Capítulo 129 - Anemias Hemolíticas e por Hemorragia Aguda

Question 1

Como se classificam as anemias hemolíticas?

Answer 1

1) Intracorpusculares hereditárias - Hemoglobinopatias; Enzimopatias; Defeitos na membrana-citoesqueleto.
2) Intracorpusculares Adquiridas - Hemoglobinúria Paroxistica Nocturna
3) Extracorpusculares hereditárias - Síndrome hemolitico urémico familiar
4) Extracorpusculares adquiridas - Destruição mecânica; Agentes tóxicos; Drogas; Infecções; Auto-imunidade.
5) Extravasculares e Intravasculares

Question 2

Qual o principal sinal das anemias hemolíticas?

Answer 2

Icterícia

Question 3

Quais os sinais e sintomas clínicos mais frequentes?

Answer 3

• Ictericia; palidez
• Esplenomegalia; hepatomegalia
• Defeitos no esqueleto - AH congénitas

Question 4

Quais as diferenças laboratoriais entre uma AH intravascular e extravascular?

Answer 4

Na AH intravascular há hemoglobinúria, e por vezes hemossiderúria com aumento da hemoglobina no soro e da LDH - perda de ferro. A haptoglobina está diminuida.
Na AH extravascular há excesso de ferro sérico, podendo causar hemocromatose secundária e afectar o fígado - cirrose ou o coração.

Question 5

Como é o esfregaço de sangue na AH?

Answer 5

Aumento de reticulócitos, com aumento do VGM. Policromasia e eritrócitos nucleados.
Aspirado da medula óssea irá mostrar uma hiperplasia eritroide.

Question 6

Qual o gold standart para provar uma diminuição da sobrevida dos eritrócitos?

Answer 6

Marcação dos eritróctos com Cr51 e medir a radioactividade residual, nos dias seguintes e semanas.
Raramente é necessário.

Question 7

O que é favorecido na hemolise recurrente/persistente?

Answer 7

Formação de litiase vesicular pelo aumento de bilirrubina

Question 8

Um doente com uma condição hemolitica pode apresentar-se sem anemia?

Answer 8

SIM, isto porque o estimulo da eritropoiese pode culmatar a hemolise denominando-se assim uma hemolise compensada.
No entanto, a hemolise compensada pode rapidamente descompensar, como no caso da infecção por parvovirus B19 com uma queda abrupta na Hb - crise aplástica.

Question 9

Como é constituída a membrana celular do eritrócito?

Answer 9

É uma bicamada lipidica com fosfolipidos e colesterol com proteinas transmembranares.

Question 10

Quais as proteinas membranares mais abundantes no erictrócito?

Answer 10

São as glicoproteínas e o transportador de aniões - banda 3.

Question 11

Qual é a principal proteina do citoesqueleto?

Answer 11

É a espectrina - a e b espectrina. A membrana esta fisicamente ligada ao citoesqueleto por outro conjunto de proteinas - anquirina e band 4.1 e 4.2.

Question 12

Quais as doenças mais comuns nas anomalias da membrana-citoesqueleto?

Answer 12

Esferocitose e Eliptocitose (ambas invariavelmente adquiridas de forma hereditária).

Question 13

Qual a característica da esferocitose?

Answer 13

A presença de fragilidade osmótica e presença de esferócitos.

Question 14

Como é a hereditariedade da esferocitose?

Answer 14

Pode ser automática dominante e recessiva. Sendo uma doença geneticamente heterogénea.

Question 15

Qual a proteína membranar mais comummente afectada na esferócitose?

Answer 15

Anquirina (Gene ANK1) - Atóssomica dominante

De seguida as mutações na banda 3 (25%), Banda 4.2 e a-espectrina.

Question 16

Quais as principais manifestações clínicas da esferocitose?

Answer 16

Ictericia, esplenomegalia e litiase vesicular.

Question 17

Quais as características da anemia na esferocitose?

Answer 17

Anemia normocitica com esferócitos e AUMENTO DA CMHC (xerocitose - desidratação leva a um aumento da concentração).

Question 18

Qual a avaliação laboratorial a realizar na suspeita de uma esferocitose hemolítica?

