Bloqueios Espinhais

Question 1

Quais são as vantagens da Raqui e Peri?

Answer 1

Controle da dor pós-operatória

Redução do uso de opióide VO

Atividade anti-inflamatória

Melhora da perfusão tissular

Tempo de execução curto

Rápida recuperação

Question 2

Quais são as desvantagens da Raqui e Peri?

Answer 2

Hipotermia

Complicações neurológicas

Cefaleia pós-punção dural

Repercussões cardiopulmonares

Não fazer em hipotenso ou chocado, 1º sinal é o vômito!

Falhas de punção

Question 3

Como funciona a anestesia do neuroeixo?

Answer 3

Interrupçãotemporária da condução nervosa nas raízes dos nervos espinhais e na medula espinhal pela administração de anestésicoslocais nos espaço subaracnóideo ou peridural.

Question 4

Relacione a infusão de anestésico nos seguintes espaços:

1) Em volta da dura-máter

2) Abaixo da dura-máter

3) Passa a dura-máter e chega ao espaço aracnóide.

Answer 4

1) Peridural

2) Subdural

3) Raquianestesia

Question 5

A injeção subdural é um erro técnico? Comente:

Answer 5

Sim!

No espaço subdural pode haver um pouco de LCR. Ao ser puncionado, o cateter goteja e o anestesista pensa que chegou no espaço aracnoide (mas não chegou). Esse erro acontece em 10% dos casos em que se almeja raquianestesia e em 0,8% das peridurais.

Question 6

Comente sobre a localização da dura-máter:

Answer 6

Tem início no forame magnum (onde se encontra fundido com o periósteo do crânio) e termina em S2 (se funde ao “filum terminale” = final da cauda equina)

Lateralmente se extende ao longo dos nervos espinhais.

Entre a dura-máter e a aracnóide existe o Espaço Subdural.

Question 7

Qual a principal barreira de entrada de fármacos no SNC?

Answer 7

Barreira Hematoencefálica = Aracnóide!

Isso ocorre porque a aracnoide tem uma membrana delicada, avascular com muitas camadas sobrepostas e interconectadas por junções frequentes.

Question 8

Por que quando a anestesia é feita ao nível L3, os efeitos são sentidos acima de L3?

Answer 8

Origem dos nervos é mais alta!

Question 9

Por que a origem dos nervos é mais alta do que o local inervado?

Answer 9

Porque durante o período de desenvolvimento fetal e 1ª infância, a coluna cresce e os nervos não. Ao nascer, o final da medula (o filum terminale) está ao nível de L3-L4 e na idade adulta, o cone medular vai lá para cima (ao nível de L1).

A medula origina 31 pares de nervos espinhais, com 1 raiz motora (anterior) e 1 sensitiva (posterior)

Question 10

Qual a importância prática dos dermátomos?

Answer 10

Determinar o ponto de ação do anestésico!

Se o anestésico chega em um nível medular mais alto, pode ser necessário entubar porque paralisa o nível pulmonar.

Question 11

Em relação aos dermátomos, defina:

Cirurgia de abdome superior?

Answer 11

T4

Question 12

Em relação aos dermátomos, defina:

Cirurgia intestinal, ginecológica e urológica?

Answer 12

T6

Question 13

Em relação aos dermátomos, defina:

Parto vaginal e cirurgia de quadril?

Answer 13

T10

Question 14

Em relação aos dermátomos, defina:

Cirurgia de pé e tornozelo?

Answer 14

L2

Question 15

Em relação aos dermátomos, defina:

Cirurgia de períneo e ânus “em sela”?

Answer 15

S2 - S5

Question 16

Em relação aos dermátomos, defina:

Fúrcula?

Answer 16

C4-C5

Question 17

Em relação aos dermátomos, defina:

Linha interaxilar?

Answer 17

T2

Question 18

Em relação aos dermátomos, defina:

Linha intermamilar?

Answer 18

T4

Question 19

Em relação aos dermátomos, defina:

Apendice xifoide?

Answer 19

T6

Question 20

Em relação aos dermátomos, defina:

Rebordo costal?

Answer 20

T8

Question 21

Em relação aos dermátomos, defina:

Crista ilíaca?

Answer 21

T12

Question 22

Em relação aos dermátomos, defina:

Região inguinal?

Answer 22

L1 - L2

Question 23

Comente sobre a artéria de Adamkiewicz?

Answer 23

A artéria espinhal anterior, ou radicular magna é uma variante anatômica, ou seja, só existe em algumas pessoas.

Question 24

Comente sobre a síndrome da artéria espinhal anterior?

Answer 24

Ela irriga a parte anterior da medula responsável por inervar a os membros inferiores.

