Case 3 - Ryggsmerter og vannlatingsplager

Question 1

Oppgave 1a: allmennmedisin.

Per er en 68 år gammel mann. De siste 3 år har han vært noe plaget med podagra, men er ellers frisk. Han er i full jobb som regnskapsfører og aktiv på fritiden.

I juni 2015 oppsøkte han fastlegen grunnet smerter i ryggen. Han har også noe sviende vannlating og går oftere på toalettet om natten.

Kan du gi noen vanlige årsaker til ryggsmerter hos voksne menn over 50 år?

Answer 1

Vanlige årsaker til ryggsmerter hos voksne menn over 50 år:

1. Muskelsmerter er desidert det vanligste
   
   1. Herunder “lumbago” - uspesifikke ryggsmerter og “hekseskudd”.
   2. Myalgier
2. Dernest degenerative plager - slitasjerelaterte.
   
   1. Herunder slitasjegikt, prolaps
   2. Atralgi (leddsmerter)
3. Kan og være idiopatisk (Lumbago)
4. Kan skyldes problemer i nyre og urinveier
   
   1. Steinsykdom
   2. Blæreaffeksjon
   3. UVI
   4. Pyelonefritt
   5. Urinsyregikt

Question 2

Oppgave 1b:

Kan du nevne noen mindre vanlige årsaker til ryggsmerter hos en voksen mann over 50 år?

Answer 2

1. Prostatitt
2. Cancer (prostata) med skjelettmetastaser
3. Rupturert aortaaneurisme
4. Tarmslyng, ileus
5. Hjerteinfarkt (MI)
6. Myelomatose

Question 3

Oppgave 1c:

Hvilke hovedmomenter inngår i en ryggundersøkelse?

Tenk tilbake på undervisningen i funksjonsundersøkelser på andre studieår.

Answer 3

1. Repeter kompendier og undervisning fra 2. året med Trond Iversen.

• Inspeksjon. Bevegelighet. Passiv bevegelighet. Nevrologiske undersøkelser herunder sensibilitet, reflekser og krafttester. Palpasjon.
• Undersøkelsene:
  
  • Ikke alltid man får til alt ift. tid til rådighet mm.
  • Man tilpasser seg anamnesen ift. hva som bør prioriteres.

1. Inspeksjon
   
   • Symmetri, proporsjoner, lordose/kyfose (normal eller abnormal krummin av ryggsøylen), holdning, skoliose (sidekrumming av rygg, sett bakfra), arr, hevelser, rødhet og/eller sår.
2. Palpasjon
   
   • Hevelse/tumores, smerter, konsistensforandringer, abdominalundersøkelse, rektaleksplorasjon, palpere vertebrae og ryggmuskulatur
3. Perkusjon
   
   • Over nyrelosjene, abdomen.
4. Auskultasjon
   
   • “som vanlig”
5. Bevegelse
   
   • Bevegelsesutslag - aktive, passive og isometriske (mot motstand) bevegelser.
     
     1. Lateralfleksjon
     2. Fleksjon
     3. Ekstensjon
     4. Rotasjon
6. Spesielle tester
   
   1. Lasegues-prøve
      
      • 2. Psoas-test
      • 3. Reflekser
           1. Underekstremitets:
        4. patellar, babinski, akilles, bulbocavernosus
   2. Tå/helgange
   3. Schuberts test
   4. Trendelenburg

Question 4

Oppgave 1d: spesielle tester.

Forklar kort hvordan testene under utføres og hva man ser etter:

1. Lasegues
2. Omvendt Lasegues
3. Psoas-test
4. Tå/helgange
5. Schuberts test
6. Trendelenburg

Answer 4

1. Lasegues
   
   1. Pas ligger i ryggleie. Legen løfter et ben strakt opp hos pas. til det utløses smerter nedover låret.
   2. Vurderer hvor mange grader opp fra bakken benet er fra flatt leie før smerterespons.
   3. Normalt er testen positiv mellom 30 og 60 grader - da isjasnerven er mest i strekk.
2. Omvendt Lasegues
   
   1. Pas. ligger i mageleie med kneet bøyd 90 grader i benet som benyttes til testen.
   2. Legen holder under kneet og strekker benet bakover.
   3. Tester nerverøtter fra øvre del av korsrygg, sacrum, og danner femoralisnerven. Smerter vil evt. stråle ut i fremre del av låret.
   4. Undersøker, som lasegues, for isjas - smerter som følge av klem/strekk på nerverøtter ned i et ben i på lumbalnivå av ryggsøyel som oftest - oftest pga. diskusprolaps.
3. Psoas-test/tegn
   
   1. Ser etter irritasjon av hoftefleksjonsmusklene iliopsoas i abdomen. Vil om så tilsi at en blindtarmsbetennelse ligger retrocøkalt, da musklene ligger retroperitonealt.
   2. Pasient ligger på sin venstre side med knærne strukket ut. Testen utføres på høyre ben. Legen holder høyre lår og passivt ekstenderer hoften
   3. Alternativ kan pasient ligge i ryggleie og pas. utfører en aktiv fleksjon av høyre hofte mot undersøkerens hånd.
   4. Positivt tegn ved abdominale smerter. Indikerer appendicitt, men kan skyldes andre forhold.
4. Tå/helgange
   
   1. Del av undersøkelsen av gange, som ledd av nevrologisk undersøkelse.
   2. Ser hvorvidt pasient klarer det.
5. Schuberts test
   
   1. Tester pasients evne til fleksjon av korsryggen.
   2. Mens pasient står oppreist markerer undersøkeren ca. nivået for L5. Man markerer 5 cm under og 10 cm over dette punktet - for en total lengde mellom merkene på 15 cm.
   3. Deretter bes pasienten om å strekke seg ned mot tærne og ta på disse, med strake knær.
   4. Om avstanden mellom de to punktene ikke øker med mer enn 5 cm (totalavstand 20cm+) indikerer dette en restriksjon for lumbal fleksjon.
   5. Nyttig ift. f.eks. ankyloserende spondylitt.
      
      1. Tidligere: Bektherevs sykdom.
      2. En kronisk betennelsesaktig revmatisk lidelse som rammer primært ledd i ryggrad og bekken. Kan affektere andre deler av kroppen.
6. Trendelenburg
   
   1. Underøker hofteabduktorenes evne til å stabilisere bekkenet på femur
   2. Utføres med stående pas. mens undersøker står bak eller til siden. Pas. bes stå på ett ben - testbeinet - og hever den andre foten fra underlaget ved å flektere hofte og kne.
   3. Observerer hvorvidt bekkenet senkes på motsatt side av testbeinet.
   4. Positiv test om bekkenet faller mot hevet ben og pas. må balansere med å lene overkroppen til siden, mot det benet de står på sin side.

Sammenlign alltid med frisk / ikke-test side.

Question 5

Oppgave 1e:

Er det andre ledd du bør undersøke når pasienten kommer inn på kontoret med denne problematikken?

Answer 5

Hofteledd, kneledd, ankel- og tåledd (feilbelastning ift. podagra) og evt. nakke.

“Tilhørende ledd” for ryggen - over og under nivået smertene beskrives å være fra.