Answer 18

• Teste da fragilidade osmótica dos eritrócitos em gradiente de soluções salinas (FO)
• Teste de lise pelo glicerol acidificado (AGLT)
• Teste da eosina 5- maleimida
• Electroforese das proteínas membranares
• Estudos moleculares à procura de mutações

Question 19

Quando está indicada a terapêutica com esplenectomia na esferocitose?

Answer 19

Apenas em casos moderados (esperar pela adolescência) ou casos severos (aguardar pelos 4-6 anos). Vacinação prévia é imperativa. Colecistectomia deve ser feita apenas quando necessária.

Question 20

Qual a característica na eliptocitose?

Answer 20

A presença de eliptócitos.

Question 21

Quais as proteínas mais comummente afectadas na eliptocitose?

Answer 21

• a-Espectrina - gene SPTA1 - 65% dos casos
• b-Espectrina - gene SPTB - 30%
• banda 4.1 - gene EPB41 - 5%
• banda 3 - gene SLC4A1 - Ovalocitose do sudeste da Ásia tem uma frequência de 7% nestas populações devido em parte à selecção da malária, dá protecção contra plasmodium falciparum.

Question 22

Manifestações clínicas são semelhantes à esferocitose?

Answer 22

SIM

Question 23

Está recomendada a esplenectomia na eliptocitose?

Answer 23

Só em casos severos.

Question 24

Quais as duas doenças do transportador de catiões?

Answer 24

Estomatocitose e Xerocitose

Question 25

Quais as características laboratoriais da estomatocitose?

Answer 25

Pseudohipercaliémia, CHCM diminuída, células ingurgitadas

Question 26

Quais as características laboratoriais da xerocitose?

Answer 26

Rigidez celular e CHCM aumentado.

Question 27

Quais as mutações associadas à xerocitose?

Answer 27

Mutações no gene PIEZO1.

Question 28

Quais as mutações associadas à estomatocitose?

Answer 28

Mutações no gene SLC4A1 (banda3), RHAG e SLC2A1 (responsável pela criohidrocitose).

Question 29

Está a esplenectomia indicada como tratamento para os doentes com estomatocitose?

Answer 29

Está CONTRAINDICADO pela existência de casos com complicações tromboembólicas severas.

Question 30

Quais as duas importantes funções enzimáticas que se encontram alteradas nas anemias hemolíticas associadas a défices enzimáticos?

Answer 30

1) O aporte de energia na forma de ATP | 2) através da molécula de NADPH prevenir a oxidação da Hb

Question 31

Qual a importância da via glicolitica?

Answer 31

É a unica via produtora de ATP nas células sanguineas e que é fundamental para o transporte de catiões contra o gradiente de concentração através da membrana.

Question 32

O que é a deficiência de piruvato cinase?

Answer 32

É uma doença hereditária e rara - 2ª causa mais frequente de anomalias enzimáticas hemoliticas - 1:10000.

Question 33

Como se manifesta a deficiência de piruvato cinase?

Answer 33

É variável. No caso de homozigotia apresenta-se geralmente como ictericia neonatal, persistente associada a uma taxa elevada de reticulócitos. A anemia é de gravidade varíavel.

Question 34

Qual a causa do atraso no diagnóstico da deficiência de piruvato cinase?

Answer 34

Como há um bloqueio no último passo da via glicolitica há uma acumulação de DPG (bifosfoglicerato), um efector major da curva de dissociação oxigénio-hemoglobina e portanto há um aumento da libertação de oxigénio para os tecidos, sendo assim um grande mecanismo compensatório.

Question 35

Como é feito o tratamento do défice de piruvato cinase?

Answer 35

- O tratamento é maioritariamente de suporte, com suplementação de folatos aquando um turnover eritrocitário aumentado. - Transfusões sanguineas podem ser necessárias sempre com quelação de ferro. - Doença severa a esplenectomia pode ser útil.

Question 36

Das outras anomalias das enzimas glicoliticas qual a mais comum?

Answer 36

Défice de glucose 6-fosfato isomerase.

Question 37

Quando é que as enzimopatias devem entrar no diagnóstico diferencial?

Answer 37

- Triade de normomacrocitose, reticulocitose e hiperbilirrubinemia. - Anemia hemolitica crónica com teste de combs negativo

Question 38

Qual a anomalia do mecanismo redox mais comum nas enzimopatias hemoliticas?

