Choc et déshydratation Flashcards
Quels sont les compartiments corporels extracellulaire? Perméabilité?
- Interstitiel + Intravasculaire
- Membrane vasculaire perméable = eau et électrolytes
- Imperméable aux colloides (prots)
- Fluide se déplace selon la tonicité/ pression osmotique
Rapport des volumes des compartiments corporels? Volume vasculaire?
Intravasculaire : 1 Interstitiel : 3 Intracellulaire : 8 60% poids maigre = eau (75-80% pédiatrie) Volume vasculaire : CA = 90 ml/kg FE = 60 ml/kg
Quels sont les principaux compartiments affectés par la déshydratation?
Interstitiel et intracellulaire
pas de danger immédiat pour la vie si vasculaire changé
Définition hypoperfusion
- Diminution apport O2 ET nutriments aux cellules + élimination ralentie des déchets métaboliques
- Étio = Gen baisse flux sanguin vers les tissus
- Persiste = choc, dommage aux organes et cellules
Définition hypovolémie
- Diminution volume intravasculaire
- Si sévère peut résulter en hypoperfusion
- Besoin perte 25-30% aigue pour provoquer état de choc
Définition vhoc
- Apport insuffisant en O2 et nutriments a/n tissulaire pour répondre à la demande cellulaire
- Déséquilibre énergétique
- Manque de production d’ATP est le principal déficit métabolique en état de choc
Quel est le principal contributeur d’osmolarité du plasma?
Na+
Qu’est-ce que la tonicité?
Osmose efficace = dépend des élecrolytes ayant un transport actif (Na+, K+) qui entraine le mouvement d’eau
Hypotonique (entrée d’eau), Isotonique (entrée, sortie), Hypertonique (sortie d’eau)
Pourquoi est-il important de différencier choc et déshydratation?
POUR LE TRAITEMENT
- Rapidité d’intervention
- Type de fluides utilisé
- Suivi de la réponse au tx
Différence de tx choc vs déshydratation
CHOC = Remplacement immédiat des déficits afin d'éviter les dommages permanents aux organes suite à un déséquilibre énergétique DÉSHYDRATATION= Pertes remplacées graduellement (24-48h) pour éviter surcharge de fluides et déséquilibre électrolytiques
Conditions physiologiques normales : Cause perte fluides, tonicité, tx
Pertes quotidiennes du : reins, TGI, voies respiratoires Hypotonique normalement (eau > électrolytes) Fluides de maintenance sont désignés pour remplacer l'hypotonicité
Pertes lors de pathologies : SC, causes
Pertes excessives = halètement, tachypnée, V+, D+, PU
Provenances = utérus, abdomen, thorax, suintement cutané (brûlures)
Quels sont les types de pertes hypotoniques?
- Perte d’eau milieu EC se fait en excès des électrolytes
- Milieu EC devient [] en Na+
- Établissement d’un gradient de [] entre IC et EC
- Mvt eau vers EC
ex : insuffisance rénale
Résultats dans le plasma si pertes hypotoniques sévères ou chroniques?
- Hypernatrémie = fluide EC hypertonique et déplacement d’eau hors des cellules
Quels sont les types de pertes isotoniques?
- Pertes du milieu EC même tonicité que le sang
- Pas de mvt d’eau à travers la MC car pas de gradient de []
- Na+ sérique normal
- Déficit de volume circulant = intravasculaire = provoque état de choc
ex : hémorragies
Quels sont les types de pertes hypertoniques?
- Pertes électrolytes EC se font en excès d’eau
- Milieu EC devient hypotonique, pfs moins Na+
- Établit gradient de []
- Mvt d’eau vers la cellules (GR aussi)
- Aggravation de l’hypovolémie = IMPORTANT = provoque état de choc (peut observer hémoconcentration)
ex : addison, GE hémorragique
Niveaux de déshydratation :
- 5%
- 6-8%
- 8-10%
- 10-12%
- 5% = pas détectable à l’examen clinique, +/- muqueuses sèches
- 6-8% = muqueuses sèches, pli cutané légèrement persistant
- 8-10% = globes rétractés dans les orbites
- 10-12% = pli cutané persistant voir permanent, yeux creux, preuve d’hypovolémie- tachycardie
>10% = possible choc hypovolémique
Utilité de l’examen physique pour évaluer l’hydratation de l’animal
- Bon point de départ, mais pas tjrs représentatif
- Considérer facteurs confondants (nausées, hypersalivation, azotémie, halète, % gras SC)
- Rééval fréquentes
- C’est pour évaluer l’hydratation et non l’hypoperfusion
Comment faire le suivi de la déshydratation?