Husk å sjekke kne og ankel (podegra, feil i gange/belastning?).

Question 6

Oppgave 5f:

Kjenner du til noen “røde flagg” som øker sannsynligheten for alvorlig, underliggende årsak til ryggsmerter?

Answer 6

1. Plagene er plutselig innsettende.
   
   1. Nye/ endrede akutte ryggplager hos pasienter > 55 år eller < 20 år.
2. Mistanke om alvorlig nevrologi / systemsykdommer
   
   1. Nattesvette
   2. Nedsatt AT
   3. Ridebukseanestesi (Cauda equina)
3. B-symptomer
   
   1. Nattesvette, Feber og/eller vekttap
4. Inkontinens ift. urin eller defakasjon.
5. Hvilesmerter, konstante smerter.
6. SIRS kriterier oppfylt
7. Nevrologiske utfall
8. Deformiteter i ryggsøyle
9. Tegn på infarkt
10. Traume
11. Immunsupprimert eller stoffmisbrukende pas.
12. Høy SR
13. uttalt morgenstivhet med varighet over en time.
14. Røde flagg innenfor urologi
    
    1. Dysuri
       
       1. Passasjehinder av urin eller smertefull vannlating.
          
          1. Nyrestein, UVI, blærekreft mm.
       2. Hematuri, blod i urin.
          
          1. UVI, nyrestein, prostatacancer, blærecancer, nyrekreft mm.
       3. Polyuri, hyppig vannlating og økt vannlatingstrang (urge)
          
          1. Nyrestein, UVI, prostatakreft, interstitiell cystitt, benign prostatahyperplasi mm.
       4. Brennende følelse ved vannlating (dysuria kan innebære vannlatingsplager)
          
          1. Typisk for nedre UVI, kan skje ved blærekreft.
       5. Inkontinens eller mangelfull tømming
          
          1. Manglende kontroll av blæretømming tyer på benign prostatahyperplasi eller prostatacancer.
       6. Trykkfølelse eller smerte i pelvisområdet
          
          1. Tyder mest på interstitiell cystitt, kan og assosieres med avansert stadium av kreft.

Question 7

Oppgave 2a: Allmennmedisin.

I notatet hos fastlegen 15.06.15 står det følgende:

• P: Ryggsmerter sentralt i lumbalcolumna
• S: Kommer pga. vedvarende ryggsmerter siden mars i år, sviende vannlating og nocturi
• O: Smertene har kommet sigende. Ligner ikke lumbago. Periodevis nummenhet i hø ben, men følger ikke noe spesielt dermatom. Ingen følelse av krafttap. Smertene kommer og går, han føler seg best om morgenen, men de forverres ved aktivitet. Naproxen ved behov som lindrer godt. Siste tiden mer plaget med nummenhet og smerter i hø nates. Beskriver det som et åpent sår som stikker og brenner, ingen utstråling til bena. Har forsøkt manualterapi uten effekt. Ingen leddsykdom i familien. Normal gange, ingen feilstilling eller hudforandringer på korsryggen, ingen palpasjonsømhet, normal kraft ved tå- og hælgange samt dype knebøy. Normal sensibilitet bilat., patellarefleks 2+ symmetrisk. Bulbuscavernosusrefleks ua. Prostata forstørret og hard, uten bevart midtfure og uten øvre begrensning. Urinstix viser blod+, nitritt -, protein ++, leukocytter ++.
• A: Mistenker prostatapatologi (metastaser) basert på funn ved rektaleksplorasjon, alder og ryggsmerter sentralt i lumbalcolumna.
• P: Henv. rtg. lumbalcolumna og rtg. bekken. Prostataspesifikt antigen (PSA) og alkalisk fosfatase (ALP) rekvireres.

Det ble rekvirert PSA av fastlegen i denne situasjonen. Er du enig i at det er indikasjon for denne analysen? Hvorfor/ hvorfor ikke?

A

Answer 7

Det foreligger indikasjon på å ta PSA analyse …

Han er under 70 år og det kan være snakk om kreft. 68 år er medianalder for diagnosen prostatakreft - Per er 68 år.

• Foruten om rektaleksplorasjonsfunn har pasienten LUTS (nokturi, dysuri, proteinuri, hematuri, leukocytturi) og klinikken innebærer ryggsmerter.

Det burde blitt vurdert å ta PSA prøve på legekontoret snarere enn å rekvirere det - nivående kan synke før undersøkelsen.

Prostata er forstørret og hard - uten bevart midtfure og uten øvre begrensning. Urinstix viser blod, leukocytter og protein.

• Hard prostata gir mistanke om kreft.
• Manglende øvre begrensning og midtfure kan ha benigne årsaker.
• Suspekt palpasjonsfunn er alene nok indikasjon for å begynne med videre utredning.

Om lappene av prostata hadde betydelig sideforskjell ville mistanken om malign årsak økt.

Foruten om PSA og andre tester bør spørreskjemaet I-PSS blitt gjennomført.

Kan være LUTS (lower urinary tract symptoms) selvom det ikke enda er kreft.

Question 8

Oppgave 2b:

Hva innebærer I-PSS spørreskjemaet?

Answer 8

Internasjonal prostata symptomskår innebærer 7 spørsmål som starter med “Ila. de siste 30 dager, hvor ofte har du …”

1. hatt følelsen av at urinblæren ikke er helt tom etter at du har latt vannet?
2. måttet late vannet igjen mindre enn to timer etter forrige gang?
3. Merket at du stoppet og startet igjen flere ganger under vannlatingen?
4. hatt vanskeligheter med å utsette vannlatingen?
5. hatt svak urinstråle?
6. måtte trykket på eller anstrengt deg for å starte vannlatingen?
7. Hvor mange ganger har du vanligvis måttet stå opp for å late vannet fra du legger deg om kvelden til du står opp om morgenen?

Hva man svarer på spørsmålene gis poeng:

• Aldri = 0p

1. Mindre enn 1 av 5 ganger (1p)
2. Mindre enn halvparten av gangene (2p)
3. Ca. 50-50 (3p)
4. Mer enn halvparten av gangene (4p)
5. Nesten alltid (5p)

<8 = milde symptomer

8 - 19 = moderate symptomer

20 - 35 = alvorlige symptomer

Man tar også med livskvalitet - hvordan et liv videre med de samme plagene ville påvirket dem.

Question 9

Oppgave 2c:

Hva menes med LUTS?

Answer 9

“Lower Urinary Tract symptoms” er en samlebetegnelse for vannlatingsproblemer med fokus fra blære og/eller urinrør, uavhengig av årsaken.

Tidligere ble symptomene kalt “prostatisme”, men også kvinner kan ha LUTS og andre årsaker kan foreligge.

Dårlig stråle, etterdrypp, dårlig blæretømming samt symptomer på en blære med dårligere evne til å lagre urin (hyppigere vannlating, nokturi, inkontinens, plutselig og kraftig vannlatingstrang (urge)).

Question 10

Oppgave 3a: Vitenskapelig kompetanse.

PSA ble rekvirert av fastlegen. Tumormarkører (her PSA) er stoffer som produseres av en tumor og kommer over i blodet, slik at vi kan måle konsentrasjonen av dem i plasma.

