assunto prova3 Flashcards
Conceitue a lógica farmacológica de atuação dos anestésicos gerais.
Os anestésicos gerais induzem a depressão generalizada e reversível do sistema nervoso central. No primeiro momento, pode haver uma excitação, pois áreas que exercem efeito inibitório neste compartimento agora estão sendo inibidas.
O estado neurofisiológico produzido pelos anestésicos gerais é caracterizado por…
- Perda da consciência;
- Amnésia;
- Analgesia;
- Inibição de reflexos autonômicos;
- Relaxamento da musculatura esquelética.
Estágios da anestesia.
- Estágio I: Analgesia;
- Estágio II: Excitação;
- Estágio III: Anestesia cirúrgica;
- Estágio IV: Depressão bulbar.
Droga anestésica ideal
Induzir anestesia rapidamente e de modo uniforme;
Permitir uma rápida recuperação, tão logo se interrompa sua administração;
Possuir uma grande margem de segurança;
Ser desprovida de efeitos indesejados;
Fenômeno de redistribuição de anestésicos.
Os anestésicos gerais, que possuem alta lipossolubilidade (atravessam facilmente a BHE), são bem distribuídos por todo o corpo, concentrando-se principalmente no tecido adiposo, o que representa um dos principais riscos da administração dessas substancias, por conta da redistribuição posterior, podendo aumentar a concentração anestésica num nível a ponto de causar parada cardiorrespiratória e óbito.
Regra de Meyer-Overton
Quanto menor quantidade de substancia para produzir determinada pressão alveolar maior sera sua potencia anestésica
Explique as duas justificativas da teoria lipídica.
• Compostos não pertencem a nenhuma classe química;
Substancias voláteis com diferentes estruturas quimicas, como o eter, xenonio, oxido nitroso (gás do riso) e o halotano apresentam uma caracteristica em comum: a lipossolubilidade.
• Interações com a bicamada lipídica ↑ da fluidez da membrana
Acredita-se que essas substancias por apresentarem caráter lipofílico poderiam, de certa forma, modificar a fluidez da membrana plasmática: permitindo ou bloqueando a passagem de ions. Isso seria responsável pelo efeito anestésico.
Comente sobre Concentração Mínima Alveolar.
A potencia anestésica esta relacionada com concentraçao alveolar minima (CAM), que e a pressao parcial alveolar que extingue uma resposta de movimento a incisão cirúrgica em 50% dos pacientes. Nas substancias administradas por inalacao temos que quanto menor a pressão alveolar, ou seja, quanto menor quantidade de substancia para produzir determinada pressão alveolar maior sera sua potencia anestésica (regra de Meyer-Overton).
Comente sobre a teoria dos canais ionicos.
Nesta teoria dos canais ionicos, os anestesicos terao que bloquear a excitacao ou estimular a inibicao.
Para as vias excitatorias ja foi demonstrado diferentes neurotransmissores: glutamato, acetilcolina,
serotonina, e portanto, bloqueando a atividade de receptores do tipo NMDA, nicotínicos e receptores
serotoninergicos tipo 5-HT3 provavelmente teremos a acao anestesica. Ja nas vias inibitorias, atuaria
estimulando os canais de cloreto (GABA e Glicina) e canais de K+.
Classifique os anestésicos gerais.
- Anestésicos Inalatórios
* Anestésicos Intravenosos
Exemplos de anestésicos gerais inalatórios.
- Halotano (introduzido em 1956);
- Isoflurano;
- Enflurano;
- Desflurano;
- Sevoflurano.
- Óxido nitroso (N2O); → gás
- Xenônio
Quanto maior coeficiente sangue/óleo, mais rápido ocorre a indução e mais rápido ocorre a recuperação.
Falso.
Quanto menor coeficiente sangue/óleo, mais rápido ocorre a indução e mais rápido ocorre a recuperação.
A indução consiste no tempo para induzir ou causar o efeito anestésico. Se uma substancia tem um baixo coeficiente de partição, por exemplo, 0,5 e outra tem um coeficiente de partição 11, a primeira vai induzir um efeito anestésico muito mais rápido, porque menos partículas desse gas são necessários para alcançar o sangue e promover o efeito anestésico.
Quanto maior coeficiente óleo/ar, mais rápido ocorre a indução e mais rápido ocorre a recuperação.
Verdadeiro.
Hipoventilação retarda a indução.
Verdadeiro.
Farmacocinética do Halonato.
Tem coeficiente de partição sangue:gás e gordura:gás relativamente alto. Sua indução e recuperação são, portanto, lentas e podem se prolongar dependendo do tempo de administração.
