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Hematologia III > Capítulo 132 - Leucemia Mielóide Aguda > Flashcards

Capítulo 132 - Leucemia Mielóide Aguda Flashcards

1
Q

Que linhagem mieloide está afectada na LM Aguda?

A

Mieloblasto e promielócito

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Q

Que linhagem está afectada na LM crónica?

A

Mielócito e metamielocito (neutrófilo e basófilo).

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3
Q

Qual as características de incidência da LMA?

A

Afecta mais homens que mulheres e a incidência aumenta com a idade.
Idade média de diagnóstico - 67 anos!

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4
Q

Nenhuma evidência directa sugere etiologia viral?

A

SIM

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5
Q

Quais as doenças hereditárias relacionadas com a LMA?

A
  • Síndrome de down
  • Anemia de Fanconi
  • Síndrome de Kostmann
  • Mutações do CCAAT/BEBPA, RUNX1 e TP53
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6
Q

Qual a relação da radiação com a LMA?

A
  • radiação (bomba atómica) - pico de incidência 5-7 anos após exposição
  • RT isolada - pouco risco - aumenta em individuos também expostos a agentes alquilantes
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7
Q

Qual a relação entre a exposição a quimicos e a LMA?

A
  • Benzeno - a incidência correlaciona-se com a exposição cumulativa
  • Tabaco
  • Tintas
  • Óxido de etileno
  • Hebicidas
  • Pesticidas
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8
Q

Qual a relação entre farmácos e a LMA?

A

1) Agentes alquilantes - 4-6 anos após a exposição, alterações nos cromossomas 5-7
2) Inibidores da topoisomerase II - 1-3 após a exposição cromossoma 11-32
3) outros - cloranfenicol, fenilbutazona

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9
Q

Quais as translocações definidoras de LMA, mesmo com <20% de blastos?

A

T(8;21)
inv(16)
T(16;16)
T(15;17)

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10
Q

Quais os três aspectos utilizados pela OMS para classificar as LMA?

A

1) Clínica
2) Imunifenótipo - LMA minimamente diferenciada CD13 e CD117 e Leucemia megacarioblástica aguda CD41 e CD61
3) Genética molecular e cromossómica - Leucemia Promielocítica aguda - T(15;17) produto PML/RARa; LMA CBF t(8;21) produto RUNX1-RUNX1T1, inv (16) ou t(16;16) produto CBFB-MYH11

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11
Q

LMA - Só 1 anomalia citogenética está invariavelmente associada acaracterísticas morfológicas específicas, qual é?

A

LPA t(15;17) - mais jovens, CID e TX om Tretinonina

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12
Q

LMA - Relações cromossómicas e manifestações clinicas especificas?

A

t(8,21) - idades mais jovens e sarcomas mieloides

del (5q) e del (7q) - idosos

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13
Q

Qual a percentagem de adultos com LMA que apresentam mutações activadoras de FLT3?

A

30%

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14
Q

Qual o prognóstico das alterações moleculares?

A
  • BOAS (CEBPA, NPM1 –entidades provisórias)

- MÁ (FLT3 –indicador prognóstico das LMA-CN)

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15
Q

Achados relacionados com cromossomas no momento do diagnóstico = factores prognósticos independentes MAIS importantes!

A

SIM

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16
Q

Quais as alterações cromossómicas com implicação no prognóstico?

A
  • Prognóstico muito favorável - t(15;17) com 85% de cura
  • Prognóstico Bom (t8;21) e inv(16) com 55% de cura
  • Prognostico moderadamente favorável - sem anomalias citogenéticas (LMA-CN) 40% de cura
  • Prognóstico muito reservado - Cariótipo complexo; t(6;9); inv (3) ou -7, Cariótipo monossómico:>2, cromossomas (excepto X ou Y) ou monossomia1 cromossomaautossómico + defeitos estruturais.
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17
Q

O que se deve fazer nas LMA sem anomalias citogenéticas com valor prognóstico?

A

Procurar anomalias moleculares!

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18
Q

Quais os marcadores prognósticos independentes de LMA?

A

NRAS e KRAS (melhor resposta a aumento da citarabina nas CBF LMA)

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19
Q

Quais os fatores incluídos no prognóstico?

