Cefaleia Flashcards
Como abordar a cefaleia no PA?
- Afastar causas graves
2. Tratar sintomas
Quais os dois pontos fundamentais na investigação de uma cefaleia?
1) Teve trauma?
2) Há sinais de gravidade?
Qual o mnemônico para os sinais de gravidade de cefaleia?
MINAS M - Mudança de padrão ou cefaleia nova I - Início súbito N - Neurológico A - Apareceu depois dos 50 S - Sinais e sintomas Sistêmicos
O que se pensar na (M)udança do padrão ou uma cefaleia nova?
Processos patológicos em progressão - neoplasias intracranianas e hipertensão intracraniana
Qual conceito devemos pensar em uma cefaleia que teve (I)nício súbito?
Cefaleia em thunderclap, ou seja, pico da dor foi em 1 minuto
Como o paciente define a dor de cefaleia em thunderclap?
Uma paulada, um trovão na cabeça
Quais alterações (N)eurológicas importantes para risco de gravidade?
Sinais e sintomas neurológicos
Atenção com enxaquecas
Alteração no EF neurológico
(A)pós qual idade devemos nos atentar em casos de cefaleia? Qual diagnóstico diferencial podemos ter?
Após os 50 anos. Arterite de células gigantes
Quando pensamos em causas (S)istêmicas para cefaleia, quais podem ser?
Comorbidades
Imunossupressão
Câncer
etc
Devemos nos preocupar com a intensidade da cefaleia?
Não. Exceto se o paciente refere ser “a pior da vida”.
Cefaleia que melhora com TTO farmacológico afasta risco de gravidade?
Não. Casos graves podem responder e melhorar de dor com analgesia (Não há teste terapêutico)
Pressão arterial alta é um fator que causa cefaleia?
Não há causalidade associada em PA com cefaleia; no entanto, o contrário é mais verdadeiro
Dos sinais vitais e avaliação de um paciente com cefaleia, quais devo me preocupar mais?
Febre e EF neurológico alterado
Sobre a Febre na cefaleia, qual a primeira suspeita e conduta?
Meningite + Coleta de líquor
Quando temos febre + cefaleia, quais condições infecciosas e não-infecciosas devemos pensar?
Leptospirose
Dengue
COVID/Influenza
Hemorragia subaracnóidea antiga
Neoplasia
O que se fazer de exame físico neurológico?
1) Fundoscopia
2) Força
3) Reflexos profundos
4) Marcha
5) Irritação meníngea
6) Pares cranianos
Qual a primeira e segunda hipótese diagnóstica para cefaleia em thunderclap?
Hemorragia subaracnóidea
Sd da Vasoconstrição cerebral reversível
Quais são os 4 achados importantes que falam a favor de HSA?
1) Dor occipital
2) Em facada
3) Pico da dor no primeiro minuto
4) Sinais meníngeos associados
Qual teste devemos aplicar para descartar HSA?
Regra de Ottawa
Qual a contraindicação para aplicação da regra de Ottawa?
Se o paciente apresentar alteração de exame neurológico
Quais os 6 fatores da regra de Ottawa?
1) Idade de 40 anos ou +
2) Dor ou rigidez no pescoço
3) Restrição na flexão do pescoço
4) Perda de consciência
5) Início durante esforço
6) Thunderclap
Se os 6 fatores da regra de Ottawa forem negativos, o que significa?
Que com certeza a cefaleia não é causada por HSA (100% de sensibilidade)
Quando a sd da vasoconstricção cerebral reversível, quando suspeitamos dessa causa?
Quando o paciente apresenta náusea, vômitos, dor intensa, sinais neurológicos, focais, convulsão
Pacientes com cefaleia intensa e que fazem uso de Tacrolimus, ciclofosfamida, maconha ou pseudoefedrina, podemos pensar que diagnóstico?
Síndrome de vasoconstricção cerebral reversível
Qual o melhor meio diagnóstico para avaliar um paciente com suspeita de Sd de vasoconstricção cerebral reversível?
AngioTC ou AngioRNM
Além de HSA e SVCR, quais outros DDx para cefaleia em thunderclap?
Trombose venosa central Infecção do SNC (sobretudo meningite) Dissecção de carótida e vertebrais AVC Hematoma subdural
Qual o primeiro exame no PA na suspeita de HSA?
TC sem contraste. Na literatura fala RM, mas em PA precisa ser TC
Qual a melhor janela para avaliar HSA na TC de crânio?
Nas primeiras 6 horas da dor
Se TC pós 6 horas vier negativa, o que fazer?
Coleta de líquor
Coleta de líquor nós buscamos o que? Se vier negativa, exclui diagnóstico?
Hemácias e xantocromias. Se não tiver sangue, HSA negativo.
Coleta de líquor apresentava sangue, é conclusivo para HSA?
Não. Fazemos exames dos tubos seriados (coleta de 3 tubos seguidos), caso todos venham com hemácias, é HSA.
Você atende um paciente que apresenta dor de cabeça que PIORA quando deita, qual o primeiro diagnóstico diferencial a ser pensado?
