APP1 - Diabète Flashcards
1
Q
Environ … d’îlots de Langerhans sont répartis dans le pancréas, représentant environ …% de la masse totale du pancréas. Les îlots constituent la portion … du pancréas. Ils sont distribués autour des …, dans lesquels les cellules sécrètent leurs hormones, et autout d’une substance glandulaire du pancréas …
A
1 million
1 à 2%
endocrine
capillaires
exocrine
2
Q
Vrai ou faux?
Dans chacun des îlots de Langerhans, on retrouve plusieurs types cellulaires chacun produisant une hormone différente et ces différents types cellulaires ne sont pas distribués de façon uniforme.
A
Vrai
3
Q
Quelles sont les 5 types de cellules des îlots de Langerhans et leur hormone produite?
A
- Cellule alpha : glucagon, proglucagon
- Cellule beta : insuline, proinsuline, peptide C, IAPP, acide gamma-aminobutyrique (GABA)
- Cellule delta : somatostatine-14
- Cellule epsilon : ghréline
- Cellule F (PP) : polypeptide pancréatique
4
Q
Quel type de cellule suis-je?
Représentent environ 80% des cellules des îlots situés dans la portion postérieure de la tête du pancréas.
A
Cellule F (PP)
5
Q
Quel type de cellule suis-je?
Surtout situées dans le corps, la queue et la partie antérieure de la tête du pancréas, représentant environ 75% des cellules de ces îlots
A
Cellule beta
6
Q
Quel type de cellule suis-je?
Situées dans le corps, la queue et la partie antérieure de la tête du pancréas, représentant environ 10% des cellules de ces îlots
A
Cellule alpha
7
Q
Quel type de cellule suis-je?
Situées dans le corps, la queue et la partie antérieure de la tête du pancréas, représentant environ 5% des cellules de ces îlots
A
Cellule delta
8
Q
Les taux sériques d’insuline commencent normalement à augmenter dans les … minutes suivant l’ingestion de nourriture et atteignent leur maximum en … minutes
A
10
30 à 45
9
Q
Qu’est-ce que les phases précoce et tardive de la sécrétion d’insuline?
A
Lorsque la sécrétion d’insuline est stimulée, l’insuline est libérée rapidement (en qq minutes) = phase précoce
* Elle implique probablement le relâchement de l’insuline préformée
Si le stimulus est maintenu, la sécrétion d’insuline tombe dans les 10 minutes, puis augmente lentement sur une période d’environ 1h = phase tardive
* Représente la libération d’insuline nouvellement formée
10
Q
Quel est le principal stimulant de la sécrétion d’insuline?
A
Le glucose
11
Q
Comment le glucose stimule-t-il la relâche d’insuline?
A
- L’entrée du glucose dans les cellules beta est facilitée par le transporteur GLUT-2
- Une fois le glucose dans la cellule, il est phosphorylé en glucose-6-phosphate par l’hexokinase à faible affinité, la glucokinase
- Le glucose-6-phosphate est métabolisé par les cellules b, augmentant le rapport ATP/ADP intracellulaire et fermant un canal K sensible à l’ATP
- Cela entraîne une dépolarisation (augmentation de K à l’intérieur de la cellule) de la membrane des cellules B, qui ouvre les canaux Ca voltage-dépendants
- L’augmentation des niveaux intracellulaires de Ca active l’exocytose des vésicules sécrétoires
12
Q
Pourquoi la glucokinase est-elle appelée capteur de glucose de la cellule b?
A
Car le taux d’entrée du glucose est corrélé au taux de phosphorylation du glucose, qui à son tour, est directement lié à la sécrétion d’insuline
13
Q
Lorsque les taux sériques de glucose augmentent, la sécrétion d’insuline … et au contraire, lorsque les niveaux diminuent, la sécrétion d’insuline …
A
est stimulée
diminue jusqu’au niveau de base
14
Q
Autre le glucose, quels sont des facteurs de régulation stimulant la relâche d’insuline?
A
Certains acides aminés (leucine) et l’innervation cholinergique vagale : stimule l’insuline en augmentant les taux intracellulaires de Ca
Les FFA (acides gras à longue chaîne) augmente aussi la sécrétion d’insuline, mais dans une moindre mesure que glucose et acides aminés
* Agissent par l’intermédiaire d’un récepteur couplé aux protéines G (GRP40) sur la membrane des cellules b ou comme un nutriment qui augmente l’ATP par l’intermédiaire de la b-oxydation
15
Q
De quoi dépend la stimulation de la sécrétion d’insuline par les nutriments et comment?
A
Le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et le peptide inhibiteur gastrique (GIP)
* Agissent principalement en augmentant l’AMP cyclique intracellulaire, ce qui amplifie les effets intracellulaires de Ca du glucose
* L’AMPc intracellulaire agit à la fois par les voies dépendantes de la phosphokinase A (PKA) et de l’EPAC (protéine d’échange) dans les cellules b
16
Q
Par quoi la sécrétion d’insuline est-elle inhibée?
A
Par les récepteurs a2-adrénergiques, qui sont activés par l’adrénaline (provenant de la médullosurrénale) et la norépinéphrine (provenant des fibres sympathiques post-ganglionnaires)
* Les récepteurs a2-adrénergiques sont couplés à un complexe de protéine G trimérique contenant Gi qui inhibe d’adénylate cyclase et diminue les taux d’AMPc
La somatostatine des cellules D inhibe à la fois l’insuline et le glucagon
* Rôle physiologique pas clair
17
Q
À quoi sert l’inhibition adrénergique de l’insuline?
A
Sert à protéger contre l’hypoglycémie, en particulier durant l’exercice
18
Q
À quels endroits sont surtout situés GLU2T? et GLUT4?
