Básico de ECG e arritmias Flashcards
3
Q
Completa a frase:
O […] no ECG é o tempo desde a despolarização inicial das aurículas até a despolarização inicial dos ventrículos.
A
intervalo PR
4
Q
Completa a frase:
O ** […]** no ECG representa a despolarização ventricular.
A
complexo QRS
5
Q
Completa a frase
O intervalo QRS no ECG representa […].
A
a despolarização ventricular
6
Q
O comprimento do intervalo PR no ECG depende da velocidade de condução através do […]
A
nó AV
Se a condução no nó AV diminuir (por exemplo, bloqueio cardíaco), o intervalo PR aumentará.
7
Q
Completa a frase:
A […] no ECG representa a repolarização ventricular.
A
onda T
8
Q
Completa a frase:
A onda T no ECG representa […]
A
a repolarização ventricular
9
Q
Completa a frase:
O […] no ECG representa todo o período de despolarização, contração e repolarização ventricular.
A
intervalo QT
10
Q
Completa a frase
O […] no ECG é um período isoelétrico (linha horizontal) em que os ventrículos estão despolarizados.
A
segmento ST
11
Q
Completa a frase:
O […] no ECG é a junção entre o final do complexo QRS e o início do segmento ST.
A
Ponto J
O ponto J é usado para medir elevações e depressões do segmento ST em referência ao início da onda Q.
12
Q
Diagnóstico?
A
Torsade de Pointes
Causas:
* fármacos
* diminuição de K+ e Mg2+
* anomalias congénitas (QT longo congénito…)
13
Q
Quais os 2 antieméticos que mais frequentemente se associam a prolongamento do intervalo QT adquirido?
A
- Metoclopramida
- Ondasetron
Logo, evitar estes 2 fármacos
15
Q
Qual o diagnóstico mais provável?
A
EAM com supraST
NOTA: Angina de Prizmental pode-se apresentar da mesma forma, com ECG semelhante em crise. Distinguir por: episódios paroxísticos, em doentes mais jovens e fumadores, frequentemente em associação com fenómeno de Raynaud. Melhora com bloqueadores de canais de cálcio dihidropiridínicos.
16
Q
Qual artéria está associada ao enfarte agudo do miocárdio da parede lateral?
A
*Artéria circunflexa esquerda *
17
Q
Causas de taquicardia auricular ectópica (3)
A
- DPOC+++
- sépsis
- hipocalémia
Definido como um ritmo irregular com presença de três ou mais morfologias de onda P e uma frequência maior que 100 batimentos por minuto.
!= FA - ritmo irregularmente irregular, sem ondas P
18
Q
Tratamento da taquicardia auricular ectópica
A
Tx da causa subjacente (geralmente** doença pulmonar grave**)
2ºL (se persistir): bloqueadores do nó AV.
19
Q
Diagnóstico?
A
Taquicardia auricular ectópica
Definido como um ritmo irregular com presença de três ou mais morfologias de onda P e uma frequência maior que 100 batimentos por minuto.
!= FA - ritmo irregularmente irregular, sem ondas P
20
Q
Qual é o efeito adverso comum ao sotalol, dofetilida e ibutilida (antiarrítmicos da classe III)?
A
Prolongamento do segmento QT
Aumento do risco de Torsades de Pointes
Fármacos que prolongam o QT: ABCDEF + NO
Tabela resumo
21
Q
Completa a frase
Mutação autossómica dominante rara do gene […], que codifica […].
A
SCN5A, canais de sódio cardíacos
22
Q
Qual a principal causa de morte da síndrome de Brugrada?
A
Taquiarritmias ventriculares (TV e FV)
23
Q
Deficiências de quais três catiões estão associadas ao surgimento de Torsades de Pointes?
A
K+, Mg2+, Ca2+
24
Q
Qual é o provável diagnóstico mais provável?
Criança que apresenta episódios súbitos e transitórios de perda de consciência com palidez antes do ataque e rubor posterior? A criança está totalmente alerta ao despertar.
A
Síndrome de Adams-Stokes
Causa:
1. ataque paroxísmico BAV completo (++ comum, embora possam ser 2ª a outras arritmias);
2. bradicardia < 15 bpm ou
3. taquicardia sinusal (no fundo tudo o que possa parar de forma súbita o coração com origem na aurícula).
Clínca: palidez no ataque, flushing na recuperação
Tem recurrência individual e familiar.
25
Causa mais frequente de Síndrome de Adam-Stokes
BAV completo paroxístico em crianças
## Footnote
Outras: bradicardia com FC < 15 bpm ou taquicardia sinusal.
26
Diagnóstico de Síndrome de Adam-Stokes
ECG durante os ataques
## Footnote
Única altura em que a arritmia é notória no ECG.
27
Uma **perda súbita de consciência**, geralmente sem aviso prévio e com duração de alguns segundos, devido a um ritmo cardíaco anormal (especialmente bloqueio atrioventricular completo), é sugestiva de **[...].**
*Ataques de Adam-Stokes*
28
Qual é a indicação mais comum para a colocação de um pacemaker permanente?
Bradiarritmias **sintomáticas** (sem causa reversível)
| por exemplo, *bloqueio AV* ou *sick sinus syndrome*
29
# Completa a frase:
O bloqueio AV de 2º grau do tipo Mobitz II é frequentemente tratado com **[...]**
*pacemaler cardíaco.*
| [Tabela resumo BAVs](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
## Footnote
**Primeiro grau, segundo grau tipo 1**: intranodal (no nó AV) - diminuição da condução, **benigna**
**Segundo grau tipo 2/terceiro grau**: infranodal (abaixo do nó AV) - sem prolongamento do intervalo PR, apenas uma queda repentina devido à falha do sistema de His/Purkinje - mais perigoso porque os marcapassos de backup são mais lentos
30
Os fatores de risco mais comuns para *fibrilação auricular* incluem **[mais comum]** e idade avançada (2º mais comum).
*hipertensão arterial*
| [Tabela resumo](https://tinyurl.com/tabelaarritmia)
## Footnote
Ambos causam remodelagem auricular e fibrose.
**Doença arterial coronária (DAC)** também é um fator de risco, embora não tão forte quanto os dois acima.
31
Quais as principais causas de enfartes de orgãos (eg. baço) antes e depois dos 40 anos?