A

1) Idade - maior idade=pior prognóstico
2) Intervalo sintomático prolongado + citopenias precedendo o diagnóstico
3) História de doença hematológica
4) LMA secundária após tratamentos com citotóxicos
5) Desempenho funcional
6) Elevada contagem de leucócitos à apresentação é mau prognóstico para atingir RC

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20
Q

O que pode originar a hiperleucocitose >100.000?

A

1) Hemorragia precoce do SNC
2) Leucostase Pulmonar
MAU PROGNÓSTICO

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21
Q

Como é definida a Remissão completa na LMA?

A

1) Neutrófilos > 1000
2) Plaquetas > 100.000
3) Não deve haver blastos circulantes
4) MO deve conter <5% de blatos e NÃO deve haver bastonetes de Auer
5) Não deve existir leucemia extra-medular.

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22
Q

É a concentração de Hg um critério para RC na LMA?

A

NÃO

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23
Q

Quase 50% dos doentes apresentam sintomas há 3 meses ou menos (<3M) antes do diagnóstico de leucemia.

A

SIM

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24
Q

Qual a % de doentes que se apresenta com fadiga na altura do diagnóstico de LMA?

A

50%

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25
Q

Qual a % de doentes que se apresenta com febre na altura do diagnóstico de LMA?

A

10%

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26
Q

Qual a % de doentes que se apresenta com sinais de hemostase alterada na altura do diagnóstico de LMA?

A

5%

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27
Q

Anorexia e perda de pedo são manifestações clinicas comuns?

A

SIM

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28
Q

O que é o sarcoma mieloide?

A

massa tumoral composta por blastos tumorais que ocorrem noutros locais que não a MO.

  • Ocorre mais frequentemente na Pele, linfáticos, TGI, tecidos moles, testículos.
  • Pode preceder ou coincidir com a LMA.
  • Raro mas mais associado à monossomia 7, trissomia 4 e 8, inv (16), t(8,21) e rearranjos MLL.
29
Q

Quais os achados fisicos mais frequentes na LMA?

A

Febre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia, hipersensibilidade esternal, evidências de infecção e hemorragia.

30
Q

Qual a % de hemorragia retiniana na LMA?

A

15%

31
Q

Quais as associações caracteristicas entre episodios hemorrágios e diferentes tipos de LMA?

A
  • Hemorragia gastrointestinal intrapulmonar e intracraniana - LPA
  • Hemorragia (coagulopatia) - LMA monocitica (+ hiperleucocitose ou trombocitopenia)
  • Infiltração gengivas, tecidos moles, pele ou meninges pelos blastos - LMA monocítica + 11q23 (topoisomerase II)
32
Q

Quais os achados hematológicos mais comuns?

A
  • Anemia - normocitica normocrómica, varia independentemente de outros achados hematológicos, da esplenomegalia ou da duração dos sintomas.
  • Leucocitose - apresentação 15.000, mas 25-40% <5000 e 20% > 100.000
  • Trombocitopenia - 75% <100.000 e 25% < 25.000
33
Q

Qual a percentagem de doentes que NÃO apresentam células leucémicas detectáveis no sangue?

A

<5%

34
Q

O que são bastonetes de Auer?

A

grânulos aNem forma de bastonete) »não estão sempre presentes, mas quando estão a linhagem mieloide é virtualmente certa;

35
Q

Como deve ser feita a avaliação pré-tratamento da LMA?

A

1)Avaliação funcional–> capacidade de suportar a QT
2)Avaliação genética: cromossómica e molecular –> 1º PASSO!
3)Criopreservação
4)Avaliar para possível INFECÇÃO–> causa MAJOR de morbi-mortalidade! (adiante)
5)Assegurar Tx de suporte
6)(!) Atenção ao ácido úrico–> hidratação, alopurinole eventualmente Rasburicase
71

36
Q

Qual a % de doentes com LMA que à apresentação tem elevação leve a moderada de ácido úrico?

A

50%

37
Q

Quantas fases tem o tratamento da LMA e quais são elas?

A

2 fases

  • Tratamento de indução - induzir rapidamente a RC
  • Controlo pós-remissão - prolongar sobrevida e alcançar a cura
38
Q

Qual o papel da idade no tratamento de LMA?

A

a) A intensificação do tratamento em doentes jovens (<60 anos) AUMENTA a probabilidade de cura;
b) Em doentes mais idosos (>60 anos), a utilização de tratamento intensivo é controverso.

39
Q

Qual a alteração genética que tem uma linha terapêutica distinta?