A
GLUT2 : cellules b du pancréas, intestin, cellules tubulaires rénales, hépatocytes
GLUT4 : muscle squelettique, cardiaque et adipocytes
19
Q
Le premier organe majeur atteint par l’insuline via le flux sanguin est …
A
le foie
20
Q
L’insuline exerce son action sur le foie de 2 façons principales. Lesquelles?
A
L’insuline favorise l’anabolisme
* Favorise la synthèse et stockage du glycogène (glycogenèse) tout en inhibant la dégradation du glycogène
* Augmente la synthèse des protéines (protéogenèse) et des triglycérides (contribue à lipogenèse) et la formation de lipoprotéines de très basse densité (VLDL) par le foie
* Inhibe la gluconéogenèse et favorise la glycolyse grâce à ses effets sur la fonction et l’expression des enzymes clés des deux voies
L’insuline inhibe le catabolisme
* Agit pour inverser les évènements cataboliques de l’état postabsorptif en inhibant la glycogénolyse hépatique, la cétogenèse et la gluconéogenèse (diminution de la production
de glucose et de KB par le foie)
21
Q
Quels sont les effets de l’insuline sur les muscles?
A
L’insuline favorise la synthèse des protéines en augmentant le transport des acides aminés et par la stimulation de la synthèse des protéines ribosomiques
L’insuline favorise la synthèse du glycogène pour rempalcer les réserves de glycogène dépensées par l’activité musculaire
* Accompli en augmentant le transport du glucose dans la cellule musculaire, en augmentant l’activité de la glycogène synthase et en inhibant l’activité de la glycogène phosphorylase
22
Q
Le foie a une capacité de stockage maximale de … g de glycogène, soit environ … kcal d’énergie.
A
100 à 110g
440 kcal
23
Q
Environ … g de glycogène sont stockés dans le tissu musculaire d’un homme de 70 kg.
A
500 à 600g
24
Q
Vrai ou faux?
Le glycogène stock dans le tissu musculaire peut être utilisé comme source de glucose sanguin.
A
Faux : en raison du manque de glucose 6-phosphatase dans ce tissu, il ne peut pas être utilisé comme source de glucose sanguin
25
Quel est le moyen le plus efficace de stocker l'énergie (lipogenèse)?
Le gras sous forme de triglycérides (lipogénèse)
* Fournit 9 kcal/g de substrat stocké, par opposition aux 4 kcal/g généralement fournis par les protéines ou hydrates de carbone
* Chez l'homme typique de 70 kg, la teneur en énergie du tissu adipeux est d'environ 100 000 kcal
26
Quels sont les effets de l'insuline sur le tissu adipeux?
L'insuline agit pour favoriser le stockage des triglycérides dans les adipocytes par un certain nombre de mécanismes
1. Il **induit la production de lipoprotéine lipase (LPL) dans le tissu adipeux**, ce qui conduit à l'hydrolyse des triglycérides des lipoprotéines circulantes (dont chylomicron), ce qui entraîne l'absorption des acides gras (FFA) par les adipocytes
2. En **augmentant le transport du glucose dans les cellules graisseuses**, l'insuline augmente la disponibilité de **glycérol phosphate**, une substance utilisée dans l'**estérification des acides gras libres** (FFA) en triglycérides (TGs)
3. L'insuline **inhibe la lipolyse intracellulaire** des TGs stockés en inhibant la lipase intracellulaire
27
En bref, l'insuline augmente et inhibe quoi dans le foie?
Augmente : glycogenèse, trigycéride, VLDL
Inhibe : gluconéogenèse, glycogénolyse et cétogénese
28
En bref, l'insuline augmente quoi dans les muscles?
Augmente la synthèse des protéines et du glycogène
29
En bref, l'insuline augmente et inhibe quoi dans le tissu adipeux?
Augmente : réserve en triglycérides (Stockage)
Inhibe : lipolyse, AG vers le foie
30
Comme l'insuline, le glucagon circule dans le sang ... à des protéines et a une demi-vie ... (environ ...). Le site prédominent de la dégradation du glucagon est le ..., qui dégrade jusqu'à ...% du glucagon en 1 seul passage.
non lié
très courte
6 minutes
foie
80%
31
Vrai ou faux?
Une large proportion du glucagon n'atteint jamais la circulation systémique.
Vrai (car le glucagon entre dans la circulation portale hépatique et est envoyé au foie avant de rejoindre la circulation systémique)
32
Qu'est-ce qui stimule la sécrétion de glucagon?
**Chute du glucose sanguin** (qui est principale un effet indirect de l'arrêt de l'inhbition par l'insuline)
**Catécholamines** (par les récepteurs b2-adrénergiques)
**Acides aminés sériques** (ce qui veut dire qu'un repas protéiné augmentera les niveaux post-prandiaux de glucagon en même temps que ceux de l'insuline, protégeant ainsi contre l'hypoglycémie)
**Hormones gastro-intestinales** (CCK, gastrine, GIP)
**SNA** (surtout sympathique)
33
Qu'est-ce qui inhibe la sécrétion de glucagon?
Niveaux élevés d'acides gras circulants
Hyperglycémie
34
Le récepteur du glucagon est lié à quoi?
À une protéine G entraînant l'augmentation de l'AMPc
35
Le glucagon stimule quoi?
**Glycogénolyse**
**Glyconéogenèse**
* Maintien la production hépatique du glucose à partir de précurseurs d'acides aminés
* Facilite l'utilisation du substrat alanine pour la gluconéogenèse dans le foie
**Oxydation des acides gras**
**Cétogenèse**
* Le glucagon maintient le glucose sanguin indirectement par la stimulation de cétogenèse, qui constitue une source alternative d'énergie qui épargne le glucose dans plusieurs tissus
* Diminue la réestérification des TAG et favorise plutôt l'utilisation des acides gras pour la cétogenèse
36
Le glucagon inhibe quoi?
La synthèse du glycogène et la lipogenèse
37
Qu'est-ce que le diabète?