Hipertensão intracraniana
Quais são as duas indicações de exceção para solicitar um TC contrastado em caso de cefaleia?
- Trombose venosa central
- Dissecção arterial
Qual o perfil de um paciente que apresenta cefaleia secundária por trombose venosa central?
Mulher gestante ou puérpera ou que faz uso de anticoncepcional oral de 30 a 40 anos de idade. Comorbidades trombogênicas falam a favor da condição
O que é fundamental na história para que nosso diagnóstico diferencial seja a cefaleia por trombose venosa central?
Não há sintomas específicos além de piora progressiva da dor, nossa orientação será apenas pelos FATORES DE RISCO
Em suspeita de cefaleia por TVC, existe sinais característicos na TC sem contraste? e com contraste?
Sem contraste: Sinal do triângulo denso
Com contraste: Sinal do delta vazio
Há algum exame de sangue que pode auxiliar a avaliar um paciente com cefaleia por TVC?
O D-dímero é o melhor, mas não tem poder de excluir diagnóstico como em TEP
Paciente com apenas uma cefaleia, devemos pensar em neoplasia de SNC?
É raro, além de que apenas 1% dos pacientes apresente apenas cefaleia.
Paciente que apresenta arterite de células gigantes quais os 2 sinais e sintomas mais importantes, além de cefaléia em região temporal? Existe algum risco relevante?
Sintoma: Claudicação de ATM
Sinal: Dor na palpação da artéria temporal
Risco: Amaurose
Como diagnosticamos uma suspeita de arterite de células gigantes?
Por meio de biópsia de artéria temporal
Quando recebemos um paciente com sinusite aguda, ele classicamente apresenta dor na face, no entanto, qual o principal diagnóstico diferencial?
Enxaqueca.
Na realidade, 90% dos pacientes que acham que têm sinusite, na realidade é enxaqueca
Paciente com cefaleia em região pré-auricular, observou-se que têm bruxismo. Essa condição associa-se com qual condição?
Ansiedade
Paciente jovem com cefaleia e dor no pescoço e/ou nuca, qual o principal DDx? Essa condição ocorre usualmente em que situação?
Dissecção arterial de carótida ou vertebral;
É uma queixa comum de avc em jovem, está associada com esforço físico.
Mulher de 30 anos, sedentária, após crise de rinite e diversos espirros começou a sentir cefaleia com miose e ptose palpebral ipsilateral à dor no pescoço anterior. O que esperar de diagnóstico?
Dissecção arterial de carótida por esforço físico.
A miose e ptose palpebral ipsilateral à dor no pescoço são indicadores de que a paciente apresenta Sd de Horner, além de ser ser dor em região anterior do pescoço
Se um paciente bateu a cabeça na última semana e apresenta cefaleia, qual o diagnóstico podemos fazer?
Cefaleia pós-traumática
Pai e filho de 15 anos buscam assistência médica por conta de cefaleia que atinge a toda família. Durante a história, observou-se que moram próximo a garagem de diversos carros. Qual a principal hipótese?
Intoxicação por monóxido de carbono
Como diferenciamos o glaucoma agudo de uma enxaqueca se ambos podem dar fotofobia unilateral, náuseas, vômitos e alterações visuais?
O olho avermelhado é o principal sintoma que auxilia a pensar em glaucoma se presente
Dentro das cefaleias primárias, quais os principais diagnósticos?
Enxaqueca (migrânea)
Tensional
Como diferenciamos uma enxaqueca de cefaleia tensional com apenas uma pergunta?
Essa cefaleia IMPEDE DE FAZER SUAS ATIVIDADES NORMAIS?
Se sim: enxaqueca
A enxaqueca é constituída de __ fases:
A primeira, ____, embora não ajude no diag por ser inespecífico, o paciente costuma saber. A seguir, temos a AURA, que classicamente apresenta uma dor que ___ e reverte ____ em até ___. A terceira fase é ___, chegando por fim, a fase pós-drômica, onde o paciente precisa de ___, pois fica ____ para trabalhar.
A enxaqueca é constituída de (4) fases:
A primeira, (premonitória), embora não ajude no diag por ser inespecífico, o paciente costuma saber. A seguir, temos a AURA, que classicamente apresenta uma dor que (piora gradualmente) e reverte (totalmente) em até (1 hora). A terceira fase é (a dor), chegando por fim, a fase pós-drômica, onde o paciente precisa de (atestado), pois fica (inapto) para trabalhar.
Qual o principal gatilho para o paciente ter uma enxaqueca?
Essencialmente por gatilho/estresse emocional
Quanto aos critérios do diagnóstico de enxaqueca, quantos episódios precisamos ter?
Pelo menos 5
Quanto aos critérios do diagnóstico de enxaqueca, como é a característica de tempo da dor?
4 a 72 horas
Um paciente que apresentou já 10 episódios de cefaleia que duram 2 dias por episódio, caracterizada como dor moderada a grave e que impede a rotina, pode ser diagnosticado como enxaqueca?