*> 40 anos - mais comummente devido a FA.
< 40 anos - estados de hipercoagulabilidade*
32
# Completa a frase:
A fibrilação auricular estável é tratada com **[...]**.
A fibrilação auricular instável é tratada com **[...]**.
controlo de frequência > controle de ritmo.
cardioversão.
33
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1nlJObez36bmj_-EuJTEPFxMfzGftTrdR/view?usp=drive_link)
Padrão Wolff-Parkinson-White
## Footnote
As ondas P têm morfologia normal. O intervalo PR é curto, o complexo QRS é largo e o tempo QT é normal. Ondas delta (elevação gradual da subida do complexo QRS) estão presentes.
34
Qual a abordagem aos doentes com taquicardia auricular ectópica?
Tranquilização
## Footnote
+ Evitar gatilhos potenciais de complexos prematuros auriculares (CPAs), como **cafeína**, **álcool** e **stresse**.
Embora os CPAs geralmente sejam benignos, deve-se considerar fazer a **ecocardiografia** e o **monitoramento cardíaco** (por meio de monitor Holter) para descartar doenças cardíacas estruturais subjacentes.
35
# Completa a frase
A **[...]** é definida como morte por causas cardíacas dentro de **1 hora** após o início dos sintomas.
morte súbita cardíaca
## Footnote
Em idosos, mais frequentemente por *DAC*, pós-EAM.
Jovens - anomalias coronárias, **miocardiopatias (hipertrófica, dilatada)** e **canalopatias** iônicas hereditárias (eg. síndrome do *QT longo*, síndrome de *Brugada*).
36
Triggers de taquicardia auricular ectópica (3)
- Álcool
- Cafeína
- Stress
| Informar o doente que estes triggers devem ser evitados.
37
Qual é o diagnóstico provável em um paciente pós-operatório com **hipotensão**, turgência venosa jugular (**TJV**) e **bloqueio de ramo direito de início recente**?
TEP maciço
## Footnote
Caracterizada por embolia pulmonar acompanhada de **hipotensão** e/ou **sobrecarga aguda do coração direito (ex.: TJV, BRD).**
- trombo enorme > retorno sanguíneo insuficiente para o coração esquerdo > *hipotensão*.
- Sobrecarga do coração direito por *obstrução* da saída do coração direito > *TVJ e BRD*.
38
Qual é o efeito da massagem carotídea no período refratário do nó AV?
Prolongamento
## Footnote
Período refratário do nó AV = incapacidade de iniciar nova despolarização do nó AV. Logo, o aumento do período refratário do nó AV leva a **bradicardia**.
39
# Completa a frase
A síndrome de Wolff-Parkinson-White apresenta um complexo QRS **[...]** e um intervalo PR **[...]** no ECG.
alargado; encurtado
| [ECG](https://tinyurl.com/WPWexp)
## Footnote
[Tabela resumo](https://drive.google.com/file/d/1-m2DnvdhCdDSyAfGV9ncEarfkHNvLMUX/view?usp=sharing)
40
# Completa a frase:
A **[...]** é o tipo mais comum de síndrome de pré-excitação ventricular.
*síndrome de Wolff-Parkinson-White*
| [Tabela resumo](tinyurl.com/WPWexp)
41
# Completa a frase:
A **taquicardia supraventricular paroxística (TSVP)** é uma taquicardia com complexos QRS *estreitos* e ondas P **[...]** no ECG.
ausentes
| [ECG exemplo](https://tinyurl.com/TSVPex)
## Footnote
Dentro das TSVP, existem as TRNAV (taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular) e as TRAV (taquicardia por reentrada auriculoventricular).
42
# Diagnóstico mais provável?
[ECG](https://tinyurl.com/TSVPex)
taquicardia supraventricular paroxística (TSVP)
43
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1M5FI7d1cqNAEGCUhGFQ5pl4LjcPbod6x/view?usp=drive_link)
BAV 2º grau Mobitz II
| [Tabela resumo BAVs](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
## Footnote
O intervalo PR é constante e prolongado (**>200 ms**, mas sempre com a mesma duração); o complexo QRS desaparece subitamente.
Pode ou não haver **complexo QRS alargado** (dependendo do quão abaixo do nó AV for o bloqueio)
[ECG com explicação](http://https://drive.google.com/file/d/1dGJZHEPd2E4RUXFDgwkTQAblolSZeXVu/view?usp=drive_link)
44
Qual estágio da doença de Lyme pode se manifestar com uma arritmia (ex.: bloqueio AV)? Qual a mais comum?
Estadio 2;
Arritmia mais comum: **BAV completo**
## Footnote
aka Cardite de Lyme
45
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1DNd6UPLLKtWCu8cNvrMIC-zA0nFWWcNH/view?usp=drive_link)
Taquicardia ventricular monomórfica
46
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1Gowl-ckfBjAHsq9Hc2Gk7oMoWHQJlqPn/view?usp=sharing)
BAV completo
| [Tabela resumo BAVs](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
## Footnote
[Tabela resumo características de BAV completo](https://drive.google.com/file/d/1Ct9fNe9PZhw1Rsue99xcoSI7Jgl-HIYY/view?usp=sharing)
Tratar com pacemaker **temporário**; um pacemaker **permanente** está indicado se nenhuma causa reversível de bloqueio cardíaco for encontrada após avaliação adicional.
47
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1LXVj_mKCQkS9GDHQDifMGQjte-HW9XND/view?usp=drive_link)
BAV grau 1
| [Tabela resumo BAVs](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
## Footnote
PR interval >200 ms (>5 quadrados pequenos)
48
Qual é a localização mais comum dos focos ectópicos que causam **fibrilação auricular**?
*Veias pulmonares*
| [ECG explicado](https://tinyurl.com/FAexplicado)
## Footnote
Daí que a ablação das veias pulmonares seja uma das opções de tratamento para FA
49
Qual é o tratamento definitivo para o flutter atrial?
Ablação por cateter
| [Tabela resumo](https://tinyurl.com/tabelaarritmia)
## Footnote
A ablação por catéter, também conhecida como ablação por *radiofrequência*, utiliza o calor gerado por uma corrente elétrica de radiofrequência para destruir o tecido patológico.
