interés. AP policonsumo de sustancias de abuso. Laboratorio con testosterona disminuido y espermatozoides anormales con disminucion de motilidad en espermograma. ¿Qué droga de abuso puede producir el cuadro?
Marihuana
52 años AP consumo de alcohol de 20 años de evolución, 3L xdía de vino. Refiere el último consumo hace 6 días e ingresa por presentar convulsiones tónico-clónico generalizadas de aprox 3 minutos de duración, con pérdida de esfínteres. Niega antecedentes de epilepsia y no presenta signos de traumatismo. E.F. TA 160/110; FC 120; Tº 37, temblor distal, midriaiss, sudoración profusa. Dx presuntivo es síndrome de abstinencia alcohólica. ¿Tto?
Benzodiacepinas
Varón 28 años, camarero, sin AP, excepto neumotórax espontáneo hace 2 años; fumador de 1 paquete diario y bebedor moderado. Un día antes refiere haber inhalado cocaína, no precisando cantidad y negando haber consumido en otras ocasiones. Hace unas horas presento contracturas musculares dolorosas en el pie, de caracter ascendente hasta pierna y brazos derechos, así como región cervical, repetitivas y progresivamente más duraderas. Al ingreso presenta incapacidad para deambulación, sensación de disnea y gran componente de ansiedad, objetivándose una contracción generalizada muy dolorosa del hemicuerpo derecho, cara y cuello. ¿Dx presuntivo?
Distonía aguda tóxica secundaria al consumo de cocaína
A qué se debe el efecto depresor sobre el SNC del GHB
Actúa como neurotransmisor con acción sobre los receptores GABA
Cuál es el síntoma de mayor importancia médica en la intoxicación aguda por opiáceos?
Depresión respiratoria
Cuál es la causa del EAP en la intoxicación con opiáceos?
Fuga de líquido capilar pulmonar inducido por stress hipóxico
El LSD o dietilamida del ácido lisérgico es un alucinógeno. ¿Qué lo caracteriza?
Presenta el fenómeno denominado “flashback” (trastorno perceptual, persistente y de recurrencia) luego de la suspensión de la droga
Uno de los siguientes efectos NO es producido por las anfetaminas
Bradicardia
Marque la afirmación que NO corresponde a la intoxicación con metanol:
La hipocalcemia puede complicar la evolución asocaido a la formación de depósitos de oxalatos
Relacione la sintomatología de la intoxicación por etilenglicol con su metabolismo
Metabolismo por la alcohol deshidrogenasa dando glicoaldehido que altera SNC, luego por otras enzimas generan ácido glicólico, glioxílico y oxálico que producen la acidosis metabólica severa y la precipitación de oxalato de calcio en los túbulos renales
El mecanismo de acción de los cannabinoides está relacionado con
Inhibición AMPc, activación Proteinquinasas
Respecto a los cannabinoides
Los receptores CB 2 se encuentran en la neuroglia y en el sistema inmune
Pcte en guardia se determina IRA, oliguria, severa acidosis e hipocalcemia. ¿Cuál es el toxico responsable?
Etilenglicol
Cuáles de los siguientes elementos permiten caracterizar el abuso de sustancia
- Tolerancia
- Abstinencia
- Aumento del consumo
- Deseo persistente del consumo
Con respecto a la intoxicación con cocaína, incorrecta:
El tto de elección para las convulsiones que genera es el haloperidol
El primer paso metabólico del alcohol etilico está determinado por los siguientes sistemas enzimáticos
Alcohol deshidrogenasa y Monooxigenasas específicas de la familia del citocromo p450
Una de las siguientes afirmaciones es falsa
La cinética de eliminación del alcohol etílico es de orden 1
Una de las siguientes es falsa
Se llama hachís a las preparaciones de marihuana a consumir por vía alimentaria
Raúl 45 años, antecedentes de ingesta de 3L de cerveza diarios desde los 23 años. Tras la aparición de intolerancia de la vía oral hace 48 horas, ingresa a la guardia con ansiedad, temblor, desorientacción temporo-espacial y sudoración
Adm. benzodiacepinas, tiamina EV y monitoreo caríaco con ECG
Cuál de las siguientes afirmaciones osbre el consumo de marihuana es falsa?
Ejerce un efecto estimulante pues los cannabinoides inhiben la recaptación de aminas simpático miméticas
Uno de los siguientes síntomas NO se presenta en la intoxicación aguda por cocaína
Hiperemia conjuntival (marihuana)
Una de las siguientes es falsa
El alcohol etílico estimula la gluconeogénesis
La intoxicación por etilenglicol
Es principalmente nefrotóxico por el depósito de cristales de oxalato
Neumonía bilateral x aspiración de hidrocarburo
En cual de los siguientes tóxicos esta indicado realizar un LG luego de 1h de latencia?
Metadona
Cuál de las siguientes sustancias se asocia al síndrome serotoninérgico
Éxtasis
Los signos de sudoración, vómitos, diarrea, broncorrea, bradicardia y miosis son característicos de cual de los siguientes toxindromes?
