APP 2 : anémie macrocytaire Flashcards
La pancytopénie peut avoir deux étiologies distinctes, décrivez les moi brièvement
Centrale : diminution de la production médulaire
- par manque de facteurs: fer, folate, B12
- par moelle pauvre: moelle aplasique (diminution des cellules souches hématopoiétiques), hémoglobinurie paroxystique nocturne
- par moelle riche: syndrome myelodysplasique, leucémie, myelofibrose
Périphérique: augmentation de la destruction périphérique (médullogramme normal)
- hypersplénisme
- autoimmunité
- Dans quel intervalle devrait se situer le VGM d’un patient qui se présente avec une…
a) Anémie aplasique avec cause primaire congénitale: Anémie de Fanconi
b) Anémie ferriprive de grossesse
c) Anémie avec syndrome myéloblastique sous-jacent
d) Anémie aplasique congénitale de Diamond-Blackfan
- Parmi les 2 choix parmi les précédents qui ne sont généralement PAS accompagnés de pancytopénie
a) plus grand que 95 fL
b) plus petit que 80 fL
c) plus grand que 95 fL
d) plus grand que 95 fL
- il est à noter qu’une anémie mégaloblastique présente généralement un VGM de plus de 98fL
- b) et d)
Charlie-Anne, 23 ans, se présente en clinique avec de la fatigue et un souffle court.
À l’examen physique, vous remarques qu’elle a la peau légèrement jaune et une langue enflée, rouge et douloureuse.
À l’anamnèse, vous apprenez que sa mère est anémique. Elle vous mentionne aussi avoir pris du TMP-SMX pour traiter une infection urinaire le mois dernier. Également, elle est végan depuis qu’elle a 15 ans et ressent des picotements au niveau de ses pieds.
Ainsi, vous décidez de réaliser une formule sanguine complète. Résultats:
VGM: 102 fL
Hémoglobine: 70 g/L (VN: 118-160)
Hématocrite: 0.18 (VN: 0.37-0.47)
Au frotti sanguin, vous observez de très gros globules rouges.
1) Quel est le diagnostic le plus probable de Charlie-Anne
a) anémie ferriprive microcytaire hypochrone
b) thalassémie majeure
c) anémie macrocytaire non-mégaloblastique
d) anémie falciforme
e) anémie macrocytaire mégaloblastique
f) infection à p falciparum
2) Nommez deux étiologies possibles à ce diagnostic en fonction des informations de la vignette
3) Que proposez-vous comme traitement ?
1) e)
2)
Déficit en B12 ou en folate
Déficit en B12 ET en folate
Défaut de synthèse de l’ADN congénital ou de la méthianone synthase
Anormalités dans le métabolisme du B12 ou du folate
Déficiences enzymatiques congénitales ou acquises
3) supplément en B12
Tous les chois suivants sont des effets possibles de la déficience en B12 ou en folate SAUF UN , lequel ?
a) Stérilité
b) Anémie mégaloblastique
c) Pigmentation en mélanine de la peau
d) Macrocytose des cellules des surfaces épithéliales
e) Diminution de l’activité ostéoblastique
f) Allodynie des membres inférieurs
g) Défaut du tube neural chez le foetus
f)
Nommez une réactions de synthèse des acides aminés dans laquelle les folates sont impliqués
Conversion de l’homocystéine en méthionine
Conversion de la serine en glucine
Synthèse des précurseurs “purine” de l’ADN
Sous quelle forme des folates ingérés dans la nourritures circulent dans le plasma ?
a) hydroxocobalamine
b) méthylTHF
c) transcobalamine
d) hydroxylTHF
e) glycine
B
Pourquoi dit-on que le rôle de la vitamine B12 dans la synthèse de l’ADN est INDIRECT ?
Puisqu’il est essentiel pour la conversion de methyl THF en THF lorsqu’il entre dans la moelle ou d’autres cellules à partir du plasma.
