BLOCO 3 Flashcards
Quais os sintomas “autonômicos” das cefaleias trigemino-autonômicas
- Hiperatividade parassimpática -> Hiperemia conjuntival, Obstrução nasal, Lacrimejamento e Rubor
- Hipoatividade simpática -> Miose e Ptose
Qual o perfil epidemiológico da cefaléia em salvas. Em que período do dia e do ano costuma ocorrer
- Homens (20-40 anos)
- Costuma ocorrer no final do dia, ou ao amanhecer. Principalmente no outono ou primavera
Cite 2 tratamentos de primeira linha para crise de cefaleia em salvas
- Oxigenioterapia a 100% - 12-15 L/min por 20 min
- Sumatriptano 6mg VIA SUBCUTÂNEA !
Cite pelo menos 2 opções de tratamento de “transição” entre o tratamento agudo e a profilaxia da cefaleia em salvas
- Prednisona 60-100 mg/dia via oral, com desmame gradual ( -10 mg por dia)
- Bloqueio do N. Occipital Maior com LIDOCAÍNA e CORTICOIDE (DEXAMETASONA OU BETAMETASONA -> POSSUEM EFEITO PROLONGADO EM RELAÇÃO A PREDNISONA)
Qual a melhor droga para tratamento profilático da cefaleia em salvas
- Verapamil
- Outras opções: Lítio, Topiramato
Sobre hemicrania paroxística:
A) Acomete mais qual sexo
B) Cite 1 gatilho
C) Quantas crises/dia
D) Qual a droga profilática
A- Mulheres
B- Rotação e flexão do pescoço, Álcool
C- 5-40 crises/dia
D- Indometacina
*** tanto a hemicrania paroxistica quanto a hemicrania continua respondem drasticamente a indometacina!!!!
Como diferenciar cefaleia primária e secundária
- SNOOP6
Qual etiologia mais comum de cefaleia primária
Cefaleia tensional
O que define cefaleia tensional episódica (frequente e infrequente) e crônica
- Cefaleia tensional episódica -> caracterizada por <15 episódios por mês.
- Dentre a cefaleia tensional episódica, temos a Frequente (1-14 dias do mês) e Infrequente (<1 episódio por mês)
- Cefaleia tensional crônica -> 15 ou + episódios por mês (dia sim e dia não) por pelo menos 3 meses
Qual o tratamento das crises e profilático da cefaleia tensional
- Tratamento das crises: Analgésicos comuns (Dipirona, Parecetamol) AINE´s (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno e Diclofenaco)
- Tratamento profilático: Antidepressivos (Amitriptlina, Venlafaxina e Mirtazapina)
*** Amitriptilina -> Nível A. Venlafaxina e Mirtazapina -> Nível B
Qual a descrição clássica da neuralgia do trigêmio. Quais gatilhos comuns são associados à dor.
- Epidódios recorrentes de dor súbita (CHOQUE), usualmente, UNILATERAL, SEVERA, DE CURTA DISTRIBUIÇÃO DE UM OU MAIS RAMOS DO TRIGÊMIO V2- MAXILAR E V3 MANDIBULAR.
- Ausência de sintomas entre as crises.
- Gatilhos: Conversar, lavar o rosto, mastigar, escovar dentes, barbear…
Qual a forma mais comum de aura. E é mais comum ter aura ou não, em pacientes com enxaqueca
- Aura visual (escotomas cintilantes e espectro de fortificação). Mas tambem, em casos mais raros, pode-se ter Aura sensitiva (parestsia, hipoestesia…)
- O mais comum é SEM AURA. Aura é presente em apenas 20% dos casos
Como são os critérios diagnósticos para enxaqueca sem aura (número de crises, duração, características e sintomas associados)
A) Número de crises: Pelo menos 5 crises em um período de 3 meses preenchendo os critérios B, C e D
B) Duração: 4-72 horas (sem tto ou tratada sem sucesso)
C) Características (Pelo menos 2 das 4): - Dor pulsátil
- Unilateral
- Intensidade moderada/grave
- Debilitante que piora com atividade física de rotina
D) Sintomas associados (pelo menos 1 dos seguintes:
- Presença de náusea ou vômito (ou ambos)
- Presença de fotofobia E fonofobia
* A dor não é eplicado por outro diagnóstico
Como é o critério para diagnosticar que uma migrânia seja com aura.
Para quem está indicado o tratamento profilático para enxaqueca (3)
- Paciente com pelo menos 3 crises por mês por mais de 3 meses
- Paciente que possui a vida bastante comprometida devido a condição
- Refratariedade às medicações abortivas (muitos efeitos adversos das medicações)
Quais são os betabloqueadores que podem ser utilozados no tratamento profilático de enxaqueca. Para quem estão contraindicados
- Propanolol, Metoprolol, Timolol (nível A)
- Atenolol (evidencia nível C)
- Contraindiação: ASMA, DPOC e cuidado com CARDIOPATAS
Qual o bloqueador de canal de cálcio com evidência nível A para o tratamento profilático de enxaqueca. Quais são seus principais efeitos colaterais.
- Flunarizina
- Ef. Colaterais: Sintomas extrapiramidais (tremores, rigidez…), ganho de peso e depressão
Qual a principal indicação para o uso de Topiramato na prevenção de enxaqueca. E quais são as 2 condições em que devo evitar essa escolha
- Indicação: Pacientes com IMC elevado (obesos)
- Contraindicação: Pacientes com Nefrolitíase ou Glaucoma
Cite 1 IECA e 1 BRA que funcionam como tratamento profilático para enxaqueca
- IECA: Lisinopril 10-40mg (Nível C de evidência)
-BRA: Candersatana 8-16mg (Nível C de evidência)
Amitriptilina, Nortriptilina e Venlafaxina tem evidência para tratamento profilático de enxaqueca. Quais são o nível de evidência de cada uma.
- Amitriptilina: Nível A
- Venlafaxina: Nível B
- Nortriptilina: Nível C
Como fazer o tratamento abortivo “step by step” de crise de enxaqueca no PS.
Responda V ou F
A) O trauma abdominal contuso é mais prevalente que o penetrante
B) Fígado é o orgão mais lesado em FAF e o Delgado é o mais lesado em ferimento por arma branca
C) A víscera mais acometida no trauma abdominal contuso é o baço
A - VERDADEIRO
B - FALSO, É O CONTRÁRIO ( FAF -> DUODENO e FAB -> FÍGADO)
C - VERDADEIRO (BAÇO -> FÍGADO -> DELGADO)
Conduta no trauma abdominal penetrante estável sem indicação cirúrgica imediata, conforme a região acometida
- Parede anterior do abdome -> exploração digital -> se negativa, alta, se positiva prosseguir investigação
- Flanco ou dorso -> TC com Triplo Contraste e Tratar conforme
Trauma penetrante com acometimento esofágico pode ser tratado desde rafia primária até esofagectomia, a depender da lesão (V ou F)
Verdadeiro
Sobre lesões gástricas de trauma abdominal penetrante, qual o tamanho máximo em que podemos optar por não fazer gastrectomia e sim rafia em 2 planos
Até 3 cm de lesão.
No trauma abdominal contuso, cite 2 indicações de cirurgia imediata, e 3 ou 4 indicações de cirurgia não necessariamente imediata.
- Imediata:
- Instabilidade hemodinâmica
- Peritonite clara e persistente - Não necessariamente imediata:
- Pneumoperitônio
- Presença de Líquido livre (sugerindo lesão de víscera oca ou meso -> sempre excluir lesão de órgão sólido)
- Hérnia diafragmática
- Hematêmese
- Sangramento retal
Qual a indicação mais clássica de videolaparoscopia no trauma abdominal contuso
- Líquido livre intra-abdominal sem lesões de vísceras parenquimatosas
Conduta no trauma abdominal contuso estável
- TC de corpo inteiro e tratar conforme os achados
Conduta no trauma abdominal contuso instável conforme resultado do FAST
- Trauma abdominal contuso instável com FAST (+) -> Laparatomia exploradora
- Trauma abdominal contuso instável com FAST (-) -> Repetir FAST, avaliar outras causas de instabilidade e se não achar -> Laparotomia exploradora
Quais são os 3 tempos terapêuticos quando se propõe tratamento de damage control no trauma
1- Cirurgia: Primeiramente, controle de sangramento e infecções, fechamento temporário
2- Intensivismo: Controle da Tríade Letal em UTI
3- Cirurgia: Tratamento definitivo com paciente mais estável 2-3 dias depois.
