AVCi Flashcards
Causas de AVCi
TOAST
- Aterosclerose de grandes vasos
- Cardioembolismo
- Oclusão de pequenos vasos
- AVCi de outra etiologia determinada
- AVC de etiologia indeterminada (criptogenico)
Isquemia cerebral
Classificação segundo calibre de vasos acometidos
- Doença de grandes vasos extracranianos
- Doença de grandes vasos intracranianos
- Doença de pequenos vasos
Doença de grandes vasos extracranianos
Subtipos
- Aterosclerose
- Dissecção
- Arterite de Takayasu
- Arterite de Células Gigantes
- Displasia FIbromuscular
Doença de grandes vasos intracranianos
Subtipos
- Aterosclerose
- Dissecção
- Arterite/vasculite
- Vasculopatia não inflamatória
- Sd de Moyamoya
- Vasoconstrição cerebral
Oclusão de pequenos vasos
Subtipos
Lipohialinose e necrose fibrinoide
Aterosclerose
AVCi Cardioembolico
Categorias (4)
- AVCi de causa cardiaca conhecida
- AVCi de potencial causa cardiaca ou aortica
- Embolismo arterio-arterial
- AVCi embolico de causa desconhecida
AVCi cardioembólico de potencial causa cardiaca ou aortica
Causas
- FOP
- Aneurisma de septo atrial
- Aneurisma de septo atrial + FOP
- Cardiopatia atrial
- Aneurisma ventricular esquerdo sem trombo
- Ateroma complexo em aorta ascendente ou arco aórtico
AVCi de outras etiologias determinadas
Causas
- Hipoperfusão sistemica
- Doenças hematológicas
AVCi de outras etiologias determinadas
Hipoperfusão sistemica
Causas
- Parada cardiaca
- Arritmias
- Isquemia miocardica
- Embolia pulmonar
- Derrame pericardico
- Hemorragias
AVCi de outras etiologias determinadas
Hipoperfusão sistemica
Sinais
Sintomas difusos, sinais neurologicos simétricos (podem ser assimétricos se houver dç cerebrovascular pre-existente.
Infartos em zonas de fronteira vascular
AVCi de outras etiologias determinadas
Doenças hematologicas
- Anemia Falciforme
- Policitemia Vera
- Trombocitemia essencial
- Trombocitopenia induzida por heparina
- Deficiencia de Proteina C e S
- Mutação do gene da protrombina
- Fator V de Leiden
- Deficiencia de Antitrombina III*
- SAF
- Hiperhomocisteinemia
- PTT
AVCi de etiologia indeterminada (criptogenico)
Conceito
AVCi não atribuivel a difinitiva causa cardioembólica, aterotrombótica ou dç de pequenos vasos, apesar de investigação vascular, cardiaca, e serológica adequedas. Casos onde a causa não pode ser determinada com confiança: aqueles onde *duas ou mais *potenciais causas foram identificadas, avaliação negativa ou avaliação incompleta.
AVCi de etiologia indeterminada (criptogenico)
Conceito
Casos onde a causa não pode ser determinada com confiança: aqueles onde *duas ou mais *potenciais causas foram identificadas, avaliação negativa ou avaliação incompleta.
ESUS
Embolic stroke of undetermined source
Conceito
** AVCi não lacunar sem estenose arterial proximal ou fontes cardioembólicas**
Subtipo de AVCi criptogenico que enfatiza que a maior parte dos infartos criptogenicos são de fonte embólica não encontrada.
ESUS
Embolic stroke of undetermined source
Critérios
- AVC detectado por TC ou RNM que não é lacunar
- Ausência de aterosclerose extracraniana ou intracraniana causando ≥50% de estenose luminal da artéria que irriga a área de isquemia
- Nenhuma fonte cardioembólica de risco maior de embolia
- Nenhuma outra causa específica de AVC identificada (por exemplo, arterite, dissecção, enxaqueca, vasoespasmo, abuso de drogas)
Infarto lacunar
Definição
Infarto subcortical na distribuição das pequenas artérias cerebrais penetrantes cuja maior dimensão é ≤1,5 cm na TC ou ≤2,0 cm em imagens de difusão de RNM
ESUS
Possiveis mecanismos
● Embolia cardíaca secundária a fibrilação atrial (FA) paroxística oculta, doença ateromatosa aórtica ou outras fontes cardíacas
● Embolia paradoxal, que se origina na circulação venosa sistêmica e entra na circulação arterial sistêmica através de comunicação cardíaca ou extra cardíaca, como uma MAV pulmonar.
● Trombofilia indefinida
● Doença cerebrovascular substenótica (causando menos de 50 por cento de estenose) e outras vasculopatias (por exemplo, dissecção)
● Outras causas: Dissecção, displasia fibromuscular, SVCR, vasculites, Dç de Fabry, CADASIL, anem. falciforme
AVCi criptogenico
Padrões radiograficos
● O infarto superficial isolado sugere um mecanismo embólico de uma grande artéria, coração ou aorta
● Infartos corticais ou grandes subcorticais em múltiplos territórios vasculares sugerem uma fonte proximal de embolia do coração ou da aorta
●Infartos de idade variável em um único território vascular sugerem uma grande fonte de embolia arterial
●Infartos em áreas de fronteira sugerem que o mecanismo do AVC é baixo fluxo (hipoperfusão) ou pequenos êmbolos múltiplos
● Pequenos infartos subcorticais sugerem infarto lacunar de doença de pequenos vasos
AVCi criptogenico
Quando preferir ECO TE?