Disse tumormarkørene kan gi nyttig informasjon for klinikeren når de burkes på rett indikasjon og med omtanke for pasientens situasjon.

Ingen av disse analysene er imidlertidig kreftspesifikke og deres diagnostiske egenskaper er ikke optimale. Dette betyr at det er risiko for at resultatet kan bli villedende dersom indikasjonen for å rekvirere analysen var uklar.

Gjør rede for hvilke begreper vi bruker for å beskrive en diagnostisk tests egenskaper og for hvilke testegenskaper PSA har.

Answer 10

For egenskapene til en diagnostisk test benytter vi begrepene:

1. NPV, negativ prediktiv verdi
   
   • sannsynligheten for at en person som får negativt svar faktisk er frisk.
   • Finne sanne negative.
2. PPV, positiv prediktiv verdi
   
   • sannsynligheten for at en person som får positivt resultat faktisk er syk
   • Finne sanne positive.
3. Sensitivitet
   
   • sannsynligheten for at en syk person får positivt resultat.
   • Evne til å fange opp syke. Viktig ift. screeningstester.
4. Spesifisitet
   
   • sannsynligheten for at en frisk person får negativt resultat.
   • Luke ut de friske.
   • Viktig for konfirmasjonstester.

NEL og allmenmedisinboka har ulike diagnostiske testverdier for PSA testen!

• Men felles er at det ikke er en god test - men det er den testen vi har.
• Testen kan gi en pekepinn:
  
  • PSA > 4: Sensitivitet 57 %, Spesifisitet 68 %
  • PSA > 10: Sens 23 %, spes 96 %

PSA-verdien vil og øke til en viss grad i takt med alvorlighetsgrad. En av de mest ondarta formene vil ikke kunne produsere PSA dog.

PSA kan gi mange falske positive, og er ikke så sensitiv som den kunne vært som en markør for prostatakreft.

Question 11

Oppgave 3b: VITKOM.

Tenk deg forskjellige mulige utfall av PSA-analysen og diskuter hvordan disse vil påvirke hvordan du tar hånd om pasienten i denne situasjonen.

Answer 11

PSA verdien ville ikke påvirket hvordan denne pasienten ble håndtert:

• man har palpert en hard prostata, og man kan ha prostatakreft selv om PSA skulle være høy eller lav.
• PSA er ikke en veldig god test for å skille kreftpasienter fra andre pasienter uten prostatakreft.

Men generelt / for en pasient med annerledes klinikk:

• Dersom positiv PSA test
  
  • supplerer man med UL og biopsi, pga. høy sjanse for falks positivt svar.
• Dersom negativ PSA test
  
  • kan ikke utelukke funn ellers, vil utrede videre pga. ryggsmerter og rektale funn her.
  • Ved annerledes klinikk ville neg. PSA gitt en god pekepinn på at ikke prostatacancer forelå.

Ift. PSA verdier alene:

1. PSA < 4 ⇒ Usannsynlig
2. PSA 4-10 ⇒ usikkert
3. PSA 10-20 ⇒ mistanke om cancer
4. PSA > 40 ⇒ Sterk mistanke om prostatacancer.

Question 12

Oppgave 3c: VITKOM.

Hvike konsekvenser kan det få for pasienten dersom du som lege rekvirerer PSA uten riktig indikasjon?

Answer 12

Man kan skape stress, angst og bekymringer unødvendig hos pasienten, samt sløse bort ressursene til helsevesenet og egen, samt kollegaers, tid.

Biopsi især er ressurskrevende og belastende for pasient.

Question 13

Oppgave 3d: VITKOM.

PSA har i de siste årene i utstrakt grad blitt brukt som screeningverktøy.

Hvilke kriterier stilles til en diagnostisk test som skal brukes til screening?

Egner PSA seg til screening? Hvorfor/ hvorfor ikke?

Answer 13

Krav til diagnostiske screeningstester:

1. Må ha et behandlingstilbud for tilstanden det screenes for.
2. Skal kunne påvise sykdom som er vanlig, invalidiserende med kjent forløp og identifiserbar.
   
   1. Å screene for noe sjeldent vil påvirke testegenskapene, og gi mange falske resultater.
3. Testen bør være så sensitiv, og spesifikk, som mulig
4. Testen bør være effektiv å utføre samt relativt rimelig (gitt kvanta man tester ved screening)
5. Testen må ikke være invasiv eller skadelig.

PSA er en dårlig screeningtest da sensitiviteten dens er altfor lav.

Question 14

Oppgave 3e: VITKOM.

Kjenner du til noen screeningprogrammer i Norge?

Answer 14

I Norge screener vi for brystkreft, livmorhalskreft og tarmkreft (forskningsprosjekter) og for div. nyfødttilstander.

Question 15

Oppgave 4: Urologi.

Røntgen tatt i juli 2015 av lumbosacralcolumna og bekken var uten anmerkning. Per henvises til kirurgisk poliklinikk der det ble foretatt undersøkelse og tatt biopsi av prostata. PSA tatt hos fastlegen var 122.

Hvilke undersøkelser er relevante på kirurgisk poliklinikk utifra de opplysninger som nå foreligger?

Answer 15

1. MR av prostata først - før en nålebiopsi.
   
   • Radiologene kan få problemer med å tolke MR i etterkant av biopsi.
   • Må gå 6 uker etter en biopsi om biopsien ble tatt før MR.
   • Tar MR med totalskjelett eller skjelettscintigrafi (ift. metastaser)
2. Antibiotikaprofylakse, bedøvelse og 8-12 biopsier ved nålebiopsi
   
   • Kan ta perianalt ifølge forskning. Nyere forskning som tilsier at det er mindre risiko for infeksjon.
   • Til nå har man gjort biopsitaking transrektalt.
   • Når man tar bopsi gjør man dette ultralydveiledet
3. Vurdering av nyrefunsjon med kreatinin og ultrasonografi av nyrene, evt. urografi
4. Ny PSA test.
   
   1. OBS: Bør tas før inngrep. Alt fra inngrep til sex og sykling kan påvirke PSA.
      
      1. Dog i hvor stor grad er en annen sak.

Question 16

Oppgave 5a: Patologi.

Ved undersøkelse av nålebiopsiene ser du vev som på bildene under.

Hvordan vil du beskrive vevet du ser i biopsiene?

Prøv å skille mellom normalt prostatavev og hyperplastisk vev.

Answer 16

1. Ser basale og luminale celler, tydelig og ryddig kjertelvev med lik størrelse. Normalt prostatavev.
2. Lite stroma, stor kjerteltetthet. Fravær av basalt lag - basalceller.
   
   • Mer rotete bilde, ser luminale celler med ulik størrelse. Interstitiet ser mer rotete ut - ikke bindevev mellom. Ser få basale celler, maligne ductus. Adenokarsinom. Mer kjerteltetthet ved malignt vev ift. benignt.
     
     1. Gradering: Gleason grad 3 (kan sette en ring rundt hver kjertel)
3. Ser to kjertelelementer med bindevev mellom. Inne i den ene ses sekret (cancerceller klarer ikke produsere rundt, seigt sekret, men produserer sekret som krystalliserer av dårligere kvalitet). Hyperplastisk atrofi?
   