Tempo mínimo do clampeamento tardio do cordão umbilical (2 possibilidades)
- > 34 semanas = 60s
- < 34 semanas = 30s
***obs: se o beber não estiver chorando, respirando ou sem tônus flexor -> estímulo tátil 2x -> clampeamento imediato (caso não respire depois do estimulo)
Se o bebê nasceu sem respirar ou chorar, qual é a primeira conduta
- Estímulo tátil em dorso (2 vezes no máx), se não responder -> clampeamento imediato, se responder -> clampeamento tardio
Considere um bebê que nasceu com mais de 34 semanas, respirando e ou chorando e com tônus em flexão. Após a realização do clampeamento tardio, quais são as próximas condutas (5)
- Contato pele a pele (por pelo menos 1 h)
- Manter normotermia (cobertor)
- Manter vias aéreas pérvias
- Avaliar vitalidade
- Estimular a amamentação na primeira hora de vida
Quais são os passos iniciais da reanimação neonatal (4) e em quanto tempo deve ser realizados
“ESPA”
1. Esquentar
2. Secar
3. Posicionar
4. Aspirar se necessário
-> DEVEM SER REALIZADOS EM ATÉ 30 SEGUNDOS.
Como é feita a avaliação inicial da FC de recém-nascidos
No primeiro momento, é realizado através da AUSCULTA NO PRÉ-CÓRDIO num período de 6 SEGUNDOS.
- Lembrar que nas próximas vezes, a FC é feita pelo MONITOR CARDÍACO -> + fidedigno
Na ventilação com pressão positiva (VPP) em recém-nascidos, qual equipamento deve ser usado
- Máscara facial: deve cobrir queixo, boca e nariz.
- Exceção: Bebês com hérnia diafragmática congênita -> Direto para Cânula Traqueal.
Na reanimação neonatal, devemos iniciar com qual FiO2 e , se falhar, aumentá-la de que forma
- se > 34 semanas = 21% (ar ambiente)
- se < 34 semanas = 30%
*** aumentar de 20 em 20 caso não melhore
No contexto da reanimação neonatal, a massagem cardíaca pode ser feita com 2 técnicas: a dos 2 polegares (sobrepostos) ou a dos 2 dedos.
Como devemos fazer essa massagem (3 detalhes técnicos)
- Deve ser realizado no terço inferior do esterno (linha intermamilar)
- Deve comprimir o tórax em até 1/3 de seu diâmetro
- Permitir o retorno total do tórax
*** Lembre da frequência de 3 compressões para cada ventilação (1-2-3-ventila).
No contexto da reanimação neonatal, após iniciarmos a massagem cardíaca, qual é a duração de cada ciclo
- 60 segundos
- 3:1 (compressão : ventilação)
Particularidade dos passos iniciais de reanimação neonatal nos bebês com < 34 semanas
- EPA (esquentar, posicionar e aspirar s/n) -> NÃO SECAR!
- Esses bebês <34 semanas tem maior risco de hipotermia. Deve-se, portanto, colocá-los nos sacos plásticos + touca dupla (preservam a temperatura)
Usando essa tabela, qual a fórmula da sensibilidade e especificidade
- Sensibilidade = VP/Doentes
- Especificidade = VN/Sadios
Ao mudar o valor de corte de um teste para diagnóstico de uma doença, podemos aumentar a sensibilidade ou a especificidade. Se aumentarmos a especificidade, estaremos fazendo mais falsos positivos ou mais falsos negativos
Falsos negativos
V ou F
1. A sensibilidade de um teste é uma característica intrínseca do mesmo.
2. A especificidade de um teste é uma característica intrínseca do mesmo.
3. O valor preditivo positivo de um teste é uma característica intrínseca do mesmo
4. O valor preditivo negativo de um teste é uma característica intrínseca do mesmo
- VERDADEIRO
- VERDADEIRO
- FALSO
- FALSO
*Tanto o VPP quanto o VPN dependem da prevaléncia (probabilidade pré-teste)
Qual o conceito e método para calcular o valor preditivo positivo e negativo
- VPP = é a probabilidade de um paciente com teste positivo estar doente.
- VPP = VP/Positivos - VPN = é a probabilidade de um paciente com teste negativo não estar doente.
- VPN = VN/Negativos
Como se comportam a sensibilidade, especificidade e os valores preditivos positivo e negativo de um teste com o aumento da prevalência de uma doença na população?
- Sensibilidade e Especificidade NÃO se alteram
- VPP = Aumenta
- VPN = Diminui
Um teste X tem alta sensibilidade, outro Y tem alta especificidade. Qual deles terá maior taxa de falsos positivos e qual terá maior taxa de falsos negativos?
- Maior falsos positivos -> Teste X
- Maior falsos negativos -> Teste Y
Como é calculado a razão de Verossimilhança (LR) e o que significa
LR + = É quantas vezes mais provável de se encontrar um teste positivo em pessoas doentes do que em pessoas sadias.
LR + = Sensibilidade/1-Especificidade
LR - = É quantas vezes mais provável de encontrar um teste negativo em pessoas doentes do que em pessoas sadias.
LR - = 1-Sensibilidade/Especificidade
Quais diâmetros mais importantes do estreito superior da pelve obstétrica (menor)
- São os diâmetros antero-posteriores:
1. Conjugata Vera Anatômica
2. Conjugata Vera Obstétrica
3. Conjugata Diagonalis
*** Mnemômico: DOA
Qual o diâmetro mais importante do estreito médio da pelve obstétrica
- Diâmetro transversal:
1. Diâmetro Bi-Isquiático (Ponto mais estreito do canal de parto -> Plano 0 de Lee)
Como estimar a conjugata obstétrica pelo exame físico
Realizar a medida pelo toque vaginal, onde a ponta do dedo do examinador tenta alcançar o promontório e dessa forma temos a Conjugata diagonalis.
- REGRA DE SMELLE: CO = CD - 1,5 cm.
Qual desses tipos de pelve são mais favoráveis ao parto vaginal, e qual o menos favorável
- Mais favorável: Ginecóide e Antropóide
- Menos favorável: Andróide
**Platipeloide por ter um formatado ovalado, pode cursar com distocia de rotação (feto fica preso na posição transversa pois o eixo transversal é maior)
Onde está o Plano 0 de Lee
Na altura das espinhas esquiáticas
Quais as possibilidades de descrição num exame físico obstétrico de atitude, posição, situação e apresentação fetal
- Atitude: Fletido, defletido, Sinclitismo (normal), Assinclitismo
- Posição: Dorso a direita, Dorso a esquerda
- Situação: Longitudinal, Transverso e Oblíquo
- Apresentação fetal:
Cefálico, pélvico e córmico
Quais os pontos de referência fetais para variedade de posição (1ª letra), conforme a apresentação fetal (córmica, pélvica, cefálica defeltida 1º, 2º e 3º grau e cefálica fletida)?
- Córmica: Acrômio (A) (Ombro)
- Pélvico: Sacro (S)
- Cefálica fletida: Lâmbda (O)
- Cefálica defletida 1 grau: Bregma (B)
- Cefálica defletida de 2 grau: Nariz/Glabela (N)
- Cefálica de 3 grau: Mento (M)
Qual o ponto de referência em cada uma dessas atitudes fetais
Fletida: Lâmbda
Defletida 1 grau: Bregma
Defletida 2 grau: Nariz
Defletida 3 grau: Mento
Quais são essas variedades de apresentação no eixo latero-lateral, respectivamente
- Sinclitismo
- Assinclitismo anterior
- Assinclitismo posterior
Quais são os 4 tempos da manobra de Leopold
Quais são as manifestações clínicas mais específicas de sífilis congênita precoce (< 2 anos de vida)
- Mucocutânea: Rinite sifilítica (sero ou mucossanguinolenta), Rash maculopapular, penfigo palmoplantar e condiloma
- Musculoesquelético: Pseudoparalisia de Parrot, Osteocondrite e Periostite
Como tratar sífilis congênita que veio com VDRL reagente, ou sintomático ou com exames laboratoriais anormais.
Depende do Líquor do RN:
-SE LCR NORMAL: Penicilina procaína/cristalina por 10 dias
-SE LCR ALTERADO:
Penicilina cristalina 10 dias
Como tratar gestante com toxoplasmose aguda, na presença e ausência de infecção fetal concomitante
- Na ausência de infecção fetal concomitante: Espiramicina até o parto
-Com infecção fetal concomitante: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico até o parto
Quais as indicações de tratamento por 1 ano para toxoplasmose congênita
- DNA de Toxoplasma Gondii detectado em líquido amniótico ou placenta.
- IgG + e IgM OU IgA +
- IgG em ascensão em 2 amostras ou IgG mantém reagente com 12 meses
- Sintomático e IgG reagente e mãe com toxoplasmose confirmada.
