C5 • Les troubles de la personnalité à composante anxieuse (Cluster C) Flashcards
Les troubles de la personnalité à composante anxieuse (Cluster C) peuvent être confondus avec:
- La section des troubles anxieux
- La section des troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés (aka et autre trouble connexe) (l’anxiété est la base des TOC, TOC et personnalité OC sont souvent confondu (car un utilise l’autre pour s’aider) perso = pas comme TOC car perso = relation avec autres
- La section des troubles liés à des traumatismes et à des facteurs de stress
- D’autres troubles de la personnalité (dépendante)
COMPRÉHENSION DES PERSONNALITÉS ANXIEUSES – PDM
- La plupart des individus diagnostiqués avec un Trouble d’Anxiété Généralisé tel que défini dans le DSM pourraient être plutôt compris comme ayant un style de personnalité pour lequel l’anxiété est la composante principale de l’organisation psychique.
- Comme pour les personnalités dépressives, cette conceptualisation est controversée. (ce genre de diagnostic est faux : c’est la personnalité) il ne faut pas traiter de façon médicale = il faudrait aller le développement et la psyché
- Les styles de personnalité pour lesquels l’anxiété prédomine dans le fonctionnement peuvent être classés sur un continuum de sévérité en fonction de leur façon de gérer l’anxiété.
- Les individus avec une personnalité anxieuse rapportent souvent avoir eu des figures de soin qui, à cause de leur propre anxiété, n’étaient pas en mesure de fournir adéquatement du réconfort ou un sentiment de sécurité, ni de supporter l’agentivité des patients (si parents ne soutient pas agentivité dans le développement)
continuum des perso anxieuse (voir photo) PDM
Savoir que cette flèche n’a pas tant rapport avec névroser et psychotique car une POC pourrait être psychotique
L’anxiété = pulsion de désirs et de colère
Perso OC = n’est pas en contact avec les pulsions (je vais faire des listes et des listes et des listes…..)
Rien à voir avec TOC : ex la saleté = anxiété si je ne me lave pas les mains
Catégories de personnalités
Évitante : anxiété élevé (DSM : 1. Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté.
2. Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé.
4. Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales.)
Phobique : la personne ressent la peur, mais ne sais pas vrm de quoi elle peur. Ne comprend pas
Somatisante : vie anxiété profonde quelle n’est pas en contact/consciente, douleur chronique. Manifestation physique non expliqué = charge émotionnelle non mentaliser. (Ex. toujours envie de faire pipi, mais ne fait pas plus pipi)
Obsessionnelle-compulsive : faire des plans, penser à tout, contrôle cognitif en comportementale ; ne se rende pas compte de l’anxiété
Cliente :
- Anxiété grande en général, augmenter par PTSD
- Peur d’être sckizo : lit toujours les critères afin de s’assurer qu’elle n’a pas les symptômes = OC
- Peur des esprits : phobie qui l’empêche d’aller au toilette la nuit
- Phobie d’impulsion
- Personne ne peut te protéger dans tes peurs
- Parents n’ont jamais été capable de donner le sentiment de sécurité interne (PDM : Les individus avec une personnalité anxieuse rapportent souvent avoir eu des figures de soin qui, à cause de leur propre anxiété, n’étaient pas en mesure de fournir adéquatement du réconfort ou un sentiment de sécurité, ni de supporter l’agentivité des patients (si parents ne soutient pas agentivité dans le développement))
- Situation de phobie où elle ne peut pas être sauvé
o Maintenant qu’on le sait, = diminue
TP DÉPENDANT – DSM-5
Besoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et “collant” et à une peur de la séparation, qui est présent au début de l’âge adulte et dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:
- La personne a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassurée ou conseillée de manière excessive par autrui;
- A besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie;
- A du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation. (Ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanctions);
- A du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie);
- Cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement des choses désagréables;
- Se sent mal à l’aise ou impuissante quand elle est seule par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller;
- Lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont elle a besoin;
- Est préoccupée de manière irréaliste par la crainte d’être laissée à se débrouiller seule.
STYLE DÉPENDANT (PDM)
- Les individus qui ont un type dépendant se définissent principalement en relation avec les autres, et cherchent la sécurité et la satisfaction majoritairement dans des contextes relationnels (p.ex: “Je vais bien tant que tout va bien avec mon mari”).