Sim. Dos critérios da enxaqueca, além do tempo (4-72 horas), precisa:
a. unilateral
b. pulsátil/latejante
c. moderada a grave
d. impede a rotina
Durante a enxaqueca, quais sintomas são necessários ter?
Apenas um abaixo:
a. Náuseas OU vômitos
b. Fotofobia E fonofobia
Você acolhe um colega que está com um caso clássico de enxaqueca, ele fica em dúvida se deve ou não pedir uma TC. O que você indicaria?
Suas orientações são:
- Não solicite a TC, EXCETO SE…
- Sinais de gravidade (MINAS)
Existem sinais de gravidade para enxaqueca?
São 4 sinais que contemplam o N do MINAS
I) Aura do tronco encefálico: Disartria, ataxia, diplopia, vertigem
II) Migrânea hemiplégica: Fraqueza motora como aura
III) Migrânea retiniana: Perda súbita de visão
IV) Papiledema
Qual o principal objetivo do TTO de enxaqueca?
Dar uma pancada: Oferecer doses otimizadas o mais rápido possível
Existem 4 medicamentos com melhores evidências para tratar a DOR da enxaqueca, são eles:
a. AINEs
b. Triptanos
c. Ergot’s (diidroergotamina)
d. Metoclopramida
Dos medicamentos com melhores evidências para o TTO da dor da enxaqueca, eu não posso usar dois ao mesmo tempo por qual razão? E apresentam qual contraindicação?
Os triptanos e ergots (diidroergotamina) são ambos vasoconstrictores, dessa forma não podem ser usados juntos.
Além disso, ambos não podem ser ofertados em pacientes com risco cardiovascular
Recebo paciente feminina, 41 anos, com queixa de enxaqueca. Faz uso de sertralina. Há contraindicação de medicamento para dor?
Sim. Os triptanos não podem ser ofertados a pacientes que fazem uso de ISRS. Neste caso, melhor indicar um ergot
A dor da enxaqueca pode ser tratada com metoclopramida, mesmo se não apresentar náusea ou vômito. Como está relacionado esse TTO?
A metoclopramida é um anti-dopaminérgico, dessa forma, como são antagonistas da dopamina, melhoram a queixa da dor.
Ofereci metoclopramida para meu paciente com enxaqueca, porém apresenta-se refratária ao TTO. Existe alguma outra indicação de TTO?
Sim. A clorpromazina é um antidopaminérgico mais potente indicado em casos de enxaqueca refratária, no entanto esse paciente já é indicação de especialista e deve ser internado
Recebo um paciente com enxaqueca que foi tratado no dia anterior com opióides. O que aconteceu desse paciente ter retornado?
Opióides estão associados com efeito rebote: Até melhora a dor no dia, no entanto retornam no dia seguinte por dor novamente.
Qual a indicação para ofertar dexametasona para o paciente com enxaqueca? Posso substituir por prednisona?
Sim! Embora não diminua a dor, ela previne recorrências.
A prednisona não tem mesmo efeito que a dexa
Antes de encaminhar um paciente de enxaqueca refratária para um especialista, quais os 5 passos que podemos fazer?
a. Hidratar o paciente (sobretudo se vomitou)
b. Doses otimizadas o mais rápido possível
c. Avaliar o que já foi feito
d. Usar o que já funcionou outras vezes
e. Conferir se já teve crises assim e o que melhorou.
Dipirona EV é uma boa alternativa para o TTO da dor de enxaqueca?
Sim! Embora não tenha muitas evidências em estudos internacionais (por ser proibida em muitos países), a dipirona na experiência brasileira é uma excelente alternativa.
Embora a cefaleia tipo tensão seja a mais comum no mundo, não é a mais comum no PS, já que usualmente o paciente já trata em casa. Quando temos esse tipo de paciente, o que pode ser?
a. Pode ser outro diagnóstico - Checar o MINAS!
b. Cefaleia crônica - Encaminhar ao especialista
c. Transtorno de humor associado (depressão/ansiedade) - Usa a cefaleia para tratar o problema primário
Como o paciente costuma se referir da dor da cefaleia tipo tensão?
- Faixa apertando
- Peso na cabeça
- Peso nos ombros
Qual a duração do critério diagnóstico para cefaleia tipo tensão?
30 minutos a 7 dias
Além da duração, o diagnóstico de cefaleia tipo tensão depende de pelo 2 de 4 critérios, são eles:
a. bilateral
b. aperto/pressão
c. leve a moderada
d. não atrapalha/piora com atividade rotineira
Um paciente estressado da faculdade informa que tem sentido dor de cabeça unilateral em aperto, embora possa manter as atividades usuais. Qual o principal diagnóstico e diagnóstico diferencial? O que prescrever a esse paciente?
Diagnóstico: cefaleia tipo tensão
Diagnóstico diferencial: enxaqueca leve.
TTO:
- AINES
- Paracetamol/dipirona
A cefaleia por ser tipo tensão muscular, podemos usar relaxantes musculares como tratamento?
Não, já que não demonstrou melhora.
Qual a principal recomendação para um paciente com cefaleia tipo tensão?
Mudança de estilo de vida