Answer 38

Défice de glucose -6-fosfato desidrogenase

Question 39

Qual a ordem de frequência das enzimopatias hemoliticas?

Answer 39

1 - Défice de glucose 6-fosfato desidrogenase 2 - Défice de piruvato cinase 3 - Défice de pirimidina 5-nucleotidase 4 - Défice de glucose 6-fosfato isomerase

Question 40

Qual a característica particular da AH por défice de glucose 6-fosfato desidrogenase?

Answer 40

É o exemplo de uma anemia com uma causa intracorpuscular e extracorpuscular, visto a hemólise na maior parte dos casos ser originada por um trigger externo.

Question 41

Como é a hereditariedade do défice de glucose-6-fosfato desidrogenase?

Answer 41

É uma doença autossómica ligada ao X - homens homozigósticos e mulheres heterózigotcas em mosaico, daí que algumas mulheres heterozigóticas possam ser tão afectadas como homozigóticos homens.

Question 42

Como se caracterizam as mutações do défice de G6PD?

Answer 42

A maior parte das 180 mutações são single missence point mutations.

Question 43

Onde é que o défice de G6PD é mais frequente?

Answer 43

Mais caracteristico na zona tropical e subtropical (Africa, Sul da Europa, Sudeste Asiático, Médio Oriente, Oceania). Nestas áreas a frequência deste défice pode chegar aos 20%.

Question 44

A deficiência de G6PD confere algum grau de resistência a alguma doença em particular?

Answer 44

Sim. Á infecção por plasmodium falciparum.

Question 45

Quais as manifestações clínicas do défice de G6PD?

Answer 45

A maioria das pessoas permanece assintomática durante toda a sua vida. No entanto apresentam um risco aumentado de desenvolver ictericia neonatal e episódios de anemia hemolitica aguda.

Question 46

Quando é que aparece ictericia neonatal no défice de G6PD e quais os seus factores desencadeantes?

Answer 46

Na deficiência severa da enzima em associação com prematuridade, infecção, factores ambientais e a presença de outras mutações como é a mutação no gene UGT1A1 (Gilbert Sindrome).

Question 47

Quais os triggers para os episódios de anemia hemolitica nos doentes com défice de G6PD?

Answer 47

1) favas 2) infecções 3) drogas

Question 48

Quais as características de um ataque agudo de anemia hemolitica no defice de G6PD?

Answer 48

Fraqueza, astenia dor lombar ou abdominal que pode durar 2-3 dias até o doente desenvolver ictericia e colúria. Visto ter uma componente importante intravascular ocorre a caractristica hemoglobinúria, aumento da LDH, diminuição da haptoglobina.

Question 49

Qual o achado mais carateristico de défice de G6PD ao esfregaço sangue periférico?

Answer 49

Presença de poiquilócitos bizarros, com células com distribuição de hb desigual (hemighosts) e células em dentada. Podem também apresentar corpos de Heinz. - também vistos nas hemoglobinas instáveis.

Question 50

Quais os farmacos passiveis de desencadear uma crise aguda de anemia hemolitica num doente com défice de G6PD?

Answer 50

1) Anti-maláricos - Primaquina 2) Antibióticos - Cotrimoxazol e sulfametoxazol, nitrofurantoina 3) Rasburicase

Question 51

Qual a maior ameaça numa crise aguda de anemia hemoltica num doente com défice de G6PD?

Answer 51

Insuficiência renal aguda.

Question 52

O que é a anemia hemolitica crónica não esferocitária?

Answer 52

Homem com HC de ictericia neonatal, anemia, icteria inexplicavel e litiase vesicular. Os mesmos desencadeantes de crises agudas em doentes com o tipo comum de défice G6PD causam exacerbações graves nestes doentes.

Question 53

Qual o tratamento do défice de G6PD?

Answer 53

Sem tratamento especifico. Anemia severa - tranfusão Anemia hemolitica crónica não esferocitária - suplementação com ácido fólico e monitorização hematológica.

Question 54

O que é a poiquilocitose infantil?

