APP 2-Anémie macrocytaire Flashcards
Quelles sont les différentes étiologies des anémies macrocytaires mégaloblastiques ?
- Déficit en B12
- Déficit en folates
- Anomalies du métabolisme de l a vitamine B12 ou des folates
o Déficit en transcobalamine
o Exposition au protoxyde d’azote (N2 O )
o Médicaments antifolates (ex : méthotrexate, pyriméthamine, triméthoprime)
● Autres défauts de la synthèse d’ADN
o Déficit congénital en enzymes (ex : acidurie orotique)
o Déficit acquis en enzymes (ex : alcoolisme, prise d’hydroxyurée ou de cytarabine)
Quelles sont les différentes étiologies des anémies macrocytaires non-mégaloblastiques ?
● Alcoolisme ● Maladie hépatique ● Myxoedème et troubles thyroïdiens ● Syndromes myélodysplasiques o Médicaments antimétabolites (ex : 6-mercaptopurine, hydroxycarbamide) ● Anémie aplasique ● Grossesse ● Tabagisme ● Réticulocytose ● Myélome et paraprotéinémie ● Nouveau-né
En anémie mégaloblastique, les érythroblastes, localisées dans la moelle osseuse, présentent des caractéristiques anormales
Quelle est la cause de cet aspect anormal ?
La maturation retardée du noyau par rapport à celle du cytoplasme.
Physiopatho (ATTENTION⚠️)
● Cette maturation asynchrone du noyau s’explique par une synthèse de l ‘ADN défaillante, généralement causée par un déficit en vitamine B12 ou en folates (ou plus rarement, par des anomalies du métabolisme de ces vitamines ou d’autres lésions de la synthèse d’ADN).
o Le noyau des érythroblastes demeure donc d’apparence primitive malgré l a maturation et l’hémoglobinisation du cytoplasme.
● Les cellules sont plus larges que les normoblastes.
● Un nombre accru de cellules ayant un noyau lobulé excentrique ou des fragments nucléaires peut être présent.
Quel est l’aspect de la moelle osseuse en anémie mégaloblastique ? Que montre la FSC? Par quoi est causée l’anémie ?
En anémie mégaloblastique,
- > la moelle osseuse est généralement hypercellulaire.
- > L’anémie est causée par une érythropoïèse inefficace.
- > Une légère pancytopénie peut également être présente.
Quelles sont les anomalies du métabolisme de la vitamine B12 ou des folates (3) ?
1) Déficiences congénitales d’enzymes impliquées dans leur métabolisme ou de la transcobalamine (protéine de transport de l a vitamine B12)
2) Anesthésie au protoxyde d’azote (N2O), qui cause une inactivation rapide de la vitamine B12 en oxydant l’atome de cobalt réduit de méthyl-B12.
3) Prise de médicaments antifolates, particulièrement ceux qui inhibent la dihydrofolate réductase (ex : méthotrexate, pyriméthamine, triméthoprime, etc.)
Quels sont les caractéristiques morphologiques des cellules anémie mégaloblastiques
- Forme des globules rouges :
a. VGM élevé : anémie macrocytaire ++++ causée par la division altérée des érythroblastes
b. Macro-ovalocytose fréquente
c. Dacryocytes : cellules en forme de larme
d. Schizocytes : fragments de GR - Neutrophiles hypersegmentés (6 lobes nucléaires et plus) : causé par la division altérée des précurseurs granulocytiques
Dans l’anamnèse du patient, quels indices nous oriente vers une anémie macrocytaire ? (10_
- Diète
- Histoire familliale
- ATCD maladie auto-immunitaire
- Histoire de trouble gastro-intestinal / histoire suggérant difficultés d’absorption :
a. Maladie de Crohn
b. Entéropathie
c. Gastrectomie - Augmentation de demande
a. Physiologique :
i. Grossesse
ii. Allaitement
iii. Prématurité
b. Pathologique :
i. Maladie hémolytique : anémie hémolytique, myélofibrose : on veut sortir des cellules de la moelle pour remplacer les GR, on sort des réticulocytes ils sont plus gros
ii. Maladie maligne : carcinome, lymphome, myéolome, etc.