   1. OBS: ikke lov å si hyperplasi på nålebiopsi. Må vite om man om så er i periferien eller ikke. Det man gjør er kun å skille benignt fra malignt, ikke normalt fra hyperplastisk.
   2. Likner mest på bilde 1 - “referanse for normalt/benignt”, til tross for fingerliknende projeksjoner ut i lumen. Pas kan ha hyperplasi*.
4. Mer prominente fingerlignende strukturer, men ikke kriterier for malignitet.
   
   1. Liker mer på bilde 2 enn 1 (referansebilde for malignt).
   2. Ved tvil kan man benytte immunhistokjemi - fargelegge for å tydeliggjøre basale celler
5. Ensom benign kjertel. Har fingerliknende formasjoner som peker mot lumen. Ser basalceller, ser på form. Benign hyperplasi.
   
   1. Man kan enda se basale celler, selv med fingerliknende formasjoner
6. Små maligne kjertler som infiltrerer ⇒ malignt. Det er utgangspunkt i en benign kjertel med maligne kjertler rundt.
   
   1. Normalt stor ductus omringet av maligne kjertler.

Gradering: Gleason 3 + 3 = 6.

Question 17

Oppgave 5b: Patologi.

Finner du malignt vev?

Hvilke kriterier brukes for å skille mellom benignt og malignt vev?

Answer 17

Ja, i bilde 6 ses små, maligne og infiltrerende kjertler.

Bilde 2 viser og et bilde forenlig med adenokarsinom: ulik cellestørrelse (luminale celler), få (ingen) basale celler, rotet utseende. maligne ductus.

Kriterier for malignitet, tegn på malignitet:

• Ved malignt prostatavev ses større kjerteltetthet typisk enn ved benignt / normalt.
• Prostatacancer celler klarer ikke produsere normalt, seigt sekret - sekret krystalliseres.

1. Infiltrativt mønster
2. Lite bindevev mellom kjertelvev
3. Små lumina
4. Flere retninger på de maligne kjertlene
5. Tap av basale celler

Question 18

Oppgave 5c:

1. Hva er en typisk mangel man ser histologisk ved prostatakreft?
2. Kan man skille kjertler og ductus i prostata histologisk?
3. Hva benytter man immunhistokjemi f.eks. til ved histologisk undersøkelse av prostatabiopsier?

Answer 18

1. Hva er en typisk mangel man ser histologisk ved prostatakreft?
   
   • Det er typisk et totalt fravær av basale celler - basallaget.
   • Er basalceller til stede må man tenke seg nøye om før man diagnostiserer pas. med kreft.
2. Kan man skille kjertler og ductus i prostata histologisk?
   
   • Både kjertler og ductus har basale og luminale celler, og histologisk ser de veldig like ut.
3. Hva benytter man immunhistokjemi f.eks. til ved histologisk undersøkelse av prostatabiopsier?
   
   • Særlig til å fargelegge basalceller dersom det er tvil om det er fravær av disse.

Question 19

5d: Patologi.

1. Hva er typisk for kreftceller i prostata?
2. Om slike celler foreligger sammen med basalceller fremdeles tilstede, hva kan man vurdere det som?
3. Hvordan vokser prostatakreft typisk?

Answer 19

1. Det typiske for kreftceller i prostata er at det 1) ikke ses basalceller og 2) de har store nukleoli, kjerner.
2. Om celler med malignt utseende (celledelinger, stor nukleoli) ses sammen med basalceller kan det tenkes at man har et forstadium til kreft.
3. Kreft i prostata vokser oftest mer som kjertler snarere enn ut i lumina.

Question 20

Oppgave 5e: Patologi.

1. Er det lov å si at det foreligger hyperplasi kun utifra nålebiopsi / på nålebiopsi av prostata?
2. Hva går Gleason skår ut på?
3. Hvordan benytter man Gleason skår til å gradere prostatakreft?
4. Hvordan påvirker Gleason skår prognosen?

Answer 20

1. Nei, man kan ikke si “hyperplasi” på en nålebiopsi. Man må vite om så hvorvidt prøven er fra periferien eller ikke. Man fokuserer på å skille benignt fra malignt.
2. Gleason skår går ut på å gradere cancersuspekte funn i prostata utifra deres differensieringsgrad - der velldifferensiert vev ser mest ut som normalt vev og gir lavest skår.
3. Man gir en summasjon av laveste skår og høyeste skår som er tilstede i prøven man undersøker, f.eks. 3+3 = 6. I praksis bryr man seg ikke lenger om grad 1-2.
4. Jo lavere skåren er desto bedre er prognosen. 1-2 skår spiller en mindre rolle da det ikke påvirker prognosen.

Question 21

Oppgave 5f: Patologi.

Beskriv det histologiske bildet fra nålebiopsi av prostata.

Answer 21

Normal prostata:

• Kjertlene har to lag celler - et ytre lag lave kubiske celler og et indre lag med høye sylinderepitel som sekrerer mucus.
• Cellene strekker seg innover som papiller, fingerliknende.
• Mellom kjertler finnes fibromuskulær stroma (skillevegg), som utgjør ca. halve prostatavolumet.

Ser basale og luminale celler, tydelig og ryddig kjertelvev med uniforme størrelsesforhold. Normalt prostatavev.

Question 22

Oppgave 5g:

Beskriv det histologiske bildet fra nålebiopsi av prostata.

Answer 22

Rotete bilde ift. bilde 1 (normalt vev). De luminale cellene har ulik størrelse. Interstitiet er mer rotete - mangler bindevevssepta mellom. Få basale celler. Maligne ductus.

Adenokarsinom. Ved malignitet er kjerteltetthet ofte høyere enn ved benignt vev.

Man kan ringe rundt hver kjertel - tyder på Gleason grad 3 her.

Lite stroma, stor kjerteltetthet, fravær av basalt lag. Kan dog se noen basale celler her (vanskelig).

Question 23

Oppgave 5h:

Beskriv det histologiske bildet fra nålebiopsi av prostata.

Answer 23

Likner mer på bilde 1 - benignt vev enn 2- malignt vev.

Men har fingerliknende formasjoner ut mot lumen her.

Ser to kjertelelementer med muskulofibrøs septa mellom, og det ses sekret inni en - cancerceller i prostata produserer ikke normalt sekret, men heller sekret som krystalliserer.

Question 24

Oppgave 5i:

Beskriv det histologiske bildet fra nålebiopsi av prostata.

Answer 24

Mer prominente fingerliknende strukturer, likner mer på bilde 2 enn 1.

Mer i tvil her, bør bruke immunhistokjemi. Ikke åpenbar kreft ift. malignitetskriterier.

Question 25

Oppgave 5j:

Beskriv det histologiske bildet fra nålebiopsi av prostata.

Answer 25

Man skal ikke si hyperplasi men …

Basale celler kan enda ses, selv med fingerliknende formasjoner.

Ser en ensom benign kjertel med fingerliknende formasjoner, papilla, som peker mot lumen. Ser basalceller.

Sannsynligvis benign hyperplasi.

Question 26

Oppgave 5k:

Beskriv det histologiske bildet fra nålebiopsi av prostata.