- Au niveau névrotique, les individus avec une personnalité dépendante viendront en traitement plus tard au cours de leur vie, après un divorce ou une perte significative.
- Au niveau limite ou psychotique, les patients dépendants peuvent être dysrégulés lorsqu’ils ont à solliciter leurs propres ressources. Ils peuvent utiliser des défenses coûteuses, comme la somatisation ou la mise en acte, dans une tentative désespérée de susciter le soin de la part de l’autre.
- Les personnes ayant une personnalité dépendante ont tendance à se sentir faibles et impuissantes, à être passives, à ne pas s’affirmer, et à être facilement influencées par les autres. Elles peuvent sembler naïves. Elles peuvent se sentir sans valeur et avoir des difficultés à exprimer leur colère. En thérapie, ces patients peuvent être complaisants à l’excès. Ils ont tendance à idéaliser leur thérapeute, à lui demander des conseils et à chercher à être rassurées sur le fait qu’ils sont de “bons patients”. Pour tenter de devenir spéciaux, ils peuvent essayer de “lire” leurs thérapeutes et de répondre aux besoins supposés des cliniciens.
- Le contre-transfert des cliniciens avec des patients excessivement dépendants, en particulier ceux qui sont notablement auto-destructueurs, est typiquement bénin au début, puis de plus en plus caractérisé par l’irritation et un sentiment de fardeau.
- Un patient avec une personnalité dépendante peut concevoir des tests inconscients pour voir si le clinicien soutient les efforts naissants du patient vers l’autonomie, ou si il se réjouit plutôt de l’invitation du patient à assumer le rôle d’expert et de conseiller. Il est important que le clinicien résiste à la tentation d’adopter le rôle de l’autorité experte, qu’il encourage le patient vers un fonctionnement autonome, et qu’il contienne les anxiétés du patient qui surviennent dans ce processus. Bien que les cliniciens traitant des patients ayant une personnalité dépendante puissent être tentés d’éviter les affects négatifs, s’ils font de la place pour la colère et d’autres sentiments plus agressifs, ils peuvent faciliter le sentiment d’autonomie personnelle et la fierté de l’accomplissement.
- En traitement, ils ont besoin d’aide pour accepter leurs besoins de dépendance comme étant des aspects normaux de l’être humain avant de pouvoir développer un équilibre sain entre l’interdépendance et la séparation. Les thérapeutes qui tolèrent leurs protestations défensives quant à leur indépendance suffisamment longtemps pour développer une alliance thérapeutique rapportent que lorsque les défenses contra-dépendantes sont abandonnées, il s’ensuit une période de deuil des besoins de dépendance précoces non satisfaits, suivie par une autonomie plus authentique.
CAS CLINIQUE : personnalité dépendante et anxieuse
Charlotte
- Dépression, psychothérapie recommande par psychiatre, prise quotidienne d’antidépresseurs
o Peut passer des heures sur tiktok
o Pas de loisirs/activités - Intervenante en relation d’aide (travailleuse sociale : université), vit en colocation, proximité de la relation avec les parents
o Très enfantine dans son look et sa voix (pense à un retard développemental) - Première expérience thérapeutique : motif similaire. Se sentait mieux donc fin du suivi. À été décu que sa thérapeuthe ne la retienne pas : impression d’être plate, de ne pas être importante (personnalité évitante : Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres.). Les symptomes réapparaissent quelques semaines après la fin du suivi. Thérapeute ne reprend pas la thérapie.
o J’ai trop peur de perdre l’autre : DSM dépendant : Besoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et “collant” et à une peur de la séparation
o La thérapeute l’avait fait faire une liste de qui elle était : ce que j’aime, n’aime pas….
