AVCi - Terapia de reperfusão

Question 1

Principais trials que mostratam beneficio no uso de tPA no AVCi em até 3h

Answer 1

• NINDS
• ECASS 2 (post hoc)
• ECASS 3

Question 2

Fatores associados à resposta a terapia trombolítica

Answer 2

• Tamanho e localização do coágulo – Coágulos maiores e mais proximais são mais resistentes à trombólise
• Idade e composição do coágulo
• Idade do paciente: >80 tem > mortalidade
• NIHSS, quanto >, > risco de transformação hemorragica
• Alterações isquemicas precoces na TC (sugerem > tempo de infarto, criterio de exclusão para TIV)
• Hiperglicemia:
• Microhemorragias cerebrais: risco aumentado de hemorragia intracerebral em pacientes tratados com TIV

Question 3

Trombectomia mecânica

Indicações

Answer 3

• Oclusão de grande artéria na circulação anterior demonstrada em Angio-TC ou Angio-RNM
• TC sem contraste ou ressonância magnética ponderada em difusão (DWI) exclui hemorragia e ASPECTS ≥3
• Déficit neurológico persistente e potencialmente incapacitante; NIHSS ≥6
• A trombectomia pode ser iniciada dentro de 24 horas a partir da última vez que o paciente estava bem.
  O benefício pode ser mais provável para pacientes que iniciam o tratamento dentro de 6 horas, ou quando a imagem confirma a presença de tecido cerebral recuperável (mismatch DOWN e DEFUSE 3

Question 4

Criterios de elegibilidade no estudo DOWN para trombectomia entre 6-24h

Answer 4

• O tratamento pode ser iniciado em 6-24 horas do ictus
• Falha ou contraindicação para terapia trombolítica intravenosa com alteplase ou tenecteplase
• NIHSS ≥10 pontos
• Sem incapacidade significativa antes do AVC: mRS ≤1
• Infarto envolvendo menos de um terço do território da ACM na TC ou RM
• Oclusão arterial intracraniana da ACI ou segmento M1 da ACM
• Mismatch clinico-radiológico de acordo com a idade:
• Idade ≥80 anos: NIHSS ≥10 e um volume de infarto <21 mL
• Idade <80 anos: NIHSS 10-19 e um volume de infarto <31 mL
• Idade <80 anos: NIHSS ≥20 e um volume de infarto <51 mL

USO DO RAPID

Question 5

Criterios de elegibilidade no estudo DEFUSE 3 para trombectomia entre 6-16h

Answer 5

• O tratamento pode ser iniciado em 6-16h do ictus
• NIHSS ≥6
• Leve ou nenhuma incapacidade pré-AVC : mRS ≤2
• Oclusão arterial da ACI cervical ou intracraniana ou segmento M1 da ACM demonstrada na angio-RNM ou Angio-TC.
• Volume de núcleo isquêmico <70 mL, mismatch ratio >1,8 e um mismatch volume >15 mL.
• 18-90 anos

USO DO RAPID

Question 6

Mismatch ratio

Answer 6

Volume da penumbra isquemica➗ Volume do núcleo isquêmico
= >1,8

Question 7

Mismatch volume

Answer 7

Volume de penumbra isquemica menos o volume do núcleo isquêmico
= >15 mL

Question 8

Como selecionar pacidentes sem uso de softwares automatizados

Answer 8

• Grande núcleo isquêmico: ASPECTS 3-5 ou core ≥50 mL)
• Fluxo colateral preservado por angio-TC no território isquêmico

Question 9

Trombectomia mecanica

Quando não fazer

Answer 9

• Grande hipodensidade estabelecida na TC de crânio
• Ausencia de penumbra isquêmica em CTP ou DWI/PWI
• Grande infarto central ( ASPECTS 3-5 ou imagem mostrando um volume central ≥50 mL)
• Comorbidades graves pré-AVC (incapacidade grave pré-existente, como mRS 4 - 5, ou expectativa de vida <6m

