Capítulo 129 - Anemias Hemolíticas e por Hemorragia Aguda Flashcards
Como se classificam as anemias hemolíticas?
1) Intracorpusculares hereditárias - Hemoglobinopatias; Enzimopatias; Defeitos na membrana-citoesqueleto.
2) Intracorpusculares Adquiridas - Hemoglobinúria Paroxistica Nocturna
3) Extracorpusculares hereditárias - Síndrome hemolitico urémico familiar
4) Extracorpusculares adquiridas - Destruição mecânica; Agentes tóxicos; Drogas; Infecções; Auto-imunidade.
5) Extravasculares e Intravasculares
Qual o principal sinal das anemias hemolíticas?
Icterícia
Quais os sinais e sintomas clínicos mais frequentes?
- Ictericia; palidez
- Esplenomegalia; hepatomegalia
- Defeitos no esqueleto - AH congénitas
Quais as diferenças laboratoriais entre uma AH intravascular e extravascular?
Na AH intravascular há hemoglobinúria, e por vezes hemossiderúria com aumento da hemoglobina no soro e da LDH - perda de ferro. A haptoglobina está diminuida.
Na AH extravascular há excesso de ferro sérico, podendo causar hemocromatose secundária e afectar o fígado - cirrose ou o coração.
Como é o esfregaço de sangue na AH?
Aumento de reticulócitos, com aumento do VGM. Policromasia e eritrócitos nucleados.
Aspirado da medula óssea irá mostrar uma hiperplasia eritroide.
Qual o gold standart para provar uma diminuição da sobrevida dos eritrócitos?
Marcação dos eritróctos com Cr51 e medir a radioactividade residual, nos dias seguintes e semanas.
Raramente é necessário.
O que é favorecido na hemolise recurrente/persistente?
Formação de litiase vesicular pelo aumento de bilirrubina
Um doente com uma condição hemolitica pode apresentar-se sem anemia?
SIM, isto porque o estimulo da eritropoiese pode culmatar a hemolise denominando-se assim uma hemolise compensada.
No entanto, a hemolise compensada pode rapidamente descompensar, como no caso da infecção por parvovirus B19 com uma queda abrupta na Hb - crise aplástica.
Como é constituída a membrana celular do eritrócito?
É uma bicamada lipidica com fosfolipidos e colesterol com proteinas transmembranares.
Quais as proteinas membranares mais abundantes no erictrócito?
São as glicoproteínas e o transportador de aniões - banda 3.
Qual é a principal proteina do citoesqueleto?
É a espectrina - a e b espectrina. A membrana esta fisicamente ligada ao citoesqueleto por outro conjunto de proteinas - anquirina e band 4.1 e 4.2.
Quais as doenças mais comuns nas anomalias da membrana-citoesqueleto?
Esferocitose e Eliptocitose (ambas invariavelmente adquiridas de forma hereditária).
Qual a característica da esferocitose?
A presença de fragilidade osmótica e presença de esferócitos.
Como é a hereditariedade da esferocitose?
Pode ser automática dominante e recessiva. Sendo uma doença geneticamente heterogénea.
Qual a proteína membranar mais comummente afectada na esferócitose?
Anquirina (Gene ANK1) - Atóssomica dominante
De seguida as mutações na banda 3 (25%), Banda 4.2 e a-espectrina.
Quais as principais manifestações clínicas da esferocitose?
Ictericia, esplenomegalia e litiase vesicular.
Quais as características da anemia na esferocitose?
Anemia normocitica com esferócitos e AUMENTO DA CMHC (xerocitose - desidratação leva a um aumento da concentração).
Qual a avaliação laboratorial a realizar na suspeita de uma esferocitose hemolítica?
- Teste da fragilidade osmótica dos eritrócitos em gradiente de soluções salinas (FO)
- Teste de lise pelo glicerol acidificado (AGLT)
- Teste da eosina 5- maleimida
- Electroforese das proteínas membranares
- Estudos moleculares à procura de mutações
Quando está indicada a terapêutica com esplenectomia na esferocitose?
Apenas em casos moderados (esperar pela adolescência) ou casos severos (aguardar pelos 4-6 anos). Vacinação prévia é imperativa. Colecistectomia deve ser feita apenas quando necessária.
Qual a característica na eliptocitose?
A presença de eliptócitos.
Quais as proteínas mais comummente afectadas na eliptocitose?
- a-Espectrina - gene SPTA1 - 65% dos casos
- b-Espectrina - gene SPTB - 30%
- banda 4.1 - gene EPB41 - 5%
- banda 3 - gene SLC4A1 - Ovalocitose do sudeste da Ásia tem uma frequência de 7% nestas populações devido em parte à selecção da malária, dá protecção contra plasmodium falciparum.
