Capítulo 18: NMP Flashcards
Mutación típica LNC
CSF3R
Mutación típica Mastocitosis
KIT D816V
Año descrubrimiento JAk2, mutación más frecuente y % en las smpc
Descubierto 2005
Mutación V617F
Afecta EPO, GCSF y c-MPL
95-97% PV, 50-60% TE y MF
Mutaciones de MPL y % por SMPC
W515 y S505
Thrombopoietin receptor
No PV, 3-5% TE, 5-10 MF
Características CALR: tipos de mutación y distribución
Tipo 1: deleción 52 pares de bases
Tipo 2: inserción 5 pares de bases
0 PV, 25% TE y 30% MF
NMP más frecuente
PV
Dx diferencial PV
Pérdida volumen (deshidratación, diarrea), tabaco, andrógenos, post trasplante renal (hasta 15% usar inhibidores angiotensina) y síndromes hereditarios como la policitemia Chuvash con niveles de EPO normales o elevados
Flebotomía en causas secundarias
Solo cuando sea un Htco mayor del 60%
Criterios diagnósticos PV
Mayor:
- Hb > 16,5 (o htco > 49%) hombres o hb > 16 (o htco > 48%) en mujeres o aumento de un 25% de la masa eritrocitaria
- Médula compatible (panmielosis, megacariocitos pleomórficos o hiperlubalados)
- Mutación JAK2 V617F o exón 12
Menor: EPO baja (85% pacientes)
Dx: tres criterios mayores o dos mayores y uno menor
Mayor causa de morbimortalidad PV
Eventos vasculares
Estratificación de riesgo en PV
Bajo riesgo: edad < 60 años y no trombosis previa
Alto riesgo: edad > 60 años y/o trombosis previa
Factores riesgo para desarrollar MF post PV
Edad avanzada, leucocitosis, jak2 > 50% y mutaciones adicionales como ASXL1, IDH y SRSF2
Tratamientos leucemógenos
Fósforo, clorambucilo y busulfán (hasta 15 veces más)
Es HU leucemógena?
No, en el estudio ECLAP con 1638 pacientes no se vio mayor tendencia de leucemia en los tratados con HU
Objetivo flebotomía en PV
HTCO menor del 45% que asocia 4 veces menos de eventos trombóticos comparado con el grupo 45-50% en el estudio CYTO-PV
Resultados aspirina baja dosis en PV
60% menos de eventos trombóticos y muertes cardiovasculares (7,2 vs 3,2) en el estudio ECLAP con solo aumento modesto de epistaxis y sin sangrados mayores
A mayor dosis no beneficio y más sangrados. Clopidogrel u otros no tienen un papel definido
Cuándo está indicada la citorreducción en la PV?
Alto riesgo, mala tolerancia flebotomías, trombocitosis sintomática, leucocitosis progresiva, esplenomegalia sintomática o mal control síntomas
Tratamiento citorreductor PV
HU en adultos > 60 años e IFNa en jóvenes o embarazo (contraindicado enf autoinmune o psiquiátrica)
Tratamiento segunda línea PV
Ruxolitinib en resistentes/intolerantes HU. Controla síntomas, HTCO, esplenomegalia y posiblemente menos eventos trombóticos. No afecta curso enfermedad y cuidado herpes
Dosis ruxo en PV
10 mg/12h
Contraindicación ruxo
En neoplasia activa por ser inmunosupresor
Cuándo está indicado el anagrelide en la PV
En jóvenes en combinación con flebotomías en caso de trombocitosis como único criterio de tto citorreductor o en combinación con otros citorreductores si hay trombocitosis mal controlada
La TE se presenta más en hombres o mujeres?
Mayor prevalencia en mujeres
Criterios diagnósticos de la TE
Mayores:
1. Trombocitosis > 450.00
2. Biopsia medular con megas maduros o hiperlobulados sin incremento del resto
3. No evidencia de otra NMP
4. Mutación JAK2, CALR o MPL
Menor:
1. Presencia marcador clonal o ausencia evidencia trombocitosis reactiva
Para el dx los 4 mayores o los 3 primeros y el menor
Por tanto es obligada la médula
Categorías de riesgo en TE
Bajo riesgo: edad < 60 años sin evento trombótico
Alto riesgo: edad > 60 años y/o evento trombótico
Además se incluye el IPSET que incluye mutación JAK2 y FRCV
Factor protector/riesgo en la TE en progresión a MF
JAK2 es protector y CALR asocia más riesgo
Tratamiento TE bajo riesgo y JAK2
Plaquetas < 1 millón y FRCV controlados: AAS 100 mg y control cada 6 meses
Plaquetas > 1 millón y/o FRCV mal controlados: IFNa en menores de 50 o HU/anagrelide en mayores de 50
Tratamiento TE bajo riesgo con mutaciones distintas de JAK2
En ausencia de FRCV y clínica microvascular: abstención
FRCV mal controlados o clínica microvascular: AAS si plaquetas < 1 millón y citorreducción si mayor de 1 millon
Tratamiento en TE de alto riesgo
Si menor 50a IFN, 50-60a hidroxiurea o anagrelide y mayor 60a hidroxiurea con objetivo plaq < 400.000 o si citopenias < 600.000
Dosis anagrelide en TE y efectos secundarios
Inicio 0,5 mg/12 horas
Evitar ingesta de cafeína porque potencia los efectos adversos como cefalea o palpitaciones
Contraindicado arritmia, ICC o embarazo
En TE con hay que evitar la combinación de
Anagrelide y AAS
Diferencia CALR vs JAK2 en PV
Los pacientes con CALR tienen plaquetas más elevadas, leucos normales, hb más baja y por tanto mayor frecuencia de anemización con los citorreductores, menor riesgo de trombocitosis y mayor de evolución a MF
Está Ruxo indicado en TE
No, el estudio MAJIC-ET no demostró mejora en respuesta, trombosis, hemorragia o transformación.