Answer 26

Ser små, maligne, infiltrerende kjertler. Malignitet.

Det er utgangspunkt i en benign kjertel med malignt vev rundt.

Normal stor ductus omringet av maligne celler.

Question 27

Oppgave 5l:

Hva innebærer Gleason score?

Answer 27

Graderingssystem for cancer prostata, der grad angis som 1-5 avhengig av differensieringsgrad - det histologiske utseende og i hvor stor grad det avviker fra det normale.

Jo mer aggressiv kreften er, destø mindre differensiert er den her, og den får høyere skår. Høyere skår gir dårligere prognose.

Gleason score oppgis for hver nålebiopsi som summen av dominerende og sekundære grad.

• Den sekundære grad oppgis bare dersom den utgjør mer enn 5% av bildet.
• Men tertiære gleason grad 4 eller 5 oppgis selv om de bare utgjør < 5%.

Question 28

Oppgave 5m:

Hva er hurtige kjennetegn for gleason grad 3, 4 og 5 ved histologisk undersøkelse av nålebiopsi?

Answer 28

Gleason grad 3: Kan tegne sirkel rundt alle kjertlene. Ikke diffust utseende eller metastasering.

Gleason grad 4: Kjertler (med lumen) fusjonerer, går sammen. Kjertlene inneholder mange små strukturer.

Gleason grad 5: Kun celler, uten strukturer med lumen, som infiltrerer.

Question 29

Oppgave 5n:

Hvordan benyttes Gleason skår ved radikal prostatectomi preparater snarere enn nålebiopsi?

Answer 29

Ved radikale prostatectomi preparater, der tumorvevet som regel har multifokal utbredelse, angis bare fokus med høyeste Gleason score. Eventuelt tertiær Gleason grad 4-5.

Aggressive svulster av typen duktalt karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom graderes ikke.

Ved svært små karsinomfoci (< 0.5 mm) oppgis ikke Gleason score, evt. bare gleason grad. Gleason score rapporteres heller ikke etter hormonbehandling og stråleterapi.

Question 30

Oppgave 5o:

Hvordan benyttes gleason score for å indikere om prostatasvulster er lavgradige, intermediære eller høygradige?

Hvordan påvirkes prognosen om hhv. den dominerende gleason grad er høyere eller lavere enn den sekundære, men gleason score er den samme?

Answer 30

Svulster med Gleason score (dvs. gleason grad+grad) 4-5 er lavgradige, 6-7a er intermediære, mens Gleason score 7b - 10 er høygradige.

Ved Gleason score 7b (4+3) er den dominerende Gleason-grad 4. Disse har vesentlig dårligere prognose enn Gleason score 7a (3+4).

Question 31

Oppgave 6a: Patologi.

Etter undersøkelse av bildene 1-6 får du mistanke om at pasienten har en ondartet svulst i prostata. Du leter etter diagnostiske hjelpemidler for å stille en mer sikker diagnose.

Finnes det labortatorietekniske muligheter for å bedre skille histologisk mellom maligne og benigne prostatakjertelvev?

Answer 31

Finnes det labortatorietekniske muligheter for å bedre skille histologisk mellom maligne og benigne prostatakjertelvev?

Ja - immunhistokjemi, PCR og FISH.

Man farger da basalceller for å være sikker på at de er tilstede.

Question 32

Oppgave 6b:

Hvordan stilles normalt diagnosen prostata cancer?

Hvordan skal prostatavev normalt se ut histologisk?

Hva er noen av de viktigere tegnene på malignitet?

Answer 32

Hvordan stilles normalt diagnosen prostata cancer?

• Histologisk diagnose, oftest på bakgrunn av UL-veiledet finnålsbiopsi. (Gullstandarden for adenocarcinom utgått fra prostata).
• Man kan bruke immunhistokjemisk farging for å lettere se basalceller.
• Videre kan man benytte PSA, digital rektal eksplorasjon og radiologiske modaliteter til utredning. Det, og at nyere finnålsdiagnostikk er mer skånsomt, har ført til økt volum av prøver og da mange prøver med minimale patologiske forandringer som kan være en utfordring for patologer.
• Ved usikkerhet om benign eller malign forandring av vevet bør man vurdere en ny biopsi.

Hvordan skal prostatavev normalt se ut histologisk?

• Kjertlene har to lag celler - et ytre lag lave kubiske celler og et indre lag med høye sylinderepitel som sekrerer mucus.
• Cellene strekker seg innover som papiller, fingerliknende.
• Mellom kjertler finnes fibromuskulær stroma (skillevegg), som utgjør ca. halve prostatavolumet.
• Ser basale og luminale celler, tydelig og ryddig kjertelvev med uniforme størrelsesforhold. Normalt prostatavev.

Hva er noen av de viktigere tegnene på malignitet?

• Det finnes flere diagnostiske kriterier og støttende funn for diagnosen - men lite er definitivt og absolutt spesifikt for prostatacancer.
• Diagnosen baseres på en kombinasjon av artitektoniske/ strukturelle forandringer samt cytologiske trekk.
• De tre viktigste trekkene å se etter er:
  
  1. Infiltrerende vekstmønster
  2. Økt kjernestørrelse, fremtredende nucleoli
  3. Mangel på basalceller
• Videre kan man se
  
  1. Perineural invasjon
  2. Glomerulering
  3. Mucinøs fibroplasi

Question 33

6c:

1. Hvor stor andel av prostatakreft utgjør adenokarsinomer ca.?
2. Hva menes med adenokarsinom?
3. Hva menes med acinus?

Answer 33

1. Adenokarsinomer utgjør omtrent 95 % av maligne tumorer i prostatakjertelen, som utgår fra kjertler og utførselsganger i prostata - de fleste adenokarsinomer i prostata er utgått fra acinære celler (acinær type) og kalles ofte prostata carcinomer.
2. Adenokarsinomer er kreftceller utgått fra kjertelepitel, kjertelceller.
   
   1. Til forskjell fra adenomer, som er benigne, er adenokarsinomer maligne.
3. Acinus er sekkelignende celleansamlinger (“drueklaser” etc.) som man ofte finner i utførselsganger av kjertler, endegangene.
   
   1. Celler med et slikt utseende, struktur, kalles acinære.

Question 34

6d:

Hva menes med perifersonen av prostata, vs. sentrale?

Hvor oppstår de fleste prostatacancere?

Answer 34

Vi kan dele prostata i en sentral sone, en overgangssone (transitional zone) og en perifer sone, foruten om å dele den inn i høyre og venstre.

Den perifere sonen ligger basalt, mot uretra og fremover, og er den sonen legen best kjenner ved rektaleksplorasjon. Dette er den største av de tre sonene, og de fleste prostatacancere utgår fra denne sonen (over 3/4). Dette vil kunne endre størrelse og konsistens (hard - mistenk malignitet!).

Overgangssonen ligger over sentralsonen og bakover. Her er det vanligere med benign prostatahypertrofi/ hyperplasi. Det kan dog forekomme kreft som utgår fra overgangssonen. Overgangssonen er også der uretra alene går gjennom prostata før den løper sammen med d. ejaculatorius.