Manifestações clínicas são semelhantes à esferocitose?
SIM
Está recomendada a esplenectomia na eliptocitose?
Só em casos severos.
Quais as duas doenças do transportador de catiões?
Estomatocitose e Xerocitose
Quais as características laboratoriais da estomatocitose?
Pseudohipercaliémia, CHCM diminuída, células ingurgitadas
Quais as características laboratoriais da xerocitose?
Rigidez celular e CHCM aumentado.
Quais as mutações associadas à xerocitose?
Mutações no gene PIEZO1.
Quais as mutações associadas à estomatocitose?
Mutações no gene SLC4A1 (banda3), RHAG e SLC2A1 (responsável pela criohidrocitose).
Está a esplenectomia indicada como tratamento para os doentes com estomatocitose?
Está CONTRAINDICADO pela existência de casos com complicações tromboembólicas severas.
Quais as duas importantes funções enzimáticas que se encontram alteradas nas anemias hemolíticas associadas a défices enzimáticos?
1) O aporte de energia na forma de ATP
2) através da molécula de NADPH prevenir a oxidação da Hb
Qual a importância da via glicolitica?
É a unica via produtora de ATP nas células sanguineas e que é fundamental para o transporte de catiões contra o gradiente de concentração através da membrana.
O que é a deficiência de piruvato cinase?
É uma doença hereditária e rara - 2ª causa mais frequente de anomalias enzimáticas hemoliticas - 1:10000.
Como se manifesta a deficiência de piruvato cinase?
É variável.
No caso de homozigotia apresenta-se geralmente como ictericia neonatal, persistente associada a uma taxa elevada de reticulócitos. A anemia é de gravidade varíavel.
Qual a causa do atraso no diagnóstico da deficiência de piruvato cinase?
Como há um bloqueio no último passo da via glicolitica há uma acumulação de DPG (bifosfoglicerato), um efector major da curva de dissociação oxigénio-hemoglobina e portanto há um aumento da libertação de oxigénio para os tecidos, sendo assim um grande mecanismo compensatório.
Como é feito o tratamento do défice de piruvato cinase?
- O tratamento é maioritariamente de suporte, com suplementação de folatos aquando um turnover eritrocitário aumentado.
- Transfusões sanguineas podem ser necessárias sempre com quelação de ferro.
- Doença severa a esplenectomia pode ser útil.
Das outras anomalias das enzimas glicoliticas qual a mais comum?
Défice de glucose 6-fosfato isomerase.
Quando é que as enzimopatias devem entrar no diagnóstico diferencial?
- Triade de normomacrocitose, reticulocitose e hiperbilirrubinemia.
- Anemia hemolitica crónica com teste de combs negativo
Qual a anomalia do mecanismo redox mais comum nas enzimopatias hemoliticas?
Défice de glucose -6-fosfato desidrogenase
Qual a ordem de frequência das enzimopatias hemoliticas?
1 - Défice de glucose 6-fosfato desidrogenase
2 - Défice de piruvato cinase
3 - Défice de pirimidina 5-nucleotidase
4 - Défice de glucose 6-fosfato isomerase
Qual a característica particular da AH por défice de glucose 6-fosfato desidrogenase?
É o exemplo de uma anemia com uma causa intracorpuscular e extracorpuscular, visto a hemólise na maior parte dos casos ser originada por um trigger externo.
Como é a hereditariedade do défice de glucose-6-fosfato desidrogenase?
É uma doença autossómica ligada ao X - homens homozigósticos e mulheres heterózigotcas em mosaico, daí que algumas mulheres heterozigóticas possam ser tão afectadas como homozigóticos homens.
Como se caracterizam as mutações do défice de G6PD?
A maior parte das 180 mutações são single missence point mutations.
Onde é que o défice de G6PD é mais frequente?
Mais caracteristico na zona tropical e subtropical (Africa, Sul da Europa, Sudeste Asiático, Médio Oriente, Oceania). Nestas áreas a frequência deste défice pode chegar aos 20%.
A deficiência de G6PD confere algum grau de resistência a alguma doença em particular?
Sim. Á infecção por plasmodium falciparum.
Quais as manifestações clínicas do défice de G6PD?
A maioria das pessoas permanece assintomática durante toda a sua vida.
No entanto apresentam um risco aumentado de desenvolver ictericia neonatal e episódios de anemia hemolitica aguda.
Quando é que aparece ictericia neonatal no défice de G6PD e quais os seus factores desencadeantes?
Na deficiência severa da enzima em associação com prematuridade, infecção, factores ambientais e a presença de outras mutações como é a mutação no gene UGT1A1 (Gilbert Sindrome).