Comente sobre a necrose hepática fulminante e sua relação com o holonato.
O halonato pode produzir necrose hepática fulminante. Essa síndrome geralmente caracteriza-se por: febre, anorexia, náuseas, vômitos. Surge vários dias após aanestesia e pode acompanhar exantema e eosinofilia periférica.
Há rápida progressão para insuficiência hepática com alta letalidade (50%). Ela recebe o nome de hepatite por halotano e resulta de uma resposta imune a proteínas hepáticas trifluoroacetiladas, fruto da degradação hepática do halonato pelas CYP.
Comente a farmacocinática do Isoflurano.
Tem coeficiente de repartição sangue:gás mais baixo que o halotano. Por isso, a sua indução e recuperação anestésica são relativamente rápidos.
Comente rapidamente a farmacocinética e metabolismo do Enflurano.
Indução e recuperação lentas por ter coeficiente de repatição sangue:gás relativamente alto. Metabolismo oxidativo hepático (CYP2e1)
Comente o uso clínico do Desflurano.
É um anestésico amplamente utilizado para cirurgias ambulatoriais por causa do rápido início da sua ação e recuperação também rápida. É habitualmente induzida com um agente intravenoso e o desflurano uado para mantê-lo.
Halotano e sua relação com o miocárdio.
Sensibiliza o miocárdio as ações das catecolaminas circulantes, o que gera um aumento da frequência cardíaca podendo levar a quadro de arritmias ventriculares.
Principal agressor em relação as vias áreas superiores dentre os anestésicos gerais inalatórios.
Desflurano irrita as vias respiratórias e pode ocasionar tosse ou laringoespasmo (mau agente indutor);
Exemplos de anestésicos intravenosos. 6
- Barbitúricos (Tiopental)
- Benzodiazepínicos (Midazolam, Diazepam)
- Analgésicos opióides (Morfina, Fentanil, sufentanil);
- Propofol;
- Quetamina ou Cetamina;
- Etomidato.
Conceitue os anestésicos barbitúricos e cite as três formas.
São derivados do ácido barbitúrico. Os três barbitúricos usados para anestesia clínica são o tiopental, tiamilal e o metoexital sódicos.
Comente o metabolismo dos anestésicos barbitúricos.
Todos os três barbituratos citados, tiopental, tiamilal, metoexital sódicos, são eliminados primariamente
por metabolismo hepático e excreção renal dos metabólitos inativos. Por isso, hepatopatas podem levar mais tempo a metabolizar e sofrer mais tempo de efeito.
Uma pequena fração do tiopental sofre dessulfuração a pentobarbital, de ação hipnótica mais longa.
Relação dos barbitúricos e púrpura/porfiria.
Os barbituratos podem induzir ataques fatais de porfiria em pacientes com porfiria aguda intermitente, nos quais são contra-indicados
Barbitúricos são também analgésicos.
Falso.
Não produzem analgesia, ao contrário, reduzem o limiar da dor causando hiperalgesia.
Mecanismo de ação do propofol.
Semelhante ao tiopental, com potenciação das correntes de Cl mediada pelo complexo receptor GABAA.
Propriedades Químicas do Etomidato.
Diferente do tiopental, não sofre precipitação com os bloqueadores neuromusculares ou outros fármacos administrados em geral durante a indução anestésica.
Comente sobre a anestesia dissociativa, ocorrente com Quetamina.
- Sem perda real da consciência;
- Durante a indução e recuperação ocorrem experiências sensorias peculiares como experiencia extracorpórea.
- Paciente parece desperto = permanece com os olhos abertos e as pupilas moderadamente dilatadas;
- Causa alucinações, delírios – Por conta de possível exarcebação da atividade dopaminérgica;
- Exoftalmia;
Comente o uso de benzodiazepínicos como adjuvantes anestésicos.
Os três principais são diazepam, midazolam e lorazepam
Seus efeitos podem ser revertidos com flumazenil. Sao utilizados como adjuvantes a fim de tranquilizar o paciente antes do procedimento.
Comente rapidamente a ação dos opioides.
São analgésicos que possuem uma ação central, podendo agir como agonistas dos receptores μ (mi), δ (delta) e κ (kappa).
Eles são associados principalmente por sua funcao analgésica, mas também apresentam efeitos sedativo.
Como reverter efeito de opiodes.
Suas ações podem ser revertidas com uso de Naltrexona
Comente a estrutura molecular dos anestésicos locais e a função desta.
Os anestésicos locais são bases fracas.
Podem ser do tipo éster ou amidas, porém, o grupo funcional éster aumenta a duração da ação e dos efeitos colaterais.