Sentralsonen ligger mellom de to andre sonene og anteriort plassert, og ligger rundt ductus ejaculatorius.

Question 35

6e:

Immunhistokjemi benyttes til å farge histologiske snitt.

Kan du vurdere resultatet?

Hva konkluderer du med?

Answer 35

I bilde nr. 2, det nedre med lavere forstørrelse, ses infiltrativ vekst og manglende basale celler.

Det foreligger malignitet ⇒ Adenokarsinom

Question 36

Oppgave 7: Patologi.

• Andelen vev som påvises i denne oppgaven kan variere fra en biopsi til en annen, avhengig av hvor biopsien tas fra samt f.eks. erfarenheten til legen som tok biopsien. Dersom materialet utelukkende består av vev som i bildene her bør patologen formidle dette til urologen som har tatt biopsien. Her er det snakk om hvor representativt materialet er.*
• Husk at en biopsi som ikke er representativ ikke er velegnet til å utelukke malignitet!*

Se på bildene. I to små områder i nålebiopsiene ser du disse strukturene.

Kan du kommentere funnet?

Hva kan dette være?

Answer 36

Skjelettfunn - muskulatur. Her har biopsitaker fått med en liten del av bekkenbunn ved nålebiopsien.

• Likner muskelceller, tversnitt.
• Bilde 2 ser ut som vesicula seminalis, tarm (rektum) eller blærevegg heller enn prostatakjertler.
• Bilde 1 tyder på bekkenbunn og 2 på tarmsnitt. Her har man bommet på biopsitaking.

Kan og se et bilde med rektal slimhinne.

Disse er ikke uvanlige funn - det kan komme med når man tar biopsier.

Question 37

Oppgave 8a: Patologi/ urologi.

• I poliklinisk epikrise fra kirurgisk poliklinikk fra 15.10.15 står det følgende:*
• Ellers frisk mann med tiltakende smerter i ryggen. PSA 136. Gjort skjelettscintigrafi som viser fokalt opptak i Th9-10-12 og L3. Litt usikkerhet på corpus sterni. Det er metastasesuspekte funn. Høy PSA og pasienten har mye smerter, og etter hvert besværlig vannlating.*
• Palpatorisk transrektalt har han en cancersuspekt prostata hvor man kjenner sannsynlig innvekst i vesicula seminalis på høyre side. Tar 3 UL veielede biopsier.*

Hvilket klinisk stadium foreligger?

Answer 37

Klinisk stadium er T3b:

• Palpatorisk transrektalt har han en cancersuspekt prostata der man kjenner sannsynlig innvekst i vesicula seminalis.
• T3 = lokalt ekstensiv tumor. Tumor går gjennom prostatakapsel (extends through).
  
  • T2: Tumor begrenset til prostata.
• T3b = Tumor invaderer seminal vesikel / seminale vesikler.
  
  • Vs. T3a = Unilateral eller bilateral ekstrakapsulær ekstensjon av tumor.

Foruten om klinisk stadium nevner de skjelettmetastaser. Lymfeaffeksjon er uklar (N-X dvs. ikke avklart).

T3bNXM1b (beinmetastaser) vil bli TNM stadiet av denne kreften.

Question 38

Oppgave 8b:

I det nasjonale handlingsprogrammet for prostata-kreft anbefales det å ta minimum 10 biopsier totalt ved førstegangs biopsi-runde.

Hva kan være grunnen til at det bare ble tatt 3 biopsier i dette tilfellet?

Answer 38

Pas. skal ikke radikalbehandles uansett (M1c), med kurativt mål?

• Radikalbehandling består av
  
  1. Kirurgisk behandling
  2. Ekstern strålebehandling
  3. Brachyterapi
  4. Kombinasjoner av ovennevnte evt. med hormonbehandling.

Man er temmelig sikker på å treffe med 3 prøver - mistenkes ikke minimalt med kreftforandringer gitt klinikk og skjelettfunn.

Diagnosen kan og stilles uten nåleprøve om man er helt sikker på diagnosen via andre funn (skjelettscintigrafi, MR og PSA, samt klinikk, her).

Question 39

Oppgave 8c:

Hva er årsaken til pasientens ryggsmerter?

Answer 39

Skjelettmetastaser (til lumbale ryggvirvler).

Question 40

Oppgave 8d:

Hva slags behandling vil du gi denne pasienten?

Beskriv virkningsmekanismen.

Answer 40

Vurderer primært palliativ medikamentell behandling.

Kan vurdere kirurgisk kastrasjon, men det gjøres lite i dag (lav operasjonskapasitet).

Gir en GnRH / LHRH antagonist for å blokkere hormonaksen som resulterer i testosteron.

• Prostatakreft er veldig avhengig av testosteron.
• LHRH står for luteinizing hormone-releasing hormone. Dette sekreres fra hypothalamus ved lave testosteronnivåer.
• Dette fører til at hypofysen produserer LH (luteinizing hormone), som igjen stimulerer testiklene til å produsere androgener.
• Samme som gonadotropin-releasing hormon
• Kort fortalt - medikamentell kastrasjonseffekt.
• Men initielt kan en surge av LH og androgener ses, da LHRH analoger har tilsvarende funksjon i starten - før hypofysen så senker LH sekresjon. (testosteron flare, oppblussing).
  
  • Gir ofte et antiandrogen sammen med LHRH-a de første ukene.

Nobelpris i urologi (1996): En urolog som kastrerte en pas. med lokalmetastaser fant at svulstene gikk tilbake uten testosteron.

• Både normale og maligne prostataceller har en androgenreseptor som binder til androgener.
• Reseptorbinding stimulerer til celleproliferering. Vekst av prostata.
• Vi kan bruke dette ift. behandling ved å kastrere pas., ved å blokkere testisproduksjon av androgener, ved å hemme effekten av androgener i kroppen eller ved å globalt senke androgensyntesen i kroppen.

Cellegift kan og virke, foruten om total androgen blokkade og økning av metabolisering av androgener.

Andre medikamenter som kan benyttes:

• Finasterid
  
  • Rask virkning
  • 5-alfa-reduktasehemmer.
    
    • Hemmer omdannelse av testosteron til det mer aktive dehydrotestosteron
  • Reduserer kjertelstørrelse, benyttes ved benign prostatahyperplasi.
• Zoladex
  
  • Omtrent samme testosteronhemmende effekt som finasterid
  • GnRH analog.
• Docetaxel
  
  • Gis ila. 6 uker.
  • Øker overlevelsen
  • Et cytostatikum som binder og inaktiverer mikrotubuli, hemmer mitose og induserer apoptose
  • Brukes ved en rekke cancere.

Question 41

Oppgave 8e:

Hvorfor er særlig columna et predileksjonssted for metastaser ved cancer prostata?

Answer 41

I 80 % av tilfeller der prostatakreft metastaserer spres kreften til beinvev - hofteledd, ryggrad og bekken (pelvis).

Spredningen kan skje direkte til nærliggende vev (som T4 til hofte) eller via blod eller lymfekar.

Det vesikale og prostatiske veneplexus dreneres til vena iliaca interna. Det karet drenerer og sacralområdet. Videre kommer dreneres det til vena cava inferior.

