Capítulo 131 - Policitémia Vera e outros Síndromes Mieloproliferativos Flashcards
Que doenças constituem os sindromes mieloproliferativos?
1) Leucemia mieloide crónica - bcr-abl positiva t(9;22) + 2) Leucemia neutrofilica crónica t(15;19) + 3) Leucemia Eosinofilica crónica - deleção ou translocação no gene PDGFR a + + - não se transformam umas nas outras, história natural em anos e taxa alta de transformação em LMA 4) Policitémia Vera* 5) Mielofibrose Primária* 6) Trombocitose Essencial* * - transformam-se umas nas outras, história natural em algumas décadas e transformação em Leucemia aguda incomum. Mutação JAK2 V617F, activação constitutiva da tirosina-cinase EPO e TPO mas não para o G-CSF 7) Mastocitose 8) Outros não classificados
O que é a policitémia Vera?
É um SM caracterizado por uma eritropoiese descontrolada que aumenta com a idade (afecta todos od adultos), + mulheres. Etiologia desconhecida e nehuma anomalia citogenética foi consistentemente associada a esta doença.
O que é a policitémia Vera?
É um SM caracterizado por uma eritropoiese descontrolada que aumenta com a idade (afecta todos od adultos), + mulheres.
Qual a forma mais comum de doenças mieloproliferativas crónicas?
Policitemia Vera
Qual a percentagem da expressão da mutação nos vários SM?
PV - >95% - homozigotia 30% MFP - 50% - hmozigotia 60% TE - 50% - homozigotia rara!
Qual a percentagem da expressão da mutação nos vários SM?
PV - >95% MFP - 50% TE - 50%
Qual a anomalia citogenética mais frequente na PV?
Anomalia citogenética + frequente na PV é a perda de heterozigotia em 9p, por recombinação mitótica.
Existe diferença clinica entre os doentes homozigóticos e heterozigóticos?
NÃO
Quais as manifestações clínicas da PV?
Hiperviscosidade - Sintomas neurológicos (vertigens, cefaleias, AIT) - HTA sistólica - Tromboses venosas ou arteriais (pode ser a manifestação de apresentação: Cerebrais, Cardíacos e Mesentéricos - intra-abdominais mais frequentes em mulheres jovens/Trombose veia hepática)
Quais as manifestações clínicas da PV?
Hiperviscosidade -
Qual o sintoma que destingue a PV das outras causas de eritrocitose?
Prurido Aquagénico
Qual a associação entre os sintomas e a doença na PV?
Quais as complicações da PV?
- Úlcera péptica por H.Pylori - Esplenomaglia - Mielofibrose - reactivo e reversivel não impede a hematopoiese - 15% hematopoiese extramedular e hepatoesplenomegalia - LMA - incidência baixa senão expostos a QT ou radiação - Eritromialgia - Trombose - complicação mais significativa - orgãos vitais (fígado, coração, cerebro ou pulmões) e esplenomegalia maciça propensia
Quais as complicações da PV?
- Úlcera péptica por H.Pylori - Esplenomaglia - Mielofibrose - reactivo e reversivel não impede a hematopoiese - 15% hematopoiese extramedular e hepatoesplenomegalia - LMA - incidência baixa senão expostos a QT ou radiação - Eritromialgia - Trombose - orgãos vitais (fígado, coração, cerebro ou pulmões) e esplenomegalia maciça propensia
Quais as doenças que causam Mielofibrose?
Lista 24
Nível normal de Hb ou Htc em doente com PV com esplenomegalia maciça deve ser indicativo de elevação da massa eritrocitária até prova em contrário.
SIM
Quais as caracteristicas da Eritromialgia na PV?
Etiologia desconhecida, associada à trombose, extremidades inferiores com eritema calor e dor e responde habitualmente aos salicilatos! Pode também ocorrer Enxaqueca
Como se faz o diagnóstico de PV?
Aumento dos GV + GB e/ou aumento das plaquetas e/ou Esplenomegalia. Em isolamento podem ser a manifestação de apresentação inicial…
Qual o valor a partir do qual se pode distinguir eritrocitose verdadeira de doenças que causam contração do volume plasmático?
Hb >20 g/dl e Htc > 60%
Valor normal de EPO não exclui PV.
SIM
Como está a SaO2 na PV?
