Cancer poumon Flashcards
Cause des hémoptysies ?
ABCDE : aspergillome, @BK, @cancer, @DDB,
Embolie pulmonaire
Traitement cancer poumon atteinte médiastinale ?
Atteinte médiastinale = classée C2
> Radiochimiothérapie
Puis immunothérapie
Exerèse envisageable au cas par cas
ABCE
Caractéristique radiothérapie ?
- Conformationnelle
- Fractionnée
- Étalonnée
Métastases les plus fréquentes cancer poumon primitif ?
COFS
Cerveau ++
Os
Foie
Surrénale
Epidémiologie cancer du poumon
1er cancer diagnostiqué dans le monde
46 000 nouveaux cas/an Fr = 3e rang incidence (derrière prostate et sein)
33 000 décès/an Fr = 1er rang mortalité par cancer
Incidence forte dans pays à consommation tabagique +++
Qu’est ce qui est responsable de l’épidémie de cancer du poumon?
Combustion tabac et inhalation fumée
La fumée de tabac contient plus de 7000 composants chimiques dont plus de 60 reconnus comme cancerigènes
Implication tabagisme passif dans carcinome broncho pulmonaire
- Augmente risque de CBP de 30% chez le conjoint d’un fumeur
- Responsable de la 25% des CBP chez non fumeurs
Implication carcinogènes professionnels CBP
- En cause 10% H et 5% femme environ
- Amiante
- Arsenic
- Béryllium
- Cadmium
- Chrome hexavalent
- Nickel
- Silice cristalline
- Fumée diesel
Quels facteurs de risque environnementaux ?
- Radon : gaz radioactif, dans roche et sol
- Pollution atmosphérique : véhicules diesel ++
Facteurs risque diététiques cancer poumon?
- Faible conso fruit 🍎 légumes 🍅 🌽
- Forte conso viande 🍖 🥩
Facteurs de risque personnels CBP ?
- atcd famillial 1er degré
- Maladie ou atcd maladie respiratoire : BPCO, emphysème, tuberculose, pneumonie
- Susceptibilité génétique : loci 15q, 5p, 6p
> Surpoids inversement associé au CBP
- 🏋️♂️ = diminue risque
Quelles mutations sont fréquentes dans adénocarcinome poumon ?
- Mutation EGFR
- Mutation ALK
- ROS1
Dans quel type histologique CBP le bévacizumab est il CI?
carcinome épidermoide
Que signifie “addiction oncogénique” dans CBP?
- Un seul oncogène muté : EGFR, ALK, ROS1 (adénocarcinomes ++, non fumeurs ++)
Types histologiques cancer broncho pulmonaire
I Cancers non à petites cellules
> Adénocarcinomes ++Carcinomes épidermoidesCarcinomes indifférenciés
II Cancers petites cellules
Que signe le marquage immunohistochimique tumeur TTF1?
Nature adénocarcinome bronchique
Que signe le marquage tumoral p40 en immunohistochimie ?
Carcinome épidermoide
( p63 et cytokératine 5/6 moins spécifiques)
Quand est ce que le CBP est qualifié d’adénosquameux en immunohistochimie ?
Quand TTF1 + et p40 +
Comment nomme t-on tumeur poumon négative TTF1 et p40 en immunohistochimie ?
cancer grandes cellules (terme qui doit être réservé à cette situation)
Quelle recherche immunohistochimique est indispensable dans cancer poumon non a petites cellules de stade avancé ou métastatiques ?
Pourquoi?
Recherche expression PDL 1
> Indication immunothérapie si trouvée
Pourquoi fibroscopie bronchique rarement accessible adénocarcinome ?
Que faire dans ce cas ?
- La plupart se trouve en périphérie du poumon
- Diagnostic par ponction sous scanner via EBUS
A quoi correspond appellation “adénocarcinome invasion minime”
AIM <3cm
Tumeur prédominance lépidique mais zone invasive <5mm
Classification adénocarcinome invasif
- Prédominance lépidique
- Prédominance acinaire
- Prédominance papillaire
- Prédominance micro papillaire
- Prédominance solide
Classer lésions pré invasives adénocarcinomes
- Hyperplasie adénomateuse atypique
- Adénocarcinome in situ : AIS <3cm
> Non mucineuxMucineux
Quelle lésion est indiquée par flèche rouge ?