Maladie dans laquelle les niveaux d'insuline et la réponse des tissus à l'insuline sont insuffisants pour maintenir des niveaux normaux de glucose plasmatique
38
Quels sont les critères diagnostiques du diabète?
1. Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L (aucun apport calorique depuis au moins 8h) OU
2. Taux d'HbA1c ≥ 6.5% (chez adultes) OU
3. Glycémie 2h après l'ingestion de 75g de glucose ≥ 11.1 mmol/L OU
4. Glycémie aléatoire ≥ 11.1 mmol/L
39
Si les résultats d'1 seule épreuve laboratoire se situent à l'intérieur de la place des valeurs définissant le diabète mais qu'il y a absence d'hyperglycémie symptomatique, que fait-on?
Une épreuve de laboratoire de confirmation (glycémie à jeun, taux d'HbA1c ou glycémie 2h post-ingestion de 75g de glucose) doit être réalisée un autre jour
* Il est préférable de faire la même épreuve à des fns de confirmation, mais chez un patient asymptomatique, une glycémie aléatoire se situant à l'intérieur des valeurs définissant le diabète doit être confirmée par un autre type d'épreuve
40
Si les résultats d'1 seule épreuve laboratoire se situent à l'intérieur de la place des valeurs définissant le diabète et que c'est un cas d'hyperglycémie symptomatique, que fait-on?
Le diagnostic peut être posé et aucune épreuve de confirmation n'est nécessaire avant l'instauration du traitement
En cas de diabète de type 1 probable, en particulier avec une cétonurie ou une cétonémie, pour éviter une détérioration rapide, il ne faut pas attendre les résultats du test de confirmation pour amorcer le traitement. Si les résultats de 2 épreuves différentes sont dispo et qu'ils se situent au-dessus du seuil diagnostique, le diagnostic de diabète est confirmé
41
Que signifie le terme "prédiabète"?
Anomalie de la glycémie à jeun, à une intolérance au glucose ou à un taux d'HbA1c trop élevé, lesquels exposent les personnes à un risque élevé de diabète et de complications liées à la maladie
* Il n'évolue pas nécessairement vers le diabète, mais les personnes avec prédiabète pourraient profiter d'une modification des FDR CV (surtout dans le contexte du syndrome métabolique)
42
Vrai ou faux?
Les personnes qui présentent un prédiabète sont exposées à un risque accru au diabète, ses complications microvasculaires et aux maladies cardiovasculaires.
Faux. Ces personnes ne sont pas exposées à un risque accru de maladie microvasculaire associé au diabète, mais ils sont exposés au diabète et maladies CV
43
Vrai ou faux?
L'intolérance au glucose est plus étroitement liée aux évènements cardiovasculaires que l'anomalie de la glycémie à jeun.
Vrai
44
Pour chacune de ces épreuves de laboratoire, pour quels résultats sommes-nous en présence de prédiabète et quelle est la catégorie de prédiabète.
1. Glycémie à jeun
2. Glycémie 2h post-ingestion de 75g de glucose
3. Taux d'HbA1c
45
Dites si ces s/sx sont plus liés au diabète de type 1 ou de type 2.
1. Polyurie et polydipsie
2. Faiblesse ou fatigue
3. Polyphagie avec perte de poids
4. Vision flue récurrente
5. Vulvogaginite ou prurit
6. Neuropathie périphérique
7. Énurésie nocturne
8. Souvent asuymptomatique
46
Comment se présentent les individus avec diabète de type 1?
* Avec des symptomes d'**hyperglycémie et d'hypercétonémie**
* La sévérité du déficit en insuline et l'importance du catabolisme détermineront l'intensité de l'excès osmolaire et cétonique
* Certains patients présentent une longue phase de rémission mais qui est transitoire. Les glycémies sont alors normales sans traitement après le début aigu de la maladie (phase de lune de miel) du fait d'un rétablissement partiel de la sécrétion d'insuline
47
Comment se présentent les individus avec diabète de type 2?
* Présentent normalement un **déficit en insuline moins important que les diabétiques de type 1**
* Peuvent avoir au début une hyperglycémie symptomatique, mais ils sont le plus souvent asymptomatiques. Le diagnostic est souvent fait à l'occasion d'une mesure de routine de la glycémie
* Étant donné la période asymptomatique, ils risquent de présenter **davantage de complications liées au diabète lors du diagnostic**
* Chez certains patients, c'est un **coma hyperosmolaire** qui est révélateur surtout en période de stress ou lorsque le métabolisme glucidique est altéré par des médicaments (ex corticostéroides)
* Les individus souffrent souvent d'obésité marquée par une adiposité viscérale importante
48
Quelle est la physiopatho de la polyurie?
S'explique par la **diurèse osmotique secondaire à l'hyperglycémie**
* Suite à la filtration glomérulaire, la totalité du glucose est normalement réabsorbée. Or, en hyperglycémie, la **quantité de glucose filtrée surpasse la capacité maximale de réabsorption du tubule proximale. Il s'en suit alors une glycosurie**
* Cette glycosurie est accompagnée d'une **augmentation du volume urinaire (perte d'eau et électrolytes) pour équilibrer l'osmolarité des deux milieux**. Il s'en suit alors une polyurie
49
Quelle est la physiopatho de la polydipsie?
**Conséquence de l'état hyperosmolaire**
Le soif peut être stimulée entre autre par une **augmentation de l'osmolarité sanguine, une diminution du volume circulant sanguin, une diminution de la PA ou une augmentation de la sécrétion d'angiotensine II**
* Bien que tous ces phénomènes peuvent survenir chez un diabétique mal contrôlé, le premier (hausse de l'osmolarité sanguine) est celui qui explique initialement la polydipsie
50
Quelle est la physiopatho de la vision floue?
Conséquence de l'état hyperosmolaire
Elle est le résultat du contact entre la rétine et le sang hyperosmolaire
51
Quelle est la physiopatho de la perte de poids malgré la polyphagie?
