Anestésicos Venosos Flashcards
Como podemos dividir os anestésicos venosos?
Opioides
Não-opioides
*Coadjuvantes dos opioides
Opioides
Exemplos:
Fentanil
alfentanil
remifentanil
sufentanil
(e derivados como o tramal)
Não-opioides
Exemplos:
Propofol
BZD
Etomidato
Cetamina
Coadjuvantes dos opioides
Exemplos:
Agonistas alfa-2
(dexmedetomidina, clonidina)
Cetamina
Quais as características do anestésico ideal?
- Indução e recuperação rápidas
- Farmacocinética e farmacodinâmicas previsíveis (como propofol e remifentanil)
- Efeitos colaterais mínimos
- Ausência de toxicidade
- Sem variação farmacocinética e farmacodinâmica entre idosos-obesos-crianças
A analgesia completa é aquela que garante:
Sedação e Ansiólise
Hipnose
Analgesia
Relaxamento Muscular
Sedação e Ansiólise
É feita com qual anestésico e o porquê?
Feito principalmente com Midazolam por conta das suas propriedades químicas (é hidrosolúvel) que fazem com que sua farmacocinética seja previsível e não errática como o Diazepam (se deposita nos tecidos gordurosos) que demora até 24h para ser metabolizado.
Sedação e Ansiólise
Quais são os mais utilizados na UTI em sedações por longos períodos?
Midazolam e Fentanil!
Sedação e Ansiólise
Principal cautela na indução sedativa:
Depressão respiratória!
A linha é tênue entre fazer o paciente dormir e ele parar de respirar.
Hipnose
Nível de BIS:
(BIS<50)
É o nível mais acentuado de sedação
Hipnose
Supressão da atividade cerebral é feita principalmente com:
Propofol e Cetamina!
Hipnose
Não fazem analgesia, são puramente hipnóticos:
Propofol e Etomidato!
Hipnose
Único hipnótico com ação analgésica:
Cetamina!
Propofol
Considerações iniciais:
- Passou a ser bastante utilizado por ser fármaco de extrema eficiência
- Causa hipnose e, consequentemente, sedação
- Seu despertar é isento de efeitos residuais (sem ressaca)
- Possui propriedades antieméticas
- É o anestésico EV com melhor perfil farmacológico para administração por BIC
Propofol
Características fisico-químicas:
Alcalifenol (pH=7,0) com propriedades hipnóticas preparado em solução a 1% em emulsão leitosa branca “leitinho” onde 10% é de óleo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de fosfato purificado de ovos. É usado lecitina e não a albumina, o que explica a menor taxa de alergia.
Propofol
Hidro/lipossolúvel?
É altamente lipossolúvel (e insolúvel em solução aquosa): tem alto poder de distribuição, e entra rápido nos três compartimentos (central ou sanguíneo > cérebro, pulmão, rins > tecido gorduroso).
Propofol
Quando diluir?
O propofol precisa ser diluído quando a intenção é sedar o paciente para realização de RNM. Nessas salas, o aparelho não pode entrar por conta das ondas eletromagnéticas
Propofol
Como é uma substância lipídica, um risco é que bactérias colonizem o propofol no sangue causando sepse. Para contornar esse problema, o que pode ser adicionado?
Edetato dissódico (EDTA) ou Metabisulfito
que possuem propriedades bactericidas e bacteriostáticos.
SIPR
Síndrome de Infusão do Propofol:
Ocorre por conta de infusão contínua em alta dose no longo prazo em enfermos graves. É caracterizada por IC, rabdomiólise, acidose metabólica, insuficiência renal, hipercalemia, hipertrigliceridemia e hepatomegalia.
É rara e geralmente fatal. Descontinuar o propofol imediatamente e usar outro sedativo.
