AVCi - Terapia de reperfusão Flashcards
Principais trials que mostratam beneficio no uso de tPA no AVCi em até 3h
- NINDS
- ECASS 2 (post hoc)
- ECASS 3
Fatores associados à resposta a terapia trombolítica
- Tamanho e localização do coágulo – Coágulos maiores e mais proximais são mais resistentes à trombólise
- Idade e composição do coágulo
- Idade do paciente: >80 tem > mortalidade
- NIHSS, quanto >, > risco de transformação hemorragica
- Alterações isquemicas precoces na TC (sugerem > tempo de infarto, criterio de exclusão para TIV)
- Hiperglicemia:
- Microhemorragias cerebrais: risco aumentado de hemorragia intracerebral em pacientes tratados com TIV
Trombectomia mecânica
Indicações
- Oclusão de grande artéria na circulação anterior demonstrada em Angio-TC ou Angio-RNM
- TC sem contraste ou ressonância magnética ponderada em difusão (DWI) exclui hemorragia e ASPECTS ≥3
- Déficit neurológico persistente e potencialmente incapacitante; NIHSS ≥6
- A trombectomia pode ser iniciada dentro de 24 horas a partir da última vez que o paciente estava bem.
O benefício pode ser mais provável para pacientes que iniciam o tratamento dentro de 6 horas, ou quando a imagem confirma a presença de tecido cerebral recuperável (mismatch DOWN e DEFUSE 3
Criterios de elegibilidade no estudo DOWN para trombectomia entre 6-24h
- O tratamento pode ser iniciado em 6-24 horas do ictus
- Falha ou contraindicação para terapia trombolítica intravenosa com alteplase ou tenecteplase
- NIHSS ≥10 pontos
- Sem incapacidade significativa antes do AVC: mRS ≤1
- Infarto envolvendo menos de um terço do território da ACM na TC ou RM
- Oclusão arterial intracraniana da ACI ou segmento M1 da ACM
- Mismatch clinico-radiológico de acordo com a idade:
- Idade ≥80 anos: NIHSS ≥10 e um volume de infarto <21 mL
- Idade <80 anos: NIHSS 10-19 e um volume de infarto <31 mL
- Idade <80 anos: NIHSS ≥20 e um volume de infarto <51 mL
USO DO RAPID
Criterios de elegibilidade no estudo DEFUSE 3 para trombectomia entre 6-16h
- O tratamento pode ser iniciado em 6-16h do ictus
- NIHSS ≥6
- Leve ou nenhuma incapacidade pré-AVC : mRS ≤2
- Oclusão arterial da ACI cervical ou intracraniana ou segmento M1 da ACM demonstrada na angio-RNM ou Angio-TC.
- Volume de núcleo isquêmico <70 mL, mismatch ratio >1,8 e um mismatch volume >15 mL.
- 18-90 anos
USO DO RAPID
Mismatch ratio
Volume da penumbra isquemica➗ Volume do núcleo isquêmico
= >1,8
Mismatch volume
Volume de penumbra isquemica menos o volume do núcleo isquêmico
= >15 mL
Como selecionar pacidentes sem uso de softwares automatizados
- Grande núcleo isquêmico: ASPECTS 3-5 ou core ≥50 mL)
- Fluxo colateral preservado por angio-TC no território isquêmico
Trombectomia mecanica
Quando não fazer
- Grande hipodensidade estabelecida na TC de crânio
- Ausencia de penumbra isquêmica em CTP ou DWI/PWI
- Grande infarto central ( ASPECTS 3-5 ou imagem mostrando um volume central ≥50 mL)
- Comorbidades graves pré-AVC (incapacidade grave pré-existente, como mRS 4 - 5, ou expectativa de vida <6m
ASPECTS, método
Avalia extensão da isquemia e detecta alterações isquêmicas precoces
É calculado a partir de dois cortes axiais CT padrão; um ao nível do tálamo e gânglios da base, e um rostral aos gânglios da base, divide o território da artéria cerebral média (MCA) em 10 regiões de interesse:
* As estruturas subcorticais recebem 3 pontos: 1-caudado, 1-núcleo lentiforme e 1-cápsula interna.
* O córtex MCA recebe 7 pontos:
- 4 desses pontos vêm do corte axial da TC no nível dos gânglios da base, com 1 ponto para o córtex insular e 1 ponto para cada uma das regiões M1, M2 e M3
- 3 pontos vêm do corte da TC rostral aos gânglios da base, com 1 ponto cada para as regiões M4, M5 e M6
ASPECTS
Como calcular
Um ponto é subtraído para cada área de alteração isquêmica precoce, como edema focal ou hipoatenuação parenquimatosa, para cada uma das regiões definidas.
Portanto, uma tomografia computadorizada normal sem alteração isquêmica tem um valor de ASPECTS de 10 pontos, enquanto a alteração isquêmica difusa em todo o território da MCA dá um valor de 0.
pc-ASPECTS
ASPECTS da circulação posterior
Subtrai um ponto para cada lesão isquêmica (direita ou esquerda) do tálamo, hemisfério cerebelar ou território da artéria cerebral posterior e ** dois pontos** para cada lesão no ** mesencéfalo ou ponte**
Um pc-ASPECTS normal tem um valor de 10 pontos; escores mais baixos indicam maior extensão do infarto.
