Artrite Séptica

Question 1

Quais são os determinantes de uma artrite piogênica?

Answer 1

A virulência e o tropismo dos microrganismos, combinados com a resistência ou susceptibilidade da membrana sinovial à invasão do agente infeccioso, são determinantes no desenvolvimento.

Question 2

Quais são as vias de contaminação na artrite séptica?

Answer 2

1- via hematogenica 
2- osteomielite 
3- infecção em tecidos próximos 
4- pós-procedimentos 
5- ferimentos

Question 3

Qual a incidência de artrite séptica e quais os agentes etiológicos mais comuns?

Answer 3

A incidência é de aproximadamente 2-10 casos por 100.000 pessoas na população geral.
Observa-se com mais frequência infecção por:
Staphylococcus aureus (60%)
Neisseria gonorrhoeae (mais frequente em adultos jovens)
Streptococcus beta-hemolítico

Question 4

Quais são os mecanismos de destruição articular na artrite séptica?

Answer 4

A infecção intra-articular destrói a cartilagem hialina por um processo de condrólise química. As enzimas produzidas pelas bactérias e por seus produtos de degradação são condrolíticas. A estreptoquinase e a estreptodornase agem diretamente sobre ácido condroitinossulfúrico, que é um dos componentes proteicos da cartilagem articular. Inicialmente há perda da matriz cartilaginosa, seguida de perda de colágeno cartilaginoso. Essas enzimas proteoloticas promovem erosões na superfície articular, que se desprendem para o interior da articulação como pequenos grumos ou fragmentos livres.

Question 5

Quais as consequências do aumento de volume líquido dentro da articulação na artrite séptica?

Answer 5

O aumento do volume líquido dentro da articulação produz uma pressão intra-articular exagerada e distensão capsular. Isso resulta em isquemia da membrana sinovial e na consequente diminuição da irrigação sanguínea, com menos suprimento nutricional para a cartilagem hialina. O aumento da pressão pode resultar em isquemia também da epífise, com posterior necrose epifisária.

Question 6

Por que algumas articulações são especialmente susceptiveis à necrose, na artrite séptica? E quais são elas?

Answer 6

Articulações como a escapuloumeral e a coxofemoral são especialmente susceptiveis à necrose, pois a cápsula articular na qual estão as artérias que nutrem a epífise se prolonga até a região metafisária. Portanto, no quadril e no ombro a metáfise é intra articular.

Question 7

Como uma osteomielite pode gerar artrite séptica?

Answer 7

Uma osteomielite de colo do úmero ou do fêmur, por exemplo, pode drenar da metáfise intra articular para o interior da articulação, ocasionando uma artrite infecciosa.

Question 8

Como uma artrite séptica pode levar a luxação ou subluxação?

Answer 8

Especialmente nas articulações coxofemoral e escapuloumeral a distensão produzida pelo aumento de líquido intraarticular, pode levar a uma subluxação ou luxação.

Question 9

Qual a importância do diagnóstico rápido e tratamento adequado e urgente nas artrites sépticas?

Answer 9

As artrites sépticas são emergências médicas, pois o atraso no tratamento adequado pode em poucos dias levar a destruição irreparável das estruturas articulares. No espaço de tempo de 24 a 48 horas, já se observam alterações destrutivas, que serão tanto mais graves quanto maior for o tempo decorrido do pus dentro da articulação.

Question 10

Como é feito o diagnóstico de artrite séptica?

Answer 10

É baseado nos dados, nos sinais e sintomas, como: dor, edema, calor local, vermelhidão e febre.

Question 11

Como é a característica da dor na artrite séptica e por que ela é tão intensa?

Answer 11

A dor é muito intensa, progressiva e é ocasionada pela distensão capsular, na qual se encontram terminações nervosas sensitivas para dor e pressão.

Question 12

Como é a mobilidade articular na artrite séptica?

Answer 12

É praticamente impossível realizar movimentos ativos ou passivos em uma articulação com artrite séptica. São adotadas posições de defesa, posições intermediárias entre flexão e extensão e entre rotação interna e externa, dependendo da articulação.

Question 13

O que significa o aumento de volume na articulação com artrite séptica?

Answer 13

O aumento de volume é um sinal constante que resulta da proliferação bacteriana e de líquido sinovial. Pode-se encontrar dificuldade para visualizar na articulação coxofemoral, por ser mais profunda, nas articulações sacroilíacas e na coluna vertebral.

Question 14

Como apresentam se os exames complementares na artrite séptica? (Hemograma, VHS, raio x, ultrassom, cintilografia, cultura e antibiograma e punção)

Answer 14

Hemograma: alterado, com leucocitose e desvio à esquerda (quando tem polimorfonucleados imaturos na circulação, pelo estímulo infeccioso que na medula leva a maior produção de células de defesa e a consequente liberação destas ainda imaturas).