Propofol
Apresentações:
Seringas de 50 mL
Frascos ou Ampolas 20mL, 50 ou 100mL
Solução: 1% e 2%
BIC alvo-controlada
Propofol
Mecanismo de ação:
Permanece não totalmente compreendido. Entretanto, provavelmente o sítio de ação é gabaérgico porque o propofol inibe a neurotransmissão de atividade excitatória e ativa a neurotransmissão inibitória. Algumas pesquisas propõem também inibição da atividade de receptores colinérgicos.
Propofol
Metabolização:
É metabolizado no fígado e seus metabólitos são eliminados pela urina.
Propofol
Farmacocinética:
Quando inserido uma dose em única em bolus, o propofol sofre rápido declínio em se tratando de sangue e cérebro (imagem 1).
Essa distribuição segue o modelo tri-compartimental
(sangue > órgãos bem perfundidos como cérebro, pulmão e rins > gordura).
Propofol
Bolus x Infusão contínua:
Infusão contínua oferece mais vantagens porque o despertar ocorre em 5 a 15 min após o término da infusão.
Se em bolus, isso é mais impreciso.
Propofol
Doses Sedação x Hipnose:
Sedação = 0,5 a 1,5 µg.ml
Hipnose = 2 a 6 µg.ml
Propofol
Efeitos ACV:
↓ PA (2mg/kg reduz em torno 30% a PA) por ↓ RVP e depressão miocárdica
Atenção: hipovolemia, idosos, cardiopatas, uso de BB ou anti-hipertensivos
Propofol + opióide: é benéfico em coronariopatas porque ↓ atividade simpática
Propofol
Efeitos Respiratórios:
Profundo depressor respiratório: produz apnéia, ↓ volume corrente, ↓CRF
O mais seguro (que menos reduz atividade respiratória) é a cetamina
↓ reflexo de vias aéreas: agente de escolha para introdução de ML e asmáticos
Propofol
Efeitos Hepáticos e Renais:
Não causa causa aumento de enzimas hepáticas e nem altera função renal!
Propofol
Efeitos SNC:
Causa depressão dose-dependente porque inibe todas as vias talâmico-espinhais
↓ FSC em até 51% e ↓ consumo metabólico em até 36% ↓ PIC
Muito usado em neuroanestesia por ser um neuroprotetor, mas não indicado se a PIC estiver elevado porque ↓PA e consequentemente, ↓↓PPC
Propofol
Idosos:
Possuem menos água em seu organismo e com isso, menor compartimento central. Dessa forma, doses menores de indução são necessárias.
Propofol
Crianças:
Por apresentarem um maior volume de distribuição (mais água no corpo) a dose de indução em crianças é maior do que em adultos.
> 3 anos = 1,6 a 3 µg/Kg
Propofol
UTI:
Não é muito indicado para sedação em UTI por conta do comprometimento hemodinâmico típico dos pacientes que precisam de cuidados intensivos.
Propofol
Dose de Indução de anestesia geral:
1 a 2,5 µg/kg
(diminuir a partir de 50 anos)
Propofol
Dose de Manutenção:
80 a 150 µg/kg/min
com N2O ou opióides
Propofol
Dose de Sedação:
10-50 µg/kg/min
Etomidato
Por que pode ser usado em UTI?
Pode ser usado em UTI porque não se deposita em tecidos gordurosos, não aumenta PA e tem bom volume de distribuição. Seu uso é recomendado para idosos, choque, cardiopatias e em cirurgias cardíacas.
Não tem efeito analgésico.
Etomidato
Principal problema?
Etomidato
Características fisico-químicas:
É um derivado imidazólico: o núcleo imidazólico propicia hidrossolubilidade em pH ácido e lipossolubilidade em pH fisiológico (causando instabilidade)
Etomidato
Solução e Infusão:
A infusão arde e doi, o que pode ser evitado com lidocaína EV prévia
Para permitir uma solução injetável, é dissolvida em 0,2% em propilenoglicol
Compatível com todas as medicações intravenosas
Estável a temperatura ambiente (não precisa ser refrigerado como o propofol)
Etomidato
Efeito modulador:
Em baixas concentrações potencializam o efeito do GABA nos receptores GABAa aumentando a condutância dos íons cloreto e promovendo inibição pós-sináptica.