- Ht et solides totaux (pas précis)
- Densité urinaire
- Production urinaire
- Poids 2x par jour
- Rééval
- Pas de test Sp 100%
Formules et leurs importances : 1. DO2 = 2. DC = 3. CaO2 = Importances :
- DO2 = DC x CaO2
- DC = FC x VE
- VE = influencé par pré-charge, contractilité, post-charge - CaO2 = (1,34 x [Hb] x SaO2) + (0,003 x PaO2))
- Hb = le plus important (anémie sévère = baisse CaO2)
- SaO2 chute avec anomalie d’échanges gazeux
Importances :
- Approche dx selon les types de choc
= apport inadéquat en O2 aux tissus
- Approche tx
Quels sont les 5 différents types de choc? Facteurs affectés?
- Choc hypovolémique (volume circulant inadéquat)
- O2, Hb, tonus vasculaire
- >25-30% volume vasculaire perdu - Choc cardiogénique (défaillance fct cardiaque = débit sanguin insuffisant)
- FC, VE, pré/post-charge - Choc distributif
- PCO2 - Choc obstructif
- CO2 - Choc métabolique/hypoxique/ toxique
- CO2 et O2 aux cellules
Effets du choc hypovolémique? Réponse du système?
EFFET :
- Baisse pré/post-charge, VE, DO2
- Hausse FC, tonus vasculaire, lactate, CO2
RÉPONSE :
- Réponse initiale du SNS = compensatoire (baroR = hypotendu et chimioR)
R du sinus carotidien, R arc aortique
- Hausse FC et contractilité :
Hausse DC = hausse FC x hausse VE
Hausse postcharge = hausse pression de perfusion
Contraction splénique = chien
- Éventuellement baisse précharge + hausse postcharge surpasse la capacité compensatoire
Différence des réponses au choc hypovolémique chez le chat vs le chien?
CHIEN - Tachycardie, tachypnée, vasoC, contraction splénique CHAT - Bradycardie, hypothermie - + parasympathique que sympathique
Effets du choc cardiogénique? Réponse du système?
EFFETS :
- Baisse DC, contractilité, PA, perfusion coronaire
- Hausse vasoC sympathique -> hypoxie tissulaire -> vasoD
- Précharge déjà augmentée ou normale
RÉPONSE :
- Mécanisme compensatoire = SNS, SRAA = Hausse FC, vasoC périphérique (post-charge)
- Perception rein = Baisse VE comme si baisse pré-charge = Active SRAA = réabsorbe Na et eau
TX du choc cardiogénique
PAS DE FLUIDE :
- Pourrait aggraver la situation = surcharge de volume = oedème pulmonaire
EXCEPTION TAMPONADE :
- Restriction pré-charge = Baisse VE = volémie normale à augmentée
- Fluides peuvent aider DC en attente de péricardiocenthèse
USAGE AGENTS INOTROPES +
- Dobutamine, Pimobendan
CONTRÔLE CONGESTION :
- Diurétique (furo), thoraco/abdominocenthèse, vasoD (nitroprusside)
AUTRES
- Antiarythmiques, favorise échanges gazeux (O2)
Effets du choc distributif? Réponse du système?
EFFET :
- Volume circulant normal mais mal distribué
- Perte des mécanismes de contrôle de la capacitance (vasculaire, microvasculaire)
- Vasodilatation + hypotension (carctéristique principale)
RÉPONSE :
Hypovolémie relative :
1) Libération systémique de cytokines (syndrome inflammatoire systémique ou septicémie)
2) Anaphylaxie - la relâche systémique d’histamine par les mastocytes
Raison du choc obstructif?