Qual o acometimento de SNC típico pelo CMV na infecção congênita
Calcificações periventriculares (CMV -> “Contorna meu ventrículo”) + Microcefalia + Surdez Neurossensorial
Sobre CMV congênito, quando indicar tratamento e como tratar
- A indicação de tto para CMV dependerá se o RN É SINTOMÁTICO
- Tratamento:
Gangiclovir EV 6 SEMANAS se quadro grave
Valganciclovir ->VO 6 MESES SE ESTÁVEL
Como é o quadro clínico da Sd. da rubéola congênita
Tríade clássica:
1. Acometimento ocular (catarata congênita ou glaucoma)
2. Cardiopatia congênita (PCA ou Estenose pulmonar)
3. Acometimento auditivo (Perda auditiva neurossensorial uni ou bilateral)
Como é o diagnóstico e o tratamento da rubéola congênita
Diagnóstico: IgM, PCR ou isolamento viralq
Tratamento: Apenas acompanhamento clínico com oftalmo, otorrino e cardio
Qual a conduta no RN com exposição de baixo risco ao HIV, e no RN com exposição de alto risco a termo
Além das medidas iniciais como (clampeamento imediato, banho em sala de parto…)
- Baixo risco: AZT (Zidovudina) por 28 dias
- Alto risco: Dependerá da idade gestacional
- > 37 semanas: AZT + 3TC + RAL por 28 dias.
- 34-37 semanas: AZT + 3TC + NVP por 28 dias
- < 34 semanas: AZT por 28 dias
RN filho de mãe com hepatite B. O que deve receber ao nascer
- Banho em sala de parto + Aspiração de secreção gástrica
- Vacina contra hepatite B EM ATÉ 12 HORAS + Imunoglobulina (IGHAHB) EM ATÉ 24 HORAS
Em casos de ictericia por incompatibilidade materno fetal por Rh. Como é o Rh e o Coombs na mãe e no RN
- Mãe: Rh - com Coombs indireto positivo (demarca sensibilização prévia)
- Filho: Rh + com Coombs direto positivo
Como é o quadro clínico na fase aguda e crônica da encefalopatia bilirrubínica.
Fase aguda:
- Hipotonia e Sucção Débil
- Hipertonia (OPISTÓTONO)
- Choro agudo
- Convulsão
- Óbito
Fase crônica:
- Sequelas graves (Paralisia cerebral espástica ou atetóide - demarcado por distonia ou coreia)
- Surdez
- Deficiência intelectual (Kernicterus)
Qual a conduta para as 4 zona do gráfico do Normograma de Buthani
- Zona de baixo risco + Zona de risco intermediário baixo: Avaliar alta e Reavaliação ambulatorial
- Zona de risco intermediário alto: Avaliar fototerapia (manter internamento)
- Zona de alto risco: Avaliar Fototerapia
Quais os valores de irradiância na fototerapia padrão e na fototerapia de alta intensidade
Fototerapia padrão : 8-10 unidades
Fototerapia de alta intensidade: > 30 unidades
Quando suspender a fototerapia
- Quando o RN atinge 2 unidades a baixo de Bilirrubinas totais do valor indicado para fototerapia da sua idade (dias)
- Queda dos valores de BT -> BT < 8-10
***Lembrar quando iniciar a Fototerapia, Coletar BT em 4-8h -> para acompanhemento
Qual a indicação de exsanguineotransfusão na icterícia neonatal
- Principalmente em RN com doença hemolítica grave por incompatibilidade materno-fetal:
1. ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA (iniciar automaticamente a EST)
2. Falha da Fototerapia
3. Icterícia muito pronunciada (BT de cordão > 4 ou Hb <12 g:dl)
Cite pelo menos 3 causas de Hiperbilirrubinemia indireta prolongada (>14 dias de vida)
- Hipotireoidismo Congênito.
- Sd. da icterícia do Leite materno -> dx de exclusão
- Deficiência de G6PD
- Coleção extravascular (Cefalohematomas, equimose e traumatismo de parto)
Quais são os critérios clínicos que diferenciam uma icterícia patológica de uma fisiológica
- Critérios:
1. Início precoce ( < 24 horas)
2. BT > 12 ou Necessidade de FT
3. Outras manifestações além da icterícia
4. Aumento de BD (BD > 1 mg/dL)
*** Se qualquer um desses presentes -> Icterícia patológica
Quais são as indicações para a realização da fototerapia
- Podemos utilizar o Nomograma de Buthani, apesar de não ser seu principal papel.
- ATA (Academia americana de pediatria): Leva em consideração a:
1. IG.
2. Presença ou não de fatores de risco.
3. BT.
4. Horas de vida
Quais são os achados do USG na atresia de Vias biliares
Cordão triangular, Vesícula hipoplásica e pouco contrátil
Quais são as causas de colestase neonatal. Cite pelo menos 5
- Atresia de Vias biliasres - Principal
- Galactosemia (detectado no teste do pezinho ampliado) - Principal exemplo do erros inatos do metabolismo
- Infecções congênitas
- NPT prolongada
- Cisto de colédoco
- Fibrose cística
- Sepse
Quais os dois órgãos mais acometidos pela deficiência de alfa 1 antitripsina
Fígado e Pulmão
- A deficiência de alfa 1 antitripsina também é causa de aumento de BD
A partir de qual valor de Bilirrubina direta deve-se investigar e o que esse aumento representa
- BD > 1 mg:dL , já deve ser investigado.
- Representa Colestase Neonatal
Como é a irrigação arterial da tireoide
- Pelas artérias tireoidianos superiores e inferiores
- A. tireoidiana superior (primeiro Ramo da artéria carótida externa)
- A. tireiodiana inferior ( ramo do tronco tireocervical que é ramo da artéria subclávia)
Quais as funções dos nervos laríngeos (Superior e inferior)
- N. Laringeo Superior -> Confere sensiblidade. Inerva o Músculo cricotireoideo
- N. Laringeo Inferior ou Recorrente -> Inerva todos os músculos intrínsecos à laringe (pregas vocais), com exceção ao m.cricotireóideo
Imagine na sua mente a imagem da histologia da tireoide, incluindo a localização das células foliculares e parafoliculares
V ou F: (justifique)
“Os hormonios tireoidianos circulam na corrente sanguínea predominantemente na sua forma livre”
Falso
- Os hormônios tireoidianos, em sua imensa maioria, circulam na corrente sanguínea ligada a uma proteína produzida pelo fígado: TBG (Globulina ligante de tireoglobulina)
Lesões no nervo laringeo recorrente ou inferior cursa com quais sintomas
Disfonia e paralisia das pregas vocais
Como a tireoide se adere ao anel traqueal
Ligamento de Gruber
Qual o primeiro exame a ser solicitado para investigar um nódulo tireoidiano
TSH
Cite 3 sintomas compressivos que o bócio pode gerar em casos mais avançados. Qual desses 3 é mais raro, que quando presente sugere malignidade
- Dispneia, Disfonia, Disfagia.
***Disfonia -> Sugere + maliginidade -> invasao de estruturas adjacentes (pregas vocais)
Bócio uninodular tóxico e bócio difuso tóxico são exemplos de condições que merecer uma punção para investigação de suspeita de neoplasia
- FALSO. Esses bócios não devem ser puncionados
Quais são as 5 principais indicações de cirurgia para tratamento de bócio
- Suspeita ou confirmação de malignidade
- Bócio mergulhante
- Hipertireoidismo refratário a tratamento não operatório
- Sintomas compressivos
- Queixa estética
Quais as contraindicações à radioiodoterapia para bócio tóxico
- Alergia a iodo
- TRAb com títulos muito elevados
- Exoftalmia moderada ou severa
- Gestante ou com planos de engravidar para os próximos 6 meses
- Bócio volumoso com sintomas compressivos
- Bócio mergulhante
O que significa dizer que um carcinoma de tireoide é bem diferenciado
Basicamente, refere-se que a célula tumoral ainda possui muitas características em comum com sua célula de origem (células foliculares)
- Capta Iodo -> devido a permanência da proteína transmembrana NIS
* O que permite o tratamento adjuvante com radioterapia - Responsiva ao TSH
* O que permite tratamento adjuvante com supressão de TSH - Produz Tireoglobulina
Como é que o carcinoma bem diferenciado costuma manifestar numa linfonodomegalia
- Linfonodo Cístico com tireoglobulina presente na aspiração
Quais exames complementares devem ser solicitados no diagnóstico e estadiamento do carcinoma bem diferenciado da tireoide
- Anti-tireoglobulina
- Calcitonina: para excluir câncer medular da tireoide
- PTH e Cálcio: Se quiser pesquisar patologias da paratireoide
- USG -> Padrão-ouro
- TC, RNM e RX -> Não são obrigatórios
Como é o estadianeto TNM do carcinoma bem diferenciado da tireoide
- T
- T1 < 2cm
- T2 entre 2-4 cm
- T3 > 4 cm ou extravasamento capsular
-T4 extravasamento grosseiro das estruturas adjacentes - N
- N0 sem acometimento linfonodal
- N1 com acometimento linfonodal (N1a -> CENTRAL, N1b -> LATERAL) - M
- M0 sem metástase
- M1 com metástase
Qual o estadio de um paciente com câncer de tireide bem diferenciado < 55 anos, T4bN1bM0
ESTÁDIO 1
Pois todo paciente com menos de 55 anos, na ausência de metástase, apresenta um EXCELENTE PROGNÓSTICO
Qual o tratamento do câncer bem diferenciado da tireoide
Tireoidectomia com ou sem esvaziamento cervical -> conduta principal
Quando podemos fazer tireoidectomia parcial para carcinoma bem diferenciado da tireoide
Quando a lesão for < 4 cm, ou seja até T2 E SEM extensão extra-tireoidianas e comprometimento linfonodal
Como é a estratificação de risco da ATA para carcinoma bem diferenciado da tireoide
- Baixo risco: T1N0M0 ou T2N0MO.
