Caso 02 - Anatomia Macroscópica Da medula espinal e Seus envoltórios.

Question 1

O que é a medula Espinal?

Answer 1

A medula espinhal é uma massa cilindroide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocupá-lo completamente.

Question 2

Quais são os limites craniais e caudais da medula espinal?

Answer 2

Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância clínica e no adulto situa-se geralmente na 2- vertebra lombar (L2)

Question 3

Como a medula espinal ‘‘termina’’?

Answer 3

A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal

Question 4

Por quê estruturalmente , o calibre da medula espinal NÃO é uniforme?

Answer 4

Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervical e intumescência lombar, situadas em nível cervical e lombar,

Question 5

O que as intumescências cervical e lombar correspondem?

Answer 5

Estas intumescências correspondem às áreas em que fazem conexão com a medula as grossas raízes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros superiores e inferiores, respectivamente.

obs: A formação destas intumescências se deve à maior quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores.

Question 6

A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais, que a percorrem em toda a extensão:

Answer 6

1) sulco mediano posterior
2) fissura mediana anterior,
3) sulco lateral anterior
4) sulco lateral posterior.

Na medula cervical existe ainda o sulco intermédio posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior e que continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior.

Question 7

O que fazem conexão com os sulcos lateral anterior e lateral posterior?

Answer 7

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais,.

Question 8

Como está disposta a substância cinzenta na medula espinal e quais são as colunas que a substância cinzenta possui de cada lado?

Answer 8

Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta*, ou de um H.

Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior,(sensitiva) posterior(motora) e lateral(SNA a partir dos neurônios pré Gânglionares).

Obs: A coluna lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da medula lombar. No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do epêndima), resquício da luz do tubo neural do embrião.

Question 9

Como está disposta a substância branca Na medula espinal?

Answer 9

A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funiculos ou cordões.

Question 10

Quais são os três funículos ou cordões que podem ser agrupadas de cada lado da substância branca da medula espinal?

Answer 10

a) funículo anterior— situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior;
b) funículo lateral — situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior;
c) funículo posterior — entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último ligado à substância cinzenta pelo septo mediano posterior. Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

Question 11

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula o que fazem conexão?

Answer 11

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais. As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo a união em um ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz dorsal

Question 12

O que marca a segmentação da medula espinal?

Answer 12

A conexão com os nervos espinhais marca a segmentação da medula, que, entretanto, não é completa, uma vez que não existem septos ou sulcos transversais separando um segmento do outro.

Question 13

O que é um segmento Medular?

Answer 13

Considera-se segmento medular de um determinado nervo a parte da medula onde fazem conexão os filamentos radiculares que entram na composição deste nervo.Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares.

Question 14

Como estão distribuidos os 31 segmentos medulares?

Answer 14

Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuídos:

8 cervicais,

12 torâcicos

5 lombares,

5 sacrais

e geralmente 1 coccígeo.

Existem oito pares de nervos cervicais, mas somente sete vertebras. O primeiro par cervical (Cl) emerge acima da 1a vertebra cervical, portanto, entre ela e o osso occipital. Jâ o 8o par (C8) emerge abaixo da 1a vertebra, o mesmo acontecendo com os nervos espinhais abaixo de C8, que emergem, de cada lado; sempre abaixo da vertebra correspondente

Question 15

o que é a chamada cauda equina?

Answer 15

No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível da 2a vertebra lombar. Abaixo deste nível o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que, dispostas-em torno do cone medular e filamento terminal. constituem, em conjunto, a chamada cauda eqüina

Question 16

O que leva a diferença de tamanho entre a medula e o canal vertebral ?

Answer 16

A diferença de tamanho entre a medula e o canal vertebral, assim como a disposição das raízes dos nervos espinhais mais caudais, formando a cauda eqüina, resultam de ritmos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal, entre medula e coluna vertebral.

Até o quarto mês de vida intra-uterina. medula e coluna crescem no mesmo ritmo. Por isso, a medula ocupa todo o comprimento do canal vertebral, e os nervos, passando pelos respectivos forames intervertebrals, dispõem-se horizontalmente formando com a medula um ângulo aproximadamente reto . Entretanto, a partir do quarto mês. a coluna começa a crescer mais do que a medula, especialmente em sua porção caudal. Como as raízes nervosas mantêm suas relações com os respectivos forames intervertebrals, há o alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas fazem com a medula. Estes fenômenos são mais pronunciados na parte caudal da medula, levando à formação da cauda eqüina

Question 17

Qual a principal consequência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e a medula?

