Anestésicos Venosos Flashcards
1
Q
Como podemos dividir os anestésicos venosos?
A
Opioides
Não-opioides
*Coadjuvantes dos opioides
2
Q
Opioides
Exemplos:
A
Fentanil
alfentanil
remifentanil
sufentanil
(e derivados como o tramal)
3
Q
Não-opioides
Exemplos:
A
Propofol
BZD
Etomidato
Cetamina
4
Q
Coadjuvantes dos opioides
Exemplos:
A
Agonistas alfa-2
(dexmedetomidina, clonidina)
Cetamina
5
Q
Quais as características do anestésico ideal?
A
- Indução e recuperação rápidas
- Farmacocinética e farmacodinâmicas previsíveis (como propofol e remifentanil)
- Efeitos colaterais mínimos
- Ausência de toxicidade
- Sem variação farmacocinética e farmacodinâmica entre idosos-obesos-crianças
6
Q
A analgesia completa é aquela que garante:
A
Sedação e Ansiólise
Hipnose
Analgesia
Relaxamento Muscular
7
Q
Sedação e Ansiólise
É feita com qual anestésico e o porquê?
A
Feito principalmente com Midazolam por conta das suas propriedades químicas (é hidrosolúvel) que fazem com que sua farmacocinética seja previsível e não errática como o Diazepam (se deposita nos tecidos gordurosos) que demora até 24h para ser metabolizado.
8
Q
Sedação e Ansiólise
Quais são os mais utilizados na UTI em sedações por longos períodos?
A
Midazolam e Fentanil!
9
Q
Sedação e Ansiólise
Principal cautela na indução sedativa:
A
Depressão respiratória!
A linha é tênue entre fazer o paciente dormir e ele parar de respirar.
10
Q
Hipnose
Nível de BIS:
A
(BIS<50)
É o nível mais acentuado de sedação
11
Q
Hipnose
Supressão da atividade cerebral é feita principalmente com:
A
Propofol e Cetamina!
12
Q
Hipnose
Não fazem analgesia, são puramente hipnóticos:
A
Propofol e Etomidato!
13
Q
Hipnose
Único hipnótico com ação analgésica:
A
Cetamina!
14
Q
Propofol
Considerações iniciais:
A
- Passou a ser bastante utilizado por ser fármaco de extrema eficiência
- Causa hipnose e, consequentemente, sedação
- Seu despertar é isento de efeitos residuais (sem ressaca)
- Possui propriedades antieméticas
- É o anestésico EV com melhor perfil farmacológico para administração por BIC
15
Q
Propofol
Características fisico-químicas:
A
Alcalifenol (pH=7,0) com propriedades hipnóticas preparado em solução a 1% em emulsão leitosa branca “leitinho” onde 10% é de óleo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de fosfato purificado de ovos. É usado lecitina e não a albumina, o que explica a menor taxa de alergia.
16
Q
Propofol
Hidro/lipossolúvel?
A
É altamente lipossolúvel (e insolúvel em solução aquosa): tem alto poder de distribuição, e entra rápido nos três compartimentos (central ou sanguíneo > cérebro, pulmão, rins > tecido gorduroso).
17
Q
Propofol
Quando diluir?
A
O propofol precisa ser diluído quando a intenção é sedar o paciente para realização de RNM. Nessas salas, o aparelho não pode entrar por conta das ondas eletromagnéticas
18
Q
Propofol
Como é uma substância lipídica, um risco é que bactérias colonizem o propofol no sangue causando sepse. Para contornar esse problema, o que pode ser adicionado?
A
Edetato dissódico (EDTA) ou Metabisulfito
que possuem propriedades bactericidas e bacteriostáticos.
19
Q
SIPR
Síndrome de Infusão do Propofol:
A
Ocorre por conta de infusão contínua em alta dose no longo prazo em enfermos graves. É caracterizada por IC, rabdomiólise, acidose metabólica, insuficiência renal, hipercalemia, hipertrigliceridemia e hepatomegalia.
É rara e geralmente fatal. Descontinuar o propofol imediatamente e usar outro sedativo.
20
Q
Propofol
Apresentações:
A
Seringas de 50 mL
Frascos ou Ampolas 20mL, 50 ou 100mL
Solução: 1% e 2%
BIC alvo-controlada
21
Q
Propofol
Mecanismo de ação:
A
Permanece não totalmente compreendido. Entretanto, provavelmente o sítio de ação é gabaérgico porque o propofol inibe a neurotransmissão de atividade excitatória e ativa a neurotransmissão inibitória. Algumas pesquisas propõem também inibição da atividade de receptores colinérgicos.