Adénocarcinome in situ <3cm,
> Croissance purement lépidique = le long des parois alvéolaires > Image en verre dépoli purPlusieurs AIS sont souvent reconnus de façon synchrone ou métachrone
Quelle lésion indiquée par flèche rouge ?
- Adénocarcinome invasion minime = AIS <3cm image en verre dépoli + composant solide <5mm (si >5mm = invasif)
Aspect carcinome bronchique épidermoide
- Souvent zone centrale = fibroscopie bronchique
- La différenciation épidermoide se traduit morphologiquement par : ponts inter cellules et foyers kératinisation (aspect globes cornés)
Description tumeurs neuro endocrines bronchiques petites cellules
>
- Proximales, mal limitées, fort potentiel invasif
- Extensions loco régionale et métastatique précoces
- Histo : neuro endocrines avec granules neurosécrétoires intra cytoplasmique ; zones nécroses étendues
- Immunohistochimie : CD56, (ou N CAM), Chromogranine A, Synaptophysine
- TTF1 + également
- Index mitotique élevé
- Index prolif via ki67 élevé
Description carcinome bronchique neuro endocrine grandes cellules
- Morphologie neuro endocrine
- Caractéristiques histo cancer non à petites cellules (grande taille, cytoplasme abondant)
- Immunohisto : marqueurs neuro endocrines
- Index mitotique élevé
- Index prolifération via Ki67 élevé
- Généralement traités comme neuro endocrine petites cellules
Caractéristiques tumeurs carcinoides
- Tumeur neuro endocrines
- Pas associées au tabagisme
> Tumeurs carcinoides typiques : <2mitoses/2mm2 ; pas nécrose ; taille >5mmTumeurs carcinoides atypiques : 2 à 10 mitoses/2mm2 et/ou foyer nécrose
Quelle recherche génétique systématique cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoides métastatiques ?
- EGFR, ALK, ROS1
- K RAS B RAF
- HER2
- PIK3CA
- MET
> Peut être demandée dans cas rare carcinome épidermoide non fumeur
Syndrome paranéoplasique cancer poumon non à petites cellules
- Hippocratisme digital / OAHP
- Hypercalcémie
- Dermato polymyosite
Syndrome néoplasique évocateur d’un cancer bronchique neuro endocrine petites cellules
- SIADH
- Sd Cushing
- Sd neuro
- Gynécomastie
Signes extension loco régionale CBP
- Pleurésie
- Douleur thoracique
- Sd médiastinal
- Sd Pancoast Tobias
Description syndrome médiastinal
- Syndrome cave supérieur
- CVC thoracique
- Comblement creux sus claviculaires
- Oedème en pelerine
- Turgescence jugulaire
- cyanose
- Dysphonie : compression nerf laryngé récurrent gauche
- Dysphagie : compression oesophagienne
- Hoquet/ Paralysie phrénique
- Péricardite : avec tamponnade ou arythmie récente
Description sd pancoast Tobias
- Spécifique tumeur apex pulmonaire
- Douleur thoraco scapulaires : par lyse des deux premiers arcs costaux
- Nevralgie cervico brachial C8 D1
- Sd Claude bernard Horner homolatéral : myosis, ptosis, enopthalmie
Bilan biologique démarche diagnostique cancer poumon
- Bilan fonction rénale : injection produit contraste
- Bilan hémostase NFS Plaquettes TCA : pour biopsies
- Aucun dosage marqueurs tumoraux pour diag ou prono
- Bilan hépatique
- Calcémie
- Albuminémie
examen imagerie indispensable suspicion carcinome bronchique
Radiographie thorax
Signes directs/indirects
Signes directs et indirects tumeur pulmonaire radio thoracique
-
Signes directs
- Opacité hilaire / péri hilaire : dense, homogène, limites irrégulières, parfois spiculée
- Opacité périphérique arrondie non systématisée, dense, limites irrégulières, parfois excavée par nécrose centrale -
Signes indirects
- Trouble ventilation lié obstruction bronchique