- Alto risco: Invasão macroscópica grosseira, Metástase ou ressecção incompleta do tumor
- Risco intermediário: “o restante”
Quando é necessário realizar o esvaziamento cervical terapêutico junto à tireoidectomia pra câncer bem diferenciado da tireoide
- Quando há comprometimento linfonodal
- N1a : Esvaziamento cervical do compartimento central
- N1b: Esvaziamento cervical do compartimento central e lateral ipsilateral (II-V)
Quando está indicado radioiodoterapia no tratamento adjuvante de câncer bem diferenciado da tireoide
Quando o paciente tiver risco intermediário ou alto risco para recidiva de acordo com a ATA
Como é a sobrevida dos 4 tipos de cânceres de tireoide derivados de células foliculares. Diga em qual sequência do melhor para o pior prognóstico
- Papilífero
- Folicular
- Insular
- Anaplásico
*** Obs: Carcinoma medular da tireoide adevem das celulas C (parafoliculares)
Qual exame solicitar no seguimento pós tireoidectomia por carcinoma bem diferenciado de tireoide, caso haja alteração na USG ou na Tireglobulina de rotina
Cintilografia de corpo inteiro
Quais as principais diferenças entre o carcinoma medular da tireoide e o carcinoma bem diferenciado da tireoide
- Secreta calcitonina
- Presença do CEA (antigeno carcinoembrionpário) -> sugere doença avançada (metástase a distância), mau prognóstico
- Mais agressivo e de pior prognóstico
Quais são as etiologias do carcinoma medular da tireoide
- Forma esporádica (75% dos casos)
- Forma Familiar -> Mutação do gene RET (NEM 2A e NEM 2B)
Quais são as manifestações clínicas da NEM2A
- Carcinoma medular da Tireoide (> 90%)
- Feocromocitoma (> 50%)
- Hiperparatireoidismo (Adenoma de paratireoide) em 10-20% dos casos
Quais são as manifestações clínicas da NEM2B
- Carcinoma medular da tireoide
- Feocromocitoma
- Ganglioneuromas ou neuromas de mucosas ou TGI (língua, cavidade oral, intestino…)
- Hábitos marfanoides (face e membros alongados…)
Como se da a investigação e diagnóstico do carcinoma medular da tireoide
- Calcitonina
- USG
- Pesquisa mutação do RET
- Dosagem de metanefrinas (urinárias ou séricas): avaliar se há ou não feocromocitoma
Qual o papel da calcitonina em Carcinoma medular da tireoide
- Diagnóstico: deve estar aumentada
- Estadiamento: quanto mais elevada, maior grau de extensão da doença (ex: aumentada em dezenas -> limitada a tireoide. aumentada em milhares -> metástase a distância)
- Seguimento: o aumento da calcitonina pós tratamento, pode indicar recidiva da doença
- Prognóstico: quanto maior a calcitonina, pior o prognóstico
V ou F.
“Diferentemente do carcinoma bem diferenciado da tireoide, no carcinoma medular da tireoide, todos os pacientes devem ser submetidos a tireoidectomia total”
Verdadeiro, por ser uma doença muito mais agressiva
O que seria uma tireoidectomia profilática, falando-se do carcinoma medular da tireoide
Dependendo do códon mutado do gene RET, há uma indicação da realização da tireoidectomia num determinado período.
Por exemplo: Mãe que foi diagnosticada com NEM2B que esta no final da gestação. Seu filho REALIZARÁ A TIREOIDECTOMIA PROFILÁTICA e dependendo do gene mutado tem uma idade máxima
V ou F. JUSTIFIQUE
“Não se aplica à conduta de radioiodoterapia ou supressão hormonal no tratamento do câncer medular da tireoide”
Verdadeiro. Pois, a origem do câncer medular da tireoide é as CÉLULAS “C” (parafoliculares) e elas não captam iodo e nem são estimuladas por TSH
Qual o tratamento cirúrgico do carcinoma medular da tireoide
- Tireoidectomia total + esvaziamento cervical do compartimento central -> Isso é para TODOS
-se pelo menos N1 -> Associar esvaziamento cervical ipsilateral. E se calcitonina > 200 -> Esvaziar tambem o compartimento lateral contralateral
Sobre o carcinoma anaplásico, qual seu perfil de paciente e sua apresentação clínica
- Mulheres com 65 anos de idade
- Massa na topografia da tireoide com um crescimento rápido
- Dor, vermelhidão, sintomas compressivos (tosse, dispneia e disfonia), invasão de estruturas adjacentes e síndrome consumptiva
Mais de 90% dos paciente com câncer anaplásico de tireoide terão metástase a distância ao diagnóstico. Quais são os principais locais de metástase
- Pulmão, ossos e cérebro
Qual o tratamento de CA anaplásico de tireoide
- Sem tratamento curativo. Prognóstico e sobrevida muito ruins. discutir medidas de conforto.
- Traqueostomia precoce -> pode ser realizado devido ao crescimento exacerbado do tumor
- Ressecção e QT+RT adjuvantes sempre que possível
Qual a diferença entre a tireoidectomia parcial e a lobectomia
Na tireoidectomia parcial, realiza a ressecção do ístmo da tireóide
V ou F:
“Em um hematoma cervical pós-tireoidectomia, a conduta imediata é a intubação orotraqueal”
FALSO, pois a compressão pelo hematoma leva a uma estase venosa o que acarreta um edema de mucosa o que impede a passagem do tubo. A conduta imediata é Abrir os pontos e evacuação do hematoma e se necessário -> TRAQUEOSTOMIA para garantir a VA em alguns casos
Em relação à lesão do nervo laríngeo inferior na tireoidectomia, a paralisia unilateral mediana está associada a qual achado clínico
Disfonia
Em relação à lesão do nervo laríngeo inferior na tireoidectomia, a paralisia bilateral mediana está associada aqual achado clínico
Insuficiência respiratória
Quais são as principais complicações imediatas na tireoidectomia
- Hematoma cervical
- Hipoparatireoidismo (Hipocalcemia)
- Lesão do n. laringeo inferior
- Lesão do n. laringeo superior
Em lesão das paratireoides, numa tireoidectomia, quais são os achados clínicos, e qual a conduta
- Hipocalcemia: Parestesias, câimbras, Sinal de Chvostek e Sinal de Trousseau
- Conduta: Reposição de Cálcio e de Calcitriol
Quais são as complicações tardias de uma tireoidectomia
Evolução das complicações imediatas (disfonia e hipoparatireoidismo) que podem ser transitórias ou permanentes
Qual é a definição formal de infarto agudo do miocárdio (IAM)?
O infarto envolve curva de marcador de necrose miocárdica, (troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99), associada a pelo menos um dos seguintes sintomas:
* Alterações isquêmicas no ECG
* Alterações de imagem (ex: cintilografia de perfusão miocárdica)
* Trombo na coronária por cateterismo ou autópsia
Há infradesnivelamentos de segmento ST ascendentes, descendentes e horizontais. Quais têm correlação com isquemia?
Os descendentes e horizontais possuem correlação com isquemia
Inversão de onda T pode significar isquemia. Quais os critérios que sugerem que a etiologia de uma onda T invertida seja isquêmica?
- Onda T > 1 mm de profundidade.
- Presente em duas ou mais derivações contíguas, com predomínio positivo do QRS (V4-V6)
- Dinâmica: ECG prévio sem inversão de onda T e agora com inversão
Qual o nome desse padrão de ECG? O que significa?
- Onda T de “De Winter”
- Sugestivo de isquemia triarterial (acometimento de 3 arterias) ou de tronco de coronária esquerda (muito grave!)
Para que serve o HEART Score e quais seus componentes
- O HEART score serve para casos de dúvida de SCA diante da clínica atípica e curva de troponina discreta. E serve principalmente para decidir dar alta para casa ou investigação hospitalar
- HEART (H - História // E - ECG // A - Age (anos) // R - Fatores de risco // T - Troponina
*baixo risco < ou = 3
Risco interm 4-6
Alto risco > ou = 7
Quais os critérios de instabilidade no IAM sem supra de ST que configuram “muito alto risco” ? E qual a conduta perante tais critérios
- Para pacientes de muito alto risco sempre pensar na palavra INSTABILIDADE
1. Dor torácica refratária
2. Instabilidade hemodinâmica (choque cardiogênico, sinais de IC)
3. Instabilidade elétrica (Arritmias malignas - TV ou FV, Alterações dinâmicas do segmento ST e onda T recorrentes, especialmente se supra intermitente recorrente -> ex: paciente melhora o padrão do ECG após medicação e volta a piorar pouco tempo depois o padrão do ECG) e infra de ST Difuso - Conduta: CATETERISMO DE EMERGÊNCIA -> ATÉ 2 HORAS.