Quais os triggers para os episódios de anemia hemolitica nos doentes com défice de G6PD?
1) favas
2) infecções
3) drogas
Quais as características de um ataque agudo de anemia hemolitica no defice de G6PD?
Fraqueza, astenia dor lombar ou abdominal que pode durar 2-3 dias até o doente desenvolver ictericia e colúria. Visto ter uma componente importante intravascular ocorre a caractristica hemoglobinúria, aumento da LDH, diminuição da haptoglobina.
Qual o achado mais carateristico de défice de G6PD ao esfregaço sangue periférico?
Presença de poiquilócitos bizarros, com células com distribuição de hb desigual (hemighosts) e células em dentada. Podem também apresentar corpos de Heinz. - também vistos nas hemoglobinas instáveis.
Quais os farmacos passiveis de desencadear uma crise aguda de anemia hemolitica num doente com défice de G6PD?
1) Anti-maláricos - Primaquina
2) Antibióticos - Cotrimoxazol e sulfametoxazol, nitrofurantoina
3) Rasburicase
Qual a maior ameaça numa crise aguda de anemia hemoltica num doente com défice de G6PD?
Insuficiência renal aguda.
O que é a anemia hemolitica crónica não esferocitária?
Homem com HC de ictericia neonatal, anemia, icteria inexplicavel e litiase vesicular. Os mesmos desencadeantes de crises agudas em doentes com o tipo comum de défice G6PD causam exacerbações graves nestes doentes.
Qual o tratamento do défice de G6PD?
Sem tratamento especifico.
Anemia severa - tranfusão
Anemia hemolitica crónica não esferocitária - suplementação com ácido fólico e monitorização hematológica.
O que é a poiquilocitose infantil?
Rara e peculiar anemia hemolitica auto-limitada que ocorre no primeio mês de vida associada a uma deficiência na peroxidase de glutationa devido a uma deficiência transitória nutricional de selénio.
O que é o défice de pirimidina 5-nucleotidase?
É a 3ª enzimopatia mais frequente. Caracteristica importante: stippling basofilico (também presente no excesso de chumbo).
Anemia é duradoura com severidade variável e pode beneficiar de esplenectomia.
Quais as caracteristicas do sindrome hemolitico-urémico familiar (atipico)?
É uma doença rara, que afecta mais crianças e que se caracetriza por anemia hemolitica mircroangiopática, com eritrócitos fragamentados no esfregaço sangue periférico e trombocitopénia (moderada) e lesão renal aguda.
Quais as mutações presentes no sindrome hemolitico-urémico familiar (atipico)?
- Factor H complemento
- Cofactor da membrana CD46
- Factor do complemento I
- C3 complemento
- Factor B complemento
- trombomodulina
Qual o prognóstico da sindrome hemolitico-urémico familiar (atipico)?
MAU
- 15% de mortalidade na fase aguda e 50% dos casos evoluem para EDRD
- Pode ocorrer remissão espontânea, mas o síndrome tende a recidivar, com muito mau prognóstico.
Qual o tratamento da sindrome hemolitico-urémico familiar (atipica)?
Plasma com um suplemento do factor de complemento em falta.
- Eculizumab - anti-C5 parece ser promissor
Como se caracteriza a AH por destruição mecânica?
- Hemoglobinuria da marcha - associado à maratona
- Anemia hemolitica microangiopática - válvulas protésicas com regurgitação
Normalmente é bem compensada.
Como se caracteriza a AH da infecção?
- Malária, nas áreas endémicas é a mais frequente
- E-coli O157:H7 com produção de Shiga toxina
- Clostridium perfringens - actividade lecitinase - feridas
O que é a anemia hemolitica autoimune?
AH carcaterizada pela presença de anticorpos (IgG) que se ligam ao eritrócito provando eritrofagocitose por intermédio dos macrófagos - BAÇO, fígado, medula óssea. originando hemólise extra-vascular.
Anticorpos frios IgM e Anticorpos Quentes IgG (mais comum) - maioria causada por fármacos HIV
Ocorre hemólise intravascular na AH auto-imune?
SIM, quando o anticorpo IgM consegue activar o complemento atacando automaticamente o eritrocito e causando hemólise intravascular directamente.
Qual a mortalidade aproximada da AH auto-imune?
10%
Qual a tríade característica da AH auto-imune?
1) Descida rápida da Hb - pode ir até 4g/dl
2) Ictericia
3) Esplenomegalia
Qual o papel do teste de Combs na AH auto-imune?
- Positivo - aponta para AH auto-imune
- Negativo - diagnóstico pouco provável
Sensibilidade variável pelo método utilizado.
Qual a relação entre a AH auto-imune e as outras doenças auto-imunes?
