Ch 6 - Maladies inflammatoires de l'intestin Flashcards
Quel est le tx d’induction de la rémission le plus approprié pour une maladie de Crohn modérée sans manifestation extra-digestive?
Corticostéroides PO,
Prednisone 40-50 mg po die
Est-ce que Budésonide efficace pour maladie de Crohn modérée atteinte iléale/colique droite ?
Oui, pour intensité légère à modérée. Prednisone est préférée lorsqu’atteinte systémique –> perte de poids, asthénie, CRP élevée
Quand on diminue la dose de corticos sous XXmg die et que les sx du patient reviennent, il s’agit de XX
1- 20mg
2- Corticodépendance
Avec quel rx fait-on le sevrage des corticos?
Quelles doses?
- Azathioprine ou 6-mercaptopurine
- Azathioprine : 2,0-2,5 mg/kg po die
6-mercaptopurine : 1,0-1,5 mg/kg po die
Effets indésirables de l’azathioprine
Comment prendre le méd?
- Réactions d’hypersensibilité : pancréatite ou myalgies, arthralgies, céphalées, fièvre, rash (pseudo-grippal) –> non relié à la dose, apparait 1er mois tx
- Sx digestifs : Nausées, vomissements
- Myélotoxicité : Leucopénie, thrombocytopénie, anémie
- Hépatotoxicité : aug transaminases, hépatite
Prendre en mangeant
Dans quelle MII la cigarette a-t-elle un impact très néfaste?
MC
Début d’action de l’azathioprine?
Après combien de temps sans réponse on envisage autre tx
- Lent, 3 mois (min 2). Sevrer corticos graduellement.
2. 6 mois
- Pt fait pancréatite à l’azathioprine. Quel est le tx d’entretien alternatif de la maladie de Crohn modérée ?
Si échec de celui-là quel est autre choix après? - Purinéthol (6-mp) serait-il un bon choix?
Méthotrexate
Anti-TNF
Non, contre-indiqué si hypersensibilité azathioprine
Comment prendre le Méthotrexate?
Effets indésirables?
Délai d’action?
Commencer 25 mg q1semaine IM ou SC avec un supplément d’acide folique (prise die sauf jour administration méthotrexate)
Baisser à 15 mg q1 fois semaine après 8-12 semaines si réponse satisfaisante
Administrer au coucher
Effets indésirables : x13
- GI : Nausées, vomissements, anorexie, stomatite, diarrhée
- Fatigue
- Myélotoxicité (ex leucopénie)
- Infections
- Pneumonite (surveiller toux/dyspnée)
- Hépatotoxicité aiguë et chronique
- Le plus souvent aug transaminases
- Rarement fibrose hépatique
- Tératogénicité
- Toxicité pour le sperme
- Photosensibilisant : protection solaire
Délai action : 4-6 semaines
Avec méthotrexate, on suit quels paramètres?
Formule sanguine complète, transaminases, signes infection, observance
Grosse interaction méthotrexate et quel antibio?
Faible et haute dose : sulfamides (septra)
Haute dose : pénicillines
Quels sont les 3 types de rémission à atteindre en MII?
Clinique, biologique, endoscopique
Pte allergique aux thiopurines. Prend MTX. Veut grossesse. Que faire?
Cesser méthotrexate 3 mois avant conception chez femme et homme.
Pour une colite ulcéreuse sévère sans atteinte systémique (tachycardie, anémie, péritonisme), quel tx est de mise si poussée aigue?
Cortico PO –> prednisone 50 mg po die x2 semaines
Budésonide MMX est recommandé dans quelles circonstances ? (maladie et stade)
Colite ulcéreuse légère à modérée
Seule formulation de 5-ASA pouvant être coupée en 2?
Pentasa
Patient est sous prednisone et 5-ASA po/ir.
Sevrage de corticos.
Ne fonctionne pas, corticodépendance.
Changement du tx de maintien (pour CU modérée)
Que donne-t-on?
Purinéthol 75 mg po die –> si EBV positif (si négatif risque de syndrome hémo-phagocytaire)
ou
Anti-TNF (pas couvert)
C’est quoi du cortifoam?