Surtout présent chez les diabétiques de type 1
* La perte de poids s'explique initialement par une perte d'eau ainsi que par une diminution des réserves en glycogènes et en lipides
* Progressivement, la perte de poids d'expliquera par la fonte musculaire, qui survient en raison de la mobilisation des acides aminés pour synthétiser du glucose et des corps cétoniques
52
Quelle est la physiopatho des neuropathies périphériques?
Résultat d'une hyperglycémie neurotoxique soutenue
53
Quelle est la physiopatho de la faiblesse et fatigue?
Fatigue : peut être due à la **diminution du volume plasmatique circulant** secondaire à la polyurie
* Pourrait aussi expliquer l'hypotension orthostatique
Faiblesse : peut s'expliquer par la **perte des réserves de potassium et par le catabolisme protéique**
54
Quelle est la physiopatho du prurit ou de la vulvo-vaginite?
Souvent présent chez les diabétiques de type 2 qui présentent aussi une prédisposition aux infections cutanées
* Les vaginites peuvent être liées à la glycémie élevée prédisposant à une prolifération bactérienne des bactéries de la flore vaginale
55
Selon quoi varie l'état de conscience du patient? Qu'est-ce qui arrive lorsqu'il y a vomissements?
**Selon le degré d'hyperosmolarité**. Si celui-ci surpasse les mécanismes compensatoires, il y aura un **mouvement osmotique de l'eau en dehors des neurones**
* Lorsque la déficience en insuline se développe relativement lentement et qu'une prise d'eau suffisante est maintenue pour permettre l'excrétion rénale de glucose et la dilution approprié des concentrations extracellulaires de NaCl, les patients demeurent relativement alertes
Lorsqu'il y a des vomissements en réponse à une **acidocétose (habituellement quand pu d'insuline qui circule, car l'insuline inhibe la libération de glucagon et donc de la cétogenèse) qui s'aggrave, la déshydratation progresse et les mécanismes compensatoires deviennent inadéquat à maintenir l'osmolarité plasmatique sous 300 mOsm/kg**
* Dans ces circonstances, la **stupeur** ou le **coma** peut arriver
* En effet, l'acidocétose **exacerbe la déshydrataton et l'hyperosmolarité** en produisant une **anorexie**, des **nausées** et **vomissements**
À noter que le patient risque de présenter une **haleine fruitée en raison de l'acétone**
56
Qu'est-ce qui se passe avec la respiration lorsque l'acidose progresse jusqu'à un pH de 7.1 ou moins?
Le patient présentera une respiration laborieuse, profonde et rapide, soit la **respiration de Kussmaul**, ayant pour but de **débarrasser le corps de CO2**
57
# acidocétose
Qu'est-ce qui se passe lorsque l'acidose progresse jusqu'à unpH de 7,0?
Le système CV peut devenir incapable de maintenir une vasoconstriction compensatrce. Ainsi, le volume circulant sera diminué, mais la PA va chuter. Il peut alors y avoir un choc
58
Le diabète de type 1 représente environ ...% des nouveaux cas, alors que celui de type 2 représente ...% des nouveaux cas.
10%
80-90%
59
Quels sont les 2 pics d'incidence du diabète de type 1?
Avant l'âge scolaire et à la puberté
60
Le diabète de type 1 implique quoi comme physiopatho?
Implique une **destruction auto-immune des cellules beta des îlots de Langerhans** (auto-immun dans 95% des cas et idiopathique dans 5%). Ça a une **composante génétique**
Le taux de destruction des cellules peut varier, mais dans la **plupart des cas le processus est prolongé, s'étendant sur des mois ou années avant qu'ils ne soient cliniquement apparent**. Ainsi, il y a un _déficit absolu en insuline_
61
Quel est l'impact de l'absence d'insuline?
Les 3 principaux tissus cibles de l'insuline (foie, muscles, graisse) ne peuvent plus absorber de façon appropriée les nutriments, en plus de continuer à relâcher du glucose, des acides aminés et des acides gras dans la circulation
62
Les cas de diabète T1 non traités résultent en un quoi?
Un métabolisme associé à une fuite catabolique et à la famine, dans lequel :
* **Les acides gras libres relâchés du tissu adipeux inondent le foie et sont convertis en corps cétoniques**
* La cétogenèse mène à l'acidocétose diabétique, pouvant mener à un collapsus CV et au coma si non corrigé. Elle entraîne aussi une _perte de K du compartiment intracellulaire_ et finalement du corps par l'augmentation de l'excrétion rénale
* La **production hépatique de glucose est augmentée**
* L'**absorption de glucose par les muscles est minime**
L'hyperglycémie provoque une **diurèse osmotique et une déshydratation, et peut ultimement mener à une hyperosmolarité systémique**, à une dysfonction neurologique et au coma
63
Qu'est-ce que le diabète de type 2?
* Forme la plus courante de diabète
* A une composante génétique impliquant plusieurs gènes
* Les facteurs environnementaux (> 40 ans, obésté) joue un rôle sur l'âge d'apparition et la sévérité
C'est habituellement une **maladie progressive et insidieuse qui reste non diagnostiquée chez un pourcentage significatif de patients pendant plusieurs années**
La maladie semble être la conséquence d'une résistance à l'insuline, suivie d'une _hyperinsulinémie réactive, mais finalement d'une hypoinsulinémie relative_ (i.e. une libération insuffisante d'insuline pour compenser la résistance des organes cibles)
64
Il y a plusieurs causes de développement du diabète T2 qui sont associés à quoi? (2)
Des **défauts dans la capacité des organes cibles à répondre à l'insuline** (résistance à l'insuline)
* La sensibilité à l'insuline peut être compromise au niveau du récepteur à l'insuline (IR), ou, plus communément, au niveau du _signalement post-récepteur_
Un **certain degré de lésion et de déficience des cellules beta**
65
À quoi réfère la résistance à l'insuline?