Dans cette réaction l’homocystéine est convertie en méthionine
Le THF est le substrat pour la synthèse de folate polyglutamate (enzymes intracellularires)
Ainsi, une déficience en vitamines B12 entraine une réduction de l’enzyme 5,10-methylene THF polyglutamate qui est requise pour la synthèse de thymidine monophosphate (dTMP) qui est le précurseur de l’un des 4 desoxyribonucléoside monophosphate requis pour la formation de l’ADN
En bref, la B12 est le cofacteur nécessaire pour la conversion du folate
La DHF réductase est une enzyme qui résulte de l’oxydation de la coenzyme folate plolyglutamate. Elle est impliquée dans la regénération de coenzymes THF.
- Quel est le nom du médicament qui inhibe cette enzyme?
Indice: ce médicament est efficace pour le traitement de leucémies lymphoblastiques malignes et de maladies inflammatoire. - Quel est son mécanisme d’action
- Méthotrexate
- Inhibe les réactions biochiminiques des folates et donc la synthèse de l’ADN (inhibe la formation de thymidine kinase
Quel est le nom du déoxyribonucléoside monophosphate dont la synthèse est réduite par un déficit de B12 ou de folate ?
a) adenine triphosphate
b) guanine triphosphate
c) cytosine triphosphate
d) thymidine triphosphate
d)
Nommez deux causes possibles de la déficience sévère en vitamine B12
Nutritionnelle:
- Diète végétarienne stricte
Malabsorbtion
liée è une cause gastrique:
- Anémie pernicieuse
- Anémie ou manque congénital du facteur intrinsèque
- Gastrectomie totale ou partielle
liée à des causes intestinales
- syndrome du “intestinal stagnant loop” (diverticulose jéjunale, “blind-loop, stricture, etc)
- Carotte tropicale … (“tropical sprue)
- Résection de l’iléum
- Maladie de Crohn
- Malabsorbtion sélective congénitale avec protéinurie
- Ténia du poisson (fish tape worm)
- Quelle est la cause PRINCIPALE de la déficience en B12 SÉVÈRE dans les PAYS DÉVLOPPÉS ?
- Quelle est la cause PRINCIPALE de la déficience en B12 MODÉRÉE/MOYENNE dans les PAYS DÉVLOPPÉS ?
- L’anémie pernicieuse
- Diète inadéquate
Nommez 2 facteurs de risques associés à l’anémie pernicieuse
- Être une femme
- vitiligo
- yeux bleus
- groupe sanguin A
- être nord-européen
- myxoedème
- maladie d’hashimoto
- thyrotoxicose
- maladie d’Addison
- Hypoparathyroidie
- Diabète de type 1
- hypogammaglobulinémie
- carcinome du colon
Quelle définition correspond à l’anémie pernicieuse ?
a) attaque auto-immune de la muqueuse duodénale
b) attaque auto-immune de la muqueuse gastrique
c) attaque auto-immune de la muqueuse jujénale
d) attaque auto-immune de la muqueuse iléale
e) attaque auto-immune de la muqueuse oesophagienne
attaque auto-immune de la muqueuse du colon
b)
Nommez une conséquence possible de l’anémie pernicieuse ?
- Paroi gastriques amincies
- Infiltration de la lamina propria par cellules plasmatiques et lymphoides
- Destruction de cellules pariétales = achlorydia et absence/diminution de la sécrétion du factuer intrinsèque
- Augmentation de la gastrine sérique
- ## Présence d’anticorps dans le sérum dirigés contre la pompe à proton gastrique (90% des pt avec AP, MAIS NON SPÉCIFIQUE À AP) ou contre le facteur intrinsèque (50-70% et ils sont spécifiques à AP, ce qui empêche le B12 de se lier au IF)
Vrai ou faux ?
Les enfants nés et nourris au lait maternel d’une mère qui présente une déficience en vitamine B12 vont développer une déficience en B12 symptomatique.