Ambos os tipos tem aminas terciárias, que influenciam a velocidade do início e a potencia do efeito.
O grupo aromático torna a molécula sempre hidrofóbica, sendo ideal a hidrofibicidade mediana; além disso, está ligado a neurotoxicidade.
Comente o mecanismo de ação da lidocaína.
A lidocaína liga-se a um sítio intracelular no canal de sódio regulado por voltagem, inibe a sua ativação e bloqueia a propagação de potenciais de ação nas fibras A e C nociceptivas. A exemplo de todos os anestésicos locais, a lidocaína é um inibidor inespecífico das vias sensoriais periféricas, motoras e autônomas; seu efeito está relacionado com a dose, a área de administração e a suscetibilidade intrínseca de diferentes fibras nervosas ao bloqueio no nervo periférico (os neurônios motores são menos suscetíveis do que as fibras de dor na mesma dose).
Uso de vasoconstritores para que o efeito do anestésico local seja efetivo é essencial.
Falso, nas extremidades, por sua circulação ser limitada, nem sempre há indicação da coadministração de vasoconstritores.
Metabolismo e excreção de anestésico locais.
Os tipo éster são metabolizados por esterases (pseudocolinesterases) teciduais e plasmáticas. Esse processo é rápido (na ordem de minutos), e os resutantes são excretados pelos rins.
Os tipo amida são primariamente metabolizados no fígado pelas enzimas do citocromo P450. Os metabolitos dos AL com ligação amida retornam a corrente sanguínea e são excretados pelos rins.
Cite 4 anestésicos locais de cada tipo.
Éster
- Procaina;
- Cocaina;
- Tetracaina;
- Benzocaina: e excecao pois nao possui um grupo amina.
Amida
- Cinchocaina (Dibucaina)
- Lidocaina
- Prilocaina
- Bupivacaina
Importância de analisar a vascularidade da área de administração de anestésicos locais.
Se o local de administração for altamente vascularizado, a concentração do farmaco será maior; portanto, maior a probabilidade de ganhar o interior do vaso. A ação de um vasoconstritor, como a adrenalina pode diminuir a probabilidade do anestésico ganhar o interior do vaso.
Fármacos para bloqueio nervoso central.
- Anestesia peridural – bloqueia as raízes espinais → bupivacaína
- Anestesia espinal – bloqueia as raízes espinais e na medula espinal → lidocaína
Sobre esquizofrenia, explique a nomenclatura dos dois grandes grupos de sintomas.
Os sintomas Positivos são aqueles que os primeiros fármacos antpsicóticos típicos conseguiam aliviar, nos pacientes esquizofrênicos em tratamento. Aqueles sintomas que não respondiam bem a esses fármacos foram chamados Negativos. Uma nova classe de fármacos antipsicóticos ATÍPICOS conseguem aliviar parte dos sintomas negativos.
Cite os sintomas positivos.5
Alucinações. As que mais predominam são as alucinações auditivas e visuais. Ex.: ver um leão com asas.
- Delírios. Há uma distorção do senso de realidade mais elaborada que a alucinação. Ex.: o indivíduo percebe que há duas pessoas conspirando contra ele. Um delírio paranoico.
- Agitação psicomotora.
- Distorções da linguagem e da comunicação. Esse pode ser o sintoma mais evidente na esquizofrenia. Pacientes esquizofrênicos que apresentam distúrbios da linguagem, o cérebro está pregando uma peça neles. Se fizermos alguns estudos de imagem, ao ver a área do cérebro responsável pela linguagem, essa estará superativada.
- Discurso e comportamento desorganizados.
Cite os sintomas negativos.3
- Embotamento afetivo. Pessoas que têm dificuldade de expressar sentimentos e emoções.
- Alogia. Dificuldade da fluência da fala.
- Avolição. Os pacientes esquizofrênicos têm uma diminuição do comportamento orientado por metas. Ex.: Nós nos comportamos nas aulas para adquirir o título de médico. Os esquizofrênicos não têm isso, não têm motivação para ter esse comportamento.
Na doença de Parkinson, o tratamento com L-DOPA, que é um precursor da dopamina, pode produzir alucinações.
Verdadeiro.
Clorpromazina, comente sobre.
É um medicamento antipscicótico profundamente sedativo. Esse feito costumava ser empregado na terapêutica antipsicótica. Mas com novos fármacos que não tem efeito sedativo, como haloperidol, Aripripazol, demonstrou-se que a sedação não é necessária para efeito antipsicótico, embora às vezes seja desejada. Tem baixa potência e alta afinidade para alfa1, H1 e M receptores, por isso
raramente são usados.