À l'incapacité de l'insuline à maintenir les niveaux de glucose sanguin sous les limites supérieures de la normale
66
Quelles sont les 3 principales causes sous-jacentes de la résistance à l'insuline induite par l'obésité?
1. Une diminution de l'habileté de l'insuline à augmenter l'absorption de glucose médiée par le GLUT4, surtout dans le muscle squelettique
2. Une diminution de l'habileté de l'insuline à réprimer la production de glucose par le foie
3. Une incapacité de l'insuline à réprimer la HSL ou à augmenter la LPL dans le tissu adipeaux
67
Autres que les 3 causes déjà mentionnés pour la résistance à l'insuline, nomemr d'autres facteurs la favorisant.
* L'hyperinsulinémie provoque une inhibition du récepteur de l'insuline et des composants de la voie de signalisation du récepteur de l'insuline, et stimule les voies de rétroactions négatives intracellulaires (ex : SOCS3 et mTORC1)
* Les cytokines inflammatoires augmentent de manière similaire SOCS3, induisant ainsi une boucle de rétroaction négative croisée dans laquelle la signalisation de l'insuline est inhibée
* Les glucocorticoïdes, qui sont libérés en réponse au stress et à l'hypoglycémie aigue, sont diabétogènes
* Les stéroides sexuels antagonisent aussi la signalisation de l'insuline
* L'hormone de croissance prolactine et son homologue lactogène placentaire humain induisent aussi une résistance à l'insuline
* La région ARC de l'hypothalamus, agissant à travers le SNA, peut induire une résistance à l'insuline
68
Chez quels types de patients diabétiques retrouve-t-on un acidocétose diabétique?
* Peut être la première manifestation d'un diabète T1 non diagnostiqué
* Peut résulter d'une augmentation des besoins en insuline chez les diabétiques T1 au cours d'une **infection, traumatisme, IM ou intervention chirurgicale**
* À cause de **mauvaise observance**
* Les diabétiques T2 peuvent aussi en développer une sous stress sévère comme une **septicémie, trauma ou intervention chirurgicale majeure**
69
Quelle est la pathogenèse de l'acidocétose diabétique?
* La carence en insuline aigue entraîne une **mobilisation rapide de 'énergie dans les réserves musculaires et graisseuses, entraînant une augmentation du flux d'acides aminés vers le foie pour la conversion en glucose et d'acides gras pour conversion en cétones**
* En plus de cette disponibilité accrue de précurseurs, il y a un **effet direct du faible taux d'insuline-glucagon sur le foie qui favorise une production accrue de cétones ainsi que de glucose**
La combinaison de l'augmentation de la production et de la diminution de l'utilisation conduit à une **accumulation de ces substances dans le sang, avec des niveaux ded glycémie atteignant 500 mg/dl (27.8 mmol/L) et des cétones plasmatiques atteignant des niveaux de 8 à 15 mmol/L**
L'hyperglycémie provoque une **diurèse osmotique conduisant à une déplétion du volume intravasculaire**
Au fur et à mesure de son évolution, l'altération du débit sanguin rnal réduit la capacité du rein à excréter le glucose et **l'hyperosmolarité s'aggrave**. De la même manière, l'excrétion rénale altérée des ions hydrogènes aggrave l'acidose métabolique résultant de l'accumulation des cétoacides, du beta-hydroxybutyrate et de l'acétoacétate
* L'hyperosmolarité sévère (> 330 mOsm/kg) est étroitement liée à la dépression du SNC et au coma
* L'accumulation de cétones peut provoquer des vomissements, ce qui exacerbe l'épuisement du volume intravasculaire
De plus, une acidose prolongée peut compromettre le débit cardiaque et réduire le tonus vasculaire. Le résultat peut être un collapsus CV sévère avec la production d'acide lactique, qui s'ajoute alors à l'acidose métabolique déjà existante
70
Comment le corps réagit-il en réponse à la carence en insuline aigue et au stress métabolique de la cétose?
Les taux d'hormones insulino-antagonistes (corticostéroïdes, catécholamines, glucagon et GH) sont élevés
* Genre de mécanisme de défense
* Ça arrive en cas de choc et ça permet de perfuser nos organes
71
Quelle est la cétone prédominente lors d'acidocétose diabétique?
Le beta-hydroxybutyrate
* Son rapport à l'acétoacétate augmente de 1:1 à 5:1
72
Quels sont les s/sx de l'acidocétose diabétique?
* Habituellement précédée d'un ou **plusieurs jours de polyurie et de polydipsie associés à une fatigue marquée, des nausées et vomissements**
* Finalement, la **stupeur mentale** s'ensuit et peut progresser vers le **coma franc**
* À l'E/P, on peut avec des signes de **déshydratation** . et des respirations rapides et profondes (**Kussmaul**) et l'**odeur d'haleine fruitée de l'acétone**
* Si HTO avec tachycardie : ça indique une déshydratation profonde et une déplétion saline
* **Douleur abdominale et même la sensibilité** peuvent être présentes en absence de maladie abdominale et une légère hypothermie est habituellement présente (stase gastrique)
73
Typiquement, le patient souffrant d'acidocétose diabétique modérément sévère a quoi comme résultats de laboratoire?
* Taux plasmatique de glucose de 350 à 900 mg/dl (19.4-50 mmol/L)
* Cétones sériques positifs à une dilution de 1:8 ou plus
* _Hyperkaliémie_ de 5 à 8 mEq/L
* Légère hyponatrémie d'environ 130 mEq/L
* _Hyperphosphatémie_ de 6 à 7 mg/dl
* _Élévation de l'azote uréique sanguin et de la créatinine_
* L'acidose peut être sévre (pH compis entre 6,9 et 7,2 avec une concentration de bicarbonate allant de 5 à 15 mEq/L)
* La PCO2 est faible (15-20 mmHg) secondaire à l'hyperventilation
* Écart anionique augmenté (= Na - (Cl + HCO3)) (N = 10)
* Possibilité d'osmolalité sérique efficace > 320-330 mOsm/L (alors coma ou dépression nerveuse centrale)
* _90% des cas : amylase sérique augmenté_
74
Quelles sont 4 raisons pourquoi on peut avoir une hyperkaliémie lors d'acidocétose diabétique?