Answer 17

Ainda como conseqüência da diferença de ritmos de crescimento entre coluna e medula, temos um afastamento dos segmentos medulares das vertebras correspondentes.Assim, no adulto, as vertebras T11 e T12 não estão relacionadas com os segmentos medulares de mesmo nome, mas sim com segmentos lombares. O fato é de grande importância clínica para diagnóstico, prognóstico e tratamento das lesões vertebromedulares. Assim, uma lesão da vertebra TI2 pode afetar a medula lombar. Já uma lesão da vertebra L3 afetará apenas as raízes da cauda eqüina, sendo o prognóstico completamente diferente nos dois casos.É, pois, muito importante para o médico conhecer a correspondência entre vertebras e a medula.

Question 18

Qual a regra prática para conhecer a correspondência entre a vértebra e a medula?

Answer 18

entre os níveis das vertebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vertebra e tem-se o número do segmento medular subjacente. Assim, o processo espinhoso da vertebra C6 está sobre o segmento medular C8; o da vertebra T10 sobre o segmento T12. Aos processos espinhosos das vertebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares. enquanto ao processo espinhoso de LI correspondem os cinco segmentos sacrais. E óbvio que esta regra não é muito exata, especialmente nas vertebras logo abaixo de C2. Na prática, entretanto, ela funciona bastante bem

Question 19

O que são as meninges?

Answer 19

Como todo o sistema nervoso central, a medula é envolvida por membranas fíbrosas denominadas meninges, que são: dura-máter, pia-máter e aracnóide. A dura-máter é a mais espessa, razão pela qual é também chamada paquimeninge. As outras duas constituem a leptomeninge,

Question 20

Quais são as carcterísticas da Meninge mais externa, a dura-máter?

Answer 20

A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resistente. A dura-máter espinhal envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco dural .Cranialmente, a dura-máter espinhal continua com a dura-máter craniana, caudalmente termina em um fundo de-saco ao nível da vertebra S2. Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes, dos nervos espinhais, continuando com o tecido conjuntivo (epineuro), que envolve estes nervos

Question 21

Quais são as carcterísticas da camada Aracnóide?

Answer 21

A aracnóide espinhal se dispõe entre a duramáter e a pia-máter. Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas aracnóideas, que une este folheto à pia-máter.

Question 22

Quais são as carcterísticas da pia - máter?

Answer 22

A pia-máter é a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal. Este filamento perfura o fundo-do-saco dural e continua caudalmente até o hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal.Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o ligamento coccígeo.

Question 23

O que são os ligamentos Denticulados?

Answer 23

A pia-máter forma, de cada lado da medula, uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula .A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao longo de uma linha contínua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventraís. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem firmemente na aracnoide e na dura-máter em pontos que se alternam com a emergência dos nervos espinhais . Os dois ligamentos denticulados são elementos de fixação da medula e importantes pontos de referência em certas cirurgias deste órgão.

Question 24

Quais são os espaços entre as Meninges?

Answer 24

Em relação às meninges que envolvem a medula, existem três cavidades ou espaços: epidural, subdural e subaracnóideo .

1) O espaço epidural, ou extradural, situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno.

2) O espaço subdural, situado entre a dura-máter e a aracnoide, é uma fenda estreita contendo pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes.

3)O espaço subaracnóideo é o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido cerebroespinhal ou liquor.

Question 25

Qual é a importância clínica do espaço subaracnóideo?

Answer 25

O espaço subaracnóideo no nível da medula apresenta certas particularidades anatômicas da dura-máter e da aracnoide na região lombar da coluna vertebral, as quais facilitam sua exploração clínica. Sabe-se que o saco dural e a aracnoide que o acompanha terminam em S2, ao passo que a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de liquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina.. Não havendo perigo de lesão da medula. esta área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo , o que é feito com as seguintes finalidades:

a) retirada de liquor para fins terapêuticos ou de diagnóstico nas punções lombares (ou raquidianas);
b) medida da pressão do liquor;
c) introdução de substâncias que aumentam o contraste em exames de imagem, visando o diagnóstico de processos patológicos da medula na técnica denominada mielografia;
d) introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas, como será visto no próximo item;
e) administração de medicamentos.