Caso contrário, pode ser tratada como a fibrilação auricular (ideal para maus candidatos cirurgicos.
**Bons candidatos cirurgicos - ablação por catéter**
**Maus candidatos cirurgicos - antiarrítmicos = tx de FA**
50
Doente **estável** com **bradicardia**. Qual a melhor abordagem terapêutica?
Monitorar com telemetria cardíaca
## Footnote
Se instáveis, administrar atropina (máximo até 6 meses).
Se refratária, utilizar **epinefrina IV,** **dopamina IV **ou **pacemaker transcutâneo temporário** em vez da atropina).
51
Qual é o tratamento recomendado para um paciente hemodinamicamente estável com histórico de ataques de pânico que apresenta aperto no peito, tontura e o [seguinte ECG](https://drive.google.com/file/d/1PfVA7nGFh0wXV7OIVSLsWDinV-m-RsXK/view?usp=drive_link)?
*Manobras vagais*
| [ECG explicado](https://tinyurl.com/TRNAVexp)
## Footnote
1ºL farmacológica seria **adenosina - preferir se instável**
Características eletrocardiográficas de taquicardias supraventriculares
52
Qual a arritmia mais comum associada a hipertiroidismo?
Fibrilação auricular
53
Qual é o tratamento inicial de primeira linha para um paciente com **taquiarritmia persistente** associada a **instabilidade hemodinâmica**?
Cardioversão sincronizada imediata
| [Algortimo tx de taquiarritmias](https://tinyurl.com/taquialgoritmo)
## Footnote
A energia é entregue de forma sincrona com o complexo QRS para minimizar a probabilidade de o choque ocorrer durante a repolarização. Se tal acontecer, a arritmia pode evoluir para fibrilação ventricular.
Se hemodinamicamente estáveis - controlo de frequência (ex.: β-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos), adenosina, manobras vagais e outros antiarrítmicos.
≠ **Desfibrilação - indicada para TV sem pulso e FV.**
54
Qual é o tratamento de primeira linha para batimentos prematuros **supraventriculares sintomáticos** (ex.: CPAs, juncionais)?
Reduzir trigger potenciais
## Footnote
Gatilhos triggers incluem **cafeína**, **álcool**, **stress** e **tabagismo**.
Se persistente após minimização de triggers: **β-bloqueadores/BCC** ou **ablação por cateter (última linha)** são opções para pacientes com sintomas persistentes.
55
Quais os 3 tipos de bloqueio AV representados nas [seguintes tiras](https://tinyurl.com/3BAVsp)?
A: Mobitz tipo I/Wenckebach
B: Mobitz tipo II (bloqueio 2:1)
C: Mobitz tipo II (bloqueio 3:1)
| ECGs explicados
## Footnote
[Tabela resumo BAVs](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
Mobitz tipo I/Wenckebach: Alongamento progressivo do intervalo PR.
Para que a derivação inferior fosse um bloqueio AV de 3º grau, a onda P estaria completamente desacoplada do complexo QRS, ou seja, a condução nunca estaria emparelhada. No ECG acima, cada terceira onda P é conduzida ao ventrículo.
56
# Completa a frase:
A cardioversão em fibrilação atrial recém-diagnosticada com duração **≥ 48 horas** requer ecocardiograma ou **[farmacoterapia]** antes do controle do ritmo.
anticoagulação (varfarina ou DOAC) durante 3 semanas
## Footnote
Antes da cardioversão...
- Realizar ecocardiograma para verificar se há trombo formado (que pode embolizar).
OU
- Anticoagulação por **≥ 3 semanas** com varfarina (INR 2-3) ou anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (ex.: apixabano, dabigatrano, rivaroxabano, edoxabano) para prevenir complicações tromboembólicas.
57
# Completa a frase:
A cardioversão em fibrilação atrial recém-diagnosticada com duração **≥ 48 horas** requer **[...]** ou anticoagulação (varfarina ou DOAC) antes do controle do ritmo.
realização de ecocardiograma transesofágio
58
# Completa a frase:
O flutter atrial é causado, na maioria das vezes, por um circuito de reentrada que gira ao redor do **[...]**
*anel tricúspide*
59
Qual é a abordagem de primeira linha para um paciente **instável** com **bradicardia**?
Atropina (1 mg, até máximo 3x)
## Footnote
1 mg IV em bolus a cada 3-5 minutos (dose máxima total de **3 mg**)
Pacientes estáveis são monitorizados com telemetria cardíaca.
60
Doente hemodinamicamente **instável** com bradicardia, refratário à administração de** 3 doses de atropina**. Qual o próximo passo?
Se não reverter após **3 doses**> **pacing cutâneo temporário**
Se não for suficiente > *dopamina* ou *adrenalina*
## Footnote
1 mg IV em bolus a cada 3-5 minutos (dose máxima total de **3 mg**)
Pacientes estáveis são monitorizados com telemetria cardíaca.
61
# Completa a frase:
**Commotio cordis** é fibrilação ventricular causada por **[...]**.
lesão cardíaca contusa
## Footnote
Universalmente fatal, a menos que a desfibrilação seja realizada imediatamente.
Mais comummente devido a um objeto duro e esférico (por exemplo, uma bola de beisebol).
62
Qual a arritmia causada pelo **commotio cordis?**
Fibrilação ventricular
63
Tratamento de primeiro linha da taquicardia ventricular em doente:
1. Estável
2. Instável
3. Instável sem pulso
Estável: **Amiodarona** ou lidocaína
Instável: **Cardioversão sincronizada**
Instável sem pulso: **Desfibrilação**
64
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1QpfzkNeSCtBLsWw-0d9QQsp_7jdxSjbt/view?usp=drive_link)
Extrassistoles supraventriculares (aka batimentos auriculares prematuros)
## Footnote
**Onda P diferentes **das restantes (mas apenas com um padrão. Se 3 padrões ou mais - multifocal);
+ **Sem pausa compensatória** (pausas compensatórias apenas estão presentes nas *extrasistoles ventriculares*)
+ QRS estreito e normal, com** retoma no ritmo prévio imediato**
65
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1HIyvANzTfBlMYxt2e2w3o_t3EM3CWr1z/view?usp=drive_link)
Taquicardia/batimento auricular ectópica
## Footnote
A taquicardia auricular ectópica ocorre quando há geração de impulsos anormais a partir de células nas aurículas
numa localização diferente do nó sinusal a uma frequência de >=100 bpm. Um ritmo a uma frequência < 100 bpm seria chamado **ritmo atrial ectópico**.