22
Q
Propofol
Metabolização:
A
É metabolizado no fígado e seus metabólitos são eliminados pela urina.
23
Q
Propofol
Farmacocinética:
A
Quando inserido uma dose em única em bolus, o propofol sofre rápido declínio em se tratando de sangue e cérebro (imagem 1).
Essa distribuição segue o modelo tri-compartimental
(sangue > órgãos bem perfundidos como cérebro, pulmão e rins > gordura).
24
Q
Propofol
Bolus x Infusão contínua:
A
Infusão contínua oferece mais vantagens porque o despertar ocorre em 5 a 15 min após o término da infusão.
Se em bolus, isso é mais impreciso.
25
**Propofol**
Doses Sedação x Hipnose:
**Sedação** = 0,5 a 1,5 µg.ml
**Hipnose** = 2 a 6 µg.ml
26
**Propofol**
Efeitos ACV:
**↓ PA** (2mg/kg reduz em torno 30% a PA) por **↓ RVP** e **depressão miocárdica**
**Atenção:** hipovolemia, idosos, cardiopatas, uso de BB ou anti-hipertensivos
**Propofol + opióide:** é benéfico em coronariopatas porque **↓ atividade simpática**
27
**Propofol**
Efeitos Respiratórios:
**Profundo depressor respiratório:** produz apnéia, ↓ volume corrente, ↓CRF
**O mais seguro** (que menos reduz atividade respiratória) é a **cetamina**
**↓ reflexo de vias aéreas:** agente de escolha para introdução de ML e asmáticos
28
**Propofol**
Efeitos Hepáticos e Renais:
**Não causa causa aumento de enzimas hepáticas e nem altera função renal!**
29
**Propofol**
Efeitos SNC:
**Causa depressão dose-dependente** porque inibe todas as vias talâmico-espinhais
**↓ FSC** em até 51% e **↓ consumo metabólico** em até 36% **↓ PIC**
Muito usado em neuroanestesia por ser um **neuroprotetor**, mas **não indicado se a** **PIC estiver elevado** porque ↓PA e consequentemente, ↓↓PPC
30
**Propofol**
Idosos:
**Possuem menos água** em seu organismo e com isso, menor compartimento central. Dessa forma, **doses menores de indução são necessárias.**
31
**Propofol**
Crianças:
Por apresentarem um **maior volume de distribuição** (mais água no corpo) a **dose de indução em crianças é maior** do que em adultos.
**\> 3 anos = 1,6 a 3 µ****g/Kg**
32
**Propofol**
UTI:
**Não é muito indicado para sedação em UTI** por conta do comprometimento hemodinâmico típico dos pacientes que precisam de cuidados intensivos.
33
**Propofol**
Dose de Indução de anestesia geral:
**1 a 2,5 µg/kg**
| (diminuir a partir de 50 anos)
34
**Propofol**
Dose de Manutenção:
**80 a 150 µg/kg/min**
com N2O ou opióides
35
**Propofol**
Dose de Sedação:
**10-50 µg/kg/min**
36
**Etomidato**
Por que pode ser usado em UTI?
Pode ser usado em UTI porque **não se deposita em tecidos gordurosos, não aumenta PA e tem bom volume de distribuição**. Seu uso é recomendado para idosos, choque, cardiopatias e em cirurgias cardíacas.
## Footnote
*Não tem efeito analgésico.*
37
**Etomidato**
Principal problema?
38
**Etomidato**
Características fisico-químicas:
**É um derivado imidazólico:** o núcleo imidazólico propicia **hidrossolubilidade em pH ácido** e **lipossolubilidade em pH fisiológico** (causando instabilidade)
39
**Etomidato**
Solução e Infusão:
**A infusão arde e doi**, o que pode ser evitado com lidocaína EV prévia
Para permitir uma solução injetável, é dissolvida em **0,2% em propilenoglicol**
Compatível com todas as medicações intravenosas
**Estável a temperatura ambiente** (não precisa ser refrigerado como o propofol)
40
**Etomidato**
Efeito modulador:
Em baixas concentrações **potencializam o efeito do GABA** nos **receptores GABAa** aumentando a condutância dos **íons cloreto** e promovendo **inibição pós-sináptica.**
41
**Etomidato**
Efeito ativador:
Em altas doses, o etomidato **ativa diretamente o receptor GABAa**. As subunidades **β2 e β3** são as mais sensíveis (os BZD agem principalmente nas subunidades alfa dos receptores gabaérgicos).