Síndrome colinérgico
3 miembros del grupo familiar presentan vómitos y cefalea intensa. La madre refiere que los síntomas comenzaron mientras se encontraba bañando a su hijo. Usted sospecha intoxicación por monóxido de carbono. Cuál es la conducta inicial más adecuada a seguir?
Realizar translado del grupo familiar al centro hospitalario más cercano, comenzando con la adm. de oxígeno normobárico al 100% lo antes posible
Cuál es una condicción agravante para la intoxicación por monóxio de carbono?
Mayor volumen minuto respiratorio
En qué grupo poblacional ocurre más frecuentemente la metahemoglobinemia inducida por anestésicos locales?
Ocurre con mayor frecuencia en población pediátrica
Cómo se confirma el dx de metahemoglobinemia
Se debe realizar la medición mediante cooximetría
Como se realiza el tto de la metahemoglobinemia con azul de metileno?
Se adm. de forma EV a dosis de 1-2mg/kg, en función de la sintomatología y el valor de metaHb
En que caracteristica radica la importancia del sistema metaHb reductasa NADPH - dependiente?
Lleva a cabo el 5% de la reducción de la metaHb y puede ser inducido por el azul de metileno
En trabajadores expuestos a aminas aromáticas como la anilina, qué parámetro de laboratorio se debe monitorear semestralmente?
Metahemoglobina
A qué se deben los efectos fisiopatológicos por la ingesta de hidrocarburos?
A la toxicidad pulmonar que producen
la auscultacion puede ser normal
Qué medida de decontaminación considera más apropiada en un paciente con ingesta y exposición cutánea a un Hidrocarburo?
Decontaminación cutánea
En trabajadores expuestos al diclorometano (cloruro de metileno), que parametro de laboratorio se debe controlar semestralmente?
Carboxihemoglbina
Cuál de los siguientes hidrocarburos está relacionado con el desarrollo de Leucemia y aplasia medular?
Benceno
Qué tiene en común el metabolismo del metanol y el etanol?
Tienen una cinética de eliminación de orden 0, existiendo vías metabólicas alternativas menores (ejemplos catalasas)
De cuánto es la vida media del metanol?
11-18 horas
Tras la ingesta de metanol o etilenglicol, cual es la relacion entre el anion gap y la osmolaridad gap a lo largo de las horas
La osmolaridad gap irá disminuyendo y el ánion gap irá aumentando
Pcte 3 años que es llevado a la consulta por su madre por ingesta de una cantidad desconocida de fluido para frenos hace 3h. No se comprueba ninguna alteración al realizar el E.F. Cuál es la conducta?
Solicitar laboratoio con EAB, ionograma, dosaje de osmolaridad, orina completa e iniciar etilterapia sin esperar los resultados
Cuál es la velocidad de oxidación del etanol en un adulto con consumo ocasional?
100-125mg/kg/h
Quien fue el científico que estableció uno de los principios básicos de la toxicología, cuando escribió “que puede no ser un veneno? todas las cosas contienen tóxicos y nada carece de ellos. la dosis es lo unico que hace que algo no sea venenoso?”
Paracelso
Cuál es la acción del alcohol sobre las enzimas del sistema MEOS (CYP2E1)?
El etanol genera su inducción
Cuál de los siguientes grupos de fármacos asocados al consumo de etanol pueden general un síndrome simil disulfiram?
Cefalosporia, nitrofurantoína, griseofulvina
Pcte concurre a un control laboral donde es requerida la realización de un screening de sustancias de abuso en orina. Por el antecedente de haber estado 3 dias previos en un ambiente en donde había otras personas fumando mariguana. Cómo sería el resultado de dicho test?
Es poco probable que sea positivo, excepto ante exposición a grandes cc ambientales
Cuáles son las características de las partículas transportadas por el humo de la marihuana y el humo del tabaco?
El humo de marihuana, transporta partículas más pequeñas a la pequeña vía aérea, respecto al humo del tabaco
Concurre al consultorio un adolescente de 17 años, llevado por sus padres, por consumo de sustancias de abuso desde los 12. Presenta: inyección conjuntival, apatía, cuadros de pánico, desmotivación general y alteraciones de la memoria y concentración. Al consumo de qué sustancia asocia dichos signos?
Marihuana
Cuáles son las causas de muerte más frecuente en intoxicaciones por anfetaminas?
Hipertermia, arritmias, hemorragia intracerebral
Pcte 22 años ingresa al departamento de emergencias desde fiesta electrónica. Se constata TA 140/80; FC 120; FR 28; Tº 39; SatO2 95%. E.F. Excitación psicomotriz, agresividad, desorientación temporoespacial, midriasis bilateral, diaforesis, rigidez, hiperreflexia, clonus y RHA aumentados. Cual es el dx más probable
Intoxicación por éxtasis
Paciente masculino de 23 años que ingresa al departamento de emergencias desde vía
pública con agitación psicomotriz, discurso incoherente y comportamiento agresivo. Al examen
físico: TA: 150/100 mmHg, FC: 125X´, FR: 32 X, temperatura: 38,3 °C, saturación: 98% al
0,21%, midriasis bilateral, diaforesis. ROT conservados, sin rigidez. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
Intoxicación aguda por cocaína
Como debería estudiarse inicialmente a un pcte con consumo agudo de cocaína?
