APE 3 Flashcards
Que montre une coupe centrale du rein?
En périphérie le cortex et les pyramides, où se forme l’urine et au centre, les voies excrétrices (calices et bassinet) qui amènent l’urine à l’uretère
De quoi sont constitués les néphrons? Combien en a-t-il par rein?
1 millions par rein
Constitué d’un glomérule, où s’effectue la filtration du sang pour former le filtrat glomérulaire, et d’un long tube qui, par des phénomènes de concentration, réabsorption et sécrétion, produira l’urine
Le sang arrive au glomérule par l’artériole afférente et en sort par l’artériole efférente
Décrire les différentes divisions du néphron
- Ce tube est divisé en tubule contourné proximal, anse de Henlé et tubule contourné distal
- L’urine traversera ensuite le tubule collecteur pour rejoindre les voies excrétrices des reins
De quoi est consituté le glomérule?
D’un amas de capillaire anastomosés séparés par le mésangium. La paroi des capillaires est constituée d’un endothélium reposant sur une membrane basale constituée de collagène de type IV et elle laisse passer les petites molécules surtout si elles sont chargées positivement (elle-même étant chargée négativement)
Les capillaires sont recouverts par des podocytes, qui forment d’innombrables ramifications à la surface de la membrane basale des capillaires. Les ramifications les plus fines sont appelées pédicelles, qui sont séparées par des fentes de filtration
Résumé des composantes: mésangium, membrane basale et podocytes
L’endothélium glomérulaire est-il très étanche?
Non. Il existe des espaces entre les cellules facilitant le passage des liquides et petites molécules. On dit que l’endothélium est fenestré
Donc la filtration glomérulaire s’effectue à travers une barrière de filtration constituée de quoi?
- Elle laisse passer quoi?
- La perméabilité de la barrière est souvent altérée dans quelles conditions?
De l’endothélium capillaire, de la membrane basale et des podocytes
- Cette barrière arrête les cellules et grosses molécules, tout en laisser passer les petites molécