CC : Une Fièvre Résistante Aux Antibiotiques Chez Une Patiente Fragile

Question 1

Quels sont les arguments devant évoquer une candidose profonde disséminée (= candidémie) ?

Answer 1

• Fièvre résistante aux AB

Question 2

Quels sont les facteurs de risque d’une candidémie ?

Answer 2

• Cancer
• Exérèse chirurgicale (large)
• Cathéter veineux central

Question 3

Quels signes cliniques suceptibles de conforter votre hypothèse de candidose allez-vous rechercher ?

Answer 3

Abcès viscéraux métastatiques :
- lésion cutanée récente
- fond d’oeil
- hépato-splénomégalie
- souffle cardiaque (endocardite infectieuse)
- cordon veineux induré = thrombophlébite suppurée
- myalgies (myosite à Candida)
- obnubilation (micro-abcès cérébraux)

Question 4

Quels examens biologiques allez-vous demandez pour étayer votre hypothèse de candidémie ?

Answer 4

• Hémoculture fongique (référence++++)
• Bilan de colonisation au niveau des muqueuses +++
• Sérologie Candida
• Biopsie (compliquée)
• Examen mycologique et histologique d’une lésion tissulaire (cutanée +++)
• Uroculture

Question 5

À l’arrivée au laboratoire, on réalise très rapidement un examen microscopique direct des prélèvements de muqueuses : pourquoi ?

Answer 5

Apprécier le degré de colonisation

Question 6

Le biologiste a qui vous avez présenté le dossier de la patiente vous rappelle une heure après l’arrivée des prélèvements au laboratoire. Il indique que sur tous les sites prélevés (urines, selles, gorge) l’examen direct montre de très nombreuses levures.

Comment interprétez-vous ce résultat ?

Answer 6

La présomption de septicémie est très forte.

Question 7

Quelles sont les conséquences du fait qu’il y a de très nombreuses levures dans les sites prélevés pour l’examen direct ?

Answer 7

Anti-fongiques par voie générale

Question 8

Quels sont les 3 types de ttt qui existent et leur signification ?

Answer 8

• Curatif = identification de l’espèce en cause, utilisation d’un ttt ciblant l’espèce concernée.
• Présomptif = suspicion de candidémie, utilisation d’un ttt suffisamment large pour couvrir l’ensemble des espèces de candida, sans savoir précisément laquelle c’est.
• Empirique = fièvre isolée, utilisation de ttt pour couvrir tous types de pathogènes (bactéries, champignons, virus).

Question 9

L’examen du dossier montre que cette patiente avait un prélèvement de selles positif à C. Glabrata au début de son hospitalisation.
Quelle conséquence cette information peut-elle avoir sur l’orientation thérapeutique en première intention ?

Answer 9

• Éviter Fluconazole en première intention car candida glabrata est moins sensible
• Donner Amphotéricine B en IV ou l’Echinochandine

Question 10

Quelle précaution est impérative avant la prescription d’Amphotéricine B ?

Answer 10

Vérifier la fonction rénale car molécule à toxicité rénale importante.