Se durante uma cirurgia em que é necessário fazer um clampeamento da aorta (p.ex correção de aneurimas), houver hipoperfusão ou isquemia, o paciente pode evoluir para paraplegia.

Question 25

**Quanto maior o volume de anestésico local, maior a duração da anestesia.** Então se eu quiser fazer uma cirurgia demorada (prostatectomia total p.ex que dura mais de 5h), **é só colocar altas doses de AL, certo?**

Answer 25

**Errado!** A bupivacaína é extremamente cardiotóxica. Nessas situações, é mais prudente, fazer uma anestesia geral e deixar um cateter peridural com AL e opioide para analgesia.

Question 26

Qual a principal **característica e indicações** da **RAQUI?**

Answer 26

Que tem um **início rápido e duradouro** Pode ser usada em cirurgias de **a****bdome inferior****, p****eríneo****e****MMII**

Question 27

**2 características** da **PERIDURAL****?**

Answer 27

Produz **anestesia segmentar** porque o espaço peridural não é contínuo! **Não causa relaxamento muscular** (como o da raqui) porque não anestesia adequadamente as fibras mais profundas.

Question 28

Quais são as **principais indicações** de **PERIDURAL?**

Answer 28

Cirurgias de **mama** (se injetar em T6, a anestesia é em faixa), **cesáreas** (de urgência), **v****arizes****,** **cirurgias de mmii****,****abd****ome,** **pelve****.**

Question 29

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo: **Absolutas?**

Answer 29

Infecção local Recusa do paciente: “prefiro dormir” Choque hipovolêmico/séptico Coagulopatias Uso de antiplaquetários e anticoagulantes Dificuldades técnicas

Question 30

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo: ## Footnote **Relativas?**

Answer 30

Sepse Bacteriemia Distúrbios neuro-psicológicos Anormalidades anatômicas Hipotensão

Question 31

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo: ## Footnote **Controversa?**

Answer 31

**Tatuagem!** (o anestesista pode empurar a tinta para o LCR).

Question 32

Qual a linha que passa pelas bordas superiores das cristas ilíacas ao nível de L4-L5 ou L5?

Answer 32

**Linha de Tuffier** *Local de sítio da punção...*

Question 33

Descreva a **punção** por **acesso mediano?**

Answer 33

A agulha, com leve desvio cefálico, ultrapassa pele, TCS e ligamentos (supraespinhoso, interespinhoso, amarelo), espaço peridural (anestesia Peridural), dura-máter (injeção subdural que é uma falha técnica), aracnóide (raquianestesia).

Question 34

Descreva a **punção** por acesso **paramediano ou lateral?**

Answer 34

A agulha é inserida à 1,5-3 cm da linha média, mas apontando para essa linha num ângulo de 25º. Essa técnica evita passar pelos ligamentos interespinhosos que são duros ou calcificados em **pacientes idosos** ou que carregam muito peso (halterofilistas, trabalhadores braçais).

Question 35

Qual a **ordem do bloqueio** das fibras nervosas na **raquianestesia?**

Answer 35

1. **Bloqueio vasomotor** *= dilatação dos vasos cutâneos e o aumento do fluxo sanguíneo cutâneo (sensação de calor pelo paciente)* 2. **Bloqueio das fibras de temperatura fria** *(sensação de calor pelo paciente)* 3. **Perda da discriminação da temperatura** 4. **Perda de sensibilidade das fibras lentas de dor seguidas pelas fibras rápidas** 5. **Perda da sensação tátil** 6. **Processo de paralisia motora** 7. **Perda da propriocepção e sensação profunda** *(músculos, tendões, articulações)*

Question 36

Qual a ordem de bloqueio de funções na RAQUI?

Answer 36

simpáticas **\>** nociceptivas **\>** tato **\>** propriocepção e motricidade

Question 37

Quais são os **fatores** que determinam a **ordem de bloqueio na RAQUI?**

Answer 37

* Diâmetro e mielinização das fibras * Número de canais de Na por unidade de superfície * Comprimento da fibra exposto ao anestésico * Posição da fibra na raiz-nervo

Question 38

Quais são os fatores que determinam a difusão do anestésico?

Answer 38

**Velocidade de injeção** **V****olume** **Baricidade**

Question 39

O que é **Baricidade?**

Answer 39

A baricidade tem a ver com a **densidade/peso** do AL, que é comparada com a densidade do LCR. **Hiper**bárica = **desce** **Hipo**bárica = **sobe.** *Entretanto, depende da posição do paciente e da mesa.*

Question 40

Quais são as **2 técnicas** de identificação do espaço raquidiano?