Qual a conduta e tempo para a conduta no IAMSST de alto risco? e de risco intermediário
- Alto risco -> Cateterismo/Cineangiocoronariografia/Angiografia de coronarias em até 24 horas
- Risco intermediátio -> Cateterismo/Cineangiocoronariografia/Angiografia de coronarias em até 72 horas
Quais medicações a serem feitas na sala de emergência para IAMSST?
- AAS 300 mg
- Ponderar sobre 2º antiplaquetário, fazer clopidogrel se cateterismo indisponível nas próximas 24 horas
- Anticoagulação (enoxaparina - Heparina de baixo peso molecular, HNF, fondaparinux)
- Quando se for realizar cateterismo de emergência -> HNF
- Quando não necessitar de cateterismo de emergência -> Heparina de baixo peso molecular - Enoxaparina
- Nitratos
- Betabloqueadores
- Estatinas
- Morfina não é mais recomendada sua utilização, APENAS em casos restritos
Quais são as contraindicações do uso de Nitratos (nitroglicerina), Betabloqueadores em SCA sem supra de ST?
- CI Nitratos: Infarto de VD, Uso concomitante de inibidores da fosfodiesterase 5 (sindenafil, tadalafil…) e Hipotensão sistêmica grave (PAS <90 mmHg) ou Choque.
- CI Betabloqueadores: Sinais de IC (Descompensada),
Bradicardia severa (<50 bpm) Hipotensão grave (PAS <90 mmHg), Asma, DPOC grave, Bloqueio atrioventricular de 2 ou 3 grau, Infarto de VD e uso de COCAÍNA
Quais são os critérios do Escore de TIMI
Mnemônico TIIMMMI
- Troponina +
- Infra de ST > 0,5mm
- Idade > 65 anos
- Mais de 1 episodio de angina nas últimas 24 horas
- Morbidade (3 ou + fatores de risco para DAC- HAS, DM, Dislipidemias, Tabagismo ativo, Hx familiar de DAC)
- Medicação (uso de AAS nos últimos 7 dias)
- Insuficiência coronariana prévia
(CATE prévio com estenose coronariana ≥ 50%)
O que é a Síndrome de Wellens (SW)? qual sua alteração no ECG?
- A síndrome de Wellens é uma alteração da onda T do ECG que apresenta alta especificidade para estenose crítica da Artéria Descendente Anterior Proximal.
- Temos duas fases no ECG:
1. Fase A: onda T bifásica (positiva e negativa)
2. Fase B: onda T profunda negativa e simétrica. é a progressão da fase A - Essas alterações devem ser vistas nas derivações pré-cordiais, principalmente em V2-V4, pois é uma lesão da arteria descendente anterior proximal
O que a alteração Supra de ST em aVR e Infra de ST difuso sugere? e porque não é considerado um IAMCSST e sim um IAMSSST?
- Demarca uma possível alteração triarterial ou lesão grave de tronco de coronária esquerda.
- É considerado um SCA sem supra de ST, pois NÃO TEM DOIS SEGUIMENTOS CONTÍGUOS “SUPRADOS”
Cite alguns exemplos de IAM sem supra de ST de muito alto risco
- Síndrome de Wellens
- Supra de ST em aVR e Infra de ST difuso
- Onda T de Winter
- São considerados de muito alto risco, pois apesar de serem IAM sem supra de ST, sugerem OCLUSÃO, e não suboclusão.
Qual anticoagulante utilizar para a realização do cateterismo cardíaco
Heparina não fracionada -> é de escolha
**Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) -> é preferível em sala de emergência, não na sala de hemodinâmica
Qual o conceito expresso nessa definição?
“Conjunto de aspectos individuais e coletivos relacionados à maior suscetibilidade de indivíduos e comunidades a um adoecimento ou agravo e, de modo inseparável, menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para sua proteção.”
Vulnerabilidade
Quais são as três dimensões de vulnerabilidade
- Individual
- Social
- Programática/Institucional
Quais as diferenças entre um sistema de saúde fragmentado (pirâmide) e um sistema de saúde organizado como rede de atenção (RAS)? Responda quanto à forma de organização, coordenação da atenção, comunicação entre os componentes e foco de assistência.
Quais são os 2 modelos de atenção à saúde hegemônicos? Qual a alternativa à esses modelos adotada no Brasil?
Hegemônicos:
- Médico-assistencial privatista
- Sanitarista
Alternativa:
- Estratégia de Saúde da Família / Atenção Primária à Saúde
De pelo menos 1 exemplo de cada uma das dimensões da vulnerabilidade (Individual, Social e Programática/Institucional)
- Dimensão individual: Interação “eu e outro” -> Crenças, afetos, valores, relações afetivas…
- Dimensão Social: Condições de vida e trabalho, Cultura, Relações de gênero, de classe, situação econômica…
- Dimensão Programática/Institucional: Acesso a serviços, definição de políticas específicas, Organização do setor saúde, Equidade das ações…
Quais são os tipos de violência?
- Violência interpessoal, Violência Coletiva
(quando um grupo comete a violência) e Violência autoinfligida
Como pode ser subdividida a violência interpessoal?
- Violência comunitária e Violência familiar
Em quanto tempo devo notificar a violência doméstica e outros tipos de violência?
- Notificação Semanal
Em quanto tempo devo notificar casos de violência sexual e tentativa de suicídio
- Notificação Imediata (< 24h)
Quais as etiologias de pericardite
- 80% dos casos é idiopático (presume-se viral)
- outras: Reumatológicas (LES, AR), Tuberculose, Pós-IAM (precoce e tardia- Sd. de Dressler), neoplasia
O que é a Síndrome de Dressler
Síndrome de Dressler (SD), também conhecida como Síndrome Pós-Infarto do Miocárdio, é uma forma de pericardite secundária, com ou sem derrame pericárdico, que ocorre tardiamente (cerca de 2 a 12 semanas após o evento agudo do IAM) em decorrência de lesão cardíaca ou pericárdica.
Como é a anamnese e exame físico de paciente com pericardite
- Dor torácica (pleurítica) que é aliviada quando se inclina o corpo para frente e piora em decúbito dorsal
- Irradiação para trapézio esquerdo]
- Soluços
- EF: Atrito pericárdico na ausculta
Quais os achados do ECG na pericardite?
- Infra de PR, Supra de ST difusos (ambos) e inversão disto em aVR (espelho) -> Supra de PR e Infra de ST
*** as vezes pode ter esse efeito em espelho também na derivação V1
Quais os critérios para diagnosticar pericardite?
- Possuir pelo menos 2 dos 4 a seguir:
1. Dor torácica típica (pleurítica)
2. Atrito pericárdico na ausculta
3. Alterações de ECG típicas
4. Derrame pericárdico novo ou piora de derrame pericárdico prévio
Qual a prescrição para tratar pericardite?
AINE (2 semanas) + Colchicina (3 meses)
*** Em alguns casos selecionados pode lançar mão de corticoides, no entanto tem maior risco de recorrência
Quando esta indicado corticóide no tratamento da Pericardite
- Quando o paciente possui etiologia reumatológica (LES, AR) OU em Casos recorrentes
Qual a fisiopatologia do tamponamento cardíaco?
- Acúmulo expressivo de líquido no pericárdio, ocasionando a compressão das câmaras cardíacas por aumento da pressão intrapericárdica, levando a redução do enchimento ventricular
Como é o ECG do tamponamento cardíaco
- Alternância elétrica (QRS alto seguido de QRS baixo) + Taquicardia sinusal + Baixa voltagem
Como é o quadro clínico na miocardite?
Muito variável: desde leve dor torácica com febre e elevação de troponina, até franco choque cardiogênico.
**Atentar para pródromo viral.
**Pode ou não estar associado a pericardite
Como diferenciar uma pericardite e uma miocardite ?
- Dosagem de troponina
- Apenas na miocardite os valores estarão alterados.
- Quando houver pericardite com troponina alterada -> Há também Miocardite
Qual o tempo máximo permitido para indicarmos a lavagem gástrica e o carvão ativado no tratamento de um paciente intoxicado?
- Lavagem gástrica
Idealmente em menos de 1, em alguns casos até 2 h - Carvão Ativado: Idealmente até 2 h, no entanto pode ser utilizado até 4h
Qual o quadro clínico da síndrome anticolinérgica? Especifique os sinais vitais, pupilas e outros achados específicos
- Sinais vitais: Taquicardia, Taquipneia, Hipertensão e Hipertermia
- Pupilas: Midriáse
- E outros achados específicos: Retenção urinária, mioclonias, convulsões e mucosas secas
- SNC: Agitação, alucinações, delírio e convulsões
Qual o antídoto específico para intoxicação por opióides? E para intoxicação com benzodiazepínicos?
- OpiÓides: NalOxOna
- BenzodiaZEpínicos: FlumaZEnil
Como é o quadro clínico na intoxicação por metanol ou etilenoglicol?