Vrai
p.56 du livre Hoff man
Nommez moi 2 manifestations clinique de l’anémie mégalobastique
- Jaunisse modérée/moyenne (augmentation de la destruction de l’hémoglobine à cause de l’augmentation de l’érythropoièse ineffficace)
- Glossite (langue rouge et douloureuse)
- Chéilite angulaire
- sx de malabsorbtion
- Pigmentation mélanine
- Perte de poids
- Purpura
- Symptômes de l’anémie: fatigue, palleur, dyspnée, etc.
Tous les énoncés suivants sont vrais quant aux neuropathies associées à la déficience sévère en vitamine B12 SAUF UN. Lequel ?
a) elle affecte les nerfs périphériques
b) la neuropathie est symétrique
c) les colonnes postérieurs et latérales sont les plus affectées
d) elle peut se manifester par une difficulté à marcher, des picotements (paresthésies) dans les pieds et des chutes nocturnes
e) la neuropathie atteint davantage les membres supérieurs que les membres inférieurs
f) Rarement, une atrophie optique ou des symptômes psychiatriques sévères peuvent être observés
e)
ce sont les membres inférieurs qui sont le plus affectés
Vrai ou faux ?
Une déficience en B12 et les neuropathies qui y sont associés sont toujours accompagnés d’anémie.
Faux.
L’anémie peut être sévère, moyenne ou même absente.
Vrai ou faux?
Dans le cas d’une déficience sévère en B12, l’apparence de la moelle osseuse sera généralemement normale.
Faux.
Le frotti sanguin et l’apparence de la moelle sont anormaux. Toutefois, l’anémie peut être sévère, moyenne ou même absente.
Quelle est la cause la plus probable des neuropathies associées à la déficience en vitamine B12 ?
a) quantité diminuée de S-adenosyl-methionine et quantité diminuée de s-adenosyl-homocystéine
b) quantité diminuée de S-adenosyl-methionine et accumulation de s-adenosyl-homocystéine
c) accumulation de S-adenosyl-methionine et quantité diminuée de s-adenosyl-homocystéine
d) absence de facteur intrinsèque
b)
Nommez une maladie qu’un foetus est prédisposé à développer lorsqu’une mère présente une déficience en vitamine B12 ou en folate.
Spina bifida
Anencéphalie
Encephalocèle (protrusion de tissu nerveux et de méninges par une ouverture du crâne)
Quelle est la supplémentation à recommander à une patiente pour réduire de 75% le risque que son bébé développe un défaut du tube neural ?
Supplémentation à l’aide d’acide folique
Pourquoi ne faut-il pas donner de l’acide folique seul lorsqu’un patient présente une déficience en B12?
Puisque, bien qu’elle engendra une réponse hématologique, elle va permettre à une neuropathie d’apparaître ou de progresser
Quel est le traitement INITIAL d’une anémie mégaloblastique ou d’une neuropathie causée par une déficience en B12
Injection de B12
Décrivez moi brièvement la différence majeure entre l’anémie mégaloblastique et non-mégaloblastique
L’apparence des érythroblastes !
Dans l’anémie mégaloblastique:
Ils présenteront un noyau très petit par rapport au cytoplasme, ce qui témoigne d’un asychronisme entre la maturation du noyau et du cytoplasme. Ce qui témoigne d’une synthèse d’ADN défectueuse
Nommez moi deux causes possibles de l’anémie mégaloblastique
- Déficience en B12
- Déficience en B9 (folate)
- Anomalie dans le métabolisme de la B12 ou de la B9 ( déficience en transcobalamine, médicament, oxine nitrique)
- Autres défauts dans la synthèse de l’AND:
- déficience en enzymes congénitales (acidurie orotique)
- déficience en enzymes acquises (alcool, cytosine arabinoside)
Vrai ou faux ?