Answer 40

**Técnica de Dogliotti** (antiga) que é realizada com uma seringa de vidro repleta de ar e era observado o êmbolo subindo devido perda de resistência. **Técnica da gota pendente ou método de Gutierrez** (atual) que consiste em colocar uma gota de anestésico ou SF no canhão da agulha. Ao chegar no espaço peridural, devido sua pressão negativa, a **gota vai ser aspirada.**

Question 41

Comente sobre os efeitos dos bloqueios do neuroeixo em cada sistema:

Answer 41

* **ACV:** ↓RVP e ↓contratilidade cardíaca causam até haver 30% de diminuição da PA inicial. O perigo maior é se a anestesia atingir T1-T4 (fibras cardioaceleradoras). * **AR:** os efeitos são mínimos, exceto se houver bloqueio do nervo frênico C3-C5 * **TGI:** N/V, ↑ motilidade e relaxamento esfincteriano (pode haver eliminação de fezes), discinesia gástrica * Atenuação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico por bloqueio da liberação de ACTH, cortisol, adrenalina, noradrenalina, vasopressina, SRAA * **Sistema urinário:** reduz FSR (que se torna dependente do DC), disfunção do músculo detrusor da bexiga (atonia)

Question 42

O que é Raquianestesia?

Answer 42

Injeção de AL no **espaço** **subaracnóideo** com ação nas raízes e na medula com bloqueio simpático **pré-ganglionar** ## Footnote **(fibras B)**

Question 43

Quais as **complicações** da **RAQUI?**

Answer 43

**Hipotensão arterial​:** *↓ DC por ↓ RV. É consequência previsível porque varia com a idade e o ASA do paciente. Tratar com hidratação, vasopressor e O2.* **Cefaléia pós-punção dural** **Dor nas costas**: *em até 50% de pacientes jovens (sem relação com o calibre da agulha).* **Irritação Radicular Transitória:** *manifesta-se por dor em nádegas, bilateral, em região dorso-lateral das pernas. Surge nas primeiras 24h após um período assintomático. Cede com AINH, dura 2-3 dias. Relacionada com toxicidade da lidocaína e posição de litotomia.* **Síndrome da Cauda Equina**: *há perda de sensibilidade do períneo, fraqueza muscular em MMII, disfunção vesical e intestinal. Aparece logo após reversão da raqui, causada por trauma direto/indireto de raízes, isquemia, infecção, reações neurotóxicas.* **Meningite Asséptica**: *manifesta-se por febre alta, cefaléia, rigidez nuca, fotofobia. É de início agudo (dentro de 24h) e benigna (autolimitada durando até 1 sem). É causada por detergentes, pirógenos, sangue ou proteínas. O tratamento inclui ATB para evitar consequências da Meningite Bacteriana não tratada.* **Aracnoidite Adesiva:** é grave. Tem início lento (dias a semanas após raqui). Há redução da sensibilidade em MMII e períneo, com disfunção vesical e intestinal. Pode evoluir para paraplegia completa e até óbito. É causada por adição de substâncias ao AL ou contaminação com antissépticos/detergentes. Ocorre reação inflamatória, surgem septações com obstrução ao fluxo do LCR, aumento da PIC e isquemia medular.

Question 44

O que é a anestesia **PERIDURAL?**

Answer 44

Injeção de AL no **espaço** **peridural** com ação predominantes nas raízes com bloqueio simpático **p****ós****-ganglionar** ## Footnote **(fibras C)**

Question 45

Quais as **complicações** devido ao **anéstésico** da **PERIDURAL?**

Answer 45

**Toxicidade Sistêmica:** *injeção intravascular inadvertida ou absorção de AL. Os primeiros sinais são gosto metálico, zumbido e tontura. Surgem dislalia, sonolência e tremores, convulsões, IR, PCR. Iniciar assistência ventilatória, anticonvulsivante venoso, IOT, reposição volêmica e vasopressor.* **Alergia** **(****rara****)**: *surgem prurido, eritema, broncoespasmo, edema, hipotensão. O tratamento inclui antihistamínicos, corticóide, adrenalina, hidratação.*