PDM dépendant : Les personnes ayant une personnalité dépendante ont tendance à se sentir faibles et impuissantes, à être passives, à ne pas s’affirmer, et à être facilement influencées par les autres. Elles peuvent sembler naïves. Elles peuvent se sentir sans valeur et avoir des difficultés à exprimer leur colère. En thérapie, ces patients peuvent être complaisants à l’excès
Les symptômes réappairaient lorsque fin du premier suivi : dépendance
Le thérapeute ne doit pas être expert
Premier entretien : on pose des questions, elle répond, elle réfléchit = ça se passe bien - Enfance :
o Se décrit sage et calme, peu intéressante, peu d’amis
o Séparation des parents très difficile, recours légaux
Je veux pu que tu vois ton père, pas ta mère
Frère plusieurs troubles, tentative de suicide la journée de l’anniversaire sur charlotte
Elle a été invisible dans sa famille car frère intense et ses parents se chicane
Ne veux pas avoir de vague/colère dans sa famille, elle ne pouvait pas prendre de place
Elle se faisait engeuler car elle ne parlait pas de sa journée, elle se retenait de pleurer
Pas de modèle sain d’expression de la colère ni d’affirmation
Elle n’a jamais évolué de cette mentalité infantile d’idéalisation des parents - Description de la famille
o Idéalisation des parents (les plus cool…)
Jamais eu d’autonomie car on ne la lui laisse pas la chance - Encouragement pour que charlotte parle et soi autonome (je réponds à l’anxiété)
o Pas besoins d’être « intéressant » ce que tu dises
o Voit ça comme, ma thérapeute pense quelque chose d’intéressant va survenir à un moment donner : PDM = En thérapie, ces patients peuvent être complaisants à l’excès. Ils ont tendance à idéaliser leur thérapeute, à lui demander des conseils et à chercher à être rassurées sur le fait qu’ils sont de “bons patients”. Pour tenter de devenir spéciaux, ils peuvent essayer de “lire” leurs thérapeutes et de répondre aux besoins supposés des cliniciens.
o PDM : encourager l’autonomie, éviter de se mettre dans la position d’expert !!!!!
PDM – anxieux : Les patients anxieux ont tendance à se sentir petits, inadéquats, et menacés lorsqu’ils sont seuls, et ils gèrent ces sentiments en essayant d’obtenir la protection de ceux à qui ils attribuent le pouvoir. Il est essentiel que les cliniciens n’agissent pas leur fantasme de sauvetage, mais, au contraire, qu’ils encouragent les patients phobiques à s’exposer progressivement aux objets et aux situations redoutés
1ere année :
- Travail orienté sur la réalisation de l’idéalisation des parents et l’affirmation de soi
o Elle ne fait tellement rien sans le contact des autres, ce n’est pas dépressions caractérisées du DSM
o Elle n’est pas capable de prendre des décisions à son travail avec ses patients, elle pense que les idées des autres sont mieux
- Arrêt des antidépresseurs – amélioration de l’humeur
o Dépendance psychique à la médication (médication = plus puissante que moi)
o La molécule n’est pas addictive, mais c’est la solution magique qu’elle est dépendante
o La médication gèle ses émotions, et pour le travail sur l’humeur = pas très bon
o L’humeur remonte, recommence à voir des amis
- Premières relations sexuelles et amoureuses
o Suite à l’arrêt de la médication
o Pas avec des gens super développer
- Réflexions sur l’arrêt de la thérapie
o Elle se sent mieux
o Définir identité, approcher la colère, approcher la dépendance : on n’a pas fini, même approché
o Thérapeute lui dit qu’elle devrait continuer
o S’entendent sur 2 semaines, car il faut laisser l’autonomie au patient
o Moyen pour vous de vous rapprocher trop de la thérapie = difficile d’avoir le Besoins de la thérapie, elle ni se besoin
2ieme année :
- Réflexions autours
o Permettre l’autonomie VS contrer l’evitement de la relation
o Nie la dépendance relationnelle
- Relation de couple fusionnelle : réfractaire à l’exploration de la dépendance dans cette relation
o Commence à se rendre compte et c’est étouffant/malsains, mais réfractaire lorsque on essaie d’introduire autonomie : moi je souffre quand je ne suis pas avec lui = rien régler au niveau de la dépendance
o On l’a échappé, pendant 1 an et demi = pas d’amélioration de fonctionnement car juste transfert de dépendance de parent à chum
o Pas capable de dire ce qu’elle pense
- Contre-transfert d’irritation / colère face aux mises en danger
o Conduite en état d’ébriété, indifférence
o Prend l’auto lorsqu’elle est intoxité, elle dit : lui il a dit oui, alors je ne vois pas le problème DSM : A besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie; A du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation. (Ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanctions); …
o Elle ne réalise pas que c’est mal, car son chum veut. Elle ne réalise pas.