Question 10

ASPECTS, método

Avalia extensão da isquemia e detecta alterações isquêmicas precoces

Answer 10

É calculado a partir de dois cortes axiais CT padrão; um ao nível do tálamo e gânglios da base, e um rostral aos gânglios da base, divide o território da artéria cerebral média (MCA) em 10 regiões de interesse:
* As estruturas subcorticais recebem 3 pontos: 1-caudado, 1-núcleo lentiforme e 1-cápsula interna.
* O córtex MCA recebe 7 pontos:
- 4 desses pontos vêm do corte axial da TC no nível dos gânglios da base, com 1 ponto para o córtex insular e 1 ponto para cada uma das regiões M1, M2 e M3
- 3 pontos vêm do corte da TC rostral aos gânglios da base, com 1 ponto cada para as regiões M4, M5 e M6

Question 11

ASPECTS

Como calcular

Answer 11

Um ponto é subtraído para cada área de alteração isquêmica precoce, como edema focal ou hipoatenuação parenquimatosa, para cada uma das regiões definidas.
Portanto, uma tomografia computadorizada normal sem alteração isquêmica tem um valor de ASPECTS de 10 pontos, enquanto a alteração isquêmica difusa em todo o território da MCA dá um valor de 0.

Question 12

pc-ASPECTS

ASPECTS da circulação posterior

Answer 12

Subtrai um ponto para cada lesão isquêmica (direita ou esquerda) do tálamo, hemisfério cerebelar ou território da artéria cerebral posterior e ** dois pontos** para cada lesão no ** mesencéfalo ou ponte**
Um pc-ASPECTS normal tem um valor de 10 pontos; escores mais baixos indicam maior extensão do infarto.

Question 13

Desvantagens da terapia ponte

Answer 13

• Atraso no tempo para o início do procedimento de MT
• Risco aumentado de hemorragia cerebral sintomática
• Lise parcial do trombo de grandes vasos que permite que ele viaje para vasos mais distais além do alcance do MT .

Question 13

Vantagens da terapia ponte

Answer 13

• Lise completa ou parcial do trombo causando a oclusão de grandes vasos (o alvo da MT),
• Lise de êmbolos trombóticos em vasos distais além do alcance da MT e
• Resolução mais rápida da isquemia cerebral

Question 14

AVCi

Cronograma intrahospitalar

Answer 14

● Avaliação pelo médico - até 10 minutos
● Contato com a equipe de AVC - ≤15 minutos
● TC/RNM, AngioTC/RNM - até 25 minutos
● Interpretação de neuroimagem -até 45 minutos
● Início da IVT - até 60 minutos

Question 15

Exames essenciais antes de iniciar trombolise

Answer 15

TC de cranio e glicemia capilar
Na maioria dos casos, os resultados dos testes laboratoriais de rotina, incluindo parâmetros de coagulação e contagem de plaquetas, não são necessários para prosseguir com a TVI. A terapia trombolítica não deve ser adiada a menos que:
● Suspeita clínica de anormalidade hemorrágica ou trombocitopenia
● Uso atual ou recente de anticoagulantes
● O uso de anticoagulantes não é conhecido

Question 16

Deficits neurológicos considerados incapacitantes

Answer 16

● Hemianopsia completa
● Afasia grave
● Extinção visual
● Qualquer fraqueza limitando o esforço sustentado contra a gravidade
● Quaisquer déficits que levem a um NIHSS total >5
● Qualquer déficit remanescente considerado potencialmente incapacitante pelo paciente, família ou médico assistente
Para pacientes com pontuação NIHSS de 0 a 5, um déficit claramente incapacitante também foi definido como aquele que impediria o paciente de realizar atividades básicas da vida diária (ou seja, tomar banho, caminhar, ir ao banheiro e comer) ou retornar ao trabalho

Question 17

Trombolise em pacientes com deficit leve/não incapacitante

Indicação

Answer 17

Não existe indicação
*PRISMS trial recrutou pacientes com AVC isquêmico agudo dentro de três horas após o início dos sintomas que tiveram uma pontuação NIHSS de 0 a 5 e déficits considerados claramente não incapacitantes; não houve diferença na taxa de resultado funcional favorável ( Rankin de 0 ou 1 em 90 dias) para pacientes designados para tratamento com IVT ou aspirina *