VHS: elevada, em valores acima de 20mm desde as fases iniciais e tende a elevar-se após o terceiro ou quarto dia até 60mm ou mais.

Raio X: alterações precoces que podem ser vistas em radiografias simples são: espessamento da cápsula sinovial, infiltração e edema de partes moles e da região periarticular e, principalmente, um aumento do espaço articular.
Após 48hrs de evolução pode observar-se com mais facilidade o afastamento entre as superfícies articulares e até mesmo, os sinais de subluxação ou luxação e, determinadas articulações.

Ultrassom: evidência de maneira precoce a presença de líquido intra articular, mesmo em quantidades pequenas, na fase inicial da infecção. É evidente que, em estágios mais avançados, com muito pus intra articular, as alterações são evidenciadas com facilidade na ecocardiografia e também, com radiografias simples.

Cintilografia: evidência maior captação de maneira bastante precoce, mostrando áreas “quentes” significando reação inflamatória, hiperemias e reação infecciosa. Na presença de sinais positivos de artrite séptica vistos no ultrassom ou no raio x, não há necessidade de realizar cintilografia.

Cultura e antibiograma: o material flui pelo embolo com facilidade devido ao aumento de pressão intra articular. O material colhido é enviado para o laboratório para os testes bacteriológicos: cultura, antibiograma e bacterioscopia.

Punção: exame complementar que fecha o diagnóstico de artrite séptica.

Question 15

O que é a artrite séptica?

Answer 15

É a infecção articular causada pela contaminação articular e a instalação do processo infeccioso no interior da articulação. Isso ocorre quando a metáfise apresenta localização intraarticular (p ex: quadril, ombro) ou por invasão de partes moles, por contiguidade.

Question 16

Qual o tratamento cirúrgico para artrite séptica?

Answer 16

A drenagem cirúrgica é um ponto fundamental. É realizada uma artrotomia que permita lavar o espaço articular e aliar a pressão em todos os casos. A artrotomia permite lavar de forma cuidadosa e exaustiva a articulação, retirando todo o material purulento e necrótico. Não se utilizam antibióticos locais, nem detergentes biológicos. Após a lavagem articular instalam-se um sistema de irrigação contínua.

Question 17

Como funciona o sistema de irrigação e sucção continua instalados após a drenagem cirúrgica?

Answer 17

Após a lavagem articular, instalam-se um sistema de irrigação continua por um cateter e um sistema de sucção contínua mecânico em outro cateter. Portanto, há um tubo de irrigação e outro de drenagem. Utiliza-se soro fisiológico puro com gotejamento abundante e contínuo. Deve ser observado constantemente o sistema de sucção, para verificar possíveis obstruções por coágulos ou restos de material necrótico. A drenagem é mantida por 24 a 48 horas. O risco de contaminação secundária por pseudomonas é maior após 48 hrs. Em condições ideais, deve ser colhido o material do dreno de sucção para cultura de 24 e 48hrd para certificar-se da “esterelização” do espaço articular.

Question 18

É recomendado punções de esvaziamento repetidas na artrite séptica?

Answer 18

Não se recomendam as punções de esvaziamento repetidas, pois não promovem uma lavagem eficiente e não podem ser retirados os grumos e o material necrótico por uma agulha, nem que seja de grosso calibre.

Question 19

Como é feita a imobilização da articulação na artrite séptica?

Answer 19

A articulação deve ser imobilizada, podendo-se usar tala engessada, ou tração em alguns casos de artrite do quadril, permitindo, com o repouso articular, uma rápida diminuição do quadro doloroso e do espasmo articular. O tempo de imobilização pode durar de 10 a 30 dias, conforme a resposta ao tratamento e a dor referida pelo paciente.

Question 20

Como se dá a antibioticoterapia no tratamento da artrite séptica?

Answer 20

Staphylococcus: oxacilina, nafcilina ou vancomicina por 4 semanas.

Pneumocócicas e streptocócicas devida a organismos sensíveis à penicilina: 2 semanas de penicilina G ( 2 milhões de unidades IV a cada 4hrs)

H. influenzae e por cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes à penicilina: cefotaxima ou ceftriaxona por 2 semanas.

Infecções entéricas gram negativas: 3 a 4 semanas de cefalosporina de 2ª ou 3ª geração adm IV ou por uma fluroquinolona, como o levofloxacino (500mg IV ou VO a cada 24hrs).

P. aeruginosa: menos de 2 semanas com um esquema de um aminoglicosideo + uma penicilina de amplo espectro, como a mezlocilina (3g IV a cada 4hr) ou uma cefalosporina antipsudomonal, como a ceftazidima (1g IV a cada 8 hr). Se for tolerado, esse esquema poderá ser continuado por um período adicional de 2 semanas. Como alternativa uma fluoroquinolona, como o ciprofloxacino (750mg VO 2x ao dia) poderá ser adm isoladamente ou com penicilina ou cefalosporina no lugar do aminoglicosideo.