A morfologia da onda P difere de uma onda sinusal P, uma vez que a origem do impulso não é o nó sinusal.
A onda P ectópica precede cada complexo QRS, que parece normal. A resposta ventricular pode ser 1:1 ou com vários graus de bloqueio AV, uma vez que os ventrículos não fazem parte do circuito.
66
# Completa a frase:
O *holiday heart syndrome* descreve a precipitação de **[...]** após consumo excessivo de álcool.
fibrilação auricular
## Footnote
FA paroxística que pode ser controlada com o controlo do fator precipitante (álcool).
Outros fatores precipitantes de FA que devem ser controlados:
- hipertiroidismo
- EAM
- **TEP**
- **SAOS**
Contudo, na maioria dos casos a FA é valvular logo não dá para controlar o fator precipitante.
67
# Completa a frase
O bloqueio atrioventricular de 2º grau, tipo II (Mobitz tipo II) pode evoluir para **[...]**.
bloqueio de 3º grau
| [Tabela resumo BAVs](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
68
# Completa a frase:
Fibrilação atrial = começa na aurícula esquerda/direita?
Flutter atrial= começa na aurícula direita?
* AE (veia pulmonar);
* AD (válvula tricúspide)
69
# Completa a frase:
A síndrome de Wolff-Parkinson-White se apresenta com uma onda **[...]** característica no ECG.
delta
| [Figura resumo](tinyurl.com/WPWexp)
70
# Completa a frase:
A taquicardia supraventricular paroxística (PSVT) é uma taquicardia com complexos QRS **[...]** e ondas P ausentes no ECG.
estreitos
## Footnote
A TSVP inclui vários tipos de taquicardias supraventriculares com início e término abruptos, com resposta ventricular regular, como AVNRT (mais comum) e AVRT (segunda mais comum).
71
Qual é a causa das contrações ventriculares prematuras em um paciente com pCO2 elevado?
Hipoxemia
## Footnote
Acidose respiratória devido à **insuficiência ventilatória**
72
# Completa a frase:
Bloqueio intranodal (no nó AV) = bloqueio atrioventricular de **[...]** grau ou bloqueio AV de **[...]**
1º grau;
2º grau tipo I (Wenckebach)
| [Tabela resumo BAVs](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
73
# Completa a frase:
O enfarte agudo do miocárdio com oclusão da **[artéria]** pode se apresentar com **bradicardia** e/ou **bloqueio cardíaco**.
*Artéria coronária direita*
## Footnote
Coronária direita é responsável pela irrigaçãodos nós SA e AV, portanto, arritmias bradicárdicas e bloqueio cardíaco estão frequentemente presentes.
Outras características do EAM por oclusão da ACD inclui *hipotensão* acentuada (por disfunção sistólica aguda, com incapacidade de bombear sangue adequadamente até à circulação pulmonar, resultando em pré-carga ventricular esquerda reduzida, défice do débito cardíaco e hipotensão.
74
# Completa a frase:
Bloqueio infranodal (abaixo do nó AV) = **[...]** ou **[...]**.
* Mobitz tipo II (bloqueio AV de 2º grau);
* Bloqueio AV de 3º grau
| [Tabela resumo BAV](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
75
Qual é o diagnóstico para um ECG com uma onda Q na derivação III, um intervalo PR constante de **150 ms** e toda terceira onda P não conduzida?
Bloqueio AV de 2º grau tipo II (Mobitz tipo II)
## Footnote
O bloqueio AV de 2º grau Mobitz tipo II é uma arritmia bradicárdica **instável** que pode evoluir para* bloqueio cardíaco de 3º grau* e morte, e portanto requer tratamento imediato (diferente do bloqueio AV de 2º grau tipo I).
Tratamento: *atropina* intravenosa em pacientes instáveis e iniciar pacing cardíaco transcutâneo (ou transvenoso).
A colocação de um pacemaker transcutâneo é apenas uma medida temporária para melhorar a hemodinâmica.
Se não forem encontrados causas reversíveis, o tratamento definitivo requer a colocação de um pacemaker permanente em um ou ambos os ventrículos para contornar o bloqueio do nó AV.
76
# Completa a frase:
**[TRNAV/TRAV]** = as aurículas e ventrículos NÃO fazem parte do circuito de reentrada.
Taquicardia por reentrada no nó AV (TRNAV)
77
# Completa a frase:
Torsades de pointes pode evoluir para **[...]**.
fibrilação ventricular (FV)
## Footnote
[Tabela resumo](https://drive.google.com/file/d/1-m2DnvdhCdDSyAfGV9ncEarfkHNvLMUX/view?usp=sharing)
78
# Completa a frase
O bloqueio atrioventricular de 2º grau, tipo I (Mobitz tipo I) tem **[alto/baixo]** risco de evoluir para bloqueio cardíaco completo.
Baixo
| [Diferenças entre BAV Mobitz I e II](https://tinyurl.com/BAVgrau2)
79
Qual é o diagnóstico provável em um usuário de drogas intravenosas com febre, um murmúrio diastólico precoce (na borda esternal esquerda) e bloqueio AV de 2º grau?
Abscesso perivalvular
## Footnote
Secundário à endocardite infeciosa da válvula aórtica.
O desenvolvimento de bloqueio AV em um paciente com endocardite infecciosa (EI) deve levantar a suspeita de abscesso perivalvular com início na válvula aórtica (endocardite aórtica com abscesso perivalvular) e se estendendo para os tecidos de condução cardíaca adjacentes.
80
# Completa a frase:
Onda P retrógrada = **[arritmia]**
Taquicardia por reentrada no nó AV (TRNAV)
## Footnote
A via "rápida" ainda em recuperação, logo o impulso desce pela via lenta e depois retorna às aurículas, causando uma onda P retrógrada, presa ao final do QRS.
Normal: A onda retrógrada da via rápida "cancela" a via lenta, logo não há alteração detetada no ECG e não há sintomas.