A

LPA t(15;17)

1) Tx indução
2) Controlo pós remissão, que pode englobar consolidação e manutenção

40
Q

Qual a QT de eleição na Tx de indução para doentes <60 anos?

A

1) Citarabina - 100-200 mg iv 7 dias ou doses aumentada 2g 12/12 horas 6 dias
2) Antraciclinas - IV 3 primeiros dias (Daunorrubicina 60-90 mg ou Idarrubicina 12 mg)
+- 3) Cladribina - quando dose standard de citarabina e daunorrubicina

41
Q

Porque são utilizadas doses altas de citarabina?

A
  • Podem superar a resistência à citarabina na dose-padrão[↑penetração cel];
    ↑inibição síntese DNA
    •Citarabina em altas doses também demonstrou induzir↑taxas RC
42
Q

Quais os efeitos adversos de altas doses de citarabina?

A
  • Toxicidade pulmonar
  • Toxicidade cerebelar significativa e por vezes irreversivel - MONITORIZAÇÃO
  • Ocorrem mais em doentes >60 anos e disfunção renal - limitação em idosos
43
Q

Quais as novas terapêuticas de QT de indução?

A

1) Inibidores da tirosina cinase - LMA FLT3-DIT
2) Gemtuzumab ozogamicina (Ac CD33+Calicheamicina) LMA CBF - atenção: Mielosupressão e toxicidade de infusão e doença veno-oclusiva

44
Q

Qual a QT de eleição na Tx de indução para doentes >60 anos?

A
  • aumento da idade
    -história de doença hematológica(SMD ou SMP)
    -QT para outras neoplasias
    -Anomalias genéticas e citogenéticas de pior Px
    CONSIDERAR ESTES DOENTES PARA ENSAIOS CLINICOS OU…
  • Citarabina + antraciclinas (iagual + uma opção de antraciclina Mitoxantrona)
  • Se 50-70anos com LMA não tratada: gemtuzumab ozogamicina+ Qt»↓recidiva
  • Não candidato a Txintensiva » MonoTx: Cloforabina ou Ag hipometilantes(5-azacitidina ou Decitabina)
45
Q

O que fazer caso não se atinja a RC?

A

2º Ciclo = Esquema 5 + 2 (C + A) ou Mudar de estratégia Tx

46
Q

Como se procede o tratamento pós-remissão em doentes com < 60 anos?

A
  • Qt intensiva
  • TCEH alogénico ou autólogo (precedido por 1/2 ciclos de doses elevadas de Citarabina)
  • 3/4 ciclos de altas doses de Citarabina são mais eficazes que as dose padrão
47
Q

Como se procede o tratamento pós-remissão em doentes com > 60 anos, sem LMA-CBF?

A
  • Qt atenuada
  • TCEH alogénico/reduzida intensidade
  • Novos agentes
48
Q

O tratamento de indução é suficiente para a cura da LMA?

A

Não, sem tratamento adicional, praticamente todos os doentes sofrem recidiva.
Quando ocorre, geralmente é curável apenas com TCEH.

49
Q

No tratamento pós-remissão as doses altas de citarabina aumentam a % de doentes curados de uma forma linear?

A

NÃO - apenas naqueles com citogenética favorável/N: t(8,21) + inv (169 + LMA-CN

50
Q

Quando está indicado o TCEH alogénico?

A
  • Doentes com < 70-75 A com dador HLA-compatível + citogenética de alto risco;
  • Doentes com LMA-CN+ alterações moleculares de alto risco(FLT3-DIT) –em ensaios clínicos
  • Recidiva - pequena fracção
  • Complicações - Toxicidade elevada; Doença veno-oclusiva; Doença do excerto contra o hospedeiro; infecção
51
Q

Quando está indicado o TCEH autólogo?

A
  • Doentes jovens ou idosos
  • Recidiva - mais alta que o TCEH alogénico (possível contaminação das células tronco autólogas com tumor residual)
  • Complicações - toxicidade relativamnete baixa - 5% mortalidade
52
Q

Qual a diferença na sobrevida entre TCEH alogénico, QT isolada ou transplante autólogo?

A

Sobrevida global geralmente não é diferente!

53
Q

Mutação KIT confere pior Px?

A

Sim - novas TX inibidores da tirosina cinase, Gemtuzumab e Ozogamicina

54
Q

Como avaliar se existe Remissão morfológica completa?