- Inicial: Intoxicação alcoólica (ataxia, sedação e desinibição)
- Tardio: Acidose metabólica com GAP Osmolar aumentado (> 10 mOsm/kg), Hipotensão, Taquicardia, Arritmias, Alterações visuais, Parkinsonismos (Tremores, Rigidez e Bradicinesia)
A atropina é um antídoto para qual toxíndrome? Qual seu mecanismo farmacológico?
- Síndrome Colínérgica (do homem molhado)
- Atropina -> Bloqueia receptores muscarínicos
Quais drogas podem causar Síndrome anticolinérgica?
- Atropina, Anti-histamínicos e Antidepressivos tricíclicos
Qual o tratamento específico para intoxicação por betabloqueador?
- Glucagon
- GIK - Glicose, Insulina e Potássio
- Fluidoterapia e DVA
- Diazepam (na presença de convulsões)
- Marcapasso transvenoso
- Considerar hemodiálise e ECMO
Quais as drogas mais comumente geram Metahemoglobinemia? E qual o tratamento para essa intoxicação
- Agentes: Dapsona, Sulfas, nitratos e anestésico tópicos.
- Tratamento: Azul de metileno EV
-Mnemônico: “O metahemoglobino necessita do metileno para deixar de ser azul”
Qual o antídoto principal do paracetamol?
- ACETomifeno -> ACETilcisteína (N-acetilcisteína)
Qual a droga para manejo inicial na síndrome serotoninérgica?
Qual o antídoto específico
- Droga inicial -> Benzodiazepínicos
- Antídoto específico: Ciproheptadina
Qual a progressão clássica da Intoxicação por Salicilato? De um exemplo de medicamento que cursa com esse quadro?
- Progressão clássica: Alcalose respiratória -> Acidose metabólica -> Acidose respiratória.
- AAS
Porque um paciente com intoxicação com Ecstasy (MDMA) pode cursar com hiponatremia aguda?
- A intoxicação por ecstasy (MDMA) cursa com hiponatremia aguda, pois a ingestão da substância provoca o aumento da sede associado ao aumento da liberação de ADH (SIADH), levando a retenção hídrica exacerbada -> HIPONATREMIA DILUCIONAL
Qual é a primeira fase do trabalho de parto?
Fase de dilatação
- Subdivido em fase latente e fase ativa
Cite algumas contraindicações absolutas e relativas ao parto normal.
Absolutas:
- Inserção baixa de placenta (placenta prévia) - tem que ser total
- DPP com feto vivo
- Iminência de rotura uterina
- Sofrimento fetal agudo no início do Trabalho de parto.
- Infecção ativa por herpes genital
- Miomectomia prévia
- Cicatriz de cesárea longitudinal prévia
- Prolapso de cordão umbilical
- HIV com carga viral > 1000 cópias
Relativas:
- Gestação múltipla
- Intercorrências maternas
- Macrossomia fetal
- Apresentação anômalas
- Vício pélvico
- Carcionoma cervical invasivo
Defina a fase latente e a fase ativa no TP
Fase latente:
- Contrações de baixa frequência e intensidade. “contrações de treinamento”
Fase Ativa:
- Contrações rítmicas e efetivas (3-4 contrações de pelo menos 40 segundos em 10 min)
- Dilatação: maior ou igual a 4 cm.
- Velocidade de dilatação em média - Primigesta 1,2 cm/h e Multíparas 1,5 cm/h
*** É NA FASE ATIVA QUE DEVE SER REALIZADO A INTERNAÇÃO APENAS!!!!
Na admissão da gestante em Trabalho de parto, o que fazer?
- Exame obstétrico = avaliação do feto (BCF), do canal de parto (da bacia obstétrica) e das contrações
- Amnioscopia = Apenas ve o líquido, para ver se tem mecônio, grumos…
- Checar Pré-natal
- Teste rápido de HIV/ Sífilis
V ou F:
“ Não é recomendado a realização da tricotomia e entreroclisma/enema intestinal nas parturientes”
VERDADEIRO, NUNCA REALIZAR !
A cardiotocografia é realizado na admissão?
- NÃO É RECOMENDADO DE ROTINA, NÃO TRAZ BENEFÍCIO ALGUM
- Realizar a ausculta apenas com Sonar
- É recomendado para alto risco
Em relação aos acompanhantes no trabalho de parto. A paciente tem o lívre arbítrio para escolher.
Verdadeiro
De quanto em quanto tempo deve-se realizar o toque vaginal na assistência obstétrica (TP)
Não deve ser realizada intermitente. Deve-se ter um intervalo prolongado de 2-4 horas.
Como é realizado a ausculta do batimento cardíaco fetal. E com qual frequência?
- Pacientes de risco habitual:
Deve-se realizar a AUSCULTA INTERMITENTE (SONAR DOPPLER) - Durante o trabalho de parto a cada 30 min (antes, durante e após duas contrações)
- Período expulsivo: 5 em 5 minutos independente do risco
*** Pacientes de alto risco: Cardiotografia de maneira contínua
- Variação normal do BCF: 110-160 bpm
Como é realizado a dinâmica uterina no TP?
- Palpação abdominal por 10 min, verificando a frequência e duração das contrações
- Manter a ausculta simultânea do BCF com sonar Doppler
- INTERVALO: De 1 em 1 Hora
V ou F
“Na analgesia de parturientes em TP, deve-se primeiro, tentar métodos não farmacológicos”
Verdadeiro
- Educação perinatal
- Técnicas de respiração, relaxamento
- Apoio contínuo durante o parto
- Movimentação e mudança de posição (VERTICALIZAÇÃO)
- Hidroterapia, massagem…
Quando é necessária a analgesia na parturiente?
É UMA DECISÃO MATERNA
Quais são os métodos farmacológicos para analgesia materna no TP?
- Bloqueio regional: Peridural (de escolha)- Bupivacaína/rolivacaína ou raquianestesia
- Opióides
- Bloqueio do nervo pudendo
- Anestesia local
Quando sabemos que iniciou-se o segundo período (expulsivo) ?
Período Expulsivo:
- Dilatação completa (10 cm)
- Puxos espontâneos
***Ausculta BCF -> 5/5 minutos
No período expulsivo no TP, qual a melhor posição para a paciente?
- LIVRE, a paciente escolhe
- No entanto sabe-se dos benefícios da posição Verticalizada (mas é sentada)
V OU F
“ A manobra de Kristeller é proscrito na prática obstétrica “
Verdadeiro, jamais realizar!
Em relação aos tempos principais do mecanismo de perto, quais são eles e como acontece?
- Insinuação: Flexão da apresentação
- Descida: na descida ocorre a rotação interna do feto (para occiptopúbica, em geral)
- Desprendimento: Ocorre com a deflexão cefálica
- Restituição: Rotação externa voltando para a posição em que estava intraútero e depois ocorre o desprendimento das espáduas/ombros- > podemos realizar a tração leve do polo cefálico para baixo, liberando o ombro anterior e depois o movimento para cima para liberar o ombro posterior.
O que é a Manobra de Ritgen no trabalho de parto?
- A manobra consiste na proteção do períneo com uma compressa e outra mão sustenta o occipício do bebê -> EVITANDO LACERAÇÕES, pois promove o desprendimento LENTO do polo cefálico
V ou F
“Após o nascimento do feto, Deve-se, para todas as pacientes, administrar 10 UI de Ocitocina vi IM, seja parto vaginal ou cesariano”
VERDADEIRO
- Auxilia tanto no período de dequitação da placenta como o período de Greenberg (primeira hora após a saída da placenta, alta chance de hemorragia)
Qual o terceiro período do trabalho de parto? deve ocorrer em até quanto tempo? e quais são as condutas que devem ser realizadas?
- Terceiro período: Dequitação
- Deve ocorrer em até 30 minutos. Algumas fontes defendem que devemos aguardar até 60 min (mais recente)
- Deve-se realizar a tração controlada e LEVE do cordão (NUNCA PUXAR/TRAÇÃO VIGOROSA).
O que é o SINAL DE FABRE?
Sinal de Fabre: Realiza-se uma tração leve da placenta palpando-se o fundo de útero. Caso o fundo se movimente -> Placenta ainda está aderida ao fundo de útero
O que é a manobra de Jacob-Dublin?
Realização da rotação externa da placenta para desprendimento completo das membranas.
Com a saída da placenta, o que deve ser averiguado?
Deve-se analisar as duas faces da placenta, para ver se saiu por completo:
- Face fetal: Área da membrana e do cordão umbilical
- Face materna: área dos cotilédones
V ou F
“ Deve-se aguardar pelo menos 30/60 minutos para realização de manobras para extração da placenta”
- Verdadeiro
Qual é o quarto período do TP? O que ele representa?
- Período de GREENBERG -> Maior risco de HEMORRAGIA.