Benzoilecgonina en orina, laboratorio con CPK, fx renal y EAD, ECG, Rx de tórax
Ingresa a emergencias paciente con agitación psicomotriz, midriasis, sudoración, TA 160/90, FC 120, Tº 40, dolor abdominal. Como antecedente de importancia refiere ingesta de packs de cocaína para transportar a través de la frontera. Cual es la conducta?
Cirugía de urgencia
Cuál es la consecuencia del consumo concomitante de cocaína y alcohol etílico
El etanol interactúa con la cocaína formando etilcocaína, un metabolito con mayor duración de acción, de efecto cardiotóxico
Durante la consulta, un ex consumidor de LSD le comenta que presenta episodios de alucinaciones visuales y auditivias. Cual es la sospecha?
Flash back
Qué fármaco tiene indicación de rescate con CA en dosis múltiple?
Ácio acetilsalicílico
Pcte internado en unidad coronaria. Se encuentra en tto con nitroprusato, atenolol, aspirina y atorvastatina. Evoluciona con cefalea, cianosis, debilidad generalizada. Con sospecha de que dicho cuadro fuera de causa medicamentosa. Qué farmaco se debería suspender?
Nitroprusiato
Mujer 40 años, sobreingesta medicamentosa de 40mg de clonazepam. A su ingreso se la constata somnolienta con una TA 120/70, FR de 12, Sat 95%. Cuál seria su tto?
Conexión a monitoreo continuo y CA
En cual de los siguientes toxicos está indicado el uso de CA como medida de descontaminación?
Carbamacepina
Paciente de 3 años de edad, previamente sano, es traído a la guardia por sus padres por presentar
un cuadro de ataxia aguda. El niño presenta leve somnolencia, pero se encuentra reactivo. Por
momentos refiere que ve “conejitos” (zoonopsias), y en la consulta presenta una crisis de
excitación psicomotriz. Habiendo descartado un cuadro orgánico, ¿qué sustancia puede ser la
causante del cuadro que presenta el paciente?
Benzodiacepinas
Cuál es el tto de elección en la intoxicación aguda por derivados opioides?
Naloxona
Pcte con debilidad muscular. Usted sospecha un síndrome intermedio. Como realizaría el dx?
Dosaje de colinesterasa eritrocitaria
Cuál es un signo claro de toxicidad de los neurolépticos?
Hipotensión ortostatica
Cuál es el tto específico para un sindrome anticolinérgico?
Fisostigmina
=
Las interpreta como alucinaciones psicoticas e indica haloperidol
En la toxicidad por anfetaminas. Cuándo se utiliza la acidificación urinaria?
No está indicada porque puede agravar la insuficiencia renal al exacerbar la rabdomiolisis
Que medida debe instaurarse ante el caso de un body packer o mula?
La irrigación intestinal total es un método útil en el caso de pacientes asintomáticos
Cuál es el opioide antagonista de los receptores Mu?
Naloxona
Cual es el receptor opioide que media la analgesia central?
Mu
Qué caracteriza al sindrome de abstinencia a benzodiacepinas?
Los signos y sintomas son similares a los de la abstinencia alcohólica
Como actuan las benzodiacepinas?
La union de las benzodiacepinas a su receptor aumenta la actividad gabaergica
Cual es la utilidad de la alcalinizacion urinaria en la intoxicacion por barbituricos?
Incrementa la eliminacion de barbituricos de accion prolongada
Que es el flumazenil?
Un antagonista competitivo de las benzodiacepinas
Como se tratan las convulsiones inducidas por cocaína?
ABC + Benzodiacepinas
Qué medicacion indicaria como tto de las arritmias ventriculares inducidas por neurolepticos?
Lidocaína
Por que mecanismo se produce la hipotensión inducida por neurolépticos?
Bloqueo de receptores alfa periféricos
Qué droga puede utilizarse para el tto del sindrome neuroléptico maligno?
Bromocriptina
Qué medida de decontaminación gastrointestinal usara en un paciente con intoxicación por carbamacepina?
Carbon activado seriado
benzodiacepinas
Ingresa un paciente de 15 años a la guardia por sobreingesta de nebivolol con latencia de 60 minutos. Cual es la medida de decontaminacion que elegiria?
Carbon activado
Paciente de 16 años ingresa a guardia llevado desde un boiche por deterioro del sensorio secundario a intoxicación etílica aguda. Cuál es el estudio complementario más inmediato a realizar?
Glucemia
Pcte masculino de 46 años, en situación de calle, ingresa a la guardia en ambulancia desde la vía pública por convulsiones. E.F. presenta sudoración, temblor generalizado, desorientación en tiempo y espacio, alucinaciones visuales, FC 120, TA 160/90. Cuál es la conducta terapeutica a seguir?