Criterios IPSS y DIPSS
Edad, síntomas, anemia, leucocitosis y blastos
Criterios DIPSS-PLUS
Los del DIPSS más dependencia transfusional, trombocitopenia y cariotipo desfavorable
Mutaciones alto riesgo MF
IDH 1/2, EZH2, ASXL1 y SRSF2
CALR tipo 1 es un factor de…
Buen prognóstico
Niveles de EPO inicio AEEs MF
Por debajo de 150
Se suspenderá el tratamiento con EPO en MF si no hay respuesta a los…
3 meses
Criterios que predicen peor respuesta a EPO en MF
Alteraciones citogenetica desfavorables, niveles elevados de ferritina (>200) y dependencia transfusional
MF si anemia pero niveles de EPO elevados se recomienda…
Anabolizantes como danazol a dosis de 600 mg/d con una tasa de 30% de respuesta. Ir bajando hasta 200 mg/d
Ojo alteración función hepática y riesgo de neo próstata (pedir antes PSA)
Otras opciones para el tratamiento de la anemia en MF
La prednisona con una dosis de inicio de 30 mg/d y mantenimiento con 15-20 mg. Si se suspende suele perderse la respuesta
Influye el perfil mutacional para la respuesta de Ruxo en MF?
No
Hay casos de resistencia a Ruxo en MF
No, no se conocen mutaciones de la vía JAK
Ruxo erradica la clona neoplásica!
No, de la misma forma no disminuye la carga alélica de JAK2 ni la fibrosis medular pero si aumenta la supervivencia al mejorar la condición física del paciente
Principal toxicidad del ruxo
Hematológica y en especial la trombocitopenia
Nadir de la anemia con Ruxolitinib
A las 8-12 semanas con recuperación paulatina hasta alcanzar el 5% inferior del basal
Indicación de Ruxo en MF
MF primaria o secundaria independiente del grupo de riesgo para controlar síntomas o esplenomegalia
Indicación Fedratinib
Inhibidor selectivo de JAK2 y FLT3 indicado en MF primaria o secundaria grupo riesgo intermedio 2 o alto
Toxicidad típica de Fedratinib
Encefalopatía de Wernicke, hasta que medir los niveles de tiamina antes
Dosis fedratinib
400 mg/d
Qué no está recomendado en la LNC
La esplenectomía porque empeora la leucocitosis
Cifra de eosinófilos para que sea una leucemia eosinofilica crónica
Mayor de 1.500
Terapia para la CEL
Corticoides, imatinib, antiL5 (mepolizumab) y antiCD52 como alemtuzumab
Todos tienen respuestas cortas
La mastocitosis cutánea tiene un curso…
Indolente
Con qué frecuencia se diagnostica la mastocitosis con otra neoplasia hematológica?
30-40%
Criterios mastocitosis sistémica
Mayor:
1. Detección de infiltrado mastocitario (>15) en médula u organo extramedular
Menor:
1. >25% de los mastocitos son atípicos en médula u órgano
2. Detección mutación CKIT
3. Mastocitosis en cualquier parte que coexpresan CD117 con CD2 y/o CD25
4. Triptasa mayor de 20 ng/mo
El diagnóstico requiere de 1 mayor + 1 menor o 3 menores
En función de la clínica puede ser indolente o agresiva
Definición leucemia de mastocitos
Criterios de SM y aspirado con >20% de mastocitosis o >10% mastocitos en periférica
C findings en mastocitosis
- Citopenias
- Hepatomegalia o disfunción hepática
- Osteolisis o fx patológicas
- Esplenomegalia
- Malabsorcion debido afectación gastrointestinal
Fármaco indicado en mastocitosis sin mutación KIT
Imatinib
Tratamiento de elección en mastocitosis con KIT
Midostaurín a dosis de 100mg/12h ciclos de 28 días hasta progresión
Tasa respuestas midostaurin en mastocitosis
Un 60% de respuesta mayor que se define como la normalización de un C finding
En casos agresivos de mastocitosis
TPH alcanzando solo un 28% la RC con una supervivencia a 3 años del 57%
Define los reordenamientos de las neoplasias mieloides/linfoides asociadas a eosinofilia
PDGFRA (deleción 4q12), PDGFRB (t 5;12), FGFR1 (t 8p11) y PMC1-JAK2 (t 8;9)
Con quién se reodena PDGFRA y PDGFRB?
FIP1L1 - PDGFRA
ETV6 - PDGFRB
Qué reordenamientos de eosinofilia responden a TKI
PDGFRA/B
Qué reordanmiento en eosinofilia no respinde a TKI
FGFR1
Qué reordenamiento de eosinofilia responde a inhibidores de JAK2?
PCM1-JAK2
Efecto adverso más grave de las neoplasias asociadas a PDGFRA/PDGFRB
Cardíacas con fibrosis miocárdica