RAISON :
- Obstruction directe au flux sanguin vers le coeur (TE, tamponnade, torsion gastrique)
Raisons du choc métabolique/toxique?
RAISONS :
- Toutes conditions où apport de nutriments nécessaire au maintien de la production énergétique cellulaire est insuffisant ou un prob de prod d’É
- Hypoglycémie = manque de substrats pour le cycle de Krebs
- Incapacité à utiliser/extraire O2 a/n cellulaire = toxicité au cyanure
Raisons du choc hypoxique?
RAISON :
- Résulte d’un contenu artériel en O2 inadéquat (CaO2)
DC x CaO2 = baisse DO2
- Désordres respiratoires, anémie sévère
- Dysfonctionnement de l’Hb (méthémoglobinémie, intox CO)
Quels sont les différents stades de choc? Point de retour irréversible?
- STADE COMPENSÉ
- SNS, catécholamines = hausse FC, VE, change patron respi, contraction splénique
- 1- Normotherme, 2- tachycarde léger, 3- tachypnée, 3- DC/PA ok, 5- bradycarde FE 6- TRC normal à rapide (distributif), 7- état mental normal - DÉCOMPENSATION PRÉCOCE
- Mécanisme compensatoire commence à défaillir :
1- Tachycardie (sauf Fe),2- TRC prolonge graduel, 3- muqueuses pâles (hypovol) à injectés (distributif), 4- pouls faible, 5- baisse T° (++Fe), 6- déclin PA, 7- état mental altéré - DÉCOMPENSATION TARDIVE
- Mécanisme compensatoire complètement surmonté :
1- Bradycardie 2- hypotension sévère 3- hypotherme 4- stupeur/comateux 5- TRC difficile à évaluer 6- Px sombre
POINT DE RETOUR IRRÉVERSIBLE = apoptose et mort de cellules
Quels sont les facteurs confondants?
- Tachycardie
- Douleur, arythmies, stress, maladie cardiaque (dyspnée, toux, ascite, effusion pleurale) - Muqueuse pâle
- Anémie - Dépression mentale
- Trauma crânien, hypoglycémie, intoxications, médicaments, anti-douleur
Utilité pression artérielle indirecte?
- Doppler = systolique seulement
- > 90 mmHg
- Moins précis si hypertendue
- Utile pour toutes les espèces
- **Taille brossard
Utilité du TFAST coeur? poumons?
COEUR : - Évaluer la taille du VG et le remplissage (subjective de la contractilité) - Exige formation et pratique - Rapport OG/Aorte CA <1,4 FE < 1,6 POUMONS : - B-lines = patron pulmonaire interstitiel-alvéolaire associé à l'hypoxie
Utilité des radios thoraciques?
- Importantes si atteinte cardio ou respiratoire
- Indicateur de volémie = taille veine cave caudale
- PAS UN BON INDICATEUR DU VOLUME SANGUIN
Effets de l’hypoperfusion (type A)
- Mène au métabolisme anaérobique
- Hausse prod lactates sanguins et baisse de l’élimination
- Bonne corrélation chez humain (px, tx)
Utilité des lactates sanguins
- ID hypoperfusion type A
- Détermine sévérité du choc
- Permet d’évaluer le tx = si diminue avec tx, px plus favorable
- Tx avec fluides sauf cardiogénique
Utilisation de fluides dans quel type de choc? Fluides visant à augmenter le volume circulant?