Perante um batimento atrial prematuro **(extrassístole supraventricular)**: A via lenta conduz a extrassístole durante o período refratário da via rápida, que vai *retrogradamente através da via rápida.* Nesse momento, o período refratário da via rápida já terminou, mas a onda P retrograda propaga-se de novo para o nó AV e dá origem a um ciclo de reentrada no nó AV.
81
Qual é o tratamento para o bloqueio AV de 3º grau?
Pacemaker cardíaco permanente.
| [Tabela resumo BAVs](https://tinyurl.com/tabelaBAV)
82
# Completa a frase:
O bloqueio cardíaco de 2º grau, tipo II (Mobitz tipo II) tem **[alto/baixo]** risco de evoluir para bloqueio cardíaco completo.
alto
| [Diferenças entre BAV Mobitz I e II](https://tinyurl.com/BAVgrau2)
83
# Completa a frase
A anomalia de Ebstein está associada à **[...]**, que pode levar a arritmias.
síndrome de Wolff-Parkinson-White
## Footnote
Uma via de condução acessória (tipicamente WPW) frequentemente se apresenta na anomalia de Ebstein, resultando em uma onda delta no ECG.
84
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1IzRGEniO5iYvI8omepne-SbA6FbZVuqc/view?usp=drive_link)
Bloqueio de ramo esquerdo
## Footnote
Significa despolarização celular lenta, feita célula a célula afastando-se de V1.
QRS largo => 3 quadradinhos pequenos (0,12 s)
**"WiLLiaM MaRRoW"**
Wi**LL**iaM = **L**BBB (bloqueio de ramo esquerdo), V1 parece um "W", V6 parece um "M"
Ma**RR**oW =** R**BBB (bloqueio de ramo direito), V1 parece um "M", V6 parece um "W"
LBBB = RSR' nas derivações esquerdas (1, V5, V6) + V1 negativo
RBBB = RSR' em V1 positivo
85
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1SeMj0FggwBjs8EKdxCwaGTDDKZ6FLZIw/view?usp=drive_link)
Bloqueio do ramo direito
## Footnote
QRS largo => 3 quadradinhos pequenos (0,12 s)
**"WiLLiaM MaRRoW"**
Wi**LL**iaM = **L**BBB (bloqueio de ramo esquerdo), V1 parece um "W", V6 parece um "M"
Ma**RR**oW =** R**BBB (bloqueio de ramo direito), V1 parece um "M", V6 parece um "W"
LBBB = RSR' nas derivações esquerdas (1, V5, V6) + V1 negativo
RBBB = RSR' em V1 positivo
86
Qual é o diagnóstico provável em um paciente com leucemia linfoblástica aguda que desenvolve **extrassistoles ventriculares** e** lesão renal aguda** após iniciar a quimioterapia?
Síndrome de lise tumoral
## Footnote
Devido à hiperpotassemia e hipocalcemia; lesão renal secundária ao depósito de ácido úrico.
87
WPW instável = **[tratamento]**
WPW estável = **[tratamento]** ou ibutilide
cardioversão sincronizada;
procainamida
## Footnote
Também podem ser usados outros fármacos antiarrítmicos que não causam bloqueio AV (por exemplo, ibutilide IV), pois os bloqueadores do nó AV promovem maior condução pela via acessória → aumento da resposta ventricular rápida.
88
# Diagnóstico?
ECG: taquicardia regular e de complexo estreito com frequência > 150 bpm
Clínico: episódios breves de palpitações, tontura, dor no peito, dispneia, síncope
Taquicardia supraventricular
89
Extrassístoles ventriculares sintomáticas são tratadas com **[...]**
A taquicardia ventricular estável é tratada com **[...]**.
* β-bloqueadores / bloqueadores de canais de cálcio
* amiodarona
## Footnote
Extrasistoles ventriculares assintomáticas (excluindo palpitações. sintomas = *sincope ou tonturas*) > não tx
Se sintomáticas > BB (o mesmo para as extrassistoles supraventriculares)
* TV sintomática e estável > amiodarona
* TV instável mas com pulso palpável > cardioversão
* TV instável sem pulso > desfibrilhação
90
Os fármacos que alongam o intervalo QT podem ser lembrados com a mnemónica "ABCDEF+NO":
anti-**A**rrítmicos (classe 1A e 3); Arsênico
anti-**B**ióticos (macrolídeos, fluoroquinolonas)
anti-"**C**"icóticos (haloperidol); clorpromazina
anti-**D**epressores (ADTs); diuréticos (tiazídicos)
anti-**E**méticos
anti-**F**úngicos (fluconazol)
**N**avir (inibidores da protease)
**O**pioides (metadona)
## Footnote
[Tabela resumo](https://drive.google.com/file/d/1-m2DnvdhCdDSyAfGV9ncEarfkHNvLMUX/view)
91
# Completa a frase:
O bloqueio AV de 1º grau é caracterizado por um intervalo PR > **[...]** mseg no ECG.
200
92
Quando está indicada o tratamento farmacológico nos doentes com extrassístoles auriculares sintomáticas?
Após uma tentativa (sem sucesso) de evitar os triggers (por exemplo, cafeína, etanol, estresse, tabagismo).
## Footnote
Considerar **beta-bloqueadores** ou **ablação por cateter** em pacientes com sintomas persistentes.
93
Qual é o efeito da massagem carotídea na condução pelo nó AV?
Atraso da condução do nó AV para os ventrículos
## Footnote
A massagem carotídea aumenta a pressão no seio carotídeo (resultando em aumento da frequência de disparo), levando à diminuição da FC através do reflexo barorreceptor.
Útil na abordagem aguda de pacientes hemodinamicamente estáveis com** taquicardia supraventricular paroxística (PSVT).**
94
Qual arritmia é causada por duas vias de condução distintas através do nó AV?
Taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV)
| Via rápida vs. via lenta
95
Como calcular a frequência cardíaca no ECG?
300 / número de quadradinhos grandes entre os picos de QRS
## Footnote
Se houver uma frequência cardíaca irregular, conte todos os complexos QRS e multiplique por 6 (o ECG é uma fatia de 10 segundos, então multiplicando por 6 você terá 1 minuto).