Etomidato
Efeito ativador:
Em altas doses, o etomidato ativa diretamente o receptor GABAa. As subunidades β2 e β3 são as mais sensíveis (os BZD agem principalmente nas subunidades alfa dos receptores gabaérgicos).
Etomidato
Mioclonias e trismo:
Geralmente ocorre devido distribuição desigual do GABAA no SNC e porque parece causar desinibição subcortical. Pode ser evitado com ansiólise com Midazolam.
Etomidato
Farmacocinética:
½ vida: de distribuição = 2,7 min / redistribuição = 29min / eliminação = 2,9-5,3h
Etomidato
Biodisponibilidade:
75% do fármaco ligado ás proteínas plasmáticas, logo Hipoalbuminemia provoca aumento da fração ativa de etomidato no plasma com maior risco de toxicidade
Etomidato
Metabolização:
Metabolização rápida: hidrólise por esterases (enzimas microssomais hepáticas)
Metabólito inativo: ácido carboxílico
85% é eliminado pela urina
Doenças hepáticas ou renais podem aumentar a potência do fármaco
Etomidato
Efeitos SNC:
Hipnose
Dose 0,25mg/kg induz ao sono em 10 a 15 segundos
Reduz PIC, não altera PAM e assim mantêm PPC
Se for neuroanestesia, usar Propofol por conta dos fatores de proteção da circulação cerebral.
Se houver estabilização hemodinâmica ou DCV, induzir sedação com Etomidato.
Etomidato
Efeitos sistema respiratório:
Em doses equivalentes, causa menor depressão do que propofol
Não altera tônus broncomotor, podendo ocorrer tosse ou soluços
Não causa liberação de histamina
Etomidato
Efeitos ACV:
Boa estabilidade cardiovascular (diferença para o propofol)
Doses clínicas convencionais (0,2mg/kg) causam alterações insignificantes na elevação do DC e uma discreta diminuição na FC, RVS, e PA
Essa dose tem um efeito “nitroglicerina” na circulação coronariana (isto é, vasodilatador). Além disso, não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas.
Etomidato
Efeitos Endócrinos:
O núcleo imidazólido do Etomidato causa inibição dose-dependente e reversível da enzima 11-β-hidroxilase (que transforma 11-deoxicortisol em cortisol) e da 17-α-hidroxilase resulta em diminuição as taxas do cortisol e aldosterona.
Esse efeito colateral ocorre quando é utilizada BIC. Se o Etomidato for usado em bolus na indução anestésica não tem problema.
Etomidato
Paraefeitos:
Alta incidência de N/V (30-40%): aumentado quando em associação com opióides
Flebites e tromboflebites: a incidência (variável) de contrações tônico-clônicas são reduzidas quando se associa o etomidato a BZD ou opióides.
Etomidato
Uso clínico:
Pacientes com DCV (precisam de estabilidade hemodinâmica)
Hiperreatividade brônquica (p.ex asma, DPOC)
Hipertensão Intracraniana (p.ex TCE)
Perfil farmacocinético favorece infusão contínua
BZD
Caracteristicas:
São sedativos, amnésicos, ansiolíticos e anticonvulsivantes. Não são relaxantes musculares, mas o diazepam potencializa o efeito dessas drogas…
BZD
Curta:
Midazolam!
BZD
Intermediário:
Lorazepam!
BZD
Longa:
Diazepam!