Benzodiacepinas, haloperidol, tiamina y reposición hidroelectrolítica
Qué manifestaciones caracterizan el síndrome de Wernikcke-Korsakoff
Nistagmus bidireccional, ataxia, confusión, confabulación y amnesia retrógada/anterógrada
Fisiopatología de la abstinencia alcohólica
Up regulation de receptores de NMDA y down regulation de receptores GABA
Pcte con acidosis metabolica con anion GAP aumentado, osmol GAP aumentado, fotofobia, disminución de la agudeza visual, mareos, cefalea, vómitos. Refiere ingesta de un vaso de líquido anticongelante. Cuál es la conducta a seguir?
Hemodiálisis y etilterapia
Mecanismo de acción del metanol
Activación metabólica a formaldehido y ácido fórmico
Pcte de 2 años (13kg) con su madre, por ingesta de 20 comp. de ácido acetil salicílico de 100mg. Se desconoce el período de latencia, sin embargo la madre refiere que habían llegado a la casa hacía 2 horas. Coducta
CA seriado y dosaje de salicilemia
Se solicita evaluación por Toxicología de paciente de 24 años con convulsiones y salicilemia de 80
mg/dl. ¿Cuál es la conducta a seguir?
Hemodiálisis
Qué características tiene el síndrome neurológico tardío por monóxido de carbono (CO)?
Pueden presentar alteraciones auditivas y parkinsonismo
Cuál de los gases tiene como mecanismo ser un asfixiante tisular?
Monóxido de carbono
Cuál es el tratamiento inicial del paciente con intoxicación por monóxido de carbono?
Oxígeno a alto flujo con máscara con reservorio
Qué hallazgo, en un paciente proveniente de un incendio, sugiere intoxicación por cianuro?
Lactato mayor a 10 mmol/L
Una joven de 21 años es llevada a guardia luego de una fiesta por presentar excitación
psicomotriz. Al momento del ingreso la paciente presenta midriasis, clonus ocular, hipertensión,
temperatura de 39.5°C, rigidez muscular, taquicardia y taquipnea. En el laboratorio presenta
aumento de CPK e hiponatremia. ¿Cuál droga de abuso es la involucrada?
MDMA (metilendioximetanfetamina)
Un paciente intoxicado con PCP (fenciclidina), ¿qué cuadro clínico presenta?
Cuadro alucinógeno + simpaticomimético + colinérgico
Por qué se producen las complicaciones más graves por consumo de LSD y de alucinógenos en
general?
Accidentes, intentos de suicidio
El tratamiento de la intoxicación aguda con metanol, incluye la utilización de alcohol etílico. ¿Cuál es su fundamento farmacodinámico?
Inhibición competitiva de la enzima alcohol deshidrogenasa
Cuáles son las alteraciones del metabolismo del calcio y los cambios electrocardiográficos que se observan en la intoxicación por etilenglicol?
Hipocalcemia , prolongación del intervalo QT y tetania muscular
Cuáles son las manifestaciones clínicas más frecuentes de la toxicidad por ingestión de etilenglicol?
Ataxia , nistagmo , taquicardia e insuficiencia rena
En un paciente con antecedentes de ingesta de metanol, trastornos oculares y alteraciones electrolíticas graves. ¿Cuál es el tratamiento indicado?
Corrección de la acidosis metabólica, etilterapia y hemodiálisis
Qué trastornos hidroelectrolíticos puede observarse en una intoxicación con etilenglicol?
Hipocalcemia secundaria a la producción de oxalato de calcio
Un paciente bebedor habitual de 5 litros de vino diarios es llevado a la sala de urgencias por un cuadro de desorientación temporoespacial, ataxia, nistagmus horizontal, dificultad para recordar hechos de los días anteriores, errores en el razonamiento, de 48 horas de evolución. Ultima ingesta de alcohol hace 3 horas. ¿cuál es el diagnóstico presuntivo?
Encefalopatía de Wernicke
Un hombre de 23 años de edad ingresa en coma al servicio de urgencias hospitalario. Está
hipoventilando a 4 respiraciones/min, cianótico y con pupilas mióticas. Existen múltiples señales
de venopunción. Tras control de la vía aérea, ventilación y circulación, se administran 2,0 mg de
naloxona intravenosa. El paciente despierta del coma, la frecuencia respiratoria aumenta a
24/min, está inquieto con diaforesis y midriasis. ¿Cuál de las siguientes acciones es la más
adecuada?:
Observación en urgencias con exámenes frecuentes del estado mental durante un mínimo de 12 horas y aconsejar tratamiento en programa de deshabituación
Sindrome Neuroleptico maligno, suspender neurolépticos, continuar con PHP amplio, iniciar tratamiento con dantroleno, descenso de temperatura con medios físicos, curva de CPK
Paciente de sexo femenino de 67 años con antecedentes psiquiátricos que ingresa al departamento de emergencia por haber sido encontrada tendida en el piso de su domicilio con obnubilación, aumento del tono muscular e hipertermia. Al examen físico paciente con TA: 90/60
mm Hg, FC: 130 latidos por minuto, T°: 39°C, midriasis, hiperreflexia, clonus patelar y aumento de los RHA. ¿En qué diagnóstico sindromático piensa?
