Boiterie enfant Flashcards
Def
Trouble de la marche avec asymétrie du pas
2 types
Esquive et équilibration (Trandelenburg)
FdR LCH
- ACTD familiaux
- présentation par le siège
- abduction limitée/asymétrique/difficile
- conflit postural: torticolis, genu recurvatum, malformation du pied
Examen physique
Bilatéral, comparatif, du rachis aux pieds, debout et allongé
Examen des hanches
- douleur
- signes inflammatoires
- amplitudes passives et actives
Inégalité longueur MI
Si > 3 cm
Diagnostic inégalité MI
Téléradiographie des MI de face en charge
Bilan 1ère intention
- NFS VS CRP (arthrite?)
- radio bassin face + hanches face et profil + écho chez 2-10 ans
Causes évidentes à éliminer
- ongle incarné
- corps étranger dans la chaussure
- chaussure inadaptée
- contexte psy
Causes anciennes de boiterie
- malformation congénitale de la hanche (luxation, coxa vara)
- inégalité MI
- infirmité motrice
- myopathie
Chez l’enfant fébrile
Infection ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire
CAT boiterie + fébrile
- hospitalisation en urgence
- bilan infectieux: NFS VS CRP, hémoculture, ponction articulaire, prélèvement porte d’entrée
- bilan d’imagerie: radio, écho
Intérêt scintigraphie
Diagnostic de l’ostéochondrite
Diagnostic topographique
Fractures non visibles à la radio
Phénomène infectieux, inflammatoire
Ostéochondrite
= ostéochondrose
= anomalie de la croissance de l’os et du cartilage
Diagnostic ostéochondrite
“Trou scintigraphique”
Synovite aigue transitoire
= rhume de hanche
= inflammation de la mb synoviale avec épanchement articulaire
physiopath SAT
arthrite réactionnelle secondaire à une infection virale banale de la sphère ORL ou intestinale
Terrain SAT
jeune garçon, 3-10 ans (surtout 3-5 ans)
infection virale
pas de traumatisme
Epidémio SAT
“épidémies” hivernales
Clinique SAT
Boiterie d’esquive de survenue brutale
douleur inguinale, unilatérale
enfant apyrétique ou petit fébricule
impotence fonctionnelle prédominant dans la rotation interne et l’abduction avec diminution des amplitudes articulaires passives
pas de déformation, de signes d’inflammation
Bio SAT
NFS VS CRP normales ++ ou VS et CRP légèrement augmentées
Radio dans SAT
normale
possibles signes d’épanchement articulaire
Examens complémentaires SAT
bio NFS VS CRP
Radio
écho de hanche +/- ponction si doute avec arthrite septique
Ponction de liquide SAT
non systématique: si suspect d’arthrite
liquide inflammatoire et stérile
Evolution SAT
favorable: guérison spontanée en 4-5 jours
récidive possible
Surveillance SAT
si persistance à 10j: scinti pour éliminer l’ostéochondrite
dans tous les cas: examen clinique et radio à 4-6 semaines pour éliminer l’ostéochondrite
TTT SAT
rassurer les parents, noter dans le carnet de santé
PeC ambulatoire: mise au repos avec décharge
ttt antalgique + AINS per os
si hyperalgique: hospitalisation avec traction axiale
Ostéochondrite primitive de la hanche
maladie de Legg-Perthes-Calvé
=ostéonécrose ischémique du noyau épiphysaire de la tête fémorale, aseptique
2 phases ostéochondrite
- phase de nécrose: le noyau se densifie, se fragmente, puis période de ré-ossification
- phase séquellaire: incongruence coxo-fémorale avec arthrose séquellaire
Epidémio ostéochondrite
1/1000
Terrain ostéochondrite
jeune garçon 4-8 ans
pas de trauma
Clinique ostéochondrite
boiterie d’équilibration de survenue insidieuse et progressive
douleur inguinale d’horaire mécanique ou gonalgie de projection
apyrétique
impotence fonctionnelle prédominant dans la rotation interne et l’abduction avec amyotrophie
possibles blocages de la hanche
pas de déformation, de signes inflammatoires
Bio ostéochondrite
NF VS CRP normales
radio ostéochondrite débutante
normale
radio ostéochondrite (1ers signes)
- fracture sous-chondrale en coup d’ongle
- aplatissement et densification épiphysaire
- élargissement de l’interligne articulaire
radio ostéchondrite à distance
A 18-24 mois:
- condensation
- fragmentation
- ré-ossification périphérique
- déformation séquellaire en coxa plana
Scintigraphie osseuse ostéochondrite
au Technétium 99m
hypofixation lacunaire localisée
diagnostic précoce: élimine une ostéochondrite débutante si normale
Intérêt de l’IRM dans l’ostéchondrite
analyse morphologique: fins pronostiques et thérapeutiques (excentration ou déformation de la tête fémorale ? nécessité d’une ostéotomie de recentrage ?)