●Pacientes <45 sem doença cardiovascular conhecida
●Pacientes com alta probabilidade pré-teste de uma fonte embólica cardíaca em que um ETT negativo provavelmente seria falso negativo
●Pacientes com válvula cardíaca mecânica ou bioprótese ou suspeita de endocardite infecciosa ou marântica
●Pacientes com suspeita de patologia aórtica
AVCi criptogenico
Quando preferir ECO TT?
●Pacientes ≥45 anos
●Pacientes com alta suspeita de trombo ventricular esquerdo
●Pacientes nos quais o ETE é contraindicado (por exemplo, estenose esofágica, estado hemodinâmico instável) ou que recusam o ETE
RoPE score
Estima a probabilidade de que um FOP seja incidental ou patogênico em um paciente com um AVC criptogênico. Pontuações altas de RoPE, sugerem FOPs patogênicos de alto risco. Pontuações baixas de RoPE, sugerem FOPs incidentais de baixo risco. A pontuação é usada para ajudar neurologistas e cardiologistas a decidir quais pacientes devem ser submetidos ao fechamento do FOP.
CLassificação PASCAL
PASCAL estima a probabilidade de que o AVC esteja associado a um FOP em pacientes com topografia de infarto embólico e sem outras fontes importantes de AVC isquêmico
Usa a pontuação RoPE combinada com fatores anatômicos e clínicos e categoriza a probabilidade de o AVC ser causado por um FOP como improvável, possível, provável, altamente provável.
AVCi devido a FOP
Caracteristicas de imagem e clinica
Infartos embolicos tem caracteristicas de:
- Infartos em múltiplos territórios vasculares ou
- Unico infarto em forma de cunha envolvendo o córtex e a substância branca subcortical subjacente.
- O déficit é tipicamente máximo desde o início, com possibilidade de melhora rápida se houver recanalização espontânea.
AVCi devido a FOP
Exclusao de outras causas:
- Sem estenose de grandes vasos no território do infarto por imagem neurovascular
- Nenhuma evidência de fibrilação atrial no monitoramento cardíaco ambulatorial de 30 dias
- Um PFO, mas nenhuma outra fonte de alto risco de embolia cardiogênica identificada no ECOTE ou ECOTT)
- Nenhuma condição de hipercoagulabilidade com alto risco de eventos trombóticos arteriais, como SAF.
FOP
Como estimar o tamanho
É geralmente inferido a partir do grau de shunt direita-esquerda aparente no eco com microbolhas, espontaneamente ou após Valsalva em três ciclos cardíacos após opacificação do átrio direito.
●Grande: >20 microbolhas
●Pequeno: ≤20 microbolhas
Fechamento percutâneo do FOP
Quando preferir
- Paciente com FOP e idade ≤ 60 anos com um AVC isquêmico de aparência embólica
- nenhuma outra fonte evidente de AVC apesar de uma avaliação abrangente e uma probabilidade possível, provável ou definitiva pela classificação PASCAL.
Doença de Moyamoya
Doença cerebrovascular progressiva crônica caracterizadas por estenose bilateral ou oclusão das artérias ao redor do círculo de Willis com circulação colateral arterial proeminente.
* A doença de Moyamoya: pacientes com achados angiográficos de moyamoya que podem ter suscetibilidades genéticas, mas sem fatores de risco subjacentes.
* A síndrome de Moyamoya: pacientes com achados angiográficos de moyamoya que também apresentam uma condição médica associada.
Apresentações clínicas – O acidente vascular cerebral isquêmico e o ataque isquêmico transitório (AIT) que afetam a circulação anterior são as apresentações clínicas mais comuns. A hemorragia intracraniana é menos comum e rara em crianças, geralmente afeta estruturas profundas, como os gânglios da base ou o tálamo, mas também pode ser intraventricular ou subaracnóidea
Os achados de ressonância magnética que sugerem o diagnóstico de moyamoya incluem dilatação colateral dos vasos nos gânglios da base ou tálamo, o “sinal da hera” ou o “sinal do pincel”.
Dx: demonstração angiográfica de estenoses bilaterais que afetam as artérias carótidas internas distais ou o círculo proximal dos vasos de Willis, juntamente com a presença de vasos colaterais basais proeminentes
Displasia fibromuscular
Doença não inflamatória e não aterosclerótica que leva à estenose arterial, oclusão, aneurisma, dissecção e tortuosidade arterial.
Foi observado em quase todos os leitos arteriais. As artérias mais frequentemente
envolvidas são as artérias renais, carótidas internas e vertebrais.
Clínica: hipertensão, dor de cabeça, zumbido pulsátil, dor cervical e sopro cervical. Outros sinais e sintomas manifestos podem incluir dor no flanco ou abdominal, sopro abdominal, AIT OU AVCi
Sinal do colar de contas na angiografia
Diasquise
Conceito
Interrupção funcional entre os vários centros ou faixas de neurônios que constituem um dos mecanismos cerebrais e que é causada por lesão fora do ponto afetado.
FOP
Qual a melhor estratégia terapêutica?
- CLOSE trial: Os pacientes foram randomizados 1:1:1 para FPFOP + DAPT vs. DAPT sozinho vs. DOAC: o FPFOP reduziu significativamente o acidente vascular cerebral recorrente
- RESPECT trial: FPFOP vs. terapia médica. Acompanhamento de longo prazo demonstrou superioridade no braço do FPFOP em evitar AVC recorrente
- GORE REDUCE: PPFOC + APT ou APT: o PPFOC foi superior ao tratamento médico
AVC por FOP
Indicações de fechamento do FOP
RoPE > 7 e/ou um grande shunt ou aneurisma do septo interatrial associado a uma probabilidade provável ou certa de que o acidente vascular cerebral esteja causalmente relacionado ao PFO.