Spredning via lumbale vener (venøs tilkobling) er den ledende hypotesen - ikke etablert faktum enda (NEL). Derav er columna et predileksjonssted for metastasering.

Question 42

Oppgave 9a: Mikrobiologi.

Før Per kommer i gang med behandlingen får han akutt urinretensjon og får lagt inn et urinkateter på legevakten. Det dreneres 300 mL upåfallende urin og pasientens trykksymptomer bedres.

Etter noen dager merker han imidlertid ubehag over symfysen, får hyppig vannlating og ser at urinen er blakket (klart til mer hvitfarget). Han er afebril og i god allmenntilstand.

Hva er den/ de mest sannsynlige årsaken(e) til pasientens plager og den grumsete urinen?

Answer 42

Bakteriuri - sannsynlig ved kateterisering.

Sannsynligheten for bakteriuri øker med økt lengde av kateterbruk. Mer enn 2 døgn: garantert bakterier i urin.

Sannsynligvis samme bakterier som ellers for UVI, med mindre de er hospitalisert eller immunsupprimerte, E-coli dominerer.

Question 43

Oppgave 9b: Mikrobiologi.

Hvordan vil du diagnostisere tilstanden?

Angi undersøkelser/ prøver du vil bruke og hvilke resultater du forventer ved aktuelle differensialdiagnoser.

Answer 43

Han har bakteriruri og en nedre UVI (antatt diagnose).

Ville benyttet U-stix (nitritt, hvite, blod, glukose), CRP, urindyrkning (agens, resistensprofil) og urinmikro (RBC, bakterier, leukocytter) for diagnostikk.

Dyrkning og resistensbestemmelse, ift. agens og evt. valg av antibiotika, er det viktigste her ift. prøvetaking.

I seg selv ikke nødvendigvis behandlingstrengende, men viktig å vite ift. om tilstanden skulle forverre seg (febrilia, manglende bedring etc.)

Det kan være en cystitt - det ble ikke tatt urin-stix, men dyrkning, og cystitt kan irritere urinveiene og føre til mulig tissetrang.

Det er viktig å bytte kateter før man tar dyrkningsprøve av urin.

Dersom pas. har nøytropeni/ får cellegiftbehandling er man ekstra på hugget - mer aggressiv med behandling, selv uten symptomer. Kan vurdere isolasjon tilogmed.

• Docetaxel er beinmargssupprimerende!

Question 44

Oppgave 9c:

Pasienten har inneliggende urinkateter (KAD). Hvordan vil det kunne påvirke resultatene ved eventuelle mikrobiologiske undersøkelser av urinen, og hvordan kan du sikre en mest mulig korrekt diagnose?

Answer 44

Man ønsker å fjerne, bytte, kateter før man tar urinprøve til dyrkning, slik at man faktisk ser at en bakteriell infeksjon i urinveiene foreligger og ikke bare befant seg i/ på kateteret.

Med tiden vil ethvert kateter får en bakteriekolonisering.

Tar urinprøve ved kateterskift.

Question 45

Oppgave 9d:

Urinveiskateterisering over lang tid fører til dannelse av biofilm på kateteret.

Hva er en biofilm, og hvorfor er biofilmer viktige for patogenese og behandling av infeksjoner i tilslutning til fremmedlegemer?

Answer 45

Biofilm er en slimaktig matriks (formgivende struktur, holder andre strukturer på plass) som dannes av bakterier og skaper et beskyttende lag over bakteriesamfunnet, som er festet til hverandre og et underlag.

Matriksen består av polysakkarider, lipider, proteiner og DNA.

De er mindre tilgjengelige for antibiotikum, og mindre metabolsk aktive, slik at behandling med antibiotika er mindre effektivt.

Question 46

Oppgave 10a: Urologi.

Hvilke tiltak er aktuelle for å gjenopprette vannlatingen?

Answer 46

Transuretral reseksjon av prostata (TUR-P), blærehalsinsisjon, eventuelt legge inn suprapubiskateter om store plager og inoperabel prostata.

Ved komplett retensjon av urin må pas. kateteriseres.

TUR-P

• “Høvler ned” prostatas sidelapper for å bedre åpningen i uretra gjennom prostata.
• Blødningsfare er den største risikoen ved inngrepet.
• En annen potensiell komplikasjon er inkontinens, urinlekkasje (skadet lukkemuskel, ca. 2% risk).
• Alle kateteriseres for blødningen i en dag etter inngrepet. Fjernes når hematuri ikke foreligger - urinen blir lys igjen.
• Inngrepet er effektivt - blir gjerne en utrolig forbedring av vannlating.

Kan gi Tamsulosin

• Kan gi svimmelhet
• Brukes etter 2 dager med kateter, så fjernes kateteret. Ofte får de gjennopprettet vannlatingsfunksjon.
• alfa-adrenoreseptorantagonist (alfa-1A-blokker). Reduserer muskelspenninger i prostata og urinrøret. Bedrer vannlating.
• Symptomlette ved benign prostatahyperplasi.
• Kan gjøre det lettere å tørre å fjerne transurethrale katetere - som ofte brukes for mye/lenge.
• OBS: alfa-blokker ift. hypotensjon.

Question 47

Oppgave 10b: Urologi.

Hvilke fordeler/ ulemper er det ved å legge inn et suprapubiskateter?

Answer 47

Suprapubiskateter vs. Foley-kateter (trans-urethralt):

Pro: Unngår problemer med trang uretra, samt er mest sterile måten å ta urinprøver. Assosiert med mindre bakteriuri.

Con: Invasivt inngrep.

Indikasjoner: akutt eller kronisk urinretensjon, eller vanskeligheter med blæretømming, samtidig som det ikke er ønskelig eller mulig med transurethral kateterisering.

1. Suprapubis
   
   • Økt fare for komplikasjoner under innleggelse av kateterer. F.eks. punktering av tarm.
   • Likestilt med Foley ift. infeksjonsrisk
   • Mindre skade på ureter, og mindre ubehag (særlig ved lenger bruk, som “ut livet”).
2. Foley-kateter
   
   • Økt slitasje på urinrøret, “gnager i stykker”, eroderer. kan gi sår og infeksjoner.
   • Assosiert med mer smerte og ubehag.
   • Gjør veldig vondt under ereksjon.

Eventuelt kan man gjøe RIK (ren intermitterende kateterisering).

• Kan være bedre enn et permanent kateter.
• Mindre infeksjonsrisk.
• Som for Foley; går gjennom urethra.
• Man har kun inne kateter under tømming. Erstattes av nytt, rent kateter ved ny tømming. Er ikke inne permanent.
• Kan trenes opp til selvkateterisering.

Question 48

Oppgave 11a: Onkologi.

Per ble behandlet for en prostatakreft med spredning til skjelettet, med medikamenter og transurethral reseksjon av prostata (TUR-P). PSA falt ila. tre måneder til 3.5. Tre år senere stiger PSA til 67.4. Skjelettscintigrafi viser nye opptak i C6, Th12 og L5. Pasienten får fortsatt goserelin-sprøyter hver 3. måned.

Hvordan kan vi undersøke om pasienten er under adekvat hormon-behandling?