Serotoninérgico
Paciente de sexo masculino de 35 años oriundo de Alemania que ingresa al departamento de emergencias por presentar inquietud, taquicardia, hipertensión arterial, diarrea, dolores articulares y crisis de bostezos. ¿Cuál es el diagnóstico probable y conducta a seguir?
Sindrome de abstinencia a opiáceos y administro metadona
Ingresa al departamento de emergencias un paciente sexo masculino de 38 años por presentar coma, depresión ventilatoria, bradicardia y pupilas puntiformes. ¿Cuál es la conducta a seguir?
Intubación orotraqueal, administración de naloxona
Usted se encuentra de guardia un viernes por la noche en un hospital interzonal de agudos del primer cordón del conurbano bonaerense, e ingresa traído por la ambulancia desde la vía pública un paciente de 28 años que presenta: miosis, depresión del sistema nervioso central, hipoventilación, hipotensión, bradicardia e hipotermia. Piensa inmediatamente en un sindrome
toxicológico ¿en cuál?
Opioide
Usted es llamado como consultor de toxicología a la terapia neonatal debido a que un paciente de 72 horas de vida reingresa por presentar tremor, nistagmus, clonus, opistótonos, hipertonía, llanto persistente, reflejos asimétricos, Signo de Moro anormal, diarrea, vómitos, succión ineficaz, incapacidad de termorregulación. Agotadas las instancias clínicas, solicitan su opinión toxicológica. ¿Cuál es diagnóstico presuntivo?
Madre dependiente a alcohol, síndrome de abstinencia neonatal a alcohol
Un hombre de 40 años con historia laboral de trabajo con hidrocarburos de larga data, consulta por astenia y adinamia por lo que usted solicita hemograma cuyo resultado resulta compatible con Leucemia Mieloide Aguda. ¿Cuál es la exposición crónica más probable?
Benceno
Una mujer de 55 años consulta por presentar en forma progresiva temblores, nistagmo y posteriormente trastornos auditivos, visuales y del habla. Refiere empleo de larga data en la industria química con manipulación de sustancias sin la debida protección. ¿Qué exposición
crónica sospecha usted?
Tolueno
Qué modificación se produce en la toxicidad cuando se consume asociado cocaína y alcohol?
Es peligrosa, ya que el metabolito resultante es cardiotóxico
Un paciente de 43 años de edad ingresa por emergencias médicas con los siguientes signos y síntomas: Acidosis metabólica, midriasis paralítica e hipoglucemia que evoluciona con Acidosis metabólica con Anion Gap elevado y posteriormente a falla renal, pancreatitis y pérdida completa de la visión, falleciendo 3 días después. ¿Qué tóxico pudo haber ocasionado el cuadro?
Alcohol metílico
Cuál es el mecanismo de acción de los gases denominados asfixiantes simples?
Desplazan al oxígeno ambiental en un espacio confinado
Paciente de 3 meses de edad, sexo femenino, RNT con PAEG, alimentado con leche maternizada, que actualmente presenta un cuadro de gastroenteritis, consulta por cianosis peribucal y distal con examen físico respiratorio y cardiológico normales. Al plantearse la etiología toxicológica ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
Metahemoglobinemia
Qué sustancia puede producir acidosis metabólica con elevación del anión gap?
Metanol
En la intoxicación con qué sustancia está indicado el carbón activado seriado?
Fenobarbital
Cuál es la toxicodinamia del monóxido de carbono?
Tiene mayor afinidad a la hemoglobina fetal que a la hemoglobina A
En el hogar hay muchas sustancias tóxicas o potencialmente tóxicas de uso cotidiano, que pueden
generar accidentes. ¿Cuáles son los productos presentes en el hogar, potencialmente más peligrosos para un niño?
Cáusticos y corrosivos
Paciente femenina de 34 años traída a guardia desde la habitación de un hotel donde fue
encontrada con pérdida de conciencia por el conserje hace aproximadamente 10 minutos,
desconociéndose el tiempo de duración del cuadro. Según refirieron acompañantes al médico de
traslado, la paciente es una turista holandesa llegada al país hace 72 hs. Al ingreso a guardia la
paciente presenta FC 60 x´; FR 6 x´; TA 80/40; T°36,5°C. Se encuentra arreactiva, con buena
entrada bilateral de aire, ruidos hidroaéreos marcadamente disminuidos, miosis puntiforme
bilateral, sin motilidad activa de miembros, sin rigidez, Glasgow 3/15. Laboratorio: Hematocrito:
37% GBlancos: 4600 PLT: 222000 Glucemia: 103 Urea: 30 Creatinina: 0,8 Na+: 140 K+: 3,7 Cl-: El diagnóstico más probable es:
Intoxicación aguda por opioides
Paciente de 35 años proveniente de Europa y llegado hace 48 hs., que se presenta en guardia
marcadamente inquieto y sudoroso, refiriendo artralgias y calambres generalizados. Al examen
físico se observa FCardiaca: 110x´; FRespiratoria: 32x´; TA: 150/100; T°: 37°C. Presenta
midriasis bilateral reactiva, piloerección y repetidos bostezos durante la consulta, así como un
episodio de vómitos. Al interrogatorio dirigido refiere ser usuario de sustancias de abuso, pero se
niega a especificar cuales. Ante este cuadro ¿cuál es su impresión diagnóstica?