IRM ostéchondrite
hypoT1 hyperT2 (ischémie)
Evolution ostéochondrite
guérison spontanée en 18-24 mois avec ou sans séquelle (coxa plana)
risque de coxarthrose majoré
Facteurs de mauvais pronostic ostéochondrite
- obésité
- > 6 ans
- excentration et déformation de la tête fémorale
TTT ostéochondrite
- hospitalisation
- ttt antalgique
- mise en décharge, traction axiale en continu, plâtre de hanche en abduction
TTT ostéochondrite avec défaut de centrage progressif
ostéotomie de recentrage de hanche pour prévenir la déformation de la hanche
Epiphysiolyse fémorale supérieure (EFS)
glissement non traumatique vers l’arrière et le bas au niveau du cartilage de conjugaison
physiopath EFS
inconnu
Terrain EFS
au moment du pic de croissance
- garçons à la pré-puberté (12-14 ans)
- vers 12 ans chez la fille
se bilatéralise dans 20% des cas
FdR EFS
surpoids +++ hypothyroïdie déficit en hormone de croissance insuffisance rénale chronique Klinefelter hyperparathyroïdie panhypopituitarisme
3 formes EFS
- chronique stable
- aiguë instable
- aiguë sur chronique
Méca EFS chronique
glissement progressif
Clinique EFS chronique
- douleur inguinale d’horaire mécanique +/- amyotrophie des muscles de la cuisse
- possible douleur de la face latérale de hanche ou de cuisse évoluant depuis quelques mois
- impotence fonctionnelle en rotation interne, flexion, abduction
- boiterie d’esquive
- marche en rotation externe
- limitation de la rotation interne passive
- signe de Drehmann
- symptomatologie fluctuante (périodes de rémission/ d’exacerbation)
Méca EFS instable
fracture-décollement sur un fémur sain ou déjà atteint d’une épipysiolyse progressive (+ rare)
Clinique EFS instable
impotence fonctionnelle totale
attitude en flexion rotation externe - membre raccourci
EFS instable hyperalgique
douleur mimant une fracture du fémur mais sans traumatisme responsables à l’anamnèse
Examens complémentaires EFS
- bio: NFS VS CRP
- radio bassin face
- radio profil de Lauenstein
+/- IRM si radio insuffisante, en pré-op
+/- TDM dans le bilan pré-op si IRM insuffisante
Radio bassin de face EFS (dans l’ordre d’apparition)
- élargissement du cartilage de croissance avec un aspect feuilleté ou dédoublé
- diminution de la hauteur relative de la tête fémorale
- visualisation du bord postérieur de la tête fémorale en arrière du col
- réduction du débord de la tête fémorale par rapport à la ligne de Klein
Radio hanche profil de Lauenstein EFS
- élargissement du cartilage de croissance
- déplacement de la tête fémorale en bas et en arrière (coxa retrorsa)
- mesure de l’angle de glissement
Intérêt IRM dans EFS
examen le + sensible (+ précoce que la radio)
préféré au TDM car on irradie le - possible les enfants
visualisation de l’élargissement du cartilage de croissance et de l’oedème
Evolution EFS
- glissement progressif de la tête vers le bas et l’arrière
- vitesse de glissement imprévisible
- ossification du cartilage de croissance en 3-6 mois
Complications EFS
- passage à une forme instable
- ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (instable++)
- coxa retrosa, coxa vara irréversibles qui peuvent provoquer une arthrose secondaire
- chondrolyse
TTT EFS
- urgence chirurgicale: accord parental
- hospitalisation
- mise en décharge immédiate jusqu’à l’intervention
- antalgiques
- ttt chirurgical
- discuter un vissage préventif controlatéral
Ttt chir d’une EFS peu sévère
contention épiphysaire, vissage in situ du col fémoral
Ttt chir d’une EFS avec glissement important
- si angle de glissement > 50 %: ostéotomie de réduction à discuter
Apophysite de croissance terrain
adolescent sportif en période pubertaire
Apophysite de croissance clinique
boiterie douloureuse uni ou bilatérale prédominant à l’effort et calmée par le repos
symptomatologie selon la région intéressée
Apophysite de croissance ttt
repos
Apophysite de croissance évolution
guérison sans séquelle