Aide à diminuer les sx comme saignements et urgence. À court-terme (1-2 mois)
Comment diminue-t-on la dose de corticos?
5 mg par semaine jusqu’à l’atteinte du 20 mg. Ensuite baisse 2,5 mg par jour ad arrêt complet.
Quel est le médicament qui a une indication pour la maladie de Crohn fistulisante. À donner en non-réponse à l’azathioprine.
Fistule périanale –> bon candidat pour anti-tnf
Infliximab est le seul anti-tnf qui a une indication pour maladie de Crohn fistulisante.
Inconvénients infliximab par rapport adalimumab? X3
- Plus de risque de développer anti-corps anti-infliximab que avec adalimumab, car infliximab pas complètement humanisé.
- Infliximab est IV, donc hôpital chaque 8 semaines en dose entretien. Adalimumab est SC.
- Risque de réaction d’hypersensibilité secondaire perfusion infliximab.
Quelle est la stratégie pour diminuer le risque de dév. d’anticorps anti-infliximab ?
Quel est le down side de cette stratégie?
- Jumeler à l’azathioprine (continuer ce tx)
2. Risque lymphome (rare mais tous mortels), risque infections
Quels contre-indications doit-on rayer avant de commencer infliximab? Que faire avant de commencer le tx? x3
- Vérifier si TCT (tuberculose latente) positif + radiographie pulmonaire. Si oui, prophyaxie avec isoniazide.
- Vérifier sérologies : Hépatite B, C et EBV
- Mise à jour des vaccins INACTIFS (pas vaccins vivants atténués)
Endroits atteinte pour colite ulcéreuse
Colite distale (gauche)
Pan-colite
Rectite
Endroits atteinte pour Maladie de Crohn
Atteinte iléale Atteinte iléo-colique Atteinte colique Atteinte périanale Maladie de Crohn fistulisante
Les rectorragies sont-elles plus fréquentes dans la maladie de Crohn ou dans la colite ulcéreuse?
CU
Quels sont les symptômes de la maladie de Crohn?
Les complications?
- Diarrhée chronique avec douleurs abdominales
- Fatigue
- Hypoabuminurie
- Anémie
- Perte de poids
- Fièvre
Complications : Sténose, occlusion intestinale secondaire à sténose, fistules, abcès, malabsorption (B12, folate, zinc, fer)
Quels sont les symptômes de la colite ulcéreuse?
Les complications?
- Diarrhée hémorragique ou mucohémorragique
- Ténesme
- Urgence
- Anémie
- Passage de mucus
- Douleurs abdominales
Complications : Mégacôlon toxique, dysplasie et cancer colo-rectal, colite fulminante, perforation colique
Les AINS sont-ils ok en MII?
Non, déclenchement ou exacerbation de la maladie
Selon la pyramide, quel est le tx pour la maladie de Crohn?
Légère : Budésonide (dérivés salicylés)
Modérée: CS po (prednisone ou budésonide), IS (Aza/6-MP ou MTX)
Sévère : CS iv, Anti-TNF (combo avec IS), chirurgie
Selon la pyramide, quel est le tx pour la colite ulcéreuse?
Légère : Dérivés salicylés, CS topiques, Budésonide MMX
Modérée : Dérivés salicylés, Budésonide MMX, CS systémiques, IS, Anti-TNF ou védolizumab
Sévère : CS systémique, IS, Anti-TNF ou védolizumab
CU aiguë sévère réfractaire aux CS : CS IV, Anti-TNF +- IS, Chirurgie
En quoi consiste l’approche du step-up accéléré dans la maladie de Crohn?
Modérée : CS + IS
Sévère : Anti-TNF + IS
Dans les maladies de Crohn et la colite ulcéreuse, pour quelle raison les antibios sont-ils utilisés et lesquels le sont ?
- MC –> complications septiques, maladie périnéale
CU –> Complications infections aiguës - Métronidazole et ciprofloxacine
Comment la sulfasalazine devient-elle le 5-ASA et que devient-elle d’autre (molécule 2) ?