96
# Completa a frase:
Taquicardia estável com QRS estreito > 150 bpm = **[Adenosina/Amiodarona]**
Taquicardia estável com QRS largo > 150 bpm = **[Adenosina/Amiodarona]**
1. Adenosina
2. Amiodarona
97
Qual é a abordagem recomendada para um paciente com bloqueio AV de 1º grau e duração normal do QRS (< 120 mseg)?
Observação
## Footnote
Pode evoluir para bloqueio de 2º grau / bloqueio cardíaco completo.
98
Manobras vagais podem ser usadas para terminar qual arritmia?
Taquicardia supraventricular paroxística
## Footnote
Essas manobras (massagem do seio carotídeo, manobra de Valsalva, imersão em água fria) utilizam reflexos vagais para reduzir a atividade do nó AV e do nó SA.
99
Qual é a abordagem recomendada para um paciente hemodinamicamente **instável** com **síndrome de Wolff-Parkinson-White** e **fibrilação auricular**?
Cardioversão elétrica
## Footnote
Usar procainamida (classe Ic) e *não BB ou BCC*, devido ao risco de propagação para TV.
Instável = **cardioversão.**
Estável = **procainamida**.
100
O controlo de frequência no tratamento de fibrilação auricular tem como alvo uma frequência
inferior a 100 bpm
101
Qual é o tratamento inicial para um paciente hemodinamicamente **estável** com **fibrilação atrial **com resposta ventricular rápida?
Controlo da frequência (por exemplo, β-bloqueadores ou BCCs)
## Footnote
1ºL no tratamento de FA/flutter é controlo de frequência com β-bloqueadores, BCCs não di-hidropiridínicos ou digoxina.
O **controlo do ritmo **deve ser considerado em pacientes *incapazes de atingir um controlo* adequado da frequência cardíaca ou naqueles com episódios sintomáticos recorrentes.
102
Na abordagem a uma FA com >48h de duração num doente hemodinamicamente estável, qual deve ser feito primeiro: controlo de frequência ou ecografia transesofágica?
Controlo de frequência (+ hipocoagulação)
## Footnote
Visto que o controlo de frequêcia não aumenta o risco de desalojamento do trombo na aurícula, logo a ecografia transesofágica deve ser feita posteriormente.
103
Qual é a melhor abordagem inicial para um paciente hemodinamicamente **estável** com palpitações e os achados no [seguinte ECG](https://drive.google.com/file/d/1DNd6UPLLKtWCu8cNvrMIC-zA0nFWWcNH/view?usp=sharing)?
Amiodarona IV
| [Algoritmo](https://tinyurl.com/algoritmoTV)
## Footnote
Opções alternativas: procainamida ou sotalol
104
# Diagnóstico?
[ECG](https://drive.google.com/file/d/18oEXjzqOko70W9qCdZ31FsvgvrPF-kgY/view?usp=drive_link)
Hipertrofia ventricular esquerda
## Footnote
↑ Voltagem do QRS ("exagero do QRS") = hipertrofia
- Onda R alta em **aVL > 11 mm** (grande despolarização em direção à derivação aVL)
- **[S em V1] + [R em V5 ou V6] > 35 mm** (grande despolarização em direção a V5 e V6 gera R grande, enquanto afastamento de V1 gera deflexão S negativa)
Sinais de aumento atrial esquerdo (M na derivação 2)
Diferenciar de LBBB, que apresenta complexo QRS largo.
105
# Completa a frase:
O score CHA2DS2-VASc é usado para determinar o risco anual de AVC em pacientes com **[...]** e **[...]**.
* Fibrilação auricular
* Flutter auricular
106
# Completa a frase:
A síndrome de Wolff-Parkinson-White pode resultar em um circuito de reentrada, causando taquicardia **[...]**.
supraventricular
## Footnote
Doente estáveis com WPW - tratamento com controlo do ritmo (procainamida ou cardioversão).
É importante **evitar agentes que bloqueiam o nó AV (beta-bloqueadores, BCCs, adenosina),** pois eles promovem a condução pela via acessória → **TV** ou **FV**.
107
3 padrões de WPW no ECG:
1. Padrão sinosal
2. TRNAV ortodrómica
3. TRNAV antidrómica
| [Figura explicativa](https://tinyurl.com/WPWTRNAV)
## Footnote
[Tabela traduzida da UWorld, explicativa de cada padrão](https://drive.google.com/file/d/1CticvP1DIoh5KupQEI6-UPRRCWCbSU8G/view?usp=drive_link)
Tratamento diferente consoante padrão:
- Se WPW com taqui com complexos estreitos - **ortodrómica > 1ºL manobras vagais**
- Se WPW com taquicardia com complexos largos - **antidrómica > 1ºL procainamida **ou cardioversão (manobras vagais e fármacos que bloqueiam o nó AV potenciam esta via de condução logo está CI)
108
# Completa a frase:
A bradicardia sintomática é inicialmente tratada com **[...]**.
Exceções (3)?
Atropina IV (máximo 3 mg).
Exceções: BAV 2º grau Mobitz II e BAV 3º grau; EAM da parede inferior
| Contraindicados nestes BAVs porque estes bloqueios são infranodais.
## Footnote
EAM da parede inferior frequentemente causa bradicardia sinusal devido ao aumento do tónus vagal desencadeado por isquemia do nó sinoatrial e da parede ventricular direita.
Para pacientes que não respondem adequadamente a atropina, opções adicionais incluem epinefrina IV, dopamina IV ou pacemaker transcutâneo.
109
Qual é o melhor primeiro passo no tratamento da **fibrilação auricula** aguda num paciente **hemodinamicamente instável**?
Cardioversão sincronizada
## Footnote
A cardioversão é sincronizada com o complexo QRS.
Comparar com a desfibrilação, que ocorre em um ponto aleatório do ciclo e é usada para tratar fibrilação ventricular.
110
Qual é o diagnóstico provável em um paciente **jovem** com **início abrupto de taquicardia** e palpitações?
Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP).
## Footnote
Se fosse num idoso, mais provavelmente seria FA (de resposta ventricular rápida)
111
# Completa a frase:
A taquicardia supraventricular estável (ex.: AVNRT) é tratada com manobras vagais ou **[...]**.