Dès qu’il y a une macrocytose, il y a nécessairement une anémie
Faux
Décrivez moi brièvement pourquoi les GR sont gros dans l’anémie macrocytaire non-mégaloblastique
Les membranes des GR subissent une accumulation de lipides ce qui altère le temps de maturation des erythroblastes dans la moelle osseuse (peut expliquer la macrocytose mais le mécanisme pour chaque étiologie est actually inconnu)
Nommez moi deux causes possibles de l’anémie macrocytaire non-mégaloblastique
Troubles thyroidiens
Anémie aplasique
Alcool
Médicaments
Maladies hépatiques
Syndrômes myélodysplasiques
Nouveau-né normal
Réticulocytose
Autres: grossesse, myxoedème, paraprotéinémie, tabagisme, myélome
Nommez moi deux exemples de questions pertinentes à demander à l’anamnèse lorsqu’une anémie macrocytaire est décelées à la FSC
- Diète (B12, B9)
- ATCD familiaux d’anémie
- FR d’anémie pernicieuse
- Maladies auto-immunes
- Chirurgies G-I
- Consommation ROH
- Prise de Mx
- Causes possibls de malabsorbtion intestinales
Tous les énoncés suivants sont des causes possibles de déficience en B9 SAUF UN, lequel
a) grossesse
b) anémie hémolytique
c) myélofibrose
d) carcinome
e) pauvreté
f) bébé prématuré
g) anémie ferriprive
h) polyarthrite rhumatoide
i) maladie de Crohn
g)
Complément de la liste classées par catégories:
Causes nutritionnelles:
- Âge, institutions, pauvreté, famine, diètes spéciales, anémie du lait de chèvre
Causes de malabsorbtion:
- Gastrectomie partielle, entéropathies induites par le gluten, maladie de crohn, résection jéjunal extensive
Causes de demande accrue:
-Physiologiques: grossesse, allaitement, nouveau-né
- Pathologiques:
Maladies hématologiques: anémie hémolytique, myélofibrose
Malignes: carcinome, lymphome, myélome
Maladies inflammatoires: Maladie de crohn, TB, PAR, psoriasis, dermatite, malaria
Tous les éléments suivants peuvent être découverts dans les diverses investigations pour une anémie macrocytaire mégaloblastique SAUF UN, lequel
a) Examen physique : ictère, neuropathie, glossite
b) FSC: pancytopénie
c) Frottis: macrocytose et de forme ovale
d) Biochimie: LDH et bilirubine diminués
e) Test fonction thyroidienne: normale
f) Dosage de B12 et de B9: diminués
d)
Le LDH sera augmenté
La bilirubine sera augmentée
Vous êtes un externe.
Monsieur Lamoureux se présente à l’urgence avec de la fatigue, de la dyspnée à l’effort, des palpitations, des conjoctives pâles et un léger ictère.
Vous demandez une FSC et un frottis.
Vous voyez une macrocytose au frottis
Votre patron vous demande les investigations que vous allez faire ensuite pour poser un Dx. Que lui répondez vous?
A) Détailler l’anamnèse:
1. Diète (B12, B9)
2. ATCD familiaux d’anémie
3. FR d’anémie pernicieuse
4. Maladies auto-immunes
5. Chirurgies G-I
6. Consommation ROH
7. Prise de Mx
8. Causes possibls de malabsorbtion intestinales
B) Examen physique plus poussé: neuropathies ? Sympt neurologiques ?
C) Biochimie: dosage LDH et bilirubinémie
D) Dosage B12 et B9
E) Évaluation de la fonction hépatique et thyroidienne (pour rule out l’anémie non-mégaloblastique)
F) Biopsie MO
G)
- Pour B12: dosage Ac anti cellules pariétales, Ac anti-FI
- Pour B9: dosage Ac anti-transglutaminase et endomysal
L’ADN est formé par la polymérisation de 4 désoxyribonucléosides triphosphates : le dATP, le dGTP, le dCTP et le dTTP.
Dans la synthèse de quel désoxyribonucléoside triphosphate la B12 et la B9 interviennent-ils ?
a) dATP
b) dGTP
c) dTTP
d) dCTP
c)
Nommez moi 2 causes possible de splénomégalie