IR, manque d'insuline fait que le potassium ne rentre pas dans les cellules, acidose métabolique et protéolyse des muscles
75
Le déficit moyen total en **potassium** corporel résultant de la diurèse osmotique, de l'acidose et des pertes gastro-intestinales est d'environ ... mEq/kg de poids corporel
3 à 5 mEq/kg de poids corporel
76
Pourquoi y a-t-il une légère hyponatrémie lors d'acidocétose diabétique?
En raison de la perte d'ions sodium par polyurie et vomissements, et parce que l'hyperglycémie sévère déplace l'eau intracellulaire dans le compartiment interstitiel
* (pour 100 mg/dl de glucose plasmatique au-dessus de la normale, le sodium diminue de 1.6 mEq/L)
77
Pourquoi l'azote uréique sanguin et la créatinine sont-ils élevés en **acidocétose diabétique?**
En raison de la déshydratation
La créat peut être faussement élevée en raison de l'interférence de l'acétoacétate avec certains tests automatisés de la créat
78
Quelles sont les causes possibles d'acidose métabolique avec écart anionique augmenté?
Acidose lactique
Acidocétose
Acidose par intoxication
79
Vrai ou faux?
L'élévation de l'amylase sérique accompagnée de douleur et vomissements ne justifie pas un diagnostic de pancréatite aigue chez les patients atteints d'acidocétose diabétique
Vrai
80
Vrai ou faux?
Les diabétiques de type 1 ont fréquemment un état hyperosmolaire symptomatique.
Faux. Souvent l'acidocétose se présente cliniquement en premier donc on en a pas.
**Les symptômes de l’état hyperosmolaire arrive plus tard et chez ceux qui n’ont pas de cétose.
81
Qu'est-ce que l'état hyperosmolaire?
Forme de coma hyperglycémique **caractérisé par une hyperglycémie sévère, hyperosmolarité et déshydratation en l'absence de cétose significative**
Survient chez les patients ayant un diabète léger ou non diagnostiqué et chez les patients d'âge moyen ou plus âgés
La léthargie et la confusion se développent lorsque l’osmolarité excède 330 mOsm/kg.
Une IR ou une IC sous-jacents sont fréquentes, et la présence de l'une d'entre elles empire le pronostic
Un évènement précipitant comme une pneumonie, un AVC, un infarctus du myocarde, des brûlures ou une opération récente peut souvent être identifiée. Certains médicaments (ex : phénytoïne, diazoxide, glucocorticoïdes et diurétiques thiazidiques) ont été impliqués dans son développement, tout comme certaines procédures (ex : dialyse péritonéale)
82
Nommer 4 distinctions de l'**état hyperosmolaire vs l'acidocétose**.
Hyperosmolaire
1. La glycémie est plus élevée
2. Le développement de l'état se fiat sur 1 semaine ou plus (moins aigu)
3. Il n'y a pratiquement jamais de cétose
4. Survient chez les plus vieux
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Qu'est-ce qui explique l'état hyperosmolaire (physiopatho)?
Une **déficience en insuline partielle ou relative** peut initier le syndrome en réduisant l'utilisation de glucose par les muscles, tissus adipeux et foie, tout en favorisant l'hyperglucagonémie et en augmentant la sortie de glucose en provenance du foie. Le résultat est l'**hyperglycémie qui mène à la glycosurie et la diurèse osmotique avec la perte d'eau importante**
La présence de petites **quantités stables d'insuline** préviendrait le développement de la cétose en **inhibant la lipoyse dans les tissus adipeux**
Si un patient **n'est pas capable de maintenir un apport de liquides suffisant** (maladie aigue ou chronique associé ou si perte excessive de fluides), une déshydratation survient
**Au fur et à mesure que le volume plasmatique se contracte, l'IR se développe, ce qui limite alors l'excrétion rénale du glucose et contribue de façon importante à l'élévation du glucose sérique et de l'osmolarité**
84
Comment se présente l'état hyperosmolaire?
* Développement peut être insidieux, précédé pendant des jours ou semaines par des symptômes de faiblesse, polyurie et polydipsie
* Histoire de réduction de l'apport liquidien est commune
* Absence de signes toxiques d'acidocétose peut retarder l'identification du syndrome, retardant ainsi le traitement jusqu'à ce que la déshydratation soit profonde
* À cause du délai dans le diagnostic, l'hyperglycémie, l'hyperosmolarité et la déshydratation dans l'état hyperosmolaire sans cétose sont souvent plus sévère que dans l'acidocétose diabétique
85
Pourquoi l'état hyperosmolaire se présente plus chez les plus vieux?
1. Les PA ressentent moins bien la soif
2. Moins bonne fonction rénale
3. Ils peuvent dépendre de quelqu'un pour boire
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Quels sont des s/sx indiquant la présence d'une profonde déshydratation et d'un état hyperosmolaire?
* HTO ou même un choc
* Muqueuses sèches
* Diminution de la turgescence de la peau
* Léthargie, confusion, coma
* Respiration de Kussmaul : absente sauf si l'évènement précipitant l'état hyperosmolaire a aussi permis le développement d'une acidose métabolique
87
Que révèlent les résultats de labo chez un patient en état hyperosmolaire?
* Hyperglycémie sévère à 44,4-133,2 mmol/L
* Sodium sérique peut excédere 140 mEq/L
* Osmolarité sérique : 330-440 mOsm/kg
* Cétose généralement absente ou légère
* Cétonurie légère peut survenir si le patient n'a pas mangé à cause de son état de santé
* Acidose : présent que si le patient a une autre condition grave en même temps
* Urée souvent > 100 mg/dl
* Le MD doit faire la recherche d'une cause ayant précipité l'état hyperosmolaire : hémocuture, radiographie, troponines, etc.