- 4 “T”s
*Tônus: Atonia uterina, Lembrar do Globo de segurança de Pinard (Demonstra o miotamponamento/trombotamponamento)
*Trauma: Lacerações e hematomas -> checar canal de parto
*Tecido: Retenção de tecidos placentários
*Trombina: Coagulopatias/Uso de anticoagulantes
Quando devemos começar o registro do gráfico do Partograma?
- Na FASE ATIVA de dilatação no TP
- Geralmente, quando se tem 4 ou 5 cm de dilatação
De quanto em quanto tempo deve-se realizar o toque vaginal para verificação da dilatação e assim registrar no partograma?
- Em geral, gestantes que estão evoluindo bem pode-se realizar em até 4 horas de intervalo. No geral entre 2 ou 4 horas.
No partograma, após cruzado a linha de alerta, onde que deve ser traçado a linha de ação? E o que ela traduz?
- Deve ser traçado 4 horas após a linha de alerta.
- E a linha de ação demonstra que devemos ter condutas mais agressiva. MAS NÃO INDICA A CESARIANA
- E essas linhas tem relação SOMENTE COM A DILATAÇÃO. A descida não tem nada ver com essas linhas, segue outra orientação
Em relação as variedades de apresentação fetal cefálica. Qual contraindica o parto normal?
- Defletida de segundo grau ou de fronte (naso/glabela) -> maior eixo AP
Quais são as zonas delimitadas pelas linhas de alerta e de ação?
Quais são as variedades de posição em que o feto consegue nascer?
- Occíptopúbica (OP) ou Occíptosacro (OS)
- Ou seja, o feto deve realizar a rotação interna para realizar o alinhamento AP com a mãe.
- A OP é a preferível !
Quais são os pontos de referência para saber qual variedade está o feto?
- OP: Occipício alinhado com a sínfise púbica
- OEA ou ODA: Occipício alinhado com a iminência iliopectíneo esquerda ou direita
- OET ou ODT: Occipicio voltado para o espinha isquiática esquerda ou direita
- OP: Occipicio voltado para o Sacro
- OEP ou ODP: Occipicio voltado para Sinostose Sacroiliaca esquerda ou direita
Como é registrado no partograma as contrações uterinas?
- Contração forte (>40s): Quadrado pintado inteiro
- Contração moderada (20-40s): Meio quadrado pintado
- Contração fraca (1-19s): traçado diagnonal
***obs: 2 contrações moderadas = 1 contração forte
O que significa líquido amniótico com grumos?
- Provavelmente trata-se de um feto com maturação pulmonar adequada.
Qual o tempo limite de observação no período expulsivo (após o início da dilatação total) ?
- Sem analgesia:
*Primípara: até 2 horas
*Multípara: até 1 hora - Com analgesia:
*Primípara: até 3 horas
*Multípara: até 2 horas
A Analgesia diminui a intensidade dos puxos - Lembrando que é um tempo recomendado, não é obrigatoriamente.
Em relação a distócia de trajeto. Quais são os vícios pélvicos? eles contraindicam o parto normal ou não?
- Estreito superior:
- Promontório atingível ou conjugata obstétrica < 9,5 cm - Estreito médio:
- Espinhas isquiáticas salientes - Estreito inferior:
- Ângulo subpúbico < 90 graus
- Diâmetro Bituberoso < 11 cm ou menor que um punho
**OS VÍCIOS PÉLVICOS NÃO CONTRAINDICAM A REALIZAÇÃO DO PARTO NORMAL. ATUALMENTE, RECOMENDA-SE A PROVA DE TRABALHO DE PARTO.
Qual tipo de bacia está mais associado a distocias?
- Antropoide (Triangular) -> quanto mais desce, maior q chance de distocia
***Antropoide (Elíptica- maior eixo AP) - geralmente tende a distociar no estreito superior, caso desça, o parto tende a ocorrer sem dificuldades
***Platipeloide (Ovalada - maior no sentido transverso) - geralmente o feto fica na posição OET ou ODT, pois o diametro transverso é maior e dessa forma não consegue rotacionar para OP ou OS.
Quais são as distocias de Objeto (em relação ao feto)
- Desproporção céfalo-pelvica, Distócia de ombro
Em quanto tempo devo começar as manobras de distocia de ombro? e em até quanto tempo deve-se corrigir
- Começar a partir de 60 segundos
- Deve ser corrigido em até 5 minutos, pois a partir desse tempo, aumenta o risco progressivamente de hipoxemia e óbito feral
Quais manobras externas para a correção de distócia de ombro?
- Manobra de McRoberts - Hiperflexão das pernas sobre o abdome materno
- Manobra de Rubin I - Pressão suprapúbica
Em relação as apresentações fetais. quais são os tipos que CONTRAINDICAM o parto normal?
- Apresentação Córmica
- Apresentação cefálica defletida de segundo grau
O que é Distócia de rotação, e como posso corrigi-las?
- A distócia de rotação acontece quando o feto não assume a posição OP ou OS, ou seja, não há o alinhamento anteroposterior fetal com o materno
- Com o uso de fórceps
Quais são os tipos de fórceps e suas respectivas indicações
- Simpson
- Para fetos alinhados (OP) ou com pequenas rotações (até 45 graus), usado para ALÍVIO
- Possui uma articulação FIXA.
- É o mais utilizado - Kielland
- Para fetos que necessita realizar rotações grandes (transversas) e corrige Assinclitismos anteriores e posteriores, pois possui articulações DESLIZANTES - Piper -> Utilizado para apresentações pélvicas, principalmente em CABEÇA DERRADEIRA!
Quais principais indicações do parto instrumentalizado (forceps e vácuo-extrator) ?
Indicações maternas:
- Evitar esforço materno (Doenças cardíacas, pulmonares e neurológicas)
- Exaustão materna
- Período expulsivo prolongado
- Uso de drogas analgésicas
Fetais:
- Sofrimento fetal agudo
- Parada de progressão no segundo período
- Cabeça derradeira
(parto pélvico)
E a utilização do vácuo-extrator no parto instrumentalizado, quais são suas considerações?
- Não realiza rotação do polo cefálico
- Indicações semelhantes a de Simpson
- Contraindicações: prematuridade (< 34 semanas), na apresentação bregmatica ou de face -> pois o local de colocação do vacuo é na fontanela posterior (lambda)
Quais são os critérios de aplicabilidade do fórceps?
Critérios de aplicabilidade:
1. Dilatação total (10 cm)
2. Bolsa rota
3. Pelo menos no Plano +2 de DeLee
4. Cuidado com falso diagnóstico de insinuação (bossa, cabeça alongada - não estão nessa posição realmente)
5. Cuidado com desproporção céfalo-pélvica (checar estreito médio e inferior)
6. Dx preciso da variedade de posição
7. Analgesia adequada (se necessário)
8. Bexiga vazia -> Sonda de alívio
Quais são os tipos de distocia funcional?
Pode ser classificada como:
1. Distocia por hipoatividade (Primária- quando desde o começo as contrações estão ineficazes- ou Secundária- quando as contrações inicialmente estavam adequadas e elas param)
2. Distocia por hiperatividade (Com obstrução - Feto macrossomico por exemplo- e sem obstrução - Taquissistolia)
O que é uma distócia de dilatação?
Quando ocorre a parada de dilatação (< 10cm). Ou seja ocorre no primeiro período
O que é uma distócia de descida?
Quando há dilatação total (10 cm), no entanto a apresentação no partograma não desce/progride. Ocorre no segundo período (expulsivo)
Qual a principal causa de distocia de descida?
Desproporção céfalo-pélvico
O que é um parto taquitócito? E qual a principal etiologia?
- Demarcado por fase ativa do Trabalho de parto ate a expulsão do feto é menor do que 4 horas.
- Taquissistolia -> Dermarcado por mais de 5 contrações com duração superior a 40 s em 10 min de avaliação
- Uso iatrogênico de ocitocina ou misoprostol
Quais as principais complicações de um parto taquitócito (hiperatividade sem obstrução)
- Maior risco de laceração de canal de parto
- Lesão fetal (Hemorragia Ventricular- do SN)
- Evolução com atonia/hipotonia uterina -> Alto risco de hemorragia pós-parto
Diante de um parto taquitócito, o que fazer?
Conduta:
- SUSPENDER a infusão de ocitocina
- Evitar amniotomia
- Analgesia de parto precoce
- Revisão do canal de parto (ver possíveis lacerações)
- Monitorar o RN
Fatores de risco de distocias de ombro
- Filhos de mães diabéticas, principalmente, não controladas
- Macrossomia (bebê > 4 kg)
- Obesidade materna e pós-datismo -> estão relacionados a macrossomia
No trabalho de parto. O que é um parto com fase ativa prolongada?
- Dilatação com velocidade menor que 1 cm/h (que é o valor de corte na fase ativa)
- A dilatação cruza a linha de alerta, podendo até cruzar a linha de ação.
- Causa principal: POUCAS CONTRAÇÕES UTERINAS EFICAZES -> Acarretando em uma dilatação ineficaz e lenta ( <1cm/h)
Diante de um parto com fase ativa prolongada, qual deve ser minha conduta?