Question 18

Alterações isquemicas precoces na TC

Answer 18

• Áreas sutis ou pequenas de hipodensidade
• Perda de distinção cortico-subcortical,
• Borramento do núcleo lentiforme
• Presença de um sinal de artéria hiperdensa
  não são uma contraindicação ao tratamento trombolitico;

Question 19

Ensaios de referência demonstrando benefício do tratamento com TM precoce (em 6h)

Answer 19

• MR CLEAN
• ESCAPE
• SWIFT PRIME
• EXTEND-IA
• REVASCAT
• THERAPY
• PISTE
• EASI
• ** RESILIENT (BR) ** até 8h
  Esses estudos incluíram pacientes com oclusão de grandes artérias proximais na circulação anterior que poderiam iniciar o tratamento (punção femoral) dentro de 6 horas após o início dos sintomas. Eles excluíram pacientes com grandes infartos centrais, restringindo a elegibilidade a pacientes com um ASPECTS ≥6 ou um volume central de infarto <50 mL

Question 20

Ensaios de referência demonstrando benefício do tratamento entre 6-24h

Answer 20

• DEFUSE 3
• DOWN

Question 21

Trials que demonstraram benefício para MT em infartos de grandes núcleos (ASPECTS 3-5 ou volume de núcleo ≥50 mL)

Answer 21

• RESCUE-Japan LIMIT
• SELECT2
• ANGEL-ASPECTS
  *Todos os três estudos mostraram benefício da trombectomia para pacientes com grandes AVCs isquêmicos tratados dentro de 24 horas a partir do último momento em que se sabia que estavam bem *

Question 22

Trombectomia mecanica em circulação posterior

Estudos que demonstraram beneficio:

Answer 22

● Estudo ATTENTION
● Estudo BAOCHE
Os resultados dos estudos ATTENTION e BAOCHE não são generalizáveis para todos os pacientes com AVC da artéria basilar. A população chinesa tem taxas mais altas de doença aterosclerótica intracraniana de grandes artérias em relação a outras populações, e muitos pacientes nos grupos de trombectomia de ambos os estudos também foram tratados com angioplastia e/ou colocação de stent na artéria basilar
- BASICS e BEST não demonstraram diferença significativa entre grupo intervenção vs tto médico

Question 23

Desvantagens da terapia ponte

Answer 23

• Atraso no tempo para o início do procedimento de MT
• Risco aumentado de hemorragia cerebral sintomática
• Lise parcial do trombo de grandes vasos que permite que ele viaje para vasos mais distais além do alcance do MT .

Question 23

Vantagens da terapia ponte

Answer 23

* Lise completa ou parcial do trombo causando a oclusão de grandes vasos (o alvo da MT), * Lise de êmbolos trombóticos em vasos distais além do alcance da MT e * Resolução mais rápida da isquemia cerebral

Question 24

Critérios de inclusão para uso de rtPA

Answer 24

- AVC isquêmico em qualquer território encefálico; - Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal; - TC do crânio ou RM sem evidência de hemorragia; - Idade superior a 18 anos.

Question 25

Critérios de exclusão para o uso do rtPa

Answer 25

- AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses; - História pregressa de hemorragia intracraniana ou MAV - TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM; - PA sistólica ≥ 185 ou PA diastólica ≥ 110 em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo, refratária ao tratamento anti-hipertensivo; - Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; - Deficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa); - Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias; - Punção lombar nos últimos 7 dias; - Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas; - Punção arterial em local não compressível na última semana; - Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas <100mil - Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado; - Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção; - Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez; - Infarto do miocárdio recente (3 meses) – contraindicação relativa; - Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta.

Question 26

rtPa - Mecanismo de ação e dose no AVCi

Answer 26

Inicia a fibrinólise local por ligação à fibrina em um trombo (coágulo) e conversão do plasminogênio retido na plasmina. Por sua vez, a plasmina quebra o trombo. Dose: 0,9mg/kg (max 90mg): 10% em bolus 1 minuto e o restante em 1h. Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e não correr em Y com nenhuma outra medicação.