88
Quel est le traitement de l'état hyperosmolaire?
Remplacement liquidien
Remplacement des électrolytes
Insulinothérapie
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Comment devraient être séparés les apports caloriques d'un diabétique?
Glucides : 45-60% énergie totale, 4 kcal/g, 225-300 g/2000 kcal die
Protéines : 15-20% énergie totale, 4 kcal/g, 75-100 g/2000 kcal die
Lipides : 20-35% énergie totale, 9 kcal/g, 44-78 g/2000 kcal die
90
Quel est le traitement du diabète de type 1?
Ils ont **besoin d'un traitement substitutif par de l'insuline exogène**. Ceci devrait être établi dans des **conditions d'un régime diabétique individualisé avec des repas multiples et des activités quotidiennes normales** de sorte qu'un régime de dosage approprié puisse être développé
Un **patient correctement éduqué** devrait apprendre à ajuster la dose d'insuline en observant le profil des glycémies auto-contrôlées enregistrées et en les corrélant avec la durée approximative de l'action et le délai d'effet maximal après l'injection des différentes préparations d'insuline
Une **combinaison d'insulines à action rapide et à action prolongée** permet un remplacement plus physiologique de l'insuline
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Comment varie le besoin en insuline au début du diabète T1 et avec sa progression?
Au début : de nombreux patients récupèrent une partie de la fonction des cellules pancréatiques beta et peuvent temporairement **ne nécessiter que de faibles doses d'insuline exogène pour compléter leur propre sécrétion d'insuline endogène. Ceci est connu comme la période de lune de miel**
Dans les 8 sem à 2 ans : la plupart de ces patients présentent une **fonction beta pancréatique absente ou négligeable**. À ce stade, les patients doivent passer à un régime d'insuline plus flexible avec une **combinaison d'insulines à action rapide ou d'insuline régulière avec de l'insuline à action intermédiaire ou à action prolongée**
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Quels sont les principes de traitement du diabète T2?
Au moment du diagnostic, il faut amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutitionelle et activité physique) +/- metformine
* Si le taux d'HbA1c au dx est < 8.5% et que la cible est non atteinte après 2-3 mois, on va commencer ou augmenter la metformine
* Si le taux d'HbA1c au dx est >= 8.5%, on amorce tout de suite la metformine et envisager un traitement d'association initial avec un autre anti-hyperglycémiant
* S'il y a hyperglycémie symptomatique avec décompensation mtétabolique, il faut amorcer le traitement avec insuline +/- metformine
Si après cela la cible glycémique est on atteinte, on va ajouter le médicament qui convient le mieux en tenant compte de ce qui suit :
* Caractéristique du patient : degré d'hyperglycémie, risque d'hypoglycémie, excès de poids/obésité, maladies CV ou multiples FDR, affections concomitantes, préférences et accès au traitement
* Choix du médicament
93
Quel est le mode d'action du sulfonylurée, de l'analogue de meglitinide et du dérivé de delta-phénylalanine?
Se lient au récepteur à sulfonylurée (au niveau de la sous-unité SUR1)
* Cette liaison permet la fermetue des canaux K ATP-dépendant et une dépolarisation des cellules beta
* Il s'en suit alors une **augmentation de la concentration intracellulaire de calcium et une sécrétion d'insuline**
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Quel est le mode d'action de la metformine?
**Diminution de la dégradation du GLP-1**
Ce médicament fonctionne en activant la cascade MAPK au niveau du foie surtout
* Il s'en suit alors une **diminution de la gluconéogenèse et de la lipogenèse**
* Augmentation de l'efficacité de l'**action insulinique au niveau musculaire**
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Quel est le mode d'action des agonistes des PPAR (TZD)?
pas utilisés
DIMINUTION RÉSISTANCE À L'INSULINE
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Quel est le mode d'action des inhibiteurs de l'alpha-glucosidase?
Ces médicaments vont nuire à l'absorption du glucose au niveau intestinal
* Ils agissent tels des inhibiteurs compétitifs des enzymes permettant la digestion des sucres, dont la sucrase et amylase
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Quel est le mode d'action des agonistes des récepteurs de GLP-1?
Agissent tels des incrétines qui parviennent à amplifier la sécrétion d'insuline postprandiale
* Dans la mesure où GLP-1 est rapidement protéolysé par la DPP-4 et possède donc une demi-vie de moins de 2 minutes, il ne peut être utilisé
* Donc des agonistes de son récepteur qui résiste à cette dégradation et parviennent donc à stimuler les récepteurs
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Quel est le mode d'action des inhibiteurs de DPP-4?
Les inhibiteurs du DPP-IV amplifient la route d’activation des incrétines en inhibant l’enzyme DPP-IV qui dégrade le GLP-1, ce qui amène une légère augmentation du GLP-1.
99
Quel est le mode d'action des inhibiteurs du SGLT2?
Entraîne une glycosurie
Les inhibiteurs des SGLT2 bloquent le transporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) au niveau des tubules rénaux dont le rôle est de réabsorber le glucose, ce qui accentue la perte urinaire de
glucose chez les personnes diabétiques.
100
Chez qui surviennent les réactions hypoglycémiques?
Chez n'importe quel patient qui prend des médicaments oraux qui stimulent les cellules beta, particulièrement si le patient est âgé et a une maladie hépatique ou rénale
Survient plus souvent avec l'utilisation des sulfonylurée à longue action
101
Quels sont les s/sx de l'hypoglycémie?