BZD
Diazepam:
t1/2β (h)
Clearance
(l/min)
Volume de
distribuição (l/kg)
Ligação protéica (%)
20-50
0,2-0,5
0,7-1,7
97
BZD
Lorazepam:
t1/2β (h)
Clearance
(l/min)
Volume de
distribuição (l/kg)
Ligação protéica (%)
11-22
0,8-1,8
0,8-1,3
88-92
BZD
Midazolam:
t1/2β (h)
Clearance
(l/min)
Volume de
distribuição (l/kg)
Ligação protéica (%)
1,3-1,7
6,4-11
1,1-1,7
95
BZD
Macanismo de ação:
Se ligam às subunidades α dos receptores GABA, agindo como agonistas e ativando os receptores. Promovem a abertura do canal de cloro, hiperpolarizando a membrana e tornando-a resistente à excitação neuronal = ansiólise, sedação, anticonvulsivante
BZD
Metabolização:
São metabolizados pelo fígado e são suscetíveis à disfunção hepática.
BZD
Gestante:
Não usar na gravidez:
fenda palatina (?)
síndrome de abstinência nos RN
Diazepam
Vias de ADM:
Vias de Administração: IV, IM, VO, retal (propilenoglicol a 50% em água)
Via retal é muito usado na pediatria (devido à dificuldade de acesso em convulsão)
Diazepam
Meia vida:
Pode ser superior a 24h porque quando metabolizado (oxirredutases do citocromo P-450) são produzidos 2 metabólitos ativos, o nordiazepam e o temazepam. Estes metabólitos são eliminados via renal e é maior em idades avançadas.
Diazepam
Dose Anticonvulsivante:
5-10mg EV + repetir se necessário 15/15min
(dose total máx = 30mg)
Diazepam
Doses:
Pré-medicação VO 0,2-0,5 mg/kg
Sedação EV 0,04-0,2 mg/kg
Indução EV 0,3-0,6 mg/kg
Diazepam
Lipo/hidrossolúvel?
Alta solubilidade lipídica
Midazolam
Características:
É acrescentado um anel imidazólico que o diferencia dos outros BZD
Hidrossolúvel, mas torna-se lipossolúvel quando em pH fisiológico
Dispensa uso de propilenoglicol diminuindo incidência de flebites
Preparado em solução aquosa sob forma de sal, tamponado em um pH de 3,5
Rápido início de ação e grande volume de distribuição
Midazolam
Apresentações:
5 e 1mg/ml
- Tem curta duração de efeito após dose única IV*
- Duração mais prolongada para infusões contínuas: quando é necessário avaliar o nível de consciência do paciente da UTI, desliga-se o midazolam 1 dia antes*
Midazolam
Meia vida contexto-dependente:
É o tempo necessário para que a concetração sérica cai à metade após desligar a BIC. No modelo de Shafer, foi feita uma infusão contínua durante 60 min e notou que o tempo de 40 min.
Midazolam
Efeitos SNC:
↓ TMCO2, FSC, PIC
Midazolam
Sedação e Hipnose:
A dose de indução anestésica (0,2mg/kg) não produz inconsciência em todos os pacientes. Mais importante do que elevar dose de midazolam é associá-lo à outro hipnótico.
Midazolam
Amnésia:
Doses subhipnóticas (0,1mg/kg) não produzem analgesia. Paciente não tem memória explicíta do evento doloroso o que não significa memória implicíta. Ao notar que o paciente vai lembrar daquele momento da cirurgia, o médico pode fazer uma dose de midazolam e o paciente não vai se lembrar daquele momento da infusão até uns minutos atrás.
Midazolam
Anticonvulsivante:
Diazepam > midazolam se crise aguda e Lorazepam para tto
Midazolam
Efeitos ACV:
Leve ↓ PAM e discreta variação na FC (pequeno efeito intrópico negativo)
Não apresenta atividade arritmogênica
Midazolam
Efeitos no sitema respiratório:
Midazolam + fentanil aumentam a incidência de fenômenos hipóxicos em 50%
BZD
Flumazenil:
Antagonista específico e competitivo dos receptores GABA
Reverte todos os efeitos resultantes da administração de diazepam e midazolam
Recomenda-se o uso, em doses tituladas e intermitentes (0,2mg até dose máx 1mg) porque aumenta a PA e pode causar EAP, além de que sua meia-vida é menor que a dos BZD sendo possível o paciente ser novamente sedado.