Arrive au côlon, bactéries rompent le lien azoïque et scindent en 2 molécules –> Sulfapyridine et 5-ASA –> métabolisme au niveau foie.
*5-ASA donnée sous cette forme libérée surtout dans intestin grêle
Vrai ou faux : Dans la colite ulcéreuse, l’association de 5-ASA IR et PO est plus efficace que l’un ou l’autre seul.
VRAI :)
Quelles sont les indications des formulations orales de 5-ASA? x2
Des formulations topiques? x1
- Orales : Induction et maintien de la rémission en colite ulcéreuse légère à modérée + Prévention de la displasie + cancer colo-rectal dans la CU
- Induction et maintien de la rémission dans la CU distale / rectale légère à modérée
BREF : CU LÉGÈRE À MODÉRÉE
Vrai ou faux : Les formulations topiques de corticos sont supérieures au 5-ASA topique pour induire la rémission de la colite distale légère à modérée
FAUX
Quelles sont les différentes formes de 5-ASA (dérivé salicylé) et leurs posos en induction et maintien de la rémission de la CU?
Quelle est la poso de la sulfasalazine?
5-ASA:
- Pentasa, Mesasal, Salofalk : 3-4 g/jour en 3-4 prises
- Asacol : 2,4 - 4,8 g/jour en 3-4 doses
- Mézavant : 2,4 - 4,8 g/jour 1 prise
- Dipentum : 2-3 g/jour en plusieurs prises
Sulfasalazine : 2-4 g/jour en 3-4 prises
Maintien : environ la moitié de la dose d’induction
Quels sont les effets indésirables de la sulfasalazine ? Dose dépendants et non liés à la dose.
Liés à la dose :
- Nausées
- Céphalées
- Anorexie
- Douleurs épigastriques
- Inhibe absorption intestinale des folates
- Dyspepsie
- Vomissements
Non-liés à la dose :
- Rash
- Alvéolite
- Oligospermie
- Aug transaminases, hépatite
- Pancréatite
- Néphrite interstitielle
- Réactions dermato sévères
- Anémie hémolytique, agranulocytose
Quels sont les effets indésirables de la mésalamine (5-ASA)?
Dose dépendants et non liés à la dose.
Liés à la dose :
- Nausées
- Dyspepsie
- Diarrhée sécrétoire (olsalazine)
- Céphalées
- Exacerbation paradoxale de la diarrhée
Non liés à la dose :
- Rash
- Aug transaminases, hépatite
- Pancréatite
- Péricardite
- Néphrite interstitielle (+++ on vérifie créatinine)
- Thrombocytopénie
- Syndrome néphrotique
Quelles sont les interactions avec sulfasalazine et mésalamine ?
Sulfasalazine :
- Baisse biodispo digoxine
- Aug myélotoxocité méthotrexate
- Aug leucopénie avec thiopurines
Mésalamine :
- Baisse biodispo digoxine
- Aug leucopénie de l’aza et 6-MP
- Aug exposition thiopurines
Quels sont les paramètres à surveiller lors prise de sulfasalazine?
Mésalamine?
Sulfasalazine :
- Formule sanguine
- Allergie croisée avec sulfamides
- Peut colorer urine en jaune-orange
- Observance
Mésalamine :
- Formule sanguine
- Observance
Quels sont les sites d’action des médicaments suivants ?
- Suppositoires 5-ASA
- Lavements stéroïdes
- Lavements 5-ASA
- Sulfasalazine, Dipentum
- Asacol, Mesasal, Salofalk, Mézavant
- Pentasa
- Suppositoires 5-ASA : Rectum
- Lavements stéroïdes : Rectum, côlon distal
- Lavements 5-ASA : Rectum, côlon distal
- Sulfasalazine, Dipentum : Rectum, côlon distal, côlon proximal
- Asacol, Mesasal, Salofalk, Mézavant : Rectum, côlon distal, côlon proximal, iléon distal
- Pentasa : Rectum, côlon distal, côlon proximal, iléon distal, iléon, jéjunum
Sont libérés dans la partie la plus haute qu’ils touchent les rx.