CHOC : - Hypovolémique - Distributif - Obstructif HAUSSE VOLUME CIRCULANT - Cristalloides : Isotonique (normosol, plasmalyte, Na 0,9%, LRS) = 25% intravas, 75% interstitiel Hypertoniques (NaCl 3%, NaCL 7%) ***hypotonique = JAMAIS pour choc ou bolus de fluide - Colloides : Synthétiques Naturels
Cristalloides isotoniques (Saline 0,9%, LRS, plasmalyte) :
- Avantage
- Inconvénient
- Avantage
- Pas $$, disponibles
- Diffusion rapide dans interstitium
- Peut être admin rapidement - Inconvénient
- Diffusion rapide dans interstitium
- Peut précipiter oedème
- Admin du sel et de l’eau peut provoquer surcharge
Cristalloides hypertonique (Saline 5-7,5%) :
- Avantage
- Inconvénient
- Effet
- Avantage
- Rapide (effet max en 10min, dure 1h)
- Effet bénéfique trauma crânien
- Petit volume pour grand effet - Inconvénient
- Hypernatrémie (pas svt)
- Pas si déshydraté - Effet
- Crée un fort gradient osmotique vers espèce intravasculaire
- Attire fluide par facteur 1,5-2x
Colloides synthétiques :
- Quoi
- Dose maximale/J
- Avantages
- Inconvénients
- Crystalloides + grosses molécules osmotiques actives
- 30-40ml/kg par jour
- Avantages
- Reste dans l’espace intravasc
- Expansion volume vasculaire prolongée
- Maintien COP (pression osmotique colloidale)
- Bolus pour hypovolémie - Inconvénients
- $$$
- Cause dommage patients septiques (leaky endothelium)
- Effet possible sur hémostase
- Atteinte rénale aigue
- Rx allergique (très rare)
- JAMAIS été montré plus efficace que cristalloides
Colloides naturels/produits sanguins :
- Effet sur albumine
- Besoin
- Qté albumine dans plasma
- 45 ml/kg de plasma = hausse albumine de 10g/L
- BW (kg) x 0,3 x (albumine désirée-mesurée) = gALB
- 8g albumine dans une unité de plasma
Comment se fait l’administration des fluides (qté, temps)?
- À effet (isotonique)
- 1/4, 1/3 dose de choc/volume de sang sur 10-20min
- Rééval constante
- Donner le moins possible =
50-60% dose de choc et tjrs instable = rééval + envisage transfusions + vasopresseurs avant de rajouter des fluides
Buts à atteindre lors du tx :
- FC
- Pouls péri
- Couleur muqueuse
- TRC
- PA syst
- Prod urine
- État conscience
- Lactate
- pH veineux
- FC < 120-140 ou baisse de 25%
- Pouls péri fort et régulier
- Couleur muqueuse roses
- TRC <2sec
- PA syst >80-90 mmHg
- Prod urine > 2ml/kg/h
- État conscience améliorée
- Lactate <2,5 mmol/L
- pH veineux 7,35-7,45
Défi thérapeutique du choc distributif
- Crystalloides seuls pfs pas suffisant (pas d’hypovolémie réelle, perméabilité compromise, tendance oedème = limite diffusion O2)
= VASOPRESSEURS : - Rétabli tonus vasculaire
- Ré-optimise distribution et volémie
- Rétablir perfusion
- Cathécholamines (norépinephrine > vasopressin > dopamine)
Tx :
- Choc hypovolémique
- Choc hypoxique
- Choc hypovolémique
- Restauration rapide et efficace du volume circulant = fluides, débit, voies accès - Choc hypoxique
- Normalise CaO2 = Hb et SaO2
- Transfusion si anémie en cause
- O2 (masque, cage, canule, ventilation mécanique)
3 situations possibles lors des tx de choc
- Point d’arrêt atteint (animal stable a/n cardio)
- Volume maximisé
- Animal tjrs instables = inotropes, vasopresseurs, transfusion
Fluides de maintenance :
- Basé sur
- Jeûne
- Type
- Basé sur les tissus métaboliquement actif - poids maigre
- Jeûner = moins métabolisme = moins de fluide requis
- Plus de preuve que isotonique est meilleur
Quels sont les étapes du plan de fluidothérapie?
- Choc?
- Oui = bolus jusqu’à ce qu’il soit stable - Calcul déficit (L)
- %déshydratation x poids (kg) - Maintenance
- 70 x poids^0,75 - Pertes quotidiennes
- Difficile à éval mais si significative, peut donner 2x maintenance
- Rééval déshydratation et poids 2x/J