o Autodestructrice et reste là-dedans
- Fin de la deuxième année : se questionne sur la continuité de la thérapie mais n’est pas en mesure de mettre fin
o N’a pu besoin de sa dépendance à la thérapie car a sa dépendance avec chum
o On remet souvent en question sa relation, mais elle ne veut absolument pas aller là
o « C’est à vous de décider si vous voulez venir »
Elle veut venir
Thérapeute contre transfert intense où on la trouve gossante, collante
« Je me sens comme si je ne fais pu bien la thérapie »
« Vous voyez ça comme une critique? » DSM – évitant : Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé., Est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule., Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales.
o Je ne repondérai pu jusqu’à temps que vous décidez
4 séances quelle ne parle pas = colère
PDM – évitant : Bien que les cliniciens traitant des patients ayant une personnalité dépendante puissent être tentés d’éviter les affects négatifs, s’ils font de la place pour la colère et d’autres sentiments plus agressifs, ils peuvent faciliter le sentiment d’autonomie personnelle et la fierté de l’accomplissement.
Fin de la thérapie, elle finit par dire qu’elle veut la fin
Charlotte : enjeux de dépendance = évite la dépendance à la relation, mais n’est pas capable
Le thérapeute doit continuer à croire en l’autonomie de la patiente (PDM)
Fonctionnement psychique: personnalité dépendante. Les besoins de dépendance n’ont pas été remplis au cours des phases développementales, et sont donc restés présents.
Incapacité à faire le processus thérapeutique pour elle-même / selon sa propre motivation ; incapacité à s’affirmer dans ses relations en général.
Charlotte présente également des éléments de personnalité évitante (elle évite de se confronter à sa dépendance, bien que la dépendance soit flagrante dans ses relations).
Orientation court terme (initialement): mobilisation de l’agressivité et affirmation envers les figures parentales qui sont totalement idéalisées
Orientation moyen terme (initialement): développement de son identité et de son estime de soi
Ré-orientation du suivi: interprétation de la dépendance dans le transfert ; faire place, tel que recommandé par le PDM, aux affects plus négatifs: introduire des frustrations dans le suivi. Remettre à la patiente la décision de poursuivre de façon engagée ou de quitter.
TP ÉVITANT – DSM-5
Mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes:
- Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté.
- Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé.
- Est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule.
- Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales.
- Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur.
- Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres.
- Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras
STYLE ANXIEUX-ÉVITANT / PHOBIQUE– PDM
Éléments centraux:
- Conflit principal -> sécurité / danger
- Pensée pathologique à propos de soi -> “Je suis en constant danger, dont je dois m’échapper»
- Pensée pathologique à propos des autres -> “Les autres sont source de danger inimaginable ou de protection magique» (Particulièrement chez les patients phobiques caractériels, qui ont tendance à croire que tant qu’ils se tiennent à l’écart de certains dangers ils sont en sécurité, il peut y avoir des pensées magiques consistant à penser que leurs thérapeutes auront une formule pour résoudre l’anxiété sans avoir eux-mêmes à y faire face.)
- Défenses principales -> déplacement, évitement, rationalisation
- Les patients phobiques et évitants peuvent être timides et réservés, avoir tendance à se sentir inférieurs et inadéquats, indécis et inhibés. Ils peuvent avoir des difficultés à reconnaître et à décrire leurs sentiments.
- Une longue expérience clinique a permis d’identifier plusieurs types d’anxiété qui semblent universels chez les êtres humains, notamment l’“angoisse de séparation” (peur de perdre un objet d’attachement), l’“angoisse de castration” (peur des atteintes au corps, notamment des mutilations sexuelles), l’“angoisse morale” (peur de violer ses valeurs fondamentales) et l’“angoisse d’anéantissement”. (Angoisse développementale normale)
- Particulièrement chez les patients phobiques caractériels, qui ont tendance à croire que tant qu’ils se tiennent à l’écart de certains dangers ils sont en sécurité, il peut y avoir des pensées magiques consistant à penser que leurs thérapeutes auront une formule pour résoudre l’anxiété sans avoir eux-mêmes à y faire face. Les patients anxieux ont tendance à se sentir petits, inadéquats, et menacés lorsqu’ils sont seuls, et ils gèrent ces sentiments en essayant d’obtenir la protection de ceux à qui ils attribuent le pouvoir. Il est essentiel que les cliniciens n’agissent pas leur fantasme de sauvetage, mais, au contraire, qu’ils encouragent les patients phobiques à s’exposer progressivement aux objets et aux situations redoutés.