Vale lembrar que o diazepam tem um tempo de duração muito longo. Por isso, o médico admistra Flumazenil e se o paciente voltar a dormir, readministra.
Flumazenil
Apresentação:
Ampolas de 5ml com 0,5mg
Tentativa de suicídio por BZD
Conduta:
lavagem gástrica + flumazenil
Cetamina
Funções:
É um agente anestésico multimodal: causa sedação, hipnose e analgesia
Cetamina
Vantagens:
Etabilidade cardiorespiratória (mínima depressão respiratória)
Broncodilatação potente
Cetamina
Mecanismo de ação:
É um potente antagonista do receptor excitatório NMDA cujo NT é o glutamato. Esse receptor está presente na medula espinhal e no sistema talamolímbico. Ele converte sinais para dor e associa sinais sensoriais entre o tálamo. Logo, a cetamina causa analgesia não apenas por bloquear o sinal doloroso na medula espinal, mas também por “dissociar” a comunicação da dor entre o tálamo e o sistema límbico. Esse estado de amnésia dissociativa leva o paciente a parecer consciente (olhos abertos, com olhar fixo), mas ele permanece não responsivo aos estímulos sensoriais (dor, estímulo verbal). Nesse efeito cataléptico, os reflexos protetores estão mantidos por conta da inibição eletrofisiológica das vias tálamo-corticais. Esses efeitos psicomiméticos, que ocorrem porque o nosso controle sobre o sistema límbico é tirado, pode causar dissociação e alucinações (justificando seu uso recreativo)
Cetamina
Estrutura Química:
É uma arilcicloalquilamina: derivado fenciclidínicio + núcleo quiral
A cetamina levógira, S(+), é mais usada hoje porque produz menos efeitos psicomiméticos e melhor analgesia
Cetamina
Características fisico-quimicas:
Parcialmente hidrossolúvel
Solução comercial tem pH 3,5 a 5,5
Cetamina
Farmacocinética:
Sua queda no plasma tem características bifásicas: há uma fase de distribuição inicial rápida seguida de fase de eliminação longa
Se deposita e não é indicada para IC
Não se liga intensamente às proteínas plasmáticas (27 e 47%)
Cetamina
Vias de ADM:
Possui várias vias de administração, o que a torna uma excelente opção para pacientes não cooperativos e pediátricos:
EV (0,5-3mg/kg), IM (1-5mg/kg)
VO, Retal, intranasal, transdérmica (25-100mg), neuroeixo
Não utilizar em raquianestesia por conta dos efeitos psicomiméticos. Estudos demostram alterações histopatológicas que indicam toxicidade no SNC de cães.
Cetamina
Metabolismo:
No sistema enzimático microssomal hepático ocorre N-desmetilação
A Norcetamina é um metabólito ativo, mas com somente 20-30% da atividade
Cetamina
Mecanismo de ação:
Complexa e multimodal (interage com vários tipos receptores)
O poder analgésico e anestésico da cetamina S(+) é duas vezes superior à mistura racêmica → Justificando a hipótese do principal mecanismo de ação
Cetamina
Efeitos SNC:
Causa vasodilatação cerebral = ↑FSC ↑ PIC ↑TMCO2
Cetamina
Efeitos Sistema Respiratório:
Não causa tanta depressão respiratória (em doses clínicas 0,5mg/kg), o que explicado pelo fato de não causar uma inibição completa da atividade cerebral (a inibição ocorre em níveis mais altos e menos na base).
Aumenta a produção de secreções aumentando risco de laringoespasmo. Nesse caso, pode ser usado Atropina e glicopirrolato (não disponível no Brasil).
Tem ação broncodilatadora, sendo preferível se alto risco de broncoespasmo.
Cetamina
Efeitos ACV:
Produz estimulação simpática
Inibe a recaptação (central e periférica) de catecolaminas
↑ FC e PA: cuidado em coronariopatas graves e tranquilo em crianças
↑ pressão da artéria pulmonar: não usar se baixa reserva de VD