Symptômes qui résultent de la stimulation du SNA : glucose < 3 mmol/L
* Sympathique : tachycardie, palpitaions, diaphorèse, tremblements
* Parasympathique : nausée, faim
Symptômes qu résultent de la neuroglycopénie (quantité insuffisante de glucose pour le fonctionnement normal du SNC)
* Glucose < 2.8 mmol/L : irritabilité, confusion, fatigue, céphalée, difficulté à parler
* Glucose < 1.7 mmol/L : perte de consicence, "seizure"
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Qu'est-ce que la condition d'insensibilité à l'hypoglycémie?
Ça **résulte d'une incapacité du SNS à répondre à l'hypoglycémie**
* Avec les épisodes répétés d'hypoglycémie, il y a une adaptation et les sx du SNA ne surviennent plus avant des niveaux très bas de glucose, ce qui fait que les premiers symptômes sont souvent ceux de la neuroglycopénie
* Cette adaptation est due à des **changements dans le transport ou le métabolisme du glucose**
103
Mis à part la diaphorèse, les symptômes **sympathiques** de l'**hypoglycémie** sont masqués chez les patients qui prennent des ...
beta-bloqueurs
104
L'hypoglycémie chez les patients traités à l'insuline peut être causée par quoi?
* Des problèmes de comportements face au diabète (ex : injecter trop d'insuline)
* Des problèmes de contre-régulation (ex : mauvaise réponse du glucagon, réponses adrénergiques inadéquates)
* Complications du diabète lui-même (ex : insuffisance rénale)
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Qu'est-ce que le glucagon?
Hormone de contre-régulation importante qui augmente les niveaux sériques de glucose en :
* Stimulant la sortie du glucose en provenance du foie
* Inhibant la synthèse d'acides gras libres hépatiques à partir du glucose
* Stimulant la cétogenèse
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Qu'est-ce que les catécholamines dans leur rôle de contre-régulation?
Épinéphrine et norépinéphrine
* Sécrétés par la médulla de la surrénale
* Actions médiées principalement par les récepteurs b2 et b3-adrénergiques localisés par le muscle, tissu adipeux et foie
* L'épinéphrine favorise aussi la glyconéolyse et la gluconéogenèse par un récepteur a1-adrénergique
* Stimule aussi la relâche de glucagon
**En résumé, les catécholamines sont à l'origine d'une augmentation du glucose par la glycogénolyse hépatique et induisent des sx sympathiques qui vont avertir le patient diabétique qu'il fait une crise d'hypoglycémie**
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En réponse à quoi les catécholamines sont-ils relâchés?
En réponse à une concentration en glucose réduite, le stress et l'exercice
* L'hypoglycémie est principalement identifiée par les neurones hypothalamiques, qui initient une réponse sympathique pour relâcher les catécholamines
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Quels sont les problèmes de contre-régulation des catécholamines dans le diabète?
Ils incluent une réponse inadéquate du glucagon et des réponses sympathico-adrénergiques déficientes
* Les patients avec un diabète de plus de 5 ans perdent leur réponse du glucagon face à l'hypoglycémie, et donc ils deviennent beaucoup plus vulnérables à une potentielle chute du glucose et lorsque la réponse du glucose est perdue, la réponse sympathique devient encore plus importante
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Quel es le rôle du cortisol en tant que contre-régulation?
L'ACTH est libérée en association avec la stimulation du SNS par la neuroglycopénie
* Il en résulte une élévation des niveaux de cortisol plasmatique qui à son tour, facilite la lipolyse et active activement le catabolisme des protéines et la conversion des acides aminés en glucose par le foie et les reins
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Quel es le rôle de l'hormone de croissance en tant que contre-régulation?
Elle est libérée en réponse à la baisse des niveaux de glucose dans le plasma
* Son rôle est moins bien défini, mais il est connu d'antagoniser l'action de l'insuline sur l'utilisation du glucose dans les cellules musculaires et d'activer directement la lipolyse par les adipocytes
* Cette _lipolyse accrue fournit un substrat d'acide gras_ au foie et au cortex rénal, ce qui facilite la _néoglucogenèse_
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Quel es le rôle de l'insuline en tant que contre-régulation?
La sécrétion d'insuline endogène est diminuée à la fois par une stimulation réduite du glucose dans la cellule beta du pancréas et par l'inhibition du SNS par une combinaison d'effets neuraux alpha-adrénergiques et l'augmentation des taux de catécholamines circulantes
Cette insulinopénie réactive semble être essentielle à la récupération du glucose, car elle :
* Facilite la mobilisation de l'énergie à partir des réserves d'énergie existantes
* Augmente les enzymes hépatiques impliquées dans la gluconéogenèse et la cétogenèse
* Augmente les enzymes du cortex rénal, favorisant la gluconéogenèse
* Empêche le tissu musculaire de consommer le glucose sanguin libéré par le foie
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Parle brièvement du MODY (diabète monogénique)
| plus dans les objectifs
Apparition de diabète à la fin de l’enfance ou avant 25 ans en résultat d’un défaut partiel de la libération d’insuline induite par le glucose.
Elle est responsable de 5% de diabètes dans les populations nord-américaines et européennes.
La transmission serait autosomique dominante. **Histoire familiale, où 3 générations au moins sont affectées
Ces patients ne sont généralement pas obèses et ils n’ont pas de résistance à l’insuline. Au contraire, ils présentent principalement un défaut de sécrétion d’insuline induite par le glucose. Ils ne sont _pas sujets à la cétose_ et l’hyperglycémie est facile à contrôler. Également la sécrétion du C-peptide est maintenue à long terme.
Plusieurs types distincts ont été décrits avec des défauts de gène unique.
Se traite soit avec des changements des habitudes de vie ou avec des sulfonylurée.
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V ou F?
La chirurgie bariatrique améliore la sensibilité à l’insuline.
Vrai (d’où perte de poids)
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Les effets bénéfiques à long terme de l’exercice physique chez les diabétiques sont dûs à ...
Les effets à court terme de l’exercice physique sont d’augmenter la ... et la ...
l’amélioration de la sensibilité des muscles à l’insuline
la néoglucogenèse et la glycogénolyse