Peuvent se sentir non efficace pour gérer leurs propres anxiétés : (PDM dépendant : Un patient avec une personnalité dépendante peut concevoir des tests inconscients pour voir si le clinicien soutient les efforts naissants du patient vers l’autonomie, ou si il se réjouit plutôt de l’invitation du patient à assumer le rôle d’expert et de conseiller. Il est important que le clinicien résiste à la tentation d’adopter le rôle de l’autorité experte, qu’il encourage le patient vers un fonctionnement autonome, et qu’il contienne les anxiétés du patient qui surviennent dans ce processus.) = se ressemble
- Le thérapeute doit garder confiance dans les capacités du patient à tolérer et à réduire son anxiété. Il est également important d’essayer d’aider le patient à donner des mots à leurs états et leurs sentiments. De nombreux patients anxieux le sont à la fois verbalement et dans le comportement, changeant de sujet dès que quelque chose d’inquiétant entre dans leur conscience.
- Une fois l’alliance thérapeutique établie, les patients phobiques doivent affronter ce qu’ils craignent. Les traitements d’exposition et de prévention de la réponse, ainsi que l’éducation à la pleine conscience et aux disciplines méditatives (Wallin, 2007), peuvent être des compléments utiles pour comprendre, nommer et maîtriser des états émotionnels jusque-là non formulés.
TP OBSESSIONNEL COMPULSIF – DSM-5
Mode général de préoccupation par l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de l’efficacité, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :
- Préoccupation par les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans au point que le but principal de l’activité est perdu de vue.
- Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches (p. ex. incapacité d’achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies).
- Dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents).
- Est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle).
- Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci n’ont pas de valeur sentimentale.
- Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses.
- Se montre avare avec l’argent pour soi-même et les autres ; l’argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures.
- Se montre rigide et têtu
STYLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (PDM)
- Les individus avec une personnalité OC sont émotionnellement restreints et régimentés. Ils préfèrent fonctionner comme si les émotions n’étaient pas pertinentes et se défendre contre les émotions et les désirs menaçants par la rigidité, la réglementation et l’intellectualisation.
- Ils ont tendance à être excessivement préoccupés par les règles, les procédures, l’ordre, l’organisation, les horaires, etc., et peuvent être excessivement dévoués au travail et à la “productivité” au détriment des loisirs et des relations. Ils s’appuient sur l’intellectualisation comme défense et ont tendance à se considérer comme logiques et rationnels, non influencés par les émotions. Lorsqu’on leur demande ce qu’ils ressentent, ils sont susceptibles de décrire ce qu’ils pensent.
- Sous une apparence “ordonnée” et régimentée, ils sont préoccupés par des questions sousjacentes de contrôle, et sont pris dans un conflit inconscient entre le sentiment qu’ils doivent se soumettre aux exigences des autres (ce qui suscite la rage et la honte) ou se rebeller et les défier (ce qui suscite l’anxiété et la peur des représailles). La rigidité, l’ordre et l’intellectualisation empêchent de prendre conscience du conflit sous-jacent et des émotions qui l’accompagnent.
- Les personnes ayant une personnalité obsessionnelle compulsive, décrites de manière évocatrice par Reich (1933/1972) comme des “machines vivantes”, semblent s’être identifiées à des soignants qui attendaient d’elles qu’elles soient plus adultes que possible à leur âge. Ils considèrent les expressions de la plupart des affects comme “immatures”, ils survalorisent la rationalité, et ils se sentent humiliés lorsqu’ils ont l’impression d’avoir agi de manière enfantine. Ce n’est que lorsqu’une émotion est logiquement défendable ou moralement justifiée - par exemple, une colère justifiée - qu’elles trouvent acceptable.
- Les études psychanalytiques (Fisher & Greenberg, 1985 ; Salzman, 1980 ; Shapiro, 1965) suggèrent que les personnes ayant un style de personnalité obsessionnel-compulsif craignent que leurs impulsions, en particulier leurs pulsions agressives, deviennent incontrôlables. La plupart des pensées obsessionnelles et des actions compulsives impliquent des efforts pour annuler ou contrecarrer les impulsions qui mèneraient à la destruction, l’avidité et le désordre. Parce que la culpabilité liée aux désirs inacceptables est grande, la conscience d’une personne pathologiquement obsessionnelle-compulsive est rigide et punitive. L’autocritique est sévère ; ces personnes se fixent (et fixent aux autres) des standards idéaux. Ils suivent les règles à la lettre, se perdent dans les détails et remettent à plus tard la prise de décisions parce qu’ils veulent prendre la décision parfaite. Ils sont scrupuleux à l’excès, et peuvent avoir du mal à se détendre, à plaisanter et à être intimes.