Quels sont les effets indésirables des corticostéroïdes systémiques ?
- EI précoces (lien dose supra-physio)
- EI long terme (+ 3 mois d’usage)
- EI autres
EI précoces : x7
- Effets cosmétiques : Acné, faciès lunaire, oedème aux membres inférieurs
- Effets neuropsychiatriques : Insomnie, changements d’humeur
- Effets GI : Dyspepsie
- Effets métaboliques : Baisse tolérance au glucose
EI long terme : x8
- Ostéoporose
- Ostéonécrose de la tête fémorale
- Ostéopénie
- Myopathie
- Glaucome
- Infections
- Cataracte
- Insuffisance surrénalienne
EI autres :
- Prise de poids
- Aug. triglycérides
- Ralentissement de croissance chez enfants
- Hypertension
- Hypokaliémie
Quelle est l’indication des CS systémiques ?
Leurs posologies et temps d’administration ?
Le temps de sevrage ?
Quels sont les symptômes de sevrage?
- Induction de la rémission en CU et MC modérée à sévère
- Prednisone 40-60 mg po die, prendre avec nourriture le matin
Methylprednisolone iv q6-8h - 6-12 semaines ou plus
- Arrêt brusque : Insuffisance surrénalienne aiguë
Sx d’arrêt : pseudo-rhumatisme –> myalgies, malaise et arthralgies
Quelle est la biodisponibilité du Budésonide (Entocort)?
Quelle est la formulation orale dispo ?
- 10%
2. 3 mg/caps
Quels sont les effets indésirables généraux du Budésonide ?
Pas vraiment de EI, parfois dyspepsie surtout si prise concomitante de méthotrexate.
Quelles sont les interactions pour le budésonide et le budésonide MMX?
Inhibiteurs du CYP3A4 –> kétokonazole, jus de pamplemousse
Quelle est l’indication du Budésonide ?
Sa poso ordre de grandeur ?
Quelle est l’indication d Budésonide MMX ?
Sa poso ordre de grandeur ?
- Budésonide : Induction de la rémission dans l’atteinte iléale distale et/ou colique droite (proximal) de la maladie de Crohn légère à modérée.
- -> Poso : 9 mg x2 mois, puis 6mg x 3 mois max. Sevrer. - Budésonide MMX : Induction de la rémission en colite ulcéreuse légère à modérée
- -> Poso : 9 mg po die AM post petit-déjeuner pour une durée allant jusqu’à 8 semaines.
Quelle est l’indication des thiopurines (Aza / 6-MP)?
Induction et maintien de la rémission (si poussée aiguë rémission a été induite par corticos) de la MC et CU modérée à sévère.
Délai d’action : 3 mois
Quelles sont les posologies de l’azathiprine et du 6-Mercaptopurine ?
Modes d’aministration (moment de la journée) ?
Aza (Imuran) : 2,0-2,5 mg/kg/jour po
–> Prendre en mangeant pour moins effets GI
6-MP (Purinéthol) : 1,0-1,5 mg/kg/jour po
–> Biodisponibilité variable, prendre à jeun et sans lait
Quels sont les effets indésirables “normaux” des thiopurines ? (diviser la dose pour les améliorer)
Quels sont les effets indésirables qui nécessitent d’envoyer le patient chez le médecin ? (Cesser méd)
EI normaux :
- Nausées
- Vomissements
- Douleurs abdominales
- Myélotoxicité : Leucopénie, Anémie, Thrombocytopénie
- Hépatotoxicité –> aug transaminases (si 2@3 fois normale, on ajuste, si 3x la normale et plus on cesse)
- Purinéthol a moins d’EI GI que Imuran
EI urgence :
1. Pancréatite (non dose dépendant)
2. Réaction d'intolérance non liée à la dose :
- Arthralgies, myalgies, fièvre, céphalées, éruption
cutanée
3. Lymphome
4. Cancer de la peau
5. Infections
Quelles sont les interactions avec les thiopurines?
