Bradiarritimias Flashcards
Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal (problema no nó sinusal**): FC < 50 bpm + ondas P positivas, de mesma
morfologia, antecedendo QRS. **Pode ser causada pelo uso de betabloqueadores, amiodarona,
digitálicos, durante sono e atletas
BAV 1º grau
BAV 1º grau: P sempre conduz para QRS, mas com atraso. PR > 5 quadradinhos. O ritmo é regular.
O problema é que o nó AV lentifica a condução do átrio para o ventrículo. Causas: beta bloqueador,
idade, diltiazem.
BAV 2º grau Mobitz I
BAV 2º grau Mobitz I: tem o fenômeno de Wenckebach, a P vai atrasando a condução
progressivamente, até parar (não conduzir). Tem aumento progressivo do PR até o bloqueio.
BAV 2º grau Mobitz II:
BAV 2º grau Mobitz II: PR normal e do nada ele para. PR antes e depois são iguais. Intervalo PR
fixo e do nada bloqueia. Normalmente o problema é mais grave, infranodal. Responde mal as drogas
e precisa de marca-passo.
Bloqueio 2x1
Bloqueio 2x1: para cada 2 batimentos sinusais (onda P), 1 é conduzido e outro é bloqueado. 2 P
para 1 QRS. O problema pode estar no nó AV (QRS estreito) ou no feixe de Hiss (QRS alargado)
BAV 3º grau (BAVT):
BAV 3º grau (BAVT): o átrio nunca transmite para o seu QRS. **O QRS está em uma frequência e a
onda P em outra. Intervalo PR diferente. Intervalo entre 2 P é regular. Intervalo entre 2 R é regular.
É causado por uma dupla condução, uma no átrio e outra no ventrículo, que “batem” em momentos
diferentes
Causas de bloqueios malignos:
Causas de bloqueios malignos: doença de Lenegre (doença fibrodegenerativa da junção AV e dos ramos, comum em idosos); IAM de parede inferior (causando bradi por isquemia/necrose do nódulo, por terem a mesma irrigação); patologias do endocárdio/miocárdio (infiltrativa, inflamatória, infecciosa, parasitaria – Chagas, endocardite, colagenoses, amiloides, hemocromatose, calcificações senis); BAVT congênito (relacionado ao lúpus neonatal).
Outras causas: bradicardia do atleta, betabloqueadores, amiodarona, propafenona, lítio, antidepressivos, diltiazem, hipercalemia, hipercalcemia, hipoxemia, hipertensão intracraniana,
reflexo vagal (situações que cursam com aumento do tônus vagal), infarto, lesão mecânica do sistema de condução após cirurgia cardíaca, doenças degenerativas de condução.
Avaliação do paciente:
-
História clínica (medicações? Condições clínicas? Disfunção renal? Procedimentos cardíacos?)
* Exame físico
o Pulso - FC
o PA
o Ausculta cardíaca
o FR
o SatO2
o Exame neurológico
o Inconsciente – glicemia capilar - **Exames complementares
o ECG (todos)
o Eletrólitos, gasometria, troponina
Classificação bradicardias/critérios de instabilidade elétrica para bradicardia
- Bradicardia estável: não precisa colocar paciente na emergência, pode programar avaliação de marca-passo eletivo. Mandar para o consultório do cardiologista.
- Bradicardia instável: não manda para casa, porque pode parar em casa. É a mesma conduta para todos os instáveis.
o Critérios de instabilidade elétrica para bradicardia = dor precordial, dispneia, rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, sincope, sinais de choque.
Conduta
1º Caso clínico apresentado
2º Estabilizar paciente (suporte de via aérea, O2 suplementar, monitorar, acesso venoso) a.
**3º ECG **
4º Caracterizar o BAV
5º BAV instável
6º Atropina, EV 0,5 mg (repetida até 6 vezes = 3 mg)
Melhorou com Atropina? Melhorou com Dopamina? Não – indicar marca-passo
**8º Explicar para paciente colocação do marca-passo 9º Tramadol, EV
10º Marca-passo transcutâneo
11º Ligar para centro de referencia **
Quais são os bloqueios que normalmente revertem com atropina?