iii. Maladies inflammatoires
- Médicaments : antagonistes de folate
- Association à anémie pernicieuse (B12)
- Habitudes de vie :
a. Consommation d’alcool anémie non-mégaloblastique - Antécédent d’anémie hémolytique anémie non-mégaloblastique
- Atteinte hépatique anémie non-mégaloblastique
Nomme les SS en lien avec l’anémie macrocytaire mégaloblastiques
1 ● Ictère léger
o Causé par l’excès de destruction des cellules de la lignée érythroïde dans l a moelle causée par une érythropoïèse inefficace → ↑ hémolyse → ↑ bilirubinémie)
● Glossite (Inflammation de la langue), en raison d’anormalité de l ‘épithélium buccal, urinaire et cervical
● Chéilite angulaire
● Symptômes légers de malabsorption incluant la perte de poids (en raison des anomalies épithéliales)
● Neuropathies (signe d’une déficience en vitamine B1 2)
o Périphérique (préférentiellement aux membres inférieurs) et symétrique : altération du sens vibratoire et positionnel avec hyperréflexie, paresthésies
o Troubles de la mémoire et irritabilité, ataxie, trouble de coordination
o Plus rare : Atrophie optique, sx psychiatrique
o Anomalies du tube neural (ATN) chez l e foetus
● Stérilité
● Macrocytose, apoptose excessive et autres anormalités des épithéliums buccaux, urinaires et cervicaux.
● Hyperpigmentation à la mélanine.
● Purpura (causé par une thrombocytopénie)
● Diminution de l ‘activité des ostéoblastes.
Quelles types de cellules retrouve-t-on sur le frottis sanguin d’une anémie macrocytaire mégaloblastique? ⚠️
● Macrocytes ovales (ovalocytes)
● Hyper-segmentation nucléaire de certains neutrophiles (6+ l obes)
Quelles sont les caractéristiques de la FSC d’une anémie macrocytaire mégaloblastique ?
1) Leucopénie (spécifiquement = neutropénie) et thrombocytopénie → signes d’anémie mégaloblastique
2) ↓↓ Réticulocytes (hémolyse -> érythropoïèse innefficace
3) Anémie macrocytaire (VGM >95 fL)
o Le VGM peut être normal en cas de présence concomitante d’anémie ferriprive
4) ↑ Bilirubine non-conjuguée plasmatique +
5) ↑ Lactate déshydrogénase (LDH)
o Causé par la destruction des GR dans l a moelle osseuse
Quels sont les caractérisques du médulogramme (ou myélogramme) d’une anémie macrocytaire mégaloblastique
1) Quelle cellularité moelle?
2) taille des GR? défaut de maturation?
3) Autres?
L’apparence de la moelle osseuse est très indicative :
● Moelle osseuse hypercellulaire
● Érythroblastes de grande taille ou mégaloblastes présentant des signes de défaut de maturation nucléaire (hémoglobinisation normale, mais pattern de chromatine ouverte, fine et “lacy” primitive).
● Métamyélocytes géants et dismorphiques (poïkilocytose: de morphologie anormal
Lors d’une déficience en vitamine B12, qu’indiquera les test biochimiques de
1) Vitamine B12 sérique
2) Folate sérique
3) Folate dans les GR
4) Dosage de l’homocystéine
5) Dosage de l’acide méthylmalonique (test MMA)
1) diminution
2) N ou augmenté
3) N ou diminué
4) Augmentation
5) Augmentation (Un dosage normal en acide méthylmalonique permet d’exclure une carence en folates (vs vit B1 2) parce que l es taux d’acide méthylmalonique augmentent en cas de carence en vitamine B12 mais pas en cas de carence en folates
Lors d’une déficience en acide folique, qu’indiquera les test biochimiques de
1) Vitamine B12 sérique
2) Folate sérique
3) Folate dans les GR
4) Dosage de l’homocystéine
5) Dosage de l’acide méthylmalonique (test MMA)
1) N ou borderline
2) diminué
3) diminué
4) Augmentation
5) Un dosage normal en acide méthylmalonique permet d’exclure une carence en folates (vs. B12)
Quels sont les indices de laboratires pour une anémie non mégaloblastiques ?