42
**Etomidato**
Mioclonias e trismo:
Geralmente ocorre devido distribuição desigual do **GABAA** no SNC e porque parece causar **desinibição subcortical**. Pode ser **evitado** com ansiólise com **Midazolam.**
43
**Etomidato**
Farmacocinética:
**½ vida:** de **distribuição = 2,7 min** / **redistribuição = 29min** / **eliminação = 2,9-5,3h**
44
**Etomidato**
Biodisponibilidade:
**75% do fármaco ligado ás proteínas plasmáticas**, logo _Hipoalbuminemia provoca aumento da fração ativa de etomidato_ no plasma com **_maior risco de toxicidade_**
45
**Etomidato**
Metabolização:
**Metabolização rápida:** _hidrólise por esterases_ (enzimas microssomais hepáticas)
**Metabólito inativo:** _ácido carboxílico_
_85% é eliminado pela urina_
Doenças hepáticas ou renais podem aumentar a potência do fármaco
46
**Etomidato**
Efeitos SNC:
**Hipnose**
Dose **0,25mg/kg** induz ao **sono em 10 a 15 segundos**
**Reduz PIC**, não altera PAM e assim mantêm PPC
**Se for neuroanestesia, usar Propofol** por conta dos fatores de proteção da circulação cerebral.
Se houver **estabilização hemodinâmica ou DCV**, induzir sedação com **Etomidato.**
47
**Etomidato**
Efeitos sistema respiratório:
Em doses equivalentes, causa menor depressão do que propofol
Não altera tônus broncomotor, podendo ocorrer tosse ou soluços
Não causa liberação de histamina
48
**Etomidato**
Efeitos ACV:
**Boa estabilidade cardiovascular** (diferença para o propofol)
Doses clínicas convencionais (0,2mg/kg) **causam alterações insignificantes na elevação do DC** e uma discreta diminuição na FC, RVS, e PA
Essa dose tem um efeito **“nitroglicerina”** na circulação coronariana (**isto é, vasodilatador**). Além disso, não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas.
49
**Etomidato**
Efeitos Endócrinos:
O núcleo imidazólido do Etomidato causa **inibição dose-dependente e reversível da enzima 11-β-hidroxilase** (que transforma 11-deoxicortisol em cortisol) e da **17-α-hidroxilase** resulta em **diminuição as taxas do cortisol e aldosterona.**
Esse efeito colateral ocorre **quando é utilizada BIC**. Se o Etomidato for usado em bolus na indução anestésica não tem problema.
50
**Etomidato**
Paraefeitos:
**Alta incidência de N/V** (30-40%): aumentado quando em associação com opióides
**Flebites e tromboflebites:** a incidência (variável) de contrações tônico-clônicas são reduzidas quando se associa o etomidato a BZD ou opióides.