NORMAL (como também na hemoglobinopatia de alta-afinidade, policitémia fumador e na produção autonoma de EPO - causa de eritrocitose absoluta!)
Quais as 3 causas de eritrocitose microcitica?
- Traço B-Talassémico (RDW normal) - Eritrocitose hipóxica - hipóxia dos tecidos (RDW aumentado) - Policitémia Vera (RDW aumentado)
O aspirado e biópsia medular são úteis no diagnóstico de PV?
Não forncem informação diagnóstica útil - podem ser normais e indistinguivel da TE ou MFP
Qual o curso mais frequente da PV?
Geralmente indolente com um curso clinico medido em décadas.
Como se procede o tratamento da PV?
1) Eritrocitose - flebotomias e com objectivo de atingir défice de ferro - quando se atinge só necessária a cada 3 meses; Salicilatos podem ser prejudiciais; Anticoagulante - apenas se trombose! 2) Hiperuricémia - alopurinol se sintomas 3) Prurido Generalizado - Antihistaminicos e antidepressivos e IFN-a ou hidroxiureia se intratavel 4) Trombose - assintomático não requer tratamento e indicação quando eritromialgia e diátese hemorrágica; com Anagrelide protege contra trombose venosa e agentes alquilantes e hidroxiureia 5) Esplenomegália - Peg IFN-pode produzir remissões hematológicas e moleculares completas. RUXOLITINIB (inibidor inespecifico de JAK2) com redução do tamanho do baço Papel do transplante alogénico MO papel ainda não definido!
Como se procede o tratamento da PV?
1) Eritrocitose - flebotomias e com objectivo de atingir défice de ferro - quando se atinge só necessária a cada 3 meses; Salicilatos podem ser prejudiciais; Anticoagulante - apenas se trombose! 2) Hiperuricémia - alopurinol se sintomas 3) Prurido Generalizado - Antihistaminicos e antidepressivos e IFN-a ou hidroxiureia se intratavel 4) Trombose - assintomático não requer tratamento e indicação quando eritromialgia e diátese hemorrágica.
Qual a forma menos comum de doença mieloproliferativa crónica?
Mielofibrose primária
Qual a definição de Mielofibrose primária?
Mielofibrose+ Hematopoiese extra-medular + Esplenomegalia - diagnóstico diferencial dificil sem marcador clonal especifico e caracteristicas também presentes na PV e LMC 6º Década
Grau de mielofibrose e extensão da hematopoiese extra-medular NÃO estão relacionadas!
Verdadeiro
Fibroblastos: Policlonais NÃO fazem parte do clone neoplásico!
Verdadeiro
Quais as características da MP?
Fibrose » aumento de TGF-B Osteosclerose » Aumento da produção de osteoprotegrina Angiogénese » Aumento do VEGF
Qual a etiologia da MP?
Desconhecida! Sem anomalia citogenética específica, apesar de anomalias como 9p-, 20q-, 13q-, trissomia 8 ou 9, ou trissomia 1q parcial serem COMUNS.
Qual a associação entre as mutações da MP e o curso clínico?
- 50% têm mutação no JAK2 V617F, com 60% em homozigotia - 5% tem mutação no Mpl - Têm mais anemia e contagens de leucócitos mais baixas que os sem mutação! - Restantes mutação no exão 9 do gene da calreticulina (CALR) - curso clínico mais indolente!
Quais as características clínicas da MP?
- Sem características específicas - Muitos são assintomáticos! - Esplenomegalia com hepatomegalia ligeira - Sudorese noturna, fadiga ou perda de peso são queixas de apresentação comum! - Hematopoiese extra-medular exuberante - Ascite, HTPortal, Tamponamento pericárdico, nódulos na pele - Hiperuricémia
Quais as alterações laboratoriais presentes na MP?
- Dacriócitos, mielócitos, promielócitos e mieloblstos. - Anemia, inicialmente ligeira é a REGRA. - Pode haver eritrocitose - LDH e FA podem estar aumentadas - Score LAP (FA leucocitária): N, aumentada ou diminuida
Qual é o resultado da aspiração e biópsia da MO na MP? Como se faz o diagnóstico?