- VGM augmenté en absence de neutrophiles hypersegmentés
- La moelle ne sera pas remplie d’érythroblastes, mais plutôt de cellules dysplasiques
- augmentation des réticulocytes
- B12 et folates normales
- Aucun changement mégaloblastiques
Quelles sont les sources de B12 ?
● Foie, viandes, poisson
● Produits laitiers
Pas contenu dans les fruits, céréales ou légumes.
Une diète normale contient un excès de B12 (7-30 μg/jr) comparativement au besoin quotidien (1-2 μg/jr).
ATTENTION VÉGANE
À quel endroit le B12 est absorbé?
Iléon
Explique les étapes d’absportion de B12
- La vitamine B12 est libérée des protéines contenues dans la nourriture.
- Elle est combinée avec la glycoprotéine FI (Facteur intrinsèque), qui est synthétisée par les cellules pariétales gastriques et libérés dans l’estomac.
- Le complexe FI-B12 se déplace jusqu’à l’iléum et se lie au récepteur spécifique du facteur intrinsèque, la cubiline.
- La cubiline se lie ensuite à l’amnionless, qui dirige l’endocytose du complexe cubiline-FI-B12 dans la cellule iéal.
- La vitamine B12 est absorbée et le facteur intrinsèque est détruit.
Complétez :
Une fois la vitamine B12 absorbée, elle se lie à la protéine plasmatique […], essentielle pour le transfert de la B12 dans les cellules du corps. La TC délivre la B12 à la […] et aux autres tissus.
transcobalamine II (TC) Moelle osseuse (MO)
Complétez : Il y a également la protéine plasmatique, l’[…], qui lie l a majorité de la B12 qui circule dans le sang. Cette glycoprotéine est synthétisée par les granulocytes et les macrophages. Dans les syndromes myéloprolifératifs, où les granulocytes sont augmentés, le niveau d’[…] et de B12 sérique augmente considérablement.
haptocorrine
Quels sont nos réserves de B12 ?
2 à 3 mg, ce qui est suffisant pour 2-4 ans.
Quelles sont les sources d’acide folique (B9)
Se retrouve dans la plupart des aliments, mais surtout dans le foie, les légumes verts et la levure et les noix
● NB : l’acide folique est facilement détruit par l a cuisson
● Au Canada, certains produits sont enrichis à l ‘acide folique (ex : farine, pâtes alimentaires)
Comment est absorbé l’acide folique ?
Absorption : intestin grêle proximal (duodénum et jéjunum) - minimum quotidien 100-500 μg/jr
- Les folates de la diète sont absorbés au niveau de l’intestin grêle, ou ils sont convertis en methyl THF
- Par la suite, le methyl THF parvient au niveau des cellules souches hématopoiétiques via la circulation sanguine
- Une fois dans la cellule, il se converti en THF
o En effet, il donne son methyl à l’homocystéine, qui devient une méthionine
- Cette réaction est rendue possible par l’enzyme methionine synthase et de son cofacteur, la vitamine B12, qui se trouve sous forme de methylB12
o Pour continuer avec la méthionine, celle-ci devient la S-adénosyl méthionine, qui sert à la méthylation de l’ADN, à la myéline, aux amines, aux protéines, etc. - Quant au THF produit, celui-ci se transforme en THF polyglutamate (Folate polyglutamate), puis en 5,10-methylene THF polyglutamate
- Ce dernier agit comme un coenzyme impliqué dans la synthèse de dTMP à partir d’UMP
- Ultimement, il est nécessaire à la synthèse du nucléotide thymine (dTTP), donc l’acide folique a comme fonction de participer dans la synthèse de l’ADN.
Quelles sont nos réserve corporelle d’acide folique ?
Réserve corporelle : 10-12 mg, ce qui est suffisant pour 4 mois.
Quels sont les rôles de la vit. B12 et l’acide folique dans la synthèse des acides nucléiques ?