Desvantagens da terapia ponte
- Atraso no tempo para o início do procedimento de MT
- Risco aumentado de hemorragia cerebral sintomática
- Lise parcial do trombo de grandes vasos que permite que ele viaje para vasos mais distais além do alcance do MT .
Vantagens da terapia ponte
- Lise completa ou parcial do trombo causando a oclusão de grandes vasos (o alvo da MT),
- Lise de êmbolos trombóticos em vasos distais além do alcance da MT e
- Resolução mais rápida da isquemia cerebral
AVCi
Cronograma intrahospitalar
● Avaliação pelo médico - até 10 minutos
● Contato com a equipe de AVC - ≤15 minutos
● TC/RNM, AngioTC/RNM - até 25 minutos
● Interpretação de neuroimagem -até 45 minutos
● Início da IVT - até 60 minutos
Exames essenciais antes de iniciar trombolise
TC de cranio e glicemia capilar
Na maioria dos casos, os resultados dos testes laboratoriais de rotina, incluindo parâmetros de coagulação e contagem de plaquetas, não são necessários para prosseguir com a TVI. A terapia trombolítica não deve ser adiada a menos que:
● Suspeita clínica de anormalidade hemorrágica ou trombocitopenia
● Uso atual ou recente de anticoagulantes
● O uso de anticoagulantes não é conhecido
Deficits neurológicos considerados incapacitantes
● Hemianopsia completa
● Afasia grave
● Extinção visual
● Qualquer fraqueza limitando o esforço sustentado contra a gravidade
● Quaisquer déficits que levem a um NIHSS total >5
● Qualquer déficit remanescente considerado potencialmente incapacitante pelo paciente, família ou médico assistente
Para pacientes com pontuação NIHSS de 0 a 5, um déficit claramente incapacitante também foi definido como aquele que impediria o paciente de realizar atividades básicas da vida diária (ou seja, tomar banho, caminhar, ir ao banheiro e comer) ou retornar ao trabalho
Trombolise em pacientes com deficit leve/não incapacitante
Indicação
Não existe indicação
*PRISMS trial recrutou pacientes com AVC isquêmico agudo dentro de três horas após o início dos sintomas que tiveram uma pontuação NIHSS de 0 a 5 e déficits considerados claramente não incapacitantes; não houve diferença na taxa de resultado funcional favorável ( Rankin de 0 ou 1 em 90 dias) para pacientes designados para tratamento com IVT ou aspirina *
Alterações isquemicas precoces na TC
- Áreas sutis ou pequenas de hipodensidade
- Perda de distinção cortico-subcortical,
- Borramento do núcleo lentiforme
- Presença de um sinal de artéria hiperdensa
não são uma contraindicação ao tratamento trombolitico;
Ensaios de referência demonstrando benefício do tratamento com TM precoce (em 6h)
- MR CLEAN
- ESCAPE
- SWIFT PRIME
- EXTEND-IA
- REVASCAT
- THERAPY
- PISTE
- EASI
- ** RESILIENT (BR) ** até 8h
Esses estudos incluíram pacientes com oclusão de grandes artérias proximais na circulação anterior que poderiam iniciar o tratamento (punção femoral) dentro de 6 horas após o início dos sintomas. Eles excluíram pacientes com grandes infartos centrais, restringindo a elegibilidade a pacientes com um ASPECTS ≥6 ou um volume central de infarto <50 mL
Ensaios de referência demonstrando benefício do tratamento entre 6-24h
- DEFUSE 3
- DOWN
Trials que demonstraram benefício para MT em infartos de grandes núcleos (ASPECTS 3-5 ou volume de núcleo ≥50 mL)
- RESCUE-Japan LIMIT
- SELECT2
- ANGEL-ASPECTS
*Todos os três estudos mostraram benefício da trombectomia para pacientes com grandes AVCs isquêmicos tratados dentro de 24 horas a partir do último momento em que se sabia que estavam bem *
Trombectomia mecanica em circulação posterior
Estudos que demonstraram beneficio:
● Estudo ATTENTION
● Estudo BAOCHE
Os resultados dos estudos ATTENTION e BAOCHE não são generalizáveis para todos os pacientes com AVC da artéria basilar. A população chinesa tem taxas mais altas de doença aterosclerótica intracraniana de grandes artérias em relação a outras populações, e muitos pacientes nos grupos de trombectomia de ambos os estudos também foram tratados com angioplastia e/ou colocação de stent na artéria basilar
- BASICS e BEST não demonstraram diferença significativa entre grupo intervenção vs tto médico
Desvantagens da terapia ponte
- Atraso no tempo para o início do procedimento de MT
- Risco aumentado de hemorragia cerebral sintomática
- Lise parcial do trombo de grandes vasos que permite que ele viaje para vasos mais distais além do alcance do MT .