Answer 54

Rara e peculiar anemia hemolitica auto-limitada que ocorre no primeio mês de vida associada a uma deficiência na peroxidase de glutationa devido a uma deficiência transitória nutricional de selénio.

Question 55

O que é o défice de pirimidina 5-nucleotidase?

Answer 55

É a 3ª enzimopatia mais frequente. Caracteristica importante: stippling basofilico (também presente no excesso de chumbo). Anemia é duradoura com severidade variável e pode beneficiar de esplenectomia.

Question 56

Quais as caracteristicas do sindrome hemolitico-urémico familiar (atipico)?

Answer 56

É uma doença rara, que afecta mais crianças e que se caracetriza por anemia hemolitica mircroangiopática, com eritrócitos fragamentados no esfregaço sangue periférico e trombocitopénia (moderada) e lesão renal aguda.

Question 57

Quais as mutações presentes no sindrome hemolitico-urémico familiar (atipico)?

Answer 57

- Factor H complemento - Cofactor da membrana CD46 - Factor do complemento I - C3 complemento - Factor B complemento - trombomodulina

Question 58

Qual o prognóstico da sindrome hemolitico-urémico familiar (atipico)?

Answer 58

MAU - 15% de mortalidade na fase aguda e 50% dos casos evoluem para EDRD - Pode ocorrer remissão espontânea, mas o síndrome tende a recidivar, com muito mau prognóstico.

Question 59

Qual o tratamento da sindrome hemolitico-urémico familiar (atipica)?

Answer 59

Plasma com um suplemento do factor de complemento em falta. | - Eculizumab - anti-C5 parece ser promissor

Question 60

Como se caracteriza a AH por destruição mecânica?

Answer 60

- Hemoglobinuria da marcha - associado à maratona - Anemia hemolitica microangiopática - válvulas protésicas com regurgitação Normalmente é bem compensada.

Question 61

Como se caracteriza a AH da infecção?

Answer 61

- Malária, nas áreas endémicas é a mais frequente - E-coli O157:H7 com produção de Shiga toxina - Clostridium perfringens - actividade lecitinase - feridas

Question 62

O que é a anemia hemolitica autoimune?

Answer 62

AH carcaterizada pela presença de anticorpos (IgG) que se ligam ao eritrócito provando eritrofagocitose por intermédio dos macrófagos - BAÇO, fígado, medula óssea. originando hemólise extra-vascular. Anticorpos frios IgM e Anticorpos Quentes IgG (mais comum) - maioria causada por fármacos HIV

Question 63

Ocorre hemólise intravascular na AH auto-imune?

Answer 63

SIM, quando o anticorpo IgM consegue activar o complemento atacando automaticamente o eritrocito e causando hemólise intravascular directamente.

Question 64

Qual a mortalidade aproximada da AH auto-imune?

Answer 64

10%

Question 65

Qual a tríade característica da AH auto-imune?

Answer 65

1) Descida rápida da Hb - pode ir até 4g/dl 2) Ictericia 3) Esplenomegalia

Question 66

Qual o papel do teste de Combs na AH auto-imune?

Answer 66

- Positivo - aponta para AH auto-imune - Negativo - diagnóstico pouco provável Sensibilidade variável pelo método utilizado.

Question 67

Qual a relação entre a AH auto-imune e as outras doenças auto-imunes?

Answer 67

- Quando aparece num doente com LES ou LLC denomina-se complicação - Pode estar associado com Trombocitopenia auto-imune (Evans Síndrome) - Quando aparece isolada procurar uma patologia de base

Question 68

Qual o tratamento da AH auto-imune?

Answer 68

1) Tranfusão - se necessidade urgente 2) Rituximab (anti-CD20) e Prednisona (1mg/Kg/dia - remissão em cerca de 50% dos doentes) - Reduz o risco de recidiva 3) Esplenectomia - Recidivas frequentes e doentes refractários 4) Transplante - casos raros refratários

Question 69

O que é a hemoglobinuria paroxistica fria?

Answer 69

É uma forma rara de AH auto-imune mais comum em crianças, triggered por uma infecção, auto-limitada e com envolvimento do anticorpo Donath- Landsteiner (faz o diagnóstico), que se liga ao eritrócito especialmente em temperaturas frias.