- Epanchement pleural liquidien > extension pleurale
- Adébioatgues hilaires ou médiastinales
- lyse costale ou vertebrales par atteinte contiguité
- Ascension coupole diaphragmatique par paralysie phrénique
Examens diagnostiques cancer pulmonaire
- TDM : réference, guide fibroscopie bronchique
- Fibroscopie bronchique : systématique si suspicion CBP sauf CI examen; peut être normale notamment cancer périphérique
- EBUS/ EUS : permet ponction directe d’une tumeur centrale ou péri bronchique ou d’adénopathie médiastinale
- Ponction biopsie transpariétale aiguille : si négativité procédures endoscopiques, sous contrôle scan
> Autres techniques possibles si précédentes non contributives :
- Biopsie pleurale si épanchement abondant
- Biopsie adénopathie sus claviculaire
- Biopsie ou ponction écho guidée localisation métastatique surtout foie et os
- Voie abord chir direct par médiastinoscopie si adénopathies médiastinales significatives et accesibles
- Voie abord thoracoscopie vidéo assistance si lésion périphérique
Bilan extension loco régionale cancer poumon
- Fibroscopie bronchique
- Scanner thoracique
- TEP TDM
Bilan extension métastatique cancer poumon
- TEP TDM
- IRM cérébrale ou TDM cérébrale injectée
- Toute image métastatique apparement isolée doit faire sa preuve histologique
Caractéristique traitement cancer poumon opérable
- Exérèse chirurgicale
- Curage gg hilaire et médiastinal homolatéral systématiquement associé
Qu’est ce qui guide la prise en charge post op cancer poumon opérable ?
Examen anapath pièce opératoire
- pN0 : si <4cm = surveillance
- pN1 ou pN2 et/ou >4cm. : chimio adjuvante 4 cycles
- Radiothérapie médiastinale à discuter au cas par cas pN2
Prise en charge cancer poumon non à petites cellules localisé inopérable
-
Tumeurs CN2
- Classées CN2 par adénopathie médiastinale homolatérale à la tumeur
- Association chimio radiothérapie suivi immunothérapie par durvulumab
- Certaines sont potentiellement opérables si un seul site gg > intervention doit être précédée chimiothérapie induction -
Tumeurs T4
- Intervention exceptionnellement possible, surtout si limitée vausseaux pulmonaires, VCS
- ⛔️⛔️⛔️ Atteinte pleurale, tronc artère pulmonaire, aorte -
Sd Pancoast Tobias
- Chimioradiothérapie induction précedant exérèse chir
- Si CI opératoire : chimio + radio concomitantes
Traitement cancer poumon non petites cellules métastatique (stade IV)
1- Thérapie ciblée
- EGFR muté : inhibiteur erlotinib, géfinitib, afatinib
- ALK/ROS : alectinib, crizotinib
- Si PDL1 + : anticorps anti PD 1 = pembrolizumab
2- Systémiques
- Chimiothérapie + Immunothérapie
- Chimio : doublet platine (cisplatine > carboplatine)
- Molécule associée parmi : vinorelbine, gemticabine, pémétrexed (non épidermodie), paclitaxel, docétaxel
- Si absence CI : anticortps VEGF Bévacizumab
3- Cas particuliers
- Métastase unique : tt bifocal discuté
- Patient > 70 ans = carboplatine - paclitaxel
- Au moment rechute : tt 2è ligne anti PD1 (nivolumab, pembrolizumab) ou anti PDL1 (atézolizumab) si pas donné en 1ère ligne
Traitement cancer bronchique petites cellules
1- Formes limitées
- chimioradiothérapie
- Chimio : sel platine + étoposide
- Malade en réponse complète : irradiation prophylactique cérébrale
2- Formes diffuses
- Chimiothérapie + immunothérapie
- souvent platine + étoposide
Diagnostic ?
- Tumeur pulmonaire secondaire = métastases
- Image en lacher de ballons
CI bévacizumab cancer poumon M+
Bévacizumab = ac monoclonal anti VEGF
CI = carcinome épidermoide, hémoptysie, envahissement médiastinal