Haloperidol, comente sobre.
É um medicamento antipscicótico de alta potência. Bloqueia fortemente D2. Potente antagonista, capaz de reduzir a zero a DA. Não apenas aumenta o risco de efeito neuromotores, mas também atrasa o processo de pensamento (bradifrenia) e interfere nas vias de recompensa. Indução de CYP
Comente sobre o efeito extrapiramidal adverso dos antipscicóticos.
O principal efeito adverso é o efeito extrapiramidal, que ocorre no estriado e que é muito relacionado com a patologia da doença de Parkinson. Esse efeito vem da via nigroestriatal, onde também tem receptores dopaminérgicos (D1 e D2). Esses receptores D2 são importantes no estriado para controlar os movimentos, então quando bloqueia D2, acaba interferindo no movimento. Esses efeitos podem ser observados de maneira aguda ou crônica.
Comente sobre o efeito extrapiramidal agudo do tratamento com antipscicóticos. 2
Agudao – Distonias agudas
Movimentos involuntários (espasmos musculares, língua protrusa, torcicolo,…) → síndrome tipo parkinsoniana; Parkinsonismo farmacológico.
Declinam com o passar do tempo e são reversíveis com a interrupção do tratamento;
Comente sobre o efeito extrapiramidal cronico do tratamento com antipscicóticos. 4
Crônico - Discinesia tardia
Movimentos estereotipados involuntários e repetidos da musculaturafacial, braços e tronco;
Após meses ou anos do uso de antipsicóticos típicos;
20-40% dos pacientes;
Irreversível.
Vias dopaminérgicas que regulam o movimento.
→ Via direta: quando estimulada, estimula o movimento; Predomina D1 – estimulatória, AMPc.
→ Via indireta: quando estimulada, inibe o movimento; Predomina D2 – inibitória do inibidor.
Tres objetivos dos fármacos antiparkinsonianos.
● Aumentando a síntese de DA
● Impedindo a degradação e recaptação de DA
● Utlizando agongistas dos receptores de DA.
Cite agonistas dos receptores dopaminérgicos. 4
Bromocriptina e Pergolida. Pergolida causa problemas cardíacos. Pramipexole e Ropinirol são mais novos e toleráveis.
Selegilina, comente sobre
É um inibidor seletivo da MAO‐B(em baixas doses), não interfere no metabolismo periférico da MAO‐A e como desvantagem ele forma o metabólito anfetamina e metanfetamina, tendo os efeitos similares a esquizofrenia.
Rasagilina, comente sobre
É um inibidor MAO‐B seletivo e tem uma vantagem
sobre a Selegilina, não produz metabólito tóxico.
Tolcapona e Entacapona são inibidores da MAO não seletivos.
Falso, são inibidores da COMT, que degrada levodopa e dopamina.
Classes dos opioides endógenos.
● Encefalinas (Leu-encefalina, Met-encefalina)
● Endorfinas (β-endorfina)
● Dinorfinas (Dinorfina A)
Explique sobre os receptores opioides.
Os três receptores opioides delta, mi e kapa pertencem à família da rodopsina das GPCRs e inibem a adenilato ciclase. Eles promovem a abertura de canais de K+ e inibem a abertura de canais de Ca++ regulados por voltagem → efeito inibitório na célula;
Receptores μ medeiam a analgesia induzida pela morfina.
Verdadeiro.
Tres classes de opiáceos.
● Agonistas puros: o Fármacos semelhantes à morfina; o Alta afinidade para os receptores μ. ● Agonistas parciais e mistos o Combinam um grau de atividade agonista e antagonista em diferentes receptores. ● Antagonistas o Se ligam e promovem nenhum efeito.
Ação dos opiáceos pré-sinápticos.
Quando os analgésicos opióides ativam o pré-sináptico, com morfina, por exemplo, ela liga-se seletivamente ao receptores µ, acoplado à proteína Gi, via adenilato ciclase, acaba por bloquear os canais de cálcio dependentes de voltagem. Se há o bloqueio desse canal, não terá a exocitose e liberação de glutamato, de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina e da substância P, que estão relacionados à transmissão dolorosa.
Ação dos opiáceos pós-sinápticos.
Os pós-sinápticos, quando ativados (receptores µ), levam a uma saída de potássio da célula, gerando hiperpolarização, por um mecanismo sinérgico e a mensagem da dor, então, não se propaga.
Analgesia periférica, explique sobre.