51
**Etomidato**
Uso clínico:
**Pacientes com DCV** (precisam de estabilidade hemodinâmica)
**Hiperreatividade brônquica** (p.ex asma, DPOC)
**Hipertensão Intracraniana** (p.ex TCE)
**Perfil farmacocinético favorece infusão contínua**
52
**BZD**
Caracteristicas:
**São sedativos, amnésicos, ansiolíticos e anticonvulsivantes.** Não são relaxantes musculares, mas o **diazepam potencializa o efeito dessas drogas...**
53
**BZD**
Curta:
**Midazolam!**
54
**BZD**
Intermediário:
**Lorazepam!**
55
**BZD**
Longa:
**Diazepam!**
56
**BZD**
Diazepam:
**t1/2β (h)**
**Clearance**
**(l/min)**
**Volume de**
**distribuição (l/kg)**
**Ligação protéica (%)**
20-50
0,2-0,5
0,7-1,7
97
57
**BZD**
Lorazepam:
**t1/2β (h)**
**Clearance**
**(l/min)**
**Volume de**
**distribuição (l/kg)**
**Ligação protéica (%)**
11-22
0,8-1,8
0,8-1,3
88-92
58
**BZD**
Midazolam:
**t1/2β (h)**
**Clearance**
**(l/min)**
**Volume de**
**distribuição (l/kg)**
**Ligação protéica (%)**
1,3-1,7
6,4-11
1,1-1,7
95
59
**BZD**
Macanismo de ação:
Se ligam às **subunidades α dos receptores GABA**, agindo como agonistas e ativando os receptores. **Promovem a abertura do canal de cloro, hiperpolarizando a membrana e tornando-a resistente à excitação neuronal** = _ansiólise, sedação, anticonvulsivante_
60
**BZD**
Metabolização:
**São metabolizados pelo fígado e são suscetíveis à disfunção hepática.**
61
**BZD**
Gestante:
**Não usar na gravidez:**
_fenda palatina (?)_
_síndrome de abstinência nos RN_
62
**Diazepam**
Vias de ADM:
**Vias de Administração:** **IV, IM, VO, retal** (propilenoglicol a 50% em água)
_Via retal é muito usado na pediatria_ *(devido à dificuldade de acesso em convulsão)*
63
**Diazepam**
Meia vida:
**Pode ser superior a 24h** porque quando metabolizado (oxirredutases do citocromo P-450) são produzidos **2 metabólitos ativos**, o _nordiazepam e o temazepam_. Estes metabólitos são eliminados **via renal** e é maior em idades avançadas.
64
**Diazepam**
Dose Anticonvulsivante:
**5-10mg EV** + repetir se necessário **15/15min**
## Footnote
(dose total máx = 30mg)
65
**Diazepam**
Doses:
**Pré-medicação** VO 0,2-0,5 mg/kg
**Sedação** EV 0,04-0,2 mg/kg
**Indução** EV 0,3-0,6 mg/kg
66
**Diazepam**
Lipo/hidrossolúvel?
**Alta solubilidade lipídica**
67
**Midazolam**
Características:
É acrescentado um **anel imidazólico** que o diferencia dos outros BZD
**Hidrossolúvel**, mas torna-se lipossolúvel quando em pH fisiológico
**Dispensa uso de propilenoglicol** diminuindo incidência de flebites
Preparado em solução aquosa sob forma de sal, tamponado em um **pH de 3,5**
**Rápido início de ação** e grande volume de distribuição
68
**Midazolam**
Apresentações:
**5 e 1mg/ml**
* Tem curta duração de efeito após dose única IV*
* Duração mais prolongada para infusões contínuas: quando é necessário avaliar o nível de consciência do paciente da UTI, desliga-se o midazolam 1 dia antes*
69
**Midazolam**
Meia vida contexto-dependente:
É o tempo necessário para que a **concetração sérica cai à metade após desligar a BIC**. No modelo de Shafer, foi feita uma infusão contínua durante 60 min e notou que o **tempo de 40 min.**
70
**Midazolam**
Efeitos SNC:
**↓ TMCO2, FSC, PIC**
71
**Midazolam**
Sedação e Hipnose:
A dose de **indução anestésica (0,2mg/kg)** _não produz inconsciência em todos os pacientes_. Mais importante do que elevar dose de midazolam é **associá-lo à outro hipnótico.**
72
**Midazolam**
Amnésia:
**Doses subhipnóticas (0,1mg/kg)** _não produzem analgesia_. Paciente não tem memória explicíta do evento doloroso o que não significa memória implicíta. Ao notar que o paciente vai lembrar daquele momento da cirurgia, _o médico pode fazer uma dose de midazolam e o paciente não vai se lembrar daquele momento da infusão até uns minutos atrás._
73
**Midazolam**
Anticonvulsivante:
**Diazepam** \> **midazolam se crise aguda** e _Lorazepam para tto_
74
**Midazolam**
Efeitos ACV:
**Leve ↓ PAM e discreta variação na FC** (pequeno efeito intrópico negativo)
## Footnote
**Não apresenta atividade arritmogênica**
75
**Midazolam**
Efeitos no sitema respiratório:
**Midazolam + fentanil** aumentam a incidência de fenômenos _hipóxicos em 50%_
76
**BZD**
Flumazenil:
**Antagonista específico e competitivo dos receptores GABA**
**Reverte todos os efeitos** resultantes da administração de diazepam e midazolam
Recomenda-se o uso, em doses tituladas e intermitentes **(0,2mg até dose máx 1mg)** porque aumenta a PA e pode causar EAP, além de que sua meia-vida é menor que a dos BZD sendo possível o paciente ser novamente sedado.