- Bien que les caractères obsessionnels et compulsifs expriment des préoccupations inconscientes similaires et apparaissent donc ensemble la plupart du temps, certaines personnes présentent des caractéristiques obsessionnelles avec peu de compulsivité, tandis que d’autres présentent des caractéristiques compulsives avec peu d’obsessionnalité. Les personnes obsessionnelles sont chroniquement “dans leur tête” : elles pensent, raisonnent, jugent, doutent. Les personnes compulsives sont chroniquement en train de “faire et défaire” : nettoyer, collectionner, perfectionner.
- Les patients obsessionnels sont ruminants et cérébraux ; leur estime de soi peut dépendre de leur réflexion.
- Les individus compulsifs ont tendance à être occupés, méticuleux, perfectionnistes ; leur estime de soi dépend de l’action.
- En thérapie, un individu ayant une personnalité obsessionnelle compulsive peut essayer d’être coopératif mais résister secrètement aux efforts du thérapeute pour explorer le monde affectif du patient. Le patient peut devenir subtilement oppositionnel, exprimant une opposition inconsciente en arrivant en retard, en oubliant de payer, et en faisant précéder les réponses aux commentaires du thérapeute de “Oui, mais…”. La personne peut interrompre et parler par-dessus le thérapeute. Pour le clinicien, la relation peut ressembler subtilement (ou pas si subtilement) à une lutte de pouvoir permanente. Lorsque le patient insiste sur des arguments tendancieux plutôt que sur un engagement émotionnel plus authentique, le thérapeute peut s’impatienter et s’exaspérer. Une thérapie efficace nécessite une exploration soutenue et patiente de ces aspects de la personnalité, que les patients OC tentent de maîtriser avec une énergie démesurée.
Patient obsessionel :
- Pandémie, ne se sent pas très bien
- Processus d’exploration de soi
- Il est névroser = malsain, névrose obsessionnelle = obsession avec rationalisation, compulsion de comportement
o PDM : Les études psychanalytiques (Fisher & Greenberg, 1985 ; Salzman, 1980 ; Shapiro, 1965) suggèrent que les personnes ayant un style de personnalité obsessionnel-compulsif craignent que leurs impulsions, en particulier leurs pulsions agressives, deviennent incontrôlables. La plupart des pensées obsessionnelles et des actions compulsives impliquent des efforts pour annuler ou contrecarrer les impulsions qui mèneraient à la destruction, l’avidité et le désordre.
o Pas de vie émotionnelle
o PDM : Les personnes ayant une personnalité obsessionnelle compulsive, décrites de manière évocatrice par Reich (1933/1972) comme des “machines vivantes”, semblent s’être identifiées à des soignants qui attendaient d’elles qu’elles soient plus adultes que possible à leur âge. Ils considèrent les expressions de la plupart des affects comme “immatures”, ils survalorisent la rationalité, et ils se sentent humiliés lorsqu’ils ont l’impression d’avoir agi de manière enfantine. Ce n’est que lorsqu’une émotion est logiquement défendable ou moralement justifiée - par exemple, une colère justifiée - qu’elles trouvent acceptable.
o Est Adulte, se met des règles, ne veux pas être enfantin. Ne peux pas être immature
Ne va pas le dire, c’est comment fonctionne en relation qu’on le voit
Ne va pas être en contact avec émotion - Différenciation des dynamiques dépressives et masochiste
o S’empêche de prendre l’avion pour aller voir la famille, car il sauve le monde écologique en ne la prenant pas, il s’interdit
o S’empêche d’être papa car même si avait conjointe, y’a trop d’enfant qui souffre.