Bloqueios que normalmente revertem com atropina, são supra-hissianos (acima do feixe de Hiss); bloqueios mais complexos, abaixo do feixe de Hiss, não respondem a atropina. Então, não responder é um mal sinal.
Marca-passo transcutâneo = pode ficar por poucas horas Bradi instável: BAVT é raro reverter com atropina
Caso 1: paciente, lúpico (nefrite, serosite, pericardite), 65 anos, tem enxaqueca também (fazendo uso de Propanolol). Chega ao PS com queixa de dor precordial. CONDUTA
A: via aérea pérvia (paciente conversa com você)
B: FR de 26 irpm; Sat 90% (coloca um cateter de O2 – Sat 93%); PA 140x80 mmHg; FC 48 bpm.
Próximo passo –> ECG que mostrou ritmo regular, bradicárdicos. Qual o tipo de BAV do paciente? Segundo grau, Mobitz I.
É uma bradicardia instável ou estável? –> instável (a bradicardia dele está causando danos de perfusão a ponto de dar dor no peito, diminuir saturação; pensar que o próximo passo é o coração parar).
Conduta: **Atropina (bradi instável) 0,5 mg, pode repetir até 6 vezes (totalizando 3 mg). Suspender Propanolol do paciente.
Explicar procedimento: falar com o paciente, que ele está com um problema no coração, que vai precisar fazer uma energia para aumentar a FC dele e para melhorar o problema dele. Falar que é desconfortável, que ele vai sentir um choque. Daí vai fazer analgésico (Tramadol, EV) para ele sentir menos dor.**
**Marca-passo transcutâneo: **desconectar as pás do desfibrilador no carrinho, e no lugar vai colocar outro encaixe ligado nas 2 pás (tipo do DHEA, que cola). Dai vai colar ou na frente e atras, ou igual do choque. O aparelho vai gerar uma energia menor que vai estimulando a frequência. No carrinho, colocar no modo marca-passo; vai aparecer “estimulo”; até você ver espiculas (que é o marca-passo dando energia, é um quadrado reto). Até aí você não está dando nenhuma energia. No paciente você tem que dar a energia e a FC. A primeira coisa é definir FC (entre 60-80). Depois você dá a energia, quando toda espicula tiver antecedendo o QRS (capturou o coração do paciente e sincronizou com a batida) – ex: capturou com 10 mA. Vai aumentando o mA até capturar. Daí você aumenta 3x o valor de captura (30 mA).
**Ligar para hospital de referência, **passar o caso, falar que vai precisar de um marca-passo para ele e que fez um transcutâneo para encaminhar para eles. No hospital de referencia vai passar um venoso, pela jugular, que vai deixar no VD, conectado a um gerador maior. Deixa o paciente na UTI e vai observando se ele vai responder. Se ele não sai do bloqueio, tem que fazer marca-passo definitivo.
Caso 2: paciente, sexo masculino, 50 anos, chega ao PS com infarto de parede inferior (coronária direita), foi colocado stent. O hemodinamicista encaminhou para você
A: Chama o paciente. Ele está falando. B: FR 30 irpm, sem crepitações de base. C: pulso fino, PA 80x50. FC 25 bpm.
O que pode estar acontecendo com esse paciente? Ele poderia estar tendo um bloqueio por conta
do infarto de coronária direita, que irriga o nó sinusal, causando isquemia de condução. Solicitar: ECG –>BAVT na vigência de um infarto.
Instável ou estável –> instável (instabilidade hemodinâmica, hipotensão)
Conduta: Atropina 0,5 mg (repetir até 6 vezes). Prosseguir com explicação para o paciente. Tramadol.
Marca-passo transcutâneo (colocar em 70 bpm e ir aumento o mA até capturar).
Ligar para hospital de referência.
paciente renal crônico, faltou 3 hemodiálises. Bradicárdicos, QRS alargado (pensar em hipercalemia). Se não agir colocando marca-passo, ele vai entrar em AESP ou assistolia. Tem que fazer medida também da hipercalemia. Se esse paciente não tivesse ECG alterado, e tiver hipercalemia, dai você só corrige hipercalemia.
Obs.: lembrar que se o paciente parar é ACLS, não é marca-passo.
Caso 4: idoso, 90 anos, que sincopou em casa. ECG –> 2x1. É instável.