A taquicardia supraventricular instável (ex.: AVNRT) é tratada com **[...]**.
adenosina;
cardioversão
## Footnote
TSV = complexo QRS estreito + taquicardia + ausência de ondas P.
A adenosina interrompe temporariamente a condução pelo nó AV; as manobras vagais têm o mesmo efeito.
112
# Completa a frase:
Extrassístoles ventriculares assintomáticas são tratadas com **[...]**.
Extrassístoles ventriculares sintomáticas são tratadas com **[...]**.
Observação;
β-bloqueadores ou CCBs
113
# Completa a frase
A síndrome de Wolff-Parkinson-White é causada por uma via de condução acessória anormalmente rápida das aurículas para os ventrículos através do feixe de **[...]**.
Kent
114
# Completa a frase:
A **[...]** é causada por uma via de condução acessória anormalmente rápida dos átrios para os ventrículos através do feixe de Kent, que contorna o mais lento nó AV.
síndrome de Wolff-Parkinson-White
115
# Completa a frase:
A **[...]** é uma forma de síndrome do QT longo **congénita** que é puramente cardíaca (sem surdez).
síndrome de Romano-Ward
## Footnote
[Tabela resumo](https://drive.google.com/file/d/1-m2DnvdhCdDSyAfGV9ncEarfkHNvLMUX/view?usp=sharing)
"Roma**NO** deafness" (sem surdez).
A síndrome de Jervell e Lange-Nielsen é outra forma hereditária de síndrome do QT longo, mas é *autossômica recessiva* e está associada à *surdez*.
Ambas estão associadas a mutações no gene **KCNQ1** (cromossomo 11p) → canais de potássio voltagem-dependentes defeituosos.
O tratamento de primeira linha é **β-bloqueadores.**
116
# Completa a frase
A **imersão em água fria** alivia os sintomas da taquicardia supraventricular paroxística (**TSVP**) porque **[...].**
diminui a condutividade do nó AV.
## Footnote
A TSVP é mais comumente causada por um circuito de reentrada no nó AV; as **manobras vagais** (incluindo suster a respiração com a cabeça mergulhada em água fria) aumentam o tónus parasimpático, retardando a condução pelo nó AV e interrompendo a taquicardia de reentrada no nó AV.
117
Qual é distúrbio eletrolítico que causa prolongamento do complexo QRS e ondas T espicudas no ECG?
Hipercalémia
## Footnote
[Alterações progressivas do ECG perante hipercalémia](https://drive.google.com/file/d/1mK3ZlfsLuMoInkZmYa8NbhcshSfC3hsX/view?usp=drive_link)
118
# Completa a frase:
O bloqueio AV de 2º grau tipo I (Wenckebach) é frequentemente tratado com **[...]**.
observação
## Footnote
Pode ser visto em pacientes saudáveis (especialmente atletas de resistência) devido ao alto tónus vagal — nenhuma intervenção é necessária.
119
# Diagnóstico?
Doente com hiporreflexia e dores musculares, onda U presente e onda T pequena no ECG.
Hipocalémia
## Footnote
[ECG](https://drive.google.com/file/d/1SeLhciXqJicsGngSBCmBXanLyifcpe5F/view?usp=drive_link)
120
# Completa a frase:
A síndrome de Jervell e Lange-Nielsen (uma forma de síndrome do QT longo) tem transmissão **[...]**.
autossómica recessiva
## Footnote
A síndrome de Romano-Ward é outra forma hereditária de síndrome do QT longo, mas tem transmissão autossómica dominante e não está associada à surdez.
Ambas estão associadas a mutações de perda de função no gene KCNQ1 (cromossomo 11p) → canais de potássio voltagem-dependentes defeituosos.
121
121
122
# Completa a frase:
O tratamento para pacientes com intervalos QT prolongados inclui terapia com **[fármacos]** e colocação de **CDI**.
β-bloqueadores
## Footnote
β-bloqueadores limitam a frequência cardíaca durante o esforço e **encurtam o intervalo QT**; no entanto, *evitar o uso de sotalol,* pois ele também é um antiarrítmico de classe III que pode *prolongar o intervalo QT* ao bloquear os canais de K+ responsáveis pela repolarização.
O CDI deve ser se sintomático apesar do tratamento farmacológico ou história de morte súbita familiar.
123
# Completa a frase:
Qual é o tratamento recomendado para pacientes com **score CHA2DS2-VASc** ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres?
Anticoagulantes orais
## Footnote
Score ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres é definido como alto risco.
Usar DOACs (ex.: apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, edoxabana) ou varfarina (INR alvo 2-3) para prevenir tromboembolismo.
*NOTA: novas guidelines da ESC eliminam o sexo como fator, passando o score a ser considerado ≥2 para ambos os sexos. Para todos os efeitos, poderá surgir o score anterior nas plataformas de perguntas.*
124
# Completa a frase:
O INR alvo da anticoagulação no tratamento da FA é **[...]**
INR 2-3
125
O flutter é tratado de forma semelhante à **[...]**
Fibrilação auricular.
## Footnote
β-bloqueadores ou CCB não diidropiridínicos para controlo da frequência + hipocoagulação; a digoxina é de segunda linha.
126
# Completa a frase:
A síndrome de Brugada apresenta um padrão no ECG de **[...]** e **elevações do segmento ST** nas derivações V1 - V3.
pseudo-bloqueio do ramo direito
| [Alterações no ECG](https://tinyurl.com/brugrada)
## Footnote
Subtipo mais importante de identificar no ECG é o subtipo 1.
127
O que é o sinal de Spodick? Quando surge?
Rampa com declive inferior entre a onda T da despolarização anterior em relação à onda P da despolariação seguinte.
Aparece na **pericardite aguda**
| [Sinal de Spodick](https://tinyurl.com/spodick)
128
# Completa a frase:
As alterações no ECG associadas à pericardite aguda incluem elevação difusa e generalizada do **[...]** e/ou **[...]** do segmento PR.
segmento ST;
depressão;
129
# Completa a frase:
A síndrome de apneia obstrutiva do sono está associada a arritmias, especialmente **[...]** ou **[...]**
fibrilação auricular;
flutter auricular;
## Footnote
Pode levar à morte cardíaca súbita.