Veux être papa plus que tout
o Souffrance extreme lorsque sa conjointe maintenant veux manger de la viande, veux prendre l’avion, veux être mère…
o PDM : Masochisme morale : La version la plus introjectée des dynamiques masochistes s’applique aux patients qui sont dans le renoncement de soi et vivent la souffrance comme une vertu. En d’autres termes, l’estime de soi de ces patients est liée à l’auto-privation et à la souffrance: plus la privation est grande, plus grand est leur sentiment de vertuosité (appelé aussi “caractère masochiste” ou “masochisme moral”).
o Implantation de règles morale punitive très stricte
Très rationnaliser, il a une raison
o PDM : Il n’est pas rare de les retrouver parmi les professionnels en relation d’aide, qui tendent à vouloir répondre aux besoins des autres en négligeant les-leurs.
Se valorise
o PDM : Une autre variante est perceptible chez des patients qui entretiennent la conviction (inconsciente) que le monde leur doit une compensation proportionnelle à leur souffrance. Dans la mesure où leur souffrance leur assure une « récompense » ces patients peuvent s’investir intensément dans la mise en échec du travail du clinicien qui tente d’apporter de l’aide.
Morale : mieux organiser, moralité très intégrer
o Masochisme moral et névrosé = souvent ensemble - Sentiment sont souvent accessible lorsqu’il ne peut plus les contenir
o Très rare par contre
o Une partie de lui aime souffrir - Rencontre une femme, (personnalité limite et histrionique)
o Jamais été approché par une femme, elle séduit tout le monde
o Il ne l’avait jamais remarqué
o Se mettent en couple, elle défais tous ses modes de fonctionnement
Prendre l’avion pour aller voir sa famille en Amérique du Sud - Face à un dilem, conflit interne obsessionnel compulsif
- PDM : Sous une apparence “ordonnée” et régimentée, ils sont préoccupés par des questions sous-jacentes de contrôle, et sont pris dans un conflit inconscient entre le sentiment qu’ils doivent se soumettre aux exigences des autres (ce qui suscite la rage et la honte) ou se rebeller et les défier (ce qui suscite l’anxiété et la peur des représailles). La rigidité, l’ordre et l’intellectualisation empêchent de prendre conscience du conflit sous-jacent et des émotions qui l’accompagnent.
- Il se soumet à ces exigences
Manger de la viande - Il se plie à ces exigences = anxiété
Veux se marier
Est religieuse
o Remet beaucoup de chose en question, ne se sent pas bien, ne veux pas se rebêlé
o Demande une thérapie d’exposition aux églises pour son potentiel mariage, car trop d’anxiété
o Incapable de se sortir de ça
o Ils se sont mariés à l’église
Il est arrivé en thérapie en sueur, ne se sent pas bien depuis le mariage, pleur
Émotions !!! La personnalité obsessionnelle = ne peuvent pu tenir tout
Mais masochisme : il aime - J’ai pris rdv avec psychiatre, ça va retirer mes symptômes anxieux
- La raison pourquoi tu reste cest parcr que taime
- Oui jaime, comment jarrete ca
- Tu ten sort
- Mais je ne veux pas = maso
Compréhension clinique:
Personnalité obsessionnelle-compulsive (DSM + PDM)
Caractère masochiste. Se gratifie de la souffrance provoquée par ce dont il se prive via sa rigidité
Failles narcissiques importantes, qui sont pour l’instant comblées par le fonctionnement masochiste (se valoriser de sa souffrance) et obsessionnel (se valorise de son intellect et de sa capacité à penser)
Orientation du suivi court/moyen terme: plus grand espace à la sphère émotionnelle
Tenter de trouver et créer des failles dans le fonctionnement obsessionnel et compulsif (centré sur l’intellect et les tâches) afin d’accéder à du contenu plus émotionnel
Orientation à long terme:
Dénouement du fonctionnement masochiste conjointement à l’assouplissement de l’obsessionnalité– permettre de vivre des relations significatives dans lesquelles il est en mesure de s’impliquer émotionnellement (ce qui nécessitera qu’il puisse admettre ses désirs et les manifester) et de s’affirmer
Nécessitera également un travail profond sur les failles narcissiques qui obstruent l’avancement de la psychothérapie – être en relation le gratifie narcissiquement, indépendamment du caractère sain ou non de la relation ; les souffrances dans la relation deviennent elles-mêmes gratifiantes considérant le caractère masochiste.
DIFFÉRENCIATION DES DYNAMIQUES DÉPRESSIVES ET MASOCHISTES
- La littérature psychanalytique est riche concernant les patients qui agissent d’une façon qui semble étonnamment incompatible à leur bien-être et qui amène plutôt à vivre de la douleur et de la souffrance (masochisme).
