Artrite Reumatoide

Question 1

Qual a epidemiologia da AR?

Answer 1

• Predomínio no sexo feminino (2M:1H)

- 40-60 anos

Question 2

Fatores de risco para AR?

Answer 2

• Tabagismo
• História familiar de doenças autoimunes (sjogren, les, etc)
• Presença da bactéria Porphyromonas gengivalis na gengiva, EBV

A doença geralmente é desencadeada por um gatilho

Question 3

Fisiopatologia do acometimento articular na AR?

Answer 3

Formação de uma sinovite, devido à presença de citocinas inflamatórias, que estimulam a proliferação de sinoviócitos, fibroblastos e osteoclastos. Há formação de um tecido chamado pannus que causa destruição da cartilagem e do osso. É frequente a presença de derrame articular.
A longo prazo, pode causar anquilose, promovendo deformidade e limitação de movimento.

Question 4

Bom exame de imagem para avaliação da artrite?

Answer 4

USG com doppler, que evidencia o derrame articular e aumento da vascularização local (angiogênese pela inflamação).

Question 5

Qual o padrão de acometimento articular na AR?

Answer 5

Poliartrite simétrica, cumulativa, afetando principalmente pequenas articulações (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punho, metatarsofalangeanas e tornozelo), com rigidez matinal prolongada, deformante.
Tende a poupar interfalangeanas distais.
Joelhos, cotovelos e ombros podem ser acometidos quando a doença está mais avançada.

Question 6

História clínica do acometimento articular na AR?

Answer 6

Início insidioso, com acometimento articular aditivo, com rigidez matinal prolongada, piorando com repouso e melhorando com movimento. A AR apresenta momentos de crise e momentos de remissão.

Question 7

Deformidades articulares da AR?

Answer 7

• Desvio ulnar dos dedos: subluxação das metacarpofalangeanas
• Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão da IFP e flexão da IFD
• Dedo em botoeira: hiperflexão da IFP e hiperextensão da IFD
• Punho em dorso de camelo: subluxação do punho

Question 8

Sintomas constitucionais da AR?

Answer 8

• Febre, perda ponderal, fadiga

Não ocorre em todos os casos, mas alguns pacientes podem abrir o quadro de AR com esses sintomas

Question 9

Manifestações cutâneas da AR?

Answer 9

• Fenômeno de Raynaud
• Pioderma gangrenoso: diagnóstico diferencial com vasculite, Crohn…
• Nódulos reumatoides: nódulos fibroelásticos que comumente se formam em áreas extensoras, como cotovelo. associados a pior prognóstico.

Question 10

Manifestações oculares da AR?

Answer 10

• Xeroftalmia por Sjögren secundário

- Episclerite e esclerite: dor, fotofobia e hiperemia local

Question 11

Considerações sobre osteoporose na AR

Answer 11

As citocinas liberadas ativam mais os osteoclastos, que fazem reabsorção óssea.
Uso crônico de glicocorticoides podem agravar esse quadro.
É de bom tom solicitar uma densitometria óssea para que se saiba o baseline do paciente e observar sua evolução.

Question 12

Manifestações pulmonares da AR?

Answer 12

• Nódulos reumatoides subpleurais: farão diagnóstico diferencial com massas tumorais, infecções, no RX de tórax
• Derrame pleural: exsudato
• Doença intersticial pulmonar: incomum, mas quando ocorre, geralmente é pneumonia intersticial usual e cursa com áreas de faveolamento (fibrose)

Aproximadamente 30% dos pcts com AR tem acometimento pulmonar, mas só 10% tem sintomas.

Question 13

Acometimento cardíaco na AR?

Answer 13

• Pericardite/derrame pericárdico: pode ser assintomático
• Nódulos reumatoides no coração
• Miocardite
• DAC: principal causa de morte em pacientes com AR

Question 14

O que é a vasculite reumatoide?

Answer 14

Vasculite incomum, mas que pode ocorrer na AR. Pode acometer a ponta dos dedos e cursar com isquemia digital.

Question 15

O que é síndrome de Felty?

Answer 15

Caracterizada por aumento esplênico e leucopenia, ocorrendo mais em casos onde a doença é avançada, com fator reumatoide positivo.