- Ocitocina e/ou Amniotomia (rotura artificial da bolsa)
No trabalho de parto. O que é uma parada secundária de dilatação?
- É caracterizada por MAIS QUE 2 HORAS NA MESMA DILATAÇÃO, NA FASE ATIVA!
- Dica importante: NUNCA ocorrerá um diagnóstico de parada de dilatação e da descida no mesmo partograma. Portanto, se parou de dilatar com menos de 10 cm (na prova) é parada secundária de dilatação. Mesmo que o feto não esteja descendo, mas isso é problema da dilatação, não da descida.
Diante de uma parada secundária de dilatação, qual é a conduta mais adequada?
Conduta:
- Deambulação, Banho morno, exercício em bola (Primeiras condutas)
- Amniotomia
- Ocitocina - caso tenha contrações ineficazes
- Parto cesáreo -> se não corrigível (pode ser por Desproporção céfalopélvica absoluta) ou com sofrimento fetal agudo
No trabalho de parto. O que é a parada secundária de descida? Qual causa principal?
- É caracterizada pela presença de DILATAÇÃO TOTAL (10 cm) e o polo cefálico, geralmente, no Plano 0 de De Lee.
- Etiologia principal: Desproporção cefalopélvica
Diante de uma parada secundária de descida, qual é a conduta?
- Depende da desproporção cefalopélvica:
- Relativa: Pode-se tentar o uso de Fórceps
- Absoluta: Parto cesáreo
No trabalho de parto. O que é um parto pélvico prolongado?
- É caracterizado por uma DILATAÇÃO COMPLETA e DESCIDA LENTA do polo cefálico (diferentemente da parada secundária de descida, que não desce nada)
- Tempo de período expulsivo:
- Sem analgesia:
Primípara - até 2h
Multípara - até 1h - Com analgesia:
Primípara - até 3h
Multípara - até 2h
Quais as principais causas de período pélvico prolongado?
- Variedade de apresentação fetal : Defletida de 3o grau
- Variedade de posição:
Quando rotaciona para Occiptosacro (OS), pois não consegue fazer a deflexão corretamente
Ou em Variedades de posição posteriores (ODP e OEP) - Assinclitismo persistente
- Hipoatividade Uterina
- Tamanho fetal
Mediante de um período pélvico prolongado, qual é a conduta?
Conduta:
- Se hipoatividade uterina -> Ocitocina
- Amniotomia
- Deambulação
- Verticalização
- Se falha nas anteriores, e com critérios aplicabilidade -> Fórceps - Simpson, Kielland, Piper ou Vácuo-extrator
Qual o diagnóstico?
Parto pélvico prolongado
Qual o diagnóstico?
Parada secundária de descida
Qual o diagnóstico?
Parto taquitócito
Qual o diagnóstico?
Fase ativa prolongada
Qual o diagnóstico?
Parada secundária de dilatação
Indução de parto x Condução de parto
Indução de parto
- Iniciar, de forma artificial, as contrações uterinas
Condução de Parto
- Paciente ja se apresenta em trabalho de parto e as vezes começa a desacelerar, necessitando de intervenções
O que é trabalho de parto?
- O trabalho de parto se inicia na fase ativa.
- Contrações rítmicas 3-4 contrações rítmicas em 10 minutos + Dilatação e esvaecimento cercival 4/5 cm, fino e medianizado
- Com velocidade de dilatação de 1 cm/h
Quais são as principais indicações para indução do Trabalho de parto ? (6)
- Rotura prematura de membranas/corioamnionite
- Pós-termo (> 42 semanas)
- Hipertensão gestacional
- Diabetes gestacional
- Restrição de crescimento fetal
- Óbito fetal
** Rotura prematura de membranas -> risco de infecção
** Corioamnionite -> infecção instalada
Quais são as contraindicações absolutas para indução do trabalho de parto? (7)
- Inserção baixa de placenta (Placenta prévia)
- Sofrimento fetal agudo
- Infecção ativa por herpes genital
- Miomectomia prévia
- Cicatriz cesariana LONGITUDINAL
- Vasa prévia
- Prolapso de cordão umbilical
*** Relativas: Gestação múltipla, macrossomia fetal, apresentações anômalas, vício pélvico, carcionoma cervical invasivo e cicatriz de cesárea prévia -> na realidade 2 CESARIANAS ANTERIORES.
De acordo com o índice de BISHOP, o que ele significa, e qual é o ponto de corte para ser considerado um colo favorável?
- Quanto maior o índice, maior a maturação cervical
- Índice de BISHOP ≥ 6 = Colo favorável
*** Índice de BISHOP menor que 6 -> necessita de maturação do colo primeiramente, antes de iniciar a indução do parto farmacológico (ocitocina)
Quais são os critérios avaliados no índice de BISHOP? (5)
- Dilatação
- Posição do colo uterino
- Consistência do Colo uterino
- Altura da apresentação do colo uterino
- Apagamento do colo uterino
Diante de um índice de BISHOP < 6. Quais são os métodos para a maturação desse colo uterino ?
- Métodos mecânicos:
- Balão de Foley - Método de Krause
- Laminárias (dilatador)
- Descolamento das membranas - Métodos farmacológicos:
- Prostaglandinas (Misoprostol e Dinoprostone)
- Relaxina
- Óxido Nítrico
*** Tanto a Relaxina quanto o Óxido nítrico, não estão incluídas no protocolo
Quando indicar métodos mecânicos?
Quando há contraindicações ao uso de métodos farmacológicos
- Cicatriz de cesárea anterior
Quais são as contraindicações dos métodos mecânicos para maturação cervical? (3)
- RPM - risco de infecção ascendente
- Infecções genitais
- Sangramento vaginal
Quais as complicações possíveis dos métodos mecânicos para a maturação cervical? (3)
- Sangramento
- RPM
- Infecção
Sobre os métodos mecânicos para maturação cervical. O que consiste o descolamento das membranas ?
- Consiste na separação manual/digital das membranas amnióticas -> Ocasionando um maior estímulo de liberação de PROSTAGLANDINAS -> Maturação cervical
*** Descolamento de membranas NÃO É ruptura artificial das membranas amnióticas
Qual o principal método farmacológico para maturação cervical ? E qual sua contraindicação ?
- Misoprostol
- Contraindicações:
1. Cicatriz uterina prévia (Parto cesariano anterior, miomectomia)
2. Trabalho de parto
3. Sangramento vaginal
4. Hepatopatias
5. Coagulopatia
Como é administrado o Misoprostol?
- Depende do local
- 25 mcg a cada 4 ou 6 horas, via vaginal
*** Decorar a dosagem!
V ou F
“Paciente em indução de parto com Ocitocina, não deve ser submetida a outros métodos não farmacológicos como: Amniotomia ou Descolamento de Membranas”
FALSO
Porque não pode se realizar a maturação do colo uterino com misoprostol em pacientes com cesariana prévia ?
Alto risco de Rotura uterina
Na presença de colo uterino favorável (Índice de BISHOP ≥ 6), como é realizado a indução de parto ?
Indução de parto
- Ocitocina: Bomba de infusão contínua (5 UI ocitocina + 500 mL de SF 0,9% + 500 ml de soro glicosado)
*12 mL/h (2 mUI/min). Aumentar 12/mL/h a cada 15-60 min atingindo no máximo (120 mL/h - 240mL/h)
Quais são os riscos na administração de ocitocina? Qual a conduta diante desses achados?
- Taquissistolia (> 5 contrações/10 min)
- Hiponatremia
- Hipotensão
- Diante desses achados, suspender a administração de ocitocina
Quando é considerado falha na indução do trabalho de parto? (2)
- Colo uterino desfavorável após 6 doses de misoprostol ou 24h da aplicação do balão de Foley
- Ausência de contrações rítmicas após dose máxima de ocitocina ou 24h do início da administração
Quais são as principais complicações decorrentes da indução do trabalho de parto? (8)
- Taquissistolia
- Trabalho de parto prolongado
- Sofrimento fetal
- Rotura uterina
- Descolamento prematuro de placenta
- Prolapso de cordão umbilical
- Infeccção
- Embolia amniótica (condição rara onde o líquido amniótico ou celulas fetais ou detritos entram na corrente sanguínea)
Qual a diferença entre Pós-datismo e Pós-termo/Prolongada
- Pós datismo:
Entre 40-42 semanas
Ultrapassa a DPP (em média 40 semanas)
Indica cuidados= Vigilância da vitalidade fetal e conduta resolutiva - Pós-termo ou Prolongada
> 42 semanas
Defina: Termo precoce, termo completo, termo tardio e pós-termo
- Termo precoce: 37 semanas - 38 semanas + 6 dias
- Termo completo: 39 semanas - 40 semanas + 6 dias
- Termo tardio:
41 semanas - 41 semanas + 6 dias - Pós-termo:
42 semanas completas ou mais
Com quantas semanas de gestação está indicado a indução do Trabalho de parto?
Em gestações de risco habitual:
- Entre 41-42 semanas