Somente em condições de processo inflamatório, pois há liberação de diferentes mediadores que fazem com que esse ambiente se torne responsivo a ação desses opióides. Os analgésicos não opióides, como os anti-inflamatórios não esteroidais, inibem os mediadores inflamatórios, a ciclo-oxigenase (COX) e também inibe a formação de prostanóides (prostaglandinas, prostaciclinas), que normalmente ganham a circulação e ativam no cérebro vias da dor, vias de temperatura e vias que estão relacionadas aos processos inflamatórios.
Simplificante, somente em condições de inflamação, onde há um aumento na sensibilidade terminal (hiperalgesia), os opióides exercem ações analgésicas.
Relação entre opioides e depressão respiratória fatal.
Os opioides também têm ação de depressão respiratória. Eles são a causa mais comum de morte por envenenamento agudo por opiáceos, e isso se deve a uma diminuição na sensibilidade do centro respiratório à pressão parcial de CO2, logo, a pressão de CO2 se eleva, levando a morte.
Relação entre opioides e o sistema neuroendócrino.
Especialmente os similares a morfina causam diminuição da cortisona, testosterona e gonadotrofina plasmática em homens, e nas mulheres temos diminuição do LH e do FSH, bem como um aumento da prolactina plasmática.
Sinal clínico importante na overdose de morfina.
MIOSE ou constrição pupilar.
É importante para médicos quando estiverem em uma emergência, pois é uma característica diagnóstica importante na dose tóxica de morfina, pois a maioria das outras causas de coma e depressão respiratória levam à midríase.
Opioides apenas servem para a dor.
Falso, há opioides antitussigenicos, codeina em especial, e antidiarreicos, embora não sejam primeira escolha em nenhum.
Comente sobre o metabolismo da morfina.
No fígado, sofre glicuronidação na posição 3 (M3G) ou 6 (M6G). Enquanto a M3G é inativa, a M6G possui atividade analgésica. A M6G é excretada pelo rim e o seu acúmulo em pacientes com doença renal crônica pode contribuir para a toxicidade do opioide.
Comente sobre o uso clínico da codeína.
A codeína é um agonista dos receptores opióides de ocorrência natural. Embora seja muito menos efetiva do que a morfina no tratamento da dor, a codeína
costuma ser utilizada pelos seus efeitos antitussivo (isto é, supressor da tosse) e antidiarreico, visto que possui disponibilidade oral consideravelmente maior do que a morfina.
Duas classes de agonistas mi sintéticos.
Fenileptilaminas (metadona) e as fenilpiperidinas (fentanil, meperidina)
Comente sobre a metadona.
A metadona, principalmente usada por via oral, é mais conhecida pelo seu uso no tratamento da adicção de drogas, mas também pode ser utilizada no controle da dor.
Em conseqüência de sua longa duração de
ação, a metadona é freqüentemente utilizada para obter alívio prolongado da dor crônica em pacientes com câncer terminal
Interações medicamentosas da Metadona.
A rifampicina e a fenitoína aceleram o metabolismo da metadona e podem desencadear sintomas de abstinência.
Efeitos adversos da metadona.
Ao contrário dos outros opioides, a metadona está associada à síndrome do QT longo.
Comente sobre o fentanil, o ALFENtanil e o SUFENtanil.
O fentanil, um exemplo de agonista opióide sintético de ação curta, com meia‐vida de eliminação comparável à da morfina, é 75 a 100 vezes mais potente do que a morfina. Em virtude de sua alta lipofilicidade, o fentanil foi formulado, por exemplo, em pastilhas para administração transmucosa bucal, que é particularmente valiosa para evitar o tratamento parenteral em pacientes pediátricos.
O alfentanil, que é ainda mais potente do que o fentanil, e o sufentanil, que é menos potente, estão estruturalmente relacionados com o fentanil.
Comente sobre a Naltrexona.
O antagonista naltrexona administrado por via oral é primariamente utilizado em condições ambulatoriais, tipicamente para desintoxicação de indivíduos com adicção de opioides. Estão sendo desenvolvidas combinações de agonistas e antagonistas de opióides para reduzir o uso ilícito de drogas.
Naloxona é indicada para dependentes químicos de opioides semelhantes a morfina.
Falso, estes pacientes ao receberem Naloxona podem desencadear uma síndrome de abstinência moderada
a grave, que é muito semelhante à observada após a interrupção súbita do uso dos opioides, exceto que a síndrome começa alguns minutos depois da administração e regride em 2h.
Opioides convencionais são efetivos em relação a dor neuropática.
Os opióides convencionais não geram resposta para a dor neuropática. Nesse caso, devem-se utilizar antidepressivos (tricíclicos, venlafaxina) ou antiepilépticos (gabapentina, pentabalina).