- Les dynamiques masochistes et dépressives peuvent se ressembler en surface, à cause de la saillance de la souffrance émotionnelle dans le portrait clinique. Toutefois, les dynamiques dépressives et masochistes sont des phénomènes différents qui requièrent différentes approches thérapeutiques.
- Le masochisme n’est pas un concept unitaire, il réfère plutôt à une vaste gamme de phénomènes qui ont des origines psychologiques différentes et qui remplissent des fonctions différentes, avec un dénominateur commun: l’investissement de la souffrance.
- Le masochisme peut être associé à différents styles de personnalité
- Sur la base de l’alternance, dans la dynamique relationnelle, entre des positions de soumission/domination ou d’abuseur/abusé, des auteurs ont relié la masochisme à différents styles de personnalité, notamment: la personnalité sadique, narcissique, dépendante, dépressive et paranoïaque.
- La version la plus introjectée des dynamiques masochistes s’applique aux patients qui sont dans le renoncement de soi et vivent la souffrance comme une vertu. En d’autres termes, l’estime de soi de ces patients est liée à l’auto-privation et à la souffrance:
plus la privation est grande, plus grand est leur sentiment de vertuosité (appelé aussi “caractère masochiste” ou “masochisme moral”). - Il n’est pas rare de les retrouver parmi les professionnels en relation d’aide, qui tendent à vouloir répondre aux besoins des autres en négligeant les-leurs. Une autre variante est perceptible chez des patients qui entretiennent la conviction (inconsciente) que le monde leur doit une compensation proportionnelle à leur souffrance. Dans la mesure où leur souffrance leur assure une « récompense » ces patients peuvent s’investir intensément dans la mise en échec du travail du clinicien qui tente d’apporter de l’aide.
- Finalement, les patients avec des dynamiques masochistes dans leur personnalité peuvent avoir la conviction (inconsciente) que leur thérapeute ne s’intéresse à eux que parce qu’ils souffrent: ce type de croyance peut représenter une barrière de taille au progrès thérapeutique et à l’évolution vers un mieux-être. Le clinicien peut amener son patient à identifier ce processus de pensée et à se rendre compte que l’attention et l’intérêt qu’il reçoit n’est pas contingent à sa souffrance.
révision
- Le DSM n’est pas le seul système diagnostique pour les enjeux entourant la personnalité
- Le DSM et le PDM sont en accord sur certains aspects
- Le DSM et le PDM sont en désaccord sur d’autres aspects
- Le DSM dresse des portraits plus concis
- Le PDM aborde des aspects du fonctionnement de la personnalité qui ne figurent pas dans le DSM (origine développementale, réactions contretransférentielles, etc)
- Le DSM dresse des descriptions qui ont fait consensus parmi un comité d’experts
- Le PDM souligne les divergences et nuances existantes dans la littérature au sujet de divers aspects des styles de personnalité
- Les enjeux de personnalité peuvent être confondus avec divers autres troubles qui ne sont pas des troubles affectant la personnalité
- Les enjeux de personnalité peuvent apparaître en comorbidité avec d’autres troubles – autres troubles DSM et autres troubles de personnalité
- Les enjeux de personnalité chez les patients amènent des réactions contre-
transférentielles intenses et diverses - Le diagnostic des enjeux entourant la personnalité est un processus
- Le concept de personnalité est extrêmement complexe ; le processus diagnostic ne permet donc pas toujours d’en arriver à une compréhension claire du profil de personnalité de nos patients…l’important est d’essayer d’arriver à une compréhension la plus ajustée possible de leur fonctionnement.
- Le travail clinique nous plonge dans l’ambiguïté, il faut pouvoir la tolérer.
- Au-delà du diagnostic, vos patients restent des êtres humains, avec leurs particularités, leur sensibilité et leurs besoins. Se ramener à cette base peut aider à tolérer l’ambiguïté du diagnostic.
- D’autres outils que le DSM existent. Il n’est pas attendu de vous que vous maîtrisiez sur le bout des doigts le DSM ni le PDM à la fin du cours…mais que vous ayez en tête que différentes sources peuvent être consultées pour vous apporter des éclairages différents.
- Il est tout naturel, et même grandement recommandé, lorsque l’on travaille avec cette clientèle, d’aller minimalement en supervision, et idéalement en thérapie aussi.