- Allopurinol +++, donner 1/3 à 1/4 de la dose de thipurine
et surveiller ++ - Féboxostat (Uloric)
Quels sont les paramètres à surveiller avec les thiopurines ?
- Formule sanguine complète
- Bilan hépatique
- Amylase/Lipase
- Signes d’infection
- Mesurer taux des métabolites actifs
- Observance
Quelle est l’indication du méthotrexate dans les MII?
À qui le donne-t-on ?
Délai d’action ?
Induction et maintien de la rémission de la MC modérée (à sévère) induite par les corticos.
Pour les patients intolérants ou réfractaires aux thiopurines, ou si arthrite associé à la MC
Délai d’action : 4-6 semaines
Quels sont les facteurs de risque d’hépatotoxicité au méthotrexate ?
- Consommation active ou ancienne d’alcool
- Anomalies persistantes des TFH
- Histoire de maladie du foie incluant Hépatite B-C
- Diabète
- Obésité
- Hyperlipidémie
- Historique d’exposition à des médicaments hépatotoxiques ou toxines
- Absence de supplémentation en folates (tous les jours sauf jour dose MTX)
Quelles sont les interactions du méthotrexate ?
- Pénicillines, probénicide, sulfamidés, TMP/SMX et AINS
- Digoxine, Phénytoine
- Cipro +-
- IPP +-
Quels sont les paramètres à surveiller pour le MTX ?
- Formule sanguine complète
- Bilan hépatique
- Signes d’infection
- Symptômes pulmonaires
- Observance
Quel est l’anti-TNF le plus efficace?
Lequel est partiellement humanisé / totalement humanisé ?
- Infliximab
- Partiellement : Infliximab
Totalement : Adalimumab
Quelles sont les indications des anti-TNF?
- Maladie de Crohn modérée à sévère si : pas répondu au tx avec corticos et/ou IS OU tx est contre-indiqué ou mal toléré
- Colite ulcéreuse modérée à sévère
- Maladie de Crohn fistulisante si pt réfractaire tx approprié
Quelles sont les posologies de l’infliximab et de l’adalimumab en dose de maintien?
Infliximab : 5mg/kg iv q8 semaines
Adalimumab 40 mg sc q2 semaines
Quels sont les effets indésirables des anti-TNF reliés à la perfusion ?
- Réactions précoces liées à la perfusion d’infliximab
- Non-mmunologiques : nausées, céphalées
- Immunologiques : Urticaire, dyspnée, hypotension,
douleur à la poitrine
- Réactions d’hypersensibilité retardée (2-12 jours après reperfusion):
- Présentation clinique similaire à la maladie sérique
- Sx possibles : raideur généralisée, myalgies,
arthralgies, fièvre et ou rash
Quels sont les EI des anti-TNF ? ***
- Infections : sinusite, ITU
- Infections sévères : Infections opportunistes, réactivation d’une tuberculose latente, réactivation hépatite B
- Lupus induit
- Psoriasis
- Lésions eczématiformes
- Effets neuros (convulsions, névrite optique, maladies démyélinisantes)
- Insuffisance cardiaque
- Hépatotoxicité
- Néoplasies et désordres lymphoprolifératifs
- Cancer de la peau
Quels sont les paramètres à surveiller avec la prise d’Anti-TNF?
- Formule sanguine
- Bilan hépatique
- Signes d’hypersensibilité
- Signes d’infection
- Lésions cutanées de novo
- Symptômes neurologiques de novo
Vrai ou faux : la thérapie combinée d’anti-TNF diminue le risque de formation d’anti-corps?
Vrai
Quelle est l’indication du védolizumab?
A-t-il une longue demi-vie?
On ajoute si le patient est intolérant pas de réponse aux autres traitements.
Colite ulcéreuse active modérée à sévère
Maladie de Crohn active modérée à sévère
Longue demi-vie
Effets indésirables du védolizumab?
- Arthralgies, céphalées
- Nasopharyngite, IVRS
- Fatigue, nausées
- Rash, prurit
- Infections sérieuses
- Réactons liées à la perfusion
Rare –> C diff, salmonelle, campylobacter, tuberculose, abcès anal.