- 1) Participe indirectement à la synthèse d’ADN, en permettant la transformation de methyl THF en THF, qui est nécessaire pour la synthèse de la thymidine.
- 2)Rôle dans la méthylation de la myéline, en permettant la synthèse de la méthyonine.
- 3)Rôle dans la méthylation de l’ADN, en permettant la synthèse de la méthyonine.
- 4)Permet la synthèse de Succinyl-CoA, nécessaire à la formation de l’hème
Quel est la fct de l’acide folique
• Permet la synthèse d’ADN, en contribuant à la synthèse de la thymidine
Attention : une supplémentation en folates chez un patient en déficience de B12 empire les symptômes neurologiques
Quels sont les signes et sx cliniques d’une déficience en B12/folate ?
DÉFICIENCE EN B12/Folate :
● Neuropathie pouvant être perçues comme paresthésie, brûlement, picotement, difficulté à la marche, chute. (SAUF folate)
● Léger ictère (citron) - ↑ érythropoïèse inefficace dans l a moelle osseuse → destruction excessive Hb
● Chéilite angulaire
● Glossite
● Aphtes buccaux
● Perte de poids (2n d à une malabsorption)
● Purpura (2n d à l a thrombocytopénie)
● Pigmentation mélanine
Décrivez lors déficit b12
1) Le VGM
2) le compte de GB
3) Le compte de plaquettes
4) Le compte de réticulocytes d’une déficience en B12
● VGM augmenté dans la plupart des cas (> 95 FL, souvent ≈ 120 FL), mais pourrait être normal (i.e. en cas de déficience en fer concomitante).
● Légère leucopénie et/ou thrombocytopénie, mais théoriquement toutes les lignées peuvent être affectées
● ↓ réticulocytes
Décrivez deficit b12 1) La bilirubine indirecte 2) le LDH 3) La vitamine B12 sérique 4) L'acide méthylmalonique et homocystéine d'une déficience en B12
● ↑ bilirubine indirecte (2nd à l’hémolyse ou érythropoïèse inefficace)
● ↑ LDH (2nd à l’hémolyse ou érythropoïèse inefficace, enzyme essentielle à la glycolyse des GR)
● Vitamine B12 sérique sous 148 pmol/L
● ↑ acide méthylmalonique et homocystéine
Décrivez la neuropathie reliée à la déficience en B12
Cause : Accumulation de S-adénosyl homocystéine et réduction de S-adénosyl méthionine dans les tissus nerveux, limitant la méthylation de la myéline.
La déficience en B12 engendre une neuropathie progressive affectant l es nerfs sensoriels périphériques et l es chaines postérieures et latérales.
⚠️ : L’anémie n’est pas toujours présente, mais le frottis sanguin et l ‘apparence de l a moelle osseuse sont toujours anormaux. L’atteinte est habituellement symétrique et affectant plus souvent les membres inférieurs que les membres supérieur
Quelles sont les manifestations de la neuropathie reliée à la déficience en B12 ?
Manifestations : paresthésie, brûlement, picotement, difficulté à la marche, chute.
− Rarement, une atrophie du nerf optique et des symptômes psychiatriques sévères peuvent être présents.
− Généralement partiellement réversible, mais peut devenir rapidement irréversible si la neuropathie dure plusieurs semaines ou mois. Une déficience prolongée chez l’enfant peut compromettre le développement moteur.
Décrivez lors déficiance folate
1) La bilirubine indirecte
2) Le LDH
3) L’homocystéine
● ↑ bilirubine indirecte (2nd à l’hémolyse ou érythropoïèse inefficace)
● ↑ LDH (2nd à l ‘hémolyse ou érythropoïèse inefficace)
● ↑ homocystéine
Quelles sont les anomalies suggestives d’une anémie mégaloblastique au frottis sanguin ?
L’anémie mégaloblastique se manifeste au frottis par :
● Une cellule plus foncée et plus volumineuse vs le lymphocyte de comparaison (VGM augmenté)
● macrocytoses ovales
● Neutrophiles hypersegmentés (= signe précoce)
● Anisocytose et poïkylocytose
