Artrite Reumatoide Flashcards
Qual a epidemiologia da AR?
- Predomínio no sexo feminino (2M:1H)
- 40-60 anos
Fatores de risco para AR?
- Tabagismo
- História familiar de doenças autoimunes (sjogren, les, etc)
- Presença da bactéria Porphyromonas gengivalis na gengiva, EBV
A doença geralmente é desencadeada por um gatilho
Fisiopatologia do acometimento articular na AR?
Formação de uma sinovite, devido à presença de citocinas inflamatórias, que estimulam a proliferação de sinoviócitos, fibroblastos e osteoclastos. Há formação de um tecido chamado pannus que causa destruição da cartilagem e do osso. É frequente a presença de derrame articular.
A longo prazo, pode causar anquilose, promovendo deformidade e limitação de movimento.
Bom exame de imagem para avaliação da artrite?
USG com doppler, que evidencia o derrame articular e aumento da vascularização local (angiogênese pela inflamação).
Qual o padrão de acometimento articular na AR?
Poliartrite simétrica, cumulativa, afetando principalmente pequenas articulações (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punho, metatarsofalangeanas e tornozelo), com rigidez matinal prolongada, deformante.
Tende a poupar interfalangeanas distais.
Joelhos, cotovelos e ombros podem ser acometidos quando a doença está mais avançada.
História clínica do acometimento articular na AR?
Início insidioso, com acometimento articular aditivo, com rigidez matinal prolongada, piorando com repouso e melhorando com movimento. A AR apresenta momentos de crise e momentos de remissão.
Deformidades articulares da AR?
- Desvio ulnar dos dedos: subluxação das metacarpofalangeanas
- Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão da IFP e flexão da IFD
- Dedo em botoeira: hiperflexão da IFP e hiperextensão da IFD
- Punho em dorso de camelo: subluxação do punho
Sintomas constitucionais da AR?
- Febre, perda ponderal, fadiga
Não ocorre em todos os casos, mas alguns pacientes podem abrir o quadro de AR com esses sintomas
Manifestações cutâneas da AR?
- Fenômeno de Raynaud
- Pioderma gangrenoso: diagnóstico diferencial com vasculite, Crohn…
- Nódulos reumatoides: nódulos fibroelásticos que comumente se formam em áreas extensoras, como cotovelo. associados a pior prognóstico.
Manifestações oculares da AR?
- Xeroftalmia por Sjögren secundário
- Episclerite e esclerite: dor, fotofobia e hiperemia local
Considerações sobre osteoporose na AR
As citocinas liberadas ativam mais os osteoclastos, que fazem reabsorção óssea.
Uso crônico de glicocorticoides podem agravar esse quadro.
É de bom tom solicitar uma densitometria óssea para que se saiba o baseline do paciente e observar sua evolução.
Manifestações pulmonares da AR?
- Nódulos reumatoides subpleurais: farão diagnóstico diferencial com massas tumorais, infecções, no RX de tórax
- Derrame pleural: exsudato
- Doença intersticial pulmonar: incomum, mas quando ocorre, geralmente é pneumonia intersticial usual e cursa com áreas de faveolamento (fibrose)
Aproximadamente 30% dos pcts com AR tem acometimento pulmonar, mas só 10% tem sintomas.
Acometimento cardíaco na AR?
- Pericardite/derrame pericárdico: pode ser assintomático
- Nódulos reumatoides no coração
- Miocardite
- DAC: principal causa de morte em pacientes com AR
O que é a vasculite reumatoide?
Vasculite incomum, mas que pode ocorrer na AR. Pode acometer a ponta dos dedos e cursar com isquemia digital.
O que é síndrome de Felty?
Caracterizada por aumento esplênico e leucopenia, ocorrendo mais em casos onde a doença é avançada, com fator reumatoide positivo.
O que é a subluxação atlanto-axial e qual exame pedir quando houver suspeitar?
A articulação atlanto-axial também possui sinóvia, podendo ser acometida na AR em uma fase mais avançada.
O paciente pode apresentar dor cervical e evoluir com tetraparesia. Solicitar RX de coluna cervical em perfil com flexão máxima do pescoço. O espaço entre o processo odontoide e C1 estará aumentado.
Quais os exames laboratoriais que devem ser solicitados para AR?
- VHS e PCR
- Fator reumatoide: está presente no início da doença em 50% dos casos, podendo vir a positivar com o tempo nos pacientes que não apresentam. Não é específico de AR, positivo tb em LES, sjogren. quanto maiores os títulos do FR, maior a agressividade da doença, por isso tb avalia o prognóstico. Lembrar que pode ser positivo em pessoas saudáveis, só solicitar quando houver indicação clínica
- Anti-CCP: presente em 70% dos pacientes no diagnóstico e mais específico para AR. Associação com tabagismo.
Quais os exames de imagem que devem ser solicitados?
- Radiografia: primeira escolha. Pesquisa de erosões ósseas marginais, redução de espaços articulares, luxação de articulações, edema de partes moles, osteopenia periarticular, diagnóstico diferencial com osteoartrose… O processo estiloide da ulna sofre muita erosão.
- USG: visualização da articulação, se for feito power doppler, pode demonstrar se a doença está em atividade, com presença de maior vascularização.
- RNM: é pouco utilizada, mas demonstra em maior detalhes as alterações
Dependendo da queixa, devem ser solicitados exames especificos como RX de pescoço, TCAR de tórax, ecocardiograma, desitometria óssea, etc
Manifestações extra-articulares podem abrir o quadro de AR, V ou F?
Verdadeiro
Critérios classificatórios para diagnóstico de AR?
- Acometimento articular: 4-10 peq articulações e > 10 (pelo menos uma pequena), dão 3 e 5 pontos respectivamente
- Sorologia: 3 pts se FR ou anti-CCP positivos em altos títulos
- Duração dos sintomas: 1 pt se maior ou igual a 6 semanas, menos q isso nenhum ponto
- Provas de atividade inflamatória: PCR ou VHS anormais dão 1 pt
Pontuação deve ser maior ou igual a 6
Diagnósticos diferenciais de AR?
- Poliartrite viral: HIV, HBV, HCV, rubéola. A diferença é o quadro agudo
- Fibromialgia: não causa artrite, mas a dor pode irradiar para articulações
- Espondiloartrites: pode dar manifestações periféricas, acometimento é assimétrico e tem FR negativo.
- “Colagenoses”
- Osteoartrite: dor articular mecânica, articulação endurecida a palpação (diferente da AR)
- Artrites cristalinas: gota, pseudo-gota, algumas formas raras têm acometimento articular mais difuso
- Doença de Crohn, Behçet
Quais fatores influenciam no prognóstico da AR?
- Tabagismo piora o prognóstico
- Genes relacionados a formas mais graves ou mais brandas
- FR e anti-CCP positivos falam a favor de doença mais agressiva
Causas de mortalidade na AR?
- Doença cardiovascular
- Infecção (imunossupressores)
- Neoplasia (linfoma)
Tratamento da AR?
1a linha: drogas antirreumáticas modificadoras de doença - METOTREXATO (risco de hepatotoxicidade, mucosite, aplasia de medula - repor ácido fólico); hidroxicloroquina pode ser usada em formas mais brandas da doença ou idosos.
2a linha: DMARDS - leflunomida, sulfassalazina, hidroxicloroquina
Drogas biológicas: anti-TNF, anti-IL6, anti-CD20, inibidor de coestimulação, inibidor da JAK.
Corticoides podem ser usados em fases inflamatórias da doença para alívio da dor. Pode ser usado por via IM em dose única até o tempo do metotrexato fazer efeito.