Question 70

O que é a doença da Aglutinina fria?

Answer 70

Forma crónica de AH auto-imune, mais comum nos idosos sendo que o anticorpo reage grandemente em temperaturas mais baixas, estão o grau de hemolise correlacionado com a exposição ao frio. Anticorpo anti-(IgM). Pednisona e esplenectomia ineficazes. 60% dos doentes respondem à plasmaforese - e a remissão é mais duradoura com o rituximab-fludarabina.

Question 71

Qual a relação entre as drogas e agentes tóxicos com a AH auto-imune?

Answer 71

- Oxigénio hiperbárico, nitratos, cloratos, azul de metileno, dapsone, cisplatina. - Intoxicação com arsenio, cobre e chumbo (Stiplling BASOFILOS = défice de pirimidina 5-nucleosidase) - Penincilina - Metildopa - Veneno de cobras e picadas de aranha - hemolise intravascular severa

Question 72

O que é a Hemoglobinuria paroxistica noturna?

Answer 72

AH crónica e adquirida, muito rara (5 em 1 milhão) - Triade caracteristica de hemólise intravascular persistente, pancitopenia e tromboses venosas. - Frequência igual em homem e mulher - jovens adultos

Question 73

Quais as manifestações clínicas da HPN?

Answer 73

- Hemoglubinuria macroscopica (apresentação clássica) - Dor abdominal severa relacionada com trombose - Trombose venosa das veias hepáticas - Bud-Chiari - Pode originar infecções - Pode terminar em leucemia mieloide aguda

Question 74

Qual a sobrevivência média de um doente com HPN sem tratamento?

Answer 74

8-10 anos

Question 75

Quais as características laboratoriais de uma HPN?

Answer 75

- Anemia normomacrócitica com reticulose marcada >20%, bilirrubina indirecta moderadamente elevada, LDH muito aumentado e haptoglobina indetectável. - Medula óssea com hiperplasia eritroide com carcateristicas desitropoiéticas que podem evoluir para anemia aplástica. - Trombocitopenia - deficiência de CD59 causa uma adesão plaquetária deficiente »» Trombose!?

Question 76

Como se faz o diagnóstico definitivo de uma HPN?

Answer 76

- Gold standard CITOMETRIA DE FLUXO - Demonstração de susceptibilidade ao complemento devido ao défice de proteínas de superfície CD59 +++ e CD55 (população de 5% de eritrócitos e 20% dos granulócitos é diagnóstico!) - Teste de hemolise por sucrose e teste de serum acidificado (Ham) pouco utilizados.

Question 77

Existe alguma mutação associada à HPN?

Answer 77

Mutação no gene PIG-A associado ao X (mutações muito variáveis entre os doentes - mutações somáticas de novo). Portanto a medula óssea do doente contém tanto células normais como células HPN.

Question 78

Qual a relação entre a anemia aplástica, PNH e a falência da medula óssea?

Answer 78

A falência da medula óssea previamente a instalação de HPN é comum. Assim a HPN pode ser descrita como falência da hematopoiese e expansão de clone HPN. Muitos doentes têm história de AA prévia à HPN.

Question 79

Qual o tratamento para a HPN?

Answer 79

- Tratamento de suporte 1) transfusão de eritrócitos filtrados 2) Ácido fólico 3mg/dias mandatório 3) Ferro 4) Eculizumab anti C5 (também para o SHUF) - impede a hemolise intravascular - 14 dias intravenoso

Question 80

Qual o único tratamento que pode curar a HPN?

Answer 80

Transplante de medula óssea alogénico - jovens com HPN severa.

Question 81

Qual o tratamento para a forma de HPN associada a AA?

Answer 81

Tratamento imunosupressor com globulina antimiocito e ciclosporina A.

Question 82

Estão os corticoides de longo termo recomendados no tratamento da HPN?

Answer 82

NÃO

Question 83

Tratamento da trombose venosa na HPN?

Answer 83

Anti-coagulação profilática - e complicações trombóticas com plasminogeneo activado.

Question 84

O grau de Hb relaciona-se com o grau de perdas hemáticas?

Answer 84

SIM - se após 3 dias a Hb está a 7g/dl, quer dizer que cerca de metade de todo o sangue foi perdido.