- Não aspirável pelo aumento de reticulina. - Biópsia da MO é Hipercelular com hiperplasia das 3 linhagens e com aumento do número de megacariócitos, com núcleos displásicos grandes - DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO! - Teste de Coombs +, FR + - anomalia auto-imnues - Aumento das células CD34+ circulantes, em comparação com as outras DMP (AA diminuição dos CD34+)
Qual a sobrevida da MP?
Mais curta que na PV e na TE, com insuficiência medular crescente com anemia dependente de transfusão.
Quala percentagem de doentes com MP que desenvolvem LMA quando não tratados?
10%
Quais os fatores prognósticos para a aceleração da MP?
o Dependência de transfusões DIPSS plus (2011) o Anomalias citogenéticas complexas (DIPSS plus 2011) o Trombocitopénia < 100.000 (DIPSS plus 2011) o Anemia < 10g/dl o Leucocitose > 25000 o ≥1% blastos sangue periférico o Idade > 65 anos o Sintomas constitucionais
Quais as mutações identificadas como fatores de risco para morte precoce e transformação em leucemia aguda?
ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH 1/2
Qual o tratamento da MP?
- Não existe tratamento especifico. - Corticoesteroides podem melhorar a anemia, sintomas constitucionais e perda de peso # EPO ineficaz - Esplenectomia - Aumento do risco de transformação blástica e irradiação esplénica - paliação temporária - Hiperuricemia - Alopurinol e IFN-a papel indefinido - Radiação para a dor óssea - Ruxolitinib - prolonga sobrevida e diminui sintomas constitucionais e esplenomegalia - Transplante alogénico MO - ÚNICO TRATAMENTO CURATIVO jovens+
O que é a trombocitose essencial?
É um distúrbio CLONAL que envolve célula hematopoiética multipotente, incomum e predominante nas mulheres e em qualquer idade nos adultos.
Qual a importância da Trombopoietina na TE?
- Produzida no fígado e rim - Correlação inversa entre contagem plaquetas e actvidade plasmática da TPO - Os seus niveis são controlados pelo nº de células progenitoras - Aumenta a proliferação plaquetar, a reactividade plaquetar, a sobrevida das stem-cell e a maturação dos citoplasma dos megacariócitos
Quais são as causas de Trombocitose?
tabela 88
Quais as manifestações clínicas da TE?
- Clínica hemorrágica - hematomas de fácil formação - Clínica Trombótica - oclusões Microvasculares - Esplenomegalia ligeira ocasionalmente - SE ESPLENOMEGALIA MACIÇA - sugere PV, MFI ou LMC
Quais as alterações laboratoriais que esperamos encontrar na TE?
Anemia - incomum Leucocitose neitrofilica ligeira - comum Esfregaço de sangue - aumento do número de plaquetas, algumas muito grandes - Coagulação - aPTT e TP normais mas tempo de hemorragia aumentado por agrgação plaquetar alterada (sem testes especificos para avaliação) - Hipercaliémia por artefacto - pseudohipercaliémia por efluxo
Quais as mutações presentes na TE?
- 50% dos doentes expressam a mutação JAK2 V617F (se mutação ausente avaliação citogenética mandatória!) - NÃO há nenhuma anomalia especifica ou consistente, mesmo as envolvendo o cromossoma 3 e 1 (mpl)
Como se faz a distinção entre PV e TE?
Determinação da massa eritrocitária + volume plasmático e em doentes com TE com JAK2 V617F 64% tinham afinal Policitémia Vera
As contagens muito altas de plaquetas estão associadas a…
Hemorragia por D. Von Willebrand adquirida!
Qual o prognóstico dos doentes com TE?
- Sobrevida semelhante à população em geral - Doença + benigna - Evoluçao para LA é mais provável ser consequência do tratamento do que da própria doença - DOENTE ASSINTOMÁTICO SEM FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES NÃO REQUER TRATAMENTO!
Como se faz o tratamento de um doente com TE?
Eritromelalgia - AAS e Ibuprofeno Enxaqueca - responde apenas à diminuição de plaquetas - Doença de Von Willebrand adquirida - plaquetas > 1x10^6 - hemorragias agravadas com AAS e respondem ácido aminocapróico - Diminuir número de plaquetas com Peg. IFN-a, Anagrelide ou Hidroxiureia (nenhum é uniformemmente eficaz ou isento de efeitos secundários) - agentes alquilantes - ++LA ou plaquetoferese não utilizados