Síndrome de abstinencia a opioides
Intoxicación aguda por cocaína
Paciente de 17 años de sexo masculino traído a su consultorio por sus padres debido a que
presenta “conductas extrañas” y fue encontrado en su casa con cuadro de diálogo incoherente y
marcada tendencia a la risa. Presenta inyección conjuntival bilateral, midriasis bilateral reactiva y
trastornos de la coordinación motora. Ante esta sintomatología, ¿cuál es su diagnóstico?
Intoxicación aguda por THC
Intoxicación aguda por LSD
Paciente de 19 años de sexo femenino traída a la guardia por ambulancia desde una fiesta
electrónica por presentar cuadro compatible con ataque de pánico. Al ingreso se presenta con
FCardíaca: 120x´, FRespiratoria: 28x´, TA: 150/90; T°: 37,3°C; cuadro de excitación psicomotriz
con sudoración profusa refiriendo alucinaciones visuales y escasa colaboración con el examen
físico. Buena entrada bilateral de aire, moviliza los cuatro miembros, impresiona leve rigidez
muscular generalizada, pupilas midriáticas, reactivas. En el laboratorio se observa Hematocrito:
38%, GBlancos: 6000; PLT: 290000; Glucemia: 105; Urea: 40; Creatinina: 1,2; Na+: 148; K+:
3,5; Cl-: 110; CPK: 258.
¿Cuál es su impresión diagnóstica?
Intoxicación aguda por éxtasis
Qué parámetro de laboratorio sugiere la intoxicación por cianuro?
Arteriolización de la sangre venosa
Por cuál mecanismo de acción el gas metano puede provocar la muerte de una persona?
Desplaza al oxígeno del aire ambiental generando asfixia simple
Ingresa a guardia un adolescente que presenta confusión, midriasis, sequedad de piel y mucosas y taquicardia después del uso recreativo de una planta. ¿Qué toxindrome y cuál planta sospecha?
Síndrome anticolinérgico. Brugmansia.
Qué signos constituyen un típico síndrome simpaticomimético?
Midriasis, agitación, hipotensión, taquicardia, ruidos hidroaéreos disminuídos
Usted se encuentra en consultorio externos de Toxicología. Llega un paciente 55 años de edad con
antecedente de consumo de alcohol de 35 años de evolución, 7-8 litros día de vino. ¿Qué estudios
solicitaría para evaluar morbilidad de alcoholismo crónico?
Laboratorio de rutina, coagulograma, ecografia abdominal, ECG, test neurocognitivos
Cuál fármaco produce metahemoglobinemia?
Dapsona
Qué características de solubilidad y volatilidad tienen los hidrocarburos?
Alta liposolublilidad y volatilidad
Cuál sustancia se caracteriza por producir lesión hepática centro-lobulillar?
Tetracloruro de carbono
A qué grupo pertenecen el tabún, el sarín y el somán?
Gases de guerra
En los trabajadores expuestos laboralmente a xileno, la vigilancia se hará semestralmente. ¿Qué determinación le solicitará al laboratorio?
Acido metil hipúrico en orina
En un ámbito laboral con ventilación deficiente, se trabaja con el hidrocarburo diclorometano (cloruro de metileno). Algunos de los operarios presentan cuadro de cefalea, náuseas, vómitos. Entre otros estudios ¿Qué determinación específica debe solicitarse?
Carboxihemoglobinemia
Consumo de LSD
Concentración de metanol en plasma mayor a 50 mg/dl
Algunos productos hogareños y útiles escolares pueden contener sustancias como cianoacrilato entre sus componentes. ¿Con qué elementos debe tenerse especial cuidado cuando es manipulado por niños?
Pegamentos
Cuál es el porcentaje de carboxihemoglobina en sangre esperable en un paciente fumador de 20 cigarrillos /día?
5% a 6%
Cuál es la causa de la depresión miocárdica en la intoxicación con monóxido de carbono?
El monóxido de carbono se liga con una afinidad unas 40 veces mayor a la mioglobina que el oxigeno
Cuál es la vida media del monóxido de carbono en un individuo sano, respirando aire ambiental?
300 - 360 minutos
Cuál es el mecanismo de toxicidad fetal en la intoxicación con monóxido de carbono?
La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad que la hemoglobina adulta por el monóxido de carbono
Ingresa a la guardia una paciente embarazada de 26 semanas traída desde su domicilio por
presentar episodio de desmayo y náuseas mientras se bañaba, aproximadamente 2 horas antes de
la consulta. Al interrogatorio refiere tener el calefón dentro del baño sin tiraje y su pareja también
se encuentra mareada y nauseosa. Se interpreta como intoxicación con monóxido de carbono y se
realiza carboxihemoglobina que se informa de 8,6%.