- Quando aparece num doente com LES ou LLC denomina-se complicação
- Pode estar associado com Trombocitopenia auto-imune (Evans Síndrome)
- Quando aparece isolada procurar uma patologia de base
Qual o tratamento da AH auto-imune?
1) Tranfusão - se necessidade urgente
2) Rituximab (anti-CD20) e Prednisona (1mg/Kg/dia - remissão em cerca de 50% dos doentes) - Reduz o risco de recidiva
3) Esplenectomia - Recidivas frequentes e doentes refractários
4) Transplante - casos raros refratários
O que é a hemoglobinuria paroxistica fria?
É uma forma rara de AH auto-imune mais comum em crianças, triggered por uma infecção, auto-limitada e com envolvimento do anticorpo Donath- Landsteiner (faz o diagnóstico), que se liga ao eritrócito especialmente em temperaturas frias.
O que é a doença da Aglutinina fria?
Forma crónica de AH auto-imune, mais comum nos idosos sendo que o anticorpo reage grandemente em temperaturas mais baixas, estão o grau de hemolise correlacionado com a exposição ao frio. Anticorpo anti-(IgM). Pednisona e esplenectomia ineficazes. 60% dos doentes respondem à plasmaforese - e a remissão é mais duradoura com o rituximab-fludarabina.
Qual a relação entre as drogas e agentes tóxicos com a AH auto-imune?
- Oxigénio hiperbárico, nitratos, cloratos, azul de metileno, dapsone, cisplatina.
- Intoxicação com arsenio, cobre e chumbo (Stiplling BASOFILOS = défice de pirimidina 5-nucleosidase)
- Penincilina
- Metildopa
- Veneno de cobras e picadas de aranha - hemolise intravascular severa
O que é a Hemoglobinuria paroxistica noturna?
AH crónica e adquirida, muito rara (5 em 1 milhão)
- Triade caracteristica de hemólise intravascular persistente, pancitopenia e tromboses venosas.
- Frequência igual em homem e mulher
- jovens adultos
Quais as manifestações clínicas da HPN?
- Hemoglubinuria macroscopica (apresentação clássica)
- Dor abdominal severa relacionada com trombose
- Trombose venosa das veias hepáticas - Bud-Chiari
- Pode originar infecções
- Pode terminar em leucemia mieloide aguda
Qual a sobrevivência média de um doente com HPN sem tratamento?
8-10 anos
Quais as características laboratoriais de uma HPN?
- Anemia normomacrócitica com reticulose marcada >20%, bilirrubina indirecta moderadamente elevada, LDH muito aumentado e haptoglobina indetectável.
- Medula óssea com hiperplasia eritroide com carcateristicas desitropoiéticas que podem evoluir para anemia aplástica.
- Trombocitopenia - deficiência de CD59 causa uma adesão plaquetária deficiente »» Trombose!?
Como se faz o diagnóstico definitivo de uma HPN?
- Gold standard CITOMETRIA DE FLUXO
- Demonstração de susceptibilidade ao complemento devido ao défice de proteínas de superfície CD59 +++ e CD55 (população de 5% de eritrócitos e 20% dos granulócitos é diagnóstico!)
- Teste de hemolise por sucrose e teste de serum acidificado (Ham) pouco utilizados.
Existe alguma mutação associada à HPN?
Mutação no gene PIG-A associado ao X (mutações muito variáveis entre os doentes - mutações somáticas de novo). Portanto a medula óssea do doente contém tanto células normais como células HPN.
Qual a relação entre a anemia aplástica, PNH e a falência da medula óssea?
A falência da medula óssea previamente a instalação de HPN é comum. Assim a HPN pode ser descrita como falência da hematopoiese e expansão de clone HPN. Muitos doentes têm história de AA prévia à HPN.
Qual o tratamento para a HPN?
- Tratamento de suporte
1) transfusão de eritrócitos filtrados
2) Ácido fólico 3mg/dias mandatório
3) Ferro
4) Eculizumab anti C5 (também para o SHUF) - impede a hemolise intravascular - 14 dias intravenoso
Qual o único tratamento que pode curar a HPN?
Transplante de medula óssea alogénico - jovens com HPN severa.
Qual o tratamento para a forma de HPN associada a AA?
Tratamento imunosupressor com globulina antimiocito e ciclosporina A.
Estão os corticoides de longo termo recomendados no tratamento da HPN?
NÃO
Tratamento da trombose venosa na HPN?
Anti-coagulação profilática - e complicações trombóticas com plasminogeneo activado.
O grau de Hb relaciona-se com o grau de perdas hemáticas?
SIM - se após 3 dias a Hb está a 7g/dl, quer dizer que cerca de metade de todo o sangue foi perdido.