Answer 48

Vi måler serum testosteron, da vi her er ute etter hormonnivåer og effekten av kjemisk kastrasjon.

Normalt benyttes ikke testosteron for prostata cancer, da testen er dyrere enn PSA - PSA er dermed standard blodprøven.

Question 49

Oppgave 11b:

Hva er kastrasjons-resistent prostatakreft, og hvordan kan dette behandles?

Answer 49

CRCP innebærer at kreften progredierer til tross for hormonbehandling, kjemisk/ medikamentell kastrasjon.

Prostatacancere kan bli i stand til å selv produsere testosteron. CRPC defineres som progredierende kreftsykdom til tross for androgenhemmende behandling og det kan presentere med PSA stigning, progresjon av eksisterende sykdom og/eller at nye metastaser har oppstått.

Det mistenkes typisk dersom pasient som medikamentelt kastreres får nye symptomer, økt PSA eller tegn på nye spredninger i beinscintigrafi eller CT. For å bedømme sykdommen er det vesentlig at man måler serum testosteron.

Dersom testosteronnivåene da tilsvarer nivåene til en kastrert (kastrasjons referanseområdet) kan man sette diagnosen.

Man behandler dette ved å hemme testosteronmetabolismen medikamentelt, som man allerede gjør (GnRH / LHRH hemmere/analoger) samt 5-alfa-reduktasehemmere (hemmer omdanning av testosteron til dihydrotestosteron) og androgen-reseptor-blokkere kan benyttes.

Man fortsetter medikamentell kastrasjon.

Man kan også gi prednisolon/ kortikosteroid behandling for symptomlette.

Man kan og gi cellegift (variant av docetaxel) men dette gir liten gevinst, liten livsforlengelse og mye bivirkninger.

Question 50

Oppgave 11c:

Hva er den underliggende virkningsmekanismen til medikamentene som brukes ved kastrasjonsresistent prostata-kreft?

Answer 50

• Zytiga og Xtandi
  
  • Nyere medikamenter. Gir noe livsforlengelse, ofte ikke mer enn 6 mnd.
  • Virker på ulike deler av androgenreseptor signalveiene.
  • vurderes som medisinsk likeverdige medikamenter ved 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft.
  • Xtandi skal med dagens prisforhold være førstevalg framfor Zytiga ved 2. linjebehandling av metastaserende kastrasjonsresistent prostatakreft

1. Zytiga (abiraterone acetat)
   
   • Selektiv CYP17 hemmer. Omdannes in vivo til den aktive hemmeren av androgen biosyntese kalt Abiraterone.
   • Reduserer testosteronnivåene, ved androgensensitiv prostatacancer.
2. Xtandi (Enzalutamid)
   
   • Stimulering av kreftcellenes vekst via androgenreseptoren krever nukleær lokalisering og DNA-binding.
   • Enzalutamid er potent hemmer av androgenreseptorsignaleringen, som blokkerer flere trinn i androgenreseptorsignalveien.
   • Enzalutamid er en kompetitiv androgenreseptorantagonist, hemmer nukleær translokasjon av aktiverte reseptorer og hemmer assosiasjonen mellom den aktiverte androgenreseptoren og DNA, også ved tilfeller av overekspresjon av androgenreseptoren og ved prostatakreftceller som er resistente mot antiandrogener.
   • Enzalutamid reduserer prostatakreftcellenes vekst og kan indusere kreftcelledød og tumorregresjon.
3. Xofigo, Radium 223
   
   • kan innføres til behandling ved kastrasjonsresistent prostatakreft med symptomgivende benmetastaser.
4. Prednisolon
   
   • Primært symptomlette. kan redusere smerte ved metastasering til bein.
   • Hemmer og til en grad androgensyntese via felles negativ feedback regulering (binyrene).
   • Et syntetisk glukokortikoid benyttet mot revmatisk sykdom, IBD, astma/kols og som del av kreftbehandling. Potent anti-inflammatorisk middel, 5x sterkere enn det naturlig produserte kortisol.
5. Docetaksel (Docetaxel)
   
   • Kjemoterapi kan benyttes palliativt ved metastaserende sykdom.
   • Metastaserende sykdom regnes som inkurabel, men med dagens medikamenter kan de fleste leve relativt lenge med sin sykdom, som før ble ansett som pre-terminal.
   • Docetaxel + prednisolon er 1. linje behandling her.
   • Binder og inaktiverer mikrotubuli, hemmer mitose og induserer apoptoseMetaboliseres i leveren via CYP3A4 til inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via gallen, men også noe via nyrene. Terminal halveringstid er 10–18 timer.
6. Palliativ strålebehandling
   
   • Smertelindrende behandling ved beinmetastaser

Question 51

Oppgave 11d:

Det er ganske vanlig at PSA faller etter kastrasjonsbehandling, være seg medikamentell eller kirurgisk.

Om PSA begynner å stige igjen må man se etter nye metastaser.

Har alle med prostatacancer, eller -metastaser fra slik cancer, forhøyet PSA?

Hvilke utredninger foretar man?

Answer 51

Ikke alle har prostatakreft eller metastaser fra PC som gir økt PSA!

Man tar derfor også MR, Rtg, skjelettscintigrafi foruten om PSA.

Question 52

Oppgave 11e:

Prostatacancere kan bli i stand til å produsere sin egen testosteron.

Hvorfor er ikke testosteron standardprøve for prostatacancere?

Når og hvorfor måler man serum-testosteron her?

Answer 52

Testosteron-testen er dyrere.

Man vil også som ledd i utredningen ha gjort anamnese (LUTS, ryggsmerter), klinisk us. (rektaleksplorasjon), PSA samt billedundersøkelser.

PSA er en billigere undersøkelse enn testosteron og er forøkt hos mange med PC, og et svært forøkt tall kan indikere metastasering eller residiverende sykdom.

Serum-testosteron benyttes for å måle nivåene etter kastrasjonsbehandling. Om lav (kastrasjonsnivå) med samtidig progresjon av sykdom foreligger CRPC.

Question 53

Oppgave 12a: Allmennmedisin.

PSA testing er ikke lenger villscreening for prostata, selvom det er en vanlig kreftsykdom hos menn.

Hva benytter man nå for å avdekke prostatacancer?

Er Per på dette nivået en pasient for allmennmedisineren?

Answer 53

Man benytter prostata-palpasjon (rektaleksplorasjon), PSA og IPSS sammen. IPPS er et spørreskjema som går på vannlating og man ender med en skår basert på hva som svares.

Ved palpasjonsfunn tas PSA test og pas. henvises videre. Harde prostataer er definitivt malignitetsuspekt funn - men man skal ha palpert en del kjertler før man er sikker på sine funn.

På dette tidspunktet har onkologene, kreftlegene, for lengs overtatt pasienten fra urologer, og før det allmennlegen.

Question 54

Oppgave 12b:

Hvordan er prognosen til Per?

Answer 54

Leveutsiktene med CRPC og metastaser er sjeldent bedre enn 6 mnd.

Behandling handler om å forlenge denne tiden, evt. gi best mulig livskvalitet.

Endringer har og er i ferd med å skje, for en tilstand som har blitt regnet som preterminal.