Ud., como el médico a cargo de la paciente, ¿qué tratamiento le indica?
Tratamiento en cámara hiperbárica
Cuál es el principal mecanismo de eliminación del cianuro?
La conversión a tiocianato con el requerimiento de dadores de grupos sulfidrilos y
eliminado a través de la excreción renal
Un paciente de sexo masculino, de 50 años, tabaquista severo, trabajador en un expendio de gasolina, concurre a su consultorio con un estudio hematológico compatible con Leucemia Mielocítica Aguda. ¿Cuál es el posible agente causal de cuadro?
Benceno
Cuál es el principal sitio de acción del tolueno?
Sistema Nervioso Central
De qué depende directamente la depresión del SNC y la letalidad en una intoxicación aguda por hidrocarburos?
La liposolubilidad de la sustancia
Un paciente masculino de 38 años, que trabaja en tejados y se encuentra permanentemente expuesto a hollín, presenta lesiones compatibles con cáncer de piel. ¿Cuál es el hidrocarburo capaz de producirlas?
Hidrocarburos policíclicos aromáticos
Un trabajador que manipula solventes industriales sin medidas de protección es traído por ambulancia presentando cuadro de cefalea, fatiga y mareos. Entre los resultados de los estudios solicitados destaca una carboxihemoglobina elevada. ¿Qué agente es capaz de producirla?
Cloruro de Metileno
Cuáles son las localizaciones de las lesiones generadas por el tetracloruro de carbono?
Hepática y renal
A qué se debe la toxicidad pulmonar de los hidrocarburos cuando son ingeridos?
Aspiración del hidrocarburo ingerido
Qué determina el potencial de aspiración de un hidrocarburo?
Tensión superficial, volatilidad y viscosidad
Cuáles son los principales riesgos del abuso de hidrocarburos volátiles?
Arritmias cardíacas y muerte súbita
A qué se deben las arritmias cardíacas desencadenadas por la intoxicación por altas concentraciones de hidrocarburos?
Sensibilización del miocardio a las catecolaminas
Cuándo Usted recomendaría la administración profiláctica de esteroides en neumonitis por aspiración de hidrocarburos?
Nunca
Qué características cinéticas y/o dinámicas tiene el etilenglicol para ejercer sus efectos tóxicos?
Se absorbe rápidamente luego de su ingesta y se metaboliza a ácidos glioxílico y oxálico, generando acidosis metabólica con anion GAP elevado y daño renal
Qué caracteriza a la acidosis metabólica generada en la intoxicación con metanol?
Por ser de anion GAP elevado, a causa de la formación de ácidos fórmico y láctico
Cuales son las manifestaciones neurologicas que pueden observarse en comun en las intoxicaciones agudas por etanol, metanol y etilenglicol?
Grados variables de depresión del sensorio, confusión, coma, convulsiones
Cual es el fundamento farmacodinamico de la etilterapia en la intoxicacion por alcoholes toxicos?
Inhibicion competitiva de la enzima alcohol deshidrogenasa
Pcte 56 años, etilista crónico en situación de calle, con un cuadro de temblores generalizados, transpiración profusa, taquicardia, HTA y alucinaciones visuales. Cual es su dx presuntivo?
Delirium tremens
Etiología del síndrome de Wernicke-Korsakoff observada en pacientes etilistas?
Alteraciones en la absorción y almacenamiento de la vitamina B1
Que debe incluir el examen periodico de salud de un trabajador expuesto laboralmente a metanol?
Metanol en orina semestral y fondo de ojo anual
Que trastorno ionico podria observarse en una intoxicacion con etilenglicol?
Hipocalcemia por formación de oxalato de calcio
La biomagnificación es un proceso por el cual algunas sustancias aumentan su cc a medida que se asciende en la cadena alimentaria. Qué sustancias lo presentan?
Los compuestos orgánicos persistentes
Mujer de 30 años trasladada desde su domicilio a urgencias por cefalea intensa, taquicardia, TA 100/60 y cianosis. Un familiar refiere que estuvieron inhalando sustancia con fines recreativos. Laboratorio con metahemoglobinemia 28%. Que sustancia piensan que utilizaron?
Nitrito de amilo
Síndrome simpatico-mimético secundario al consumo de cocaína. Indica benzodiacepinas, plan de hidratación abundante y monitoreo cardiovascular
Intoxicación aguda por GHB
Intoxicación por opioides
Cuántas fases tiene el proceso de biodegradación?
2
Cuántas vidas medias se requieren para eliminar alrededor del 94% de una sustancia del organismo?
94%
Cual es el indicador biologico de exposicion en un individuo que trabja con benceno?
Ácido trans-trans mucónico en orina
Qué cuadro clínico produce la intoxicación crónica con PCB o bifenilos policlorados?
Neuropatía periférica
Con que nivel de alcoholemia se indica hemodiálisis en una intoxicación etílica aguda?