Mecanismos:
- Hipoventilação noturna → vasoconstrição pulmonar hipóxica → aumento da pressão arterial pulmonar → **dilatação auricular direita.**
- Hipoxemia noturna → aumento crónico do tónus simpático → aumento da automaticidade de condução auricular e maior disparo > FA.
A apneia obstrutiva do sono (sAOS) também está fortemente associada a comorbidades que promovem diretamente a fibrilação atrial (**hipertensão**, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada - **ICFEp**).
130
Quais as artérias que podem estar associadas ao enfarte do miocárdio da parede ântero-lateral? (2)
Artéria descendente anterior esquerda; OU artéria circunflexa esquerda.
131
Qual artéria está tipicamente associada ao infarto do miocárdio inferior?
Artéria coronária direita
## Footnote
Considerando circulação dominante direita, onde a artéria descendente posterior surge da coronária direita.
Raramente devido a enfarte distal da circunflexa esquerda, sendo recomendada a confirmação com ECG precordial direito.
132
# Completa a frase:
A amiloidose atrial isolada devido ao peptídeo natriurético atrial é comum no envelhecimento normal e predispõe a **[...]**.
fibrilação atrial
133
Mulher, 84 anos, recém-diagnosticada com FA. Reporta quedas frequentes por tropeçar nos próprios pés. CHADSVASC de 4. Como hipocoagular?
DOACs
## Footnote
i.e. como qualquer outra FA (neste caso, DOACs e não varfarina por não estar descrito doença valvular).
Quedas frequentes não são contraindicação para hipocoagulação na FA se esta estiver indicada! Apesar de o risco de hematoma subdural ser superior nos idosos perante uma queda, não se deve abster de hipocoagular um doente com indicação.
134
Quando está indicado controlo de ritmo na FA?
Quando FC >110 bpm
## Footnote
Doente com FA, FC < 110 bpm não requer fármacos para controlo de frequência. Se CHADSVASC de 0, por exemplo, teoricamente não necessitará de qualquer fármaco.
135
Doente com **FA permanente**, encaminhado para cirurgia ortopédica da anca. FC de 82 bpm. CHADSVASC 1. Que medidas tomar em relação à FA fazer antes da cirurgia?
Nada! FA com frequêcia controlada, logo pode ser submetido a cirurgia sem problema. Sem necessidade de hipocoagular.
136
Qual a causa mais provável de palpitações num doente submetido a cirurgia gastrointestinal?
Extrassístoles ventriculares secundárias a hipocalémia
137
O que é cardiopatia induzida pela taquicardia?
Insuficiência cardíaca secundária a falha na ejeção por fraco enchimento ventricular durante a diástole.
Pode surgir na FA com resposta ventricular rápida se sem controlo da frequência prolongado.
## Footnote
O aumento da frequência cardíaca diminui sobretudo o tempo da diástole (vs. sístole), pelo que perante uma frequência cardíaca muito elevada, o enchimento ventricular fica comprometido pela curta diástole > acumulação de sangue nos pulmões > sintomas congestivos e IC.
138
Quais as indicações para cardioversão elétrica perante uma FA sem controlo de frequência com >42h de evolução? (3)
- Sintomas de insuficiência cardíaca
- Angina comitante
- Hipotensão
## Footnote
Portanto FA + crepitações ou edema periférico ou dispneia requerem cardioversão.
139
Tratamento imediato de bloqueios AV grau III e grau II Mobitz II
Pacemaker cardiaco transcutâneo temporário
## Footnote
Ao contrário das restantes bradicardias, estas arritmias não podem ser tratadas com adenosina (potencia a própria arritmia).
140
A massagem do seio carotídeo resulta em bradicardia através do estímulo do **nervo [...]**
glossofaríngeo
141
# Completa a frase:
O índice internacional normalizado (INR) é calculado a partir do **[...]**.
tempo de protrombina (PT)
142
# Completa a frase:
As alterações no ECG associadas à **pericardite aguda** incluem **[...]** difusa e generalizada do segmento ST e/ou **[...]** do PR.
elevação;
depressão
143
# Completa a frase:
A degeneração do nó sinusal e a substituição por tecido fibroso são sugestivas de **[...]**
síndrome do nó sinusal
## Footnote
[Tabela resumo](https://drive.google.com/file/d/1G48TSxGgpt-m3VAyszbXBgWuinGXvL1P/view?usp=sharing)
144
Quais dois antieméticos podem causar torsades de pointes como um possível efeito colateral?
Ondansetrona e metoclopramida.
## Footnote
Portanto, esses medicamentos são contraindicados em pacientes com **intervalo QT** previamente alongado.
145
Qual efeito adverso é comum a sotalol, dofetilida e ibutilida (antiarrítmicos de classe III)?
Prolongamento do intervalo QT
## Footnote
Aumento do risco de torsades de pointes
Medicamentos que prolongam o QT: ABCDEF + NO
146
# Completa a frase:
O magnésio é um ião que pode ser usado como antiarrítmico para tratar **[arritmia]**.
torsades de pointes
## Footnote
A torsades de pointes pode ser causada por prolongamento do QT (hipocalemia / hipomagnesemia).
O Mg2+ estabiliza (inibe) os canais de K+ apicais nas células principais, prevenindo a perda de K+ na urina.
A hipomagnesemia impede a inibição desses canais, resultando na perda urinária de K+.
A reposição de Mg2+ → aumento dos níveis de K+ no soro.
Usado como tratamento independentemente dos níveis basais de Mg2+.
147
Qual causa de dor abdominal é suspeitada em um homem idoso **pós-infarto do miocárdio (choque)** ou com **fibrilação atrial (êmbolos)?**
Isquemia
148
Qual é a terapia de primeira linha para pacientes conscientes e **estáveis** com **torsades de pointes**?
Sulfato de magnésio IV
## Footnote
Se hemodinamicamente instável, desfibrilação imediata + RCP (a sincronização com a onda R para cardioversão geralmente não é possível em torsades).
149
Quais são as causas comuns de **arritmia pós-operatória** após cirurgias cardíacas e não cardíacas?
Altos níveis de **[...]**
Desequilíbrios **[...]**
**[...]** reduzida
Certos medicamentos (ex.: **[...]**)
catecolaminas
eletrolíticos
ventilação
tiazidas