*_Vale lembrar que o diazepam tem um tempo de duração muito longo_. Por isso, o médico admistra _Flumazenil e se o paciente voltar a dormir, readministra._*
77
**Flumazenil**
Apresentação:
Ampolas de **5ml com 0,5mg**
78
**Tentativa de suicídio por BZD**
Conduta:
**lavagem gástrica + flumazenil**
79
**Cetamina**
Funções:
É um agente **anestésico multimodal:** _causa sedação, hipnose e analgesia_
80
**Cetamina**
Vantagens:
**Etabilidade cardiorespiratória** (mínima depressão respiratória)
## Footnote
**Broncodilatação potente**
81
**Cetamina**
Mecanismo de ação:
**É um potente antagonista do receptor excitatório NMDA cujo NT é o glutamato.** Esse receptor está presente na medula espinhal e no sistema talamolímbico. Ele converte sinais para dor e associa sinais sensoriais entre o tálamo. _Logo, a cetamina causa analgesia não apenas por bloquear o sinal doloroso na medula espinal, mas também por “dissociar” a comunicação da dor entre o tálamo e o sistema límbico._ Esse estado de amnésia dissociativa leva o paciente a parecer consciente (olhos abertos, com olhar fixo), mas ele permanece não responsivo aos estímulos sensoriais (dor, estímulo verbal). Nesse efeito cataléptico, os reflexos protetores estão mantidos por conta da inibição eletrofisiológica das vias tálamo-corticais. Esses efeitos psicomiméticos, que ocorrem porque o nosso controle sobre o sistema límbico é tirado, pode causar dissociação e alucinações (justificando seu uso recreativo)
82
**Cetamina**
Estrutura Química:
**É uma arilcicloalquilamina:** derivado fenciclidínicio + núcleo quiral
A cetamina levógira, **S(+)**, é mais usada hoje porque _produz menos efeitos psicomiméticos e melhor analgesia_
83
**Cetamina**
Características fisico-quimicas:
**Parcialmente hidrossolúvel**
Solução comercial tem **pH 3,5 a 5,5**
84
**Cetamina**
Farmacocinética:
**Sua queda no plasma tem características bifásicas:** há uma fase de distribuição inicial rápida seguida de fase de eliminação longa
**Se deposita e não é indicada para IC**
_Não se liga intensamente às proteínas plasmáticas (27 e 47%)_
85
**Cetamina**
Vias de ADM:
**Possui várias vias de administração**, o que a torna uma excelente opção para pacientes não cooperativos e pediátricos:
**EV (0,5-3mg/kg), IM (1-5mg/kg)**
**VO, Retal, intranasal, transdérmica (25-100mg), neuroeixo**
Não utilizar em raquianestesia por conta dos efeitos psicomiméticos. Estudos demostram alterações histopatológicas que indicam _toxicidade no SNC de cães._
86
**Cetamina**
Metabolismo:
No sistema **enzimático microssomal hepático** ocorre _N-desmetilação_
A **Norcetamina** é um metabólito ativo, mas com somente _20-30% da atividade_
87
**Cetamina**
Mecanismo de ação:
**Complexa e multimodal** (interage com vários tipos receptores)
O poder analgésico e anestésico da _cetamina S(+) é duas vezes superior à mistura racêmica_ → _Justificando a hipótese do principal mecanismo de ação_
88
**Cetamina**
Efeitos SNC:
Causa vasodilatação cerebral = **↑FSC ↑ PIC ↑TMCO2**
89
**Cetamina**
Efeitos Sistema Respiratório:
**Não causa tanta depressão respiratória** (em doses clínicas **0,5mg/kg**), o que explicado pelo fato de não causar uma inibição completa da atividade cerebral (a inibição ocorre em níveis mais altos e menos na base).
**Aumenta a produção de secreções aumentando risco de laringoespasmo.** Nesse caso, pode ser usado Atropina e glicopirrolato (não disponível no Brasil).
**Tem ação broncodilatadora,** sendo preferível se alto risco de broncoespasmo.
90
**Cetamina**
Efeitos ACV:
**Produz estimulação simpática**
**Inibe a recaptação** (central e periférica) de catecolaminas
**↑ FC e PA:** cuidado em coronariopatas graves e tranquilo em crianças
**↑ pressão da artéria pulmonar:** não usar se baixa reserva de VD