500mg/dl
Paciente quien ingresa a guardia con TA 140/80 FC 125 FR 24 temp 36 saturacion 96% al 0,21%. Pupilas midriaticas, diaforesis, temblor fino distal, sin diarrea, clonus ni hipertonía. ¿Qué sindrome sospecha y qué causa es posible?
Sindrome simpaticomimético - Consumo de cocaína
Un paciente ingresa a guardia traído del domicilio por síncope mientras se bañaba, evolucionando con cefalea. Se mudó hace poco, y tiene el calefón en el baño.
Intoxicación por monóxido de carbono, carboxihemoglobinemia.
Es un paciente que ingresó por intoxicación aguda por monóxido de carbono, con dolor precordial y un supra st de V1 a V6 en el ECG, ¿Qué tratamiento estaría indicado?
Oxígeno hiperbárico si el paciente está estable
Paciente femenina de 23 años, quien ingresa por sospecha de intoxicación por monóxido de carbono ¿Cuál de las siguientes opciones es más importante en el laboratorio?
Test de embarazo.
En la intoxicación por cianuro, ¿Cuál es el fundamento del tratamiento con hidroxicobalamina?
Se une al cianuro formando cianocobalamina que se elimina por riñón.
¿Cuál de las siguientes es motivo de sospecha de exposición a sulfuro de hidrógeno?
Víctimas múltiples de muerte súbita.
En un paciente con un sindrome serotoninérgico grave por anfetaminas, ¿Cuál de las siguientes debería ser una medida de tratamiento?
Ciproheptadina para tratar los sintomas
En un paciente quien ingresa con aumento de signos vitales, midriasis, delirio, piel seca, roja y caliente, constipación, globo vesical.
¿Qué sindrome sospecha y cual es su fisiopatología?
Sindrome anticolinérgico - Antagonismo muscarínico
En un paciente quien ingresa a guardia por pérdida de conocimiento con sospecha de intoxicación, lo evalúa: TA 100/60 FC 62 FR 18 temp 36 sat 94% al 0,21%. somnoliento, respuesta al dolor. Pupilas mioticas, ruidos respiratorios conservados. Ruidos hidroaéreos positivos. ¿Qué sindrome y causa sospecha?
Sindrome sedativo hipnótico - Alcohol Etilico.
¿Qué tipo de hipoxia es causada por el gas cianhídrico?
Hipoxia histotóxica
¿Cuál es el tratamiento adecuado para una paciente embarazada intoxicada con monóxido de carbono?
Oxígeno al 100% en cámara hiperbárica.
¿Cuál de las siguientes es una posible fuente de monóxido de carbono?
Humo de incendio.
¿Cuál de las siguientes determinaciones debería solicitarse en un paciente con sospecha de intoxicación por monóxido de carbono?
Carboxihemoglobinemia
¿Cuál de las siguientes es un tratamiento para metahemoglobinemia?
Azul de metileno
¿En cuáles agentes en caso de intoxicación, indicaría alcalinización urinaria?
Barbituricos
Que tipo de alteración del medio interno espera encontrar en una intoxicación aguda por metanol?
Acidosis metabólica con anión gap aumentado
Con respecto a los glicoles:
En su metabolización hepática son empleadas las mismas enzimas que para el etanol
¿Cuál de estos pacientes tendría criterio clínico de cámara hiperbárica sólo por su clínica en una atención prehospitalaria de un incendio?
Paciente recuperado de perdida de conocimiento
En qué casos está indicada la utilización de carbón activado?
Ingesta de medicamentos y algunos plaguicidas
La tasa de absorción de gases por el sistema respiratorio está determinada por:
- FR
- Circulación sanguínea
- Solubilidad de gases en sangre
La combinación de cocaína con alcohol (marque la opción correcta):
Es peligrosa por la generación de etilcocaína, un metabolito muy cardiotóxico hepatotóxico
Cual de las siguientes es una complicación relacionada con la vía de administración de la cocaína?
Endocarditis bacteriana y perforación del tabique nasal
La acidosis metabólica con anion GAP aumentado de la intoxicación por etanol se explica por:
Principalmente por el exceso de ácido lactico, la presencia de acido acético y la producción incrementada de cuerpos cetónicos
La intoxicación aguda por metanol (marque la opción correcta):
Reviste gravedad ya que puede provocar la muerte del paciente o causar ceguera permanente
Las indicaciones de hemodiálisis en una paciente intoxicado por etilenglicol son:
- Nivel de etilenglicol en sangre de 50 mg/dl o más
- pH menor de 7.20
- coma
- convulsiones
- insuficiencia renal
- edema agudo de pulmon
En relación con el N-Hexano (marque la correcta)
Causa una neuropatía periférica mixta a predominio sensitivo
Los destilados del petróleo:
El principal riesgo de la ingesta es la broncoaspiración, lo que puede provoca neumonitis química
El benceno:
Requiere de metabolización a epóxido de benceno para producir su efecto mielotóxico
La anilina (marque la opción correcta):
Se metaboliza a fenilhidroxialamina y nitrobenceno, que tienen la capacidad de oxidar la hemoglobina a metahemoglobina