Question 27

Cuidados ao realizar trombólise

Answer 27

1. Transferir o paciente para a sala de urgência, unidade de tratamento intensivo, unidade de AVC agudo ou unidade vascular. 2. Iniciar a infusão de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90mg. 3. Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas do uso do trombolítico. 4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência. 5. Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas. 6. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24h 7. Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso de sonda vesical, esperar até, pelo menos, 30 minutos do término da infusão do rtPA. 8. Manter hidratação com soro fisiológico. Só usar soro glicosado se houver hipoglicemia (neste caso, usar soro isotônico: SG 5% + NaCL 20% 40ml). 9. Controle neurológico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até completar 24 horas. 10. Monitorize a pressão arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois a cada 30 minutos até 24 a 36 horas do início do tratamento, mantendo a pressão arterial ≤ 180/105mmHg. 11. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinogênio. 12. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação. 13. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise.

Question 28

Quando suspeitar de sangramento durante a trombólise e conduta

Answer 28

Piora do deficit neurológico ou do nível de consciência, cefaleia súbita, náuseas ou vômitos. - Se for durante a infusão, descontinuar rtPA. - TC de crânio urgente, colher HT, HB, TP, TTPA, plaquetas, fibrinogênio. - Se houver hematoma na TC de crânio: avaliação neurocirúrgica. - O sangramento pode ser atribuído ao rtPA se ocorrer em 24 a 36 horas. - Outros locais de sangramento (ex.: local de punção venosa): tentar compressão mecânica. Em alguns casos de sangramentos importantes, descontinuar o rtPA.

Question 29

Transformação hemorrágica - Classificação

Answer 29

- Hemorrhage infarction type 1 (HI1): Small hyperdense petechiae - Hemorrhage infarction type 2 (H12): More confluent hyperdensity throughout the infarct zone; without mass effect - Parenchymal hematoma type 1 (PH1): Homogeneous hyperdensity occupying <30% of the infarct zone; some mass effect - Parenchymal hematoma type 2 (PH2): Homogeneous hyperdensity occupying >30% of the infarct zone; significant mass effect. Or, any homogenous hyperdensity located beyond the borders of the infarct zone

Question 30

Tratamento de complicações hemorrágicas

Answer 30

- Se o fibrinogênio estiver baixo: crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade aumenta o fibrinogênio em 5 a 10mg/dL – alvo: fibrinogênio sérico > 100mg/dL). - Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se não houver crioprecipitado disponível). - Se o nível de plaquetas estiver baixo: administrar 6 a 8U de plaquetas. - Concentrado de hemácias: manter hemoglobina >10

Question 31

Escala de Rankin

Answer 31

Question 32

Infarto Agudo Extenso da Artéria Cerebral Média e Indicação de Craniotomia Descompressiva - Critérios de inclusão

Answer 32

– Evidência clínica de infarto da ACM: (vide classificação de Bamford – Tacs): • hemiparesia completa contralateral à lesão vascular; • hemianopsia homônima contralateral à lesão; • tendência a desvio oculocefálico para o lado da lesão. – Idade ≤ 60 anos (relativo). – Evidência tomográfica de infarto agudo extenso da ACM (≥ 50% do território): • hipodensidade precoce envolvendo topografia córtico-subcortical da ACM; e/ou • sinais de edema na topografia córtico-subcortical da ACM (apagamento de sulco e compressão ventricular). – Piora do NIH em relação à admissão ou história de deterioração neurológica desde o início dos sintomas.

Question 33

Infarto Agudo Extenso da Artéria Cerebral Média e Indicação de Craniotomia Descompressiva - critérios de exclusão

Answer 33

- Outras doenças incapacitantes prévias (musculoesqueléticas, neurológicas ou clínicas). - Sinais de deterioração neurológica grave no momento da indicação da cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midríase ou arreativas, sinais de decerebração ou decorticação). - Complicações clínicas graves. - Doença terminal. - Rankin pré-mórbido maior ou igual a 3 - Distúrbio de coagulação. - Indisponibilidade de leito em UTI. - Instabilidade hemodinâmica no momento da indicação da cirurgia.

Question 34

Trombólise após 4,5h | Principais trials e conclusões

Answer 34

- TIMELESS: avaliou Tenecteplase entre 4,5-24h após o ictus, e não encontrou diferença clinica entre o grupo intervenção e o grupo placebo

Question 35

Attention IA trial

Answer 35

Trombectomia seguida de tenecteplase intravascular em circulação posterior (até p1) Não teve diferença significativa