Question 16

O que é a subluxação atlanto-axial e qual exame pedir quando houver suspeitar?

Answer 16

A articulação atlanto-axial também possui sinóvia, podendo ser acometida na AR em uma fase mais avançada.

O paciente pode apresentar dor cervical e evoluir com tetraparesia. Solicitar RX de coluna cervical em perfil com flexão máxima do pescoço. O espaço entre o processo odontoide e C1 estará aumentado.

Question 17

Quais os exames laboratoriais que devem ser solicitados para AR?

Answer 17

• VHS e PCR
• Fator reumatoide: está presente no início da doença em 50% dos casos, podendo vir a positivar com o tempo nos pacientes que não apresentam. Não é específico de AR, positivo tb em LES, sjogren. quanto maiores os títulos do FR, maior a agressividade da doença, por isso tb avalia o prognóstico. Lembrar que pode ser positivo em pessoas saudáveis, só solicitar quando houver indicação clínica
• Anti-CCP: presente em 70% dos pacientes no diagnóstico e mais específico para AR. Associação com tabagismo.

Question 18

Quais os exames de imagem que devem ser solicitados?

Answer 18

• Radiografia: primeira escolha. Pesquisa de erosões ósseas marginais, redução de espaços articulares, luxação de articulações, edema de partes moles, osteopenia periarticular, diagnóstico diferencial com osteoartrose… O processo estiloide da ulna sofre muita erosão.
• USG: visualização da articulação, se for feito power doppler, pode demonstrar se a doença está em atividade, com presença de maior vascularização.
• RNM: é pouco utilizada, mas demonstra em maior detalhes as alterações

Dependendo da queixa, devem ser solicitados exames especificos como RX de pescoço, TCAR de tórax, ecocardiograma, desitometria óssea, etc

Question 19

Manifestações extra-articulares podem abrir o quadro de AR, V ou F?

Answer 19

Verdadeiro

Question 20

Critérios classificatórios para diagnóstico de AR?

Answer 20

• Acometimento articular: 4-10 peq articulações e > 10 (pelo menos uma pequena), dão 3 e 5 pontos respectivamente
• Sorologia: 3 pts se FR ou anti-CCP positivos em altos títulos
• Duração dos sintomas: 1 pt se maior ou igual a 6 semanas, menos q isso nenhum ponto
• Provas de atividade inflamatória: PCR ou VHS anormais dão 1 pt

Pontuação deve ser maior ou igual a 6

Question 21

Diagnósticos diferenciais de AR?

Answer 21

• Poliartrite viral: HIV, HBV, HCV, rubéola. A diferença é o quadro agudo
• Fibromialgia: não causa artrite, mas a dor pode irradiar para articulações
• Espondiloartrites: pode dar manifestações periféricas, acometimento é assimétrico e tem FR negativo.
• “Colagenoses”
• Osteoartrite: dor articular mecânica, articulação endurecida a palpação (diferente da AR)
• Artrites cristalinas: gota, pseudo-gota, algumas formas raras têm acometimento articular mais difuso
• Doença de Crohn, Behçet

Question 22

Quais fatores influenciam no prognóstico da AR?

Answer 22

• Tabagismo piora o prognóstico
• Genes relacionados a formas mais graves ou mais brandas
• FR e anti-CCP positivos falam a favor de doença mais agressiva

Question 23

Causas de mortalidade na AR?

Answer 23

• Doença cardiovascular
• Infecção (imunossupressores)
• Neoplasia (linfoma)

Question 24

Tratamento da AR?

Answer 24

1a linha: drogas antirreumáticas modificadoras de doença - METOTREXATO (risco de hepatotoxicidade, mucosite, aplasia de medula - repor ácido fólico); hidroxicloroquina pode ser usada em formas mais brandas da doença ou idosos.

2a linha: DMARDS - leflunomida, sulfassalazina, hidroxicloroquina

Drogas biológicas: anti-TNF, anti-IL6, anti-CD20, inibidor de coestimulação, inibidor da JAK.

Corticoides podem ser usados em fases inflamatórias da doença para alívio da dor. Pode ser usado por via IM em dose única até o tempo do metotrexato fazer efeito.