A
  • Imunofenotipagem
  • RT -PCR - alterações moleculares
  • FISH - alterações citogenéticas
  • A detecção de Doença Residual Mínima pode vir a tornar-se uma discriminadora confiável entre os doentes com RC que necessitam ou não de terapêutica adicional e/ou alternativa e prever recorrência.
55
Q

Como predizer a recorreência na LPA?

A

Detecção do PML/RARApor RT-PCR na MO ou no sangue periférico durante RC prediz a RECORRÊNCIA da doença

56
Q

Como se caracteriza o tratamento de suporte?

A

1) Cateter Venoso Central
2) Tranfusão - Obejctivos plaquetas - >10000 e eritrocitos HB>8g/dl - ou > se doença CV, hemorragia ou CID. Produtos a transfundir devem ser irradiados.
3) InstituiçãoPRECOCE de AB de largo espectro e vanco se gram+ + antifúngicos REDUZIU de modo significativo o nº de doentes que MORREM por complicações infecciosas!! - devem ser mantidos até que a neutropenia esteja resolvida!
4) Doentes seropositivospara HSV ou VZV –deve iniciar-seprofilaxia antiviral (aciclovir, valaciclovir).
- Factores de crescimento APENAS em situações especiais

57
Q

Qual a principal causa de morbi-mortalidade nos doentes sob Tx LMA?

A

Infecções

58
Q

Qual a percentagem de doentes sob Tx LMA com febre em que se indentifica o foco?

A

50%

59
Q

Qual a % de doentes que atinge RC?

A

Com o esquema 7+3 (Citarabina+ Antraciclina):

  • 65-75%dos adultos com LMA “de novo” com < 60 anos e 50-60% com > 60 anos atingem a RC:
    • 2/3 (66%) dos indivíduos atingem a RC após um único ciclo de QT
    • 1/3 (33%) dos indivíduos atingem a RC após dois ciclos de QT
60
Q

Porque é que nem todos os doentes alcançam a RC?

A
  • 50% dos doentes que não atingem a RC =Leucemia RESISTENTE a fármacos
  • 50% não atinge a RC devido a COMPLICAÇÕES fatais (aplasia medular ou dificuldade na recuperação das células estaminais normais) - TX de resgate!
61
Q

Como é feita a terapêutica na Recidiva?

A 
Após 12 meses - Geralmente recidivam com doença quimiossensível; Mais provável alcançarem RC; Mas… cura é rara, portanto considerar TCEH alogénico.
Recidiva Recoce (1ºs 12 meses) -Mau prognóstico-se não tem dador HLA compatível: novos tratamentos
62
Q

Como se trata a LPA?

A

3 fases

1) Indução - tretinoina (oral) + Antraciclina
2) Consolidação - Antraciclina 2 ciclos de QT - taxas de RC 90-95%
3) Manutenção - Tretinoina

63
Q

O tiróxido de arsénio é utilizado no TX da LPA?

A

Caso seja utilizado, deve ser entre as fases 1 e 2 OU na recidiva - melhora outcome!
Adicionalmente pode ser utilizado com tretinoina em doentes não aptos a QT!
- também pode ocorrer o síndrome de diferenciação da LPA e prolongamento do QT

64
Q

Como se faz a monitorização da Doença residual na LPA?

A

Monitorização sequencial por RT-PCR da t (15,17) é considerado o procedimento standard no seguimento pós-remissão da LPA (++ dts↑risco ).

65
Q

O que fazer após remissão molecular da LPA?

A

Remissão molecular = possível Tx manutençãocom Tretinoína (3ª FASE) - doentes de alto risco

66
Q

O que fazer após recidiva?

A

Recidiva = Tx de salvamento com Trióxidode Arsénico +/-Tretinoina= até 85%de resposta - pode ser seguido por TCEH autologo ou se RT-PCR + para PML-RARA. alogénico

67
Q

O que é o sindrome de diferenciação LPA?

A
  • Adesão das células neoplásicas diferenciadas ao endotéliodos vasos pulmonares com: Febre, dispneia, dor torácica, infiltrados pulmonares, derrame pleural e pericárdico.
  • Mortalidade de 10%
  • Tx - GC, QT
68
Q

Qual a taxa de mortalidade associada ao síndrome de diferenciação LPA?

A

10%

Hematologia III (12 decks)

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