Question 46

Quais são as **complicações** devido a **técnica** da **PERIDRUAL?**

Answer 46

**Raqui total:** *ao tentar fazer uma peridural, o anestesista atravessou a dura-máter e fez uma raquianestesia. Geralmente, para peridural são necessários 20mL e a raqui precisa de 4mL, ou seja, foi feito uma dose cavalar. Fazer assistência ventilatória. Se o paciente chocar, usar droga vasoativa que pode ser feita de forma contínua na UTI. O paciente demora a acordar.* **C****efaleia pós-punção dural** **Fístula Liquóric****a:** *muito rara e imprevisível. Manter repouso no leito por 7-10 dias e Acetazolamida.* **Bloqueio Simpático e Hipotensão:** *vasoplegia venosa. Bloqueios até T8 (rebordo costal) não costumam causar hipotensão. Hidratar e usar vasopressor.* **N/V****:** *consequência de hipotensão ou hipoxemia. Tratar com O₂ e controlar PA.* **Depressão Respiratória:** *por sedação, redução da aferência sensitiva, uso excessivo de opióides. Fazer assistência ventilatória.* **Infecção** **(****rara****):** *mais comum com o cateter de longa permanência. Mais frequente infecção do sítio cirúrgico pelo S. epidermidis. Abcesso peridural é raro e causa compressão medular (paraparesia, disfunção esfincteriana, dor radicular intensa) e febre.* **Sangramento e Hematoma Peridural:** *mais comum em pacentes heparinizados ou com coagulopatia (evitar cirurgia se AP\<70%). Heparina de baixo peso sem alterações do coagulograma não apresentam risco maior. Evitar cateter.* **Peridural Total:** *a difusão do AL vai até região cervical. Tratamento de suporte.*

Question 47

Explique como se origina a Cefaléia pós-punção dural?

Answer 47

Causado pelo **furo na dura-máter** que deixa vazar um pequeno volume de LCR

Question 48

Quala a **epidemiologia** da cefaléia pos-punção dural?

Answer 48

Complicação anestésica **tardia** mais prevalente. Mais comum em **mulheres jovens** e cirurgias obstétricas (principalmente **cesárea**)

Question 49

Qual o **quadro clínico** da cefaleia pos-punção dural?

Answer 49

Se inicia com uma **cefaléia incapacitante** que surge **24-72h pós-punção** e que costuma **desaparecer em 10 a 14 dias** (70-80% desaparecem com 1 sem). A dor é por tração de nervo. **Melhora quando deita e piora quando senta.** Pode ter **dor nucal (ou holocraniana), N/V, fotofobia, vertigens.**

Question 50

Quais os **fatores** que influenciam na **gênese da cefaleia pos-punção dural?**

Answer 50

**Calibre da agulha e Tipo da agulha**: *70% dos pacientes cateterizados por Tuohy 18G e 0,59% com Whitacre 27G.* **Orientação do bisel:** *ao entrar horizontalente há maior corte das fibras da dura-máter. Por isso, a agulha deve entrar verticalmente.* **Número de tentativas:** *não fazer uma “peneira” na dura-máter.*

Question 51

Quais os principais **DD** da **cefaleia pós-punção dural?**

Answer 51

**Cefaléias, hematoma intracraniano, ar intracraniano (some em 3 dias), meningite** **Trombose de seio venoso cerebral pós-parto:** por conta do esforço do parto vaginal

Question 52

Qual o **TTO** da **cefaléia pós-punção dural?**

Answer 52

**Conservador:** repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação, enfaixamento abdominal (tem o intuito de aumentar a pressão do LCR e diminuir a perda, mas é controverso) **Invasivo:** Blood Patch (se refratariedade ao tratamento clínico)

Question 53

O que é o **Blood Patch?**

Answer 53

**“Tampão sanguíneo”** *consiste numa injeção de sangue autólogo peridural.*

Question 54

Qual a **técnica** do **blood patch?**

Answer 54

1. Realizar assepsia no local ou abaixo da punção anterior. 2. Coletar sangue do paciente e fazer uma “nova peridural” injetando esse sangue 3. Mecanismo: os coágulos formados tampam os buracos da dura-máter 4. A injeção deve ser lenta e gradual. 5. O alívio é imediato

Question 55

Quais são as **contraindicações** do **blood patch?**

Answer 55

**sepse, infecção local ou doença neurológica ativa, recusa do paciente** (testemunhas-de-Jeová que acreditam que quando o sangue sai do corpo, esse sangue não é mais dele)

Question 56

Quais são as **complicações** do **Blood Patch?**

Answer 56

**Comuns** * São transitórias (duram entre 24 e 30 horas) * **Dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pacientes), rigidez de nuca, hipertermia, vertigem, paresia de nervos cranianos.** **Graves** * **Aracnoidite:** sangue no espaço subaracnóideo. Há dor com irradiação para MMII, fonofobia e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos hipoativos. Tratar com AINH e anticonvulsivantes. * **Meningite:** ocorre por falha na assepsia ou contaminação por agente do sangue do paciente. O tratamento é antibioticoterapia. * **Abcesso:** sinais de compressão medular. Fazer drenagem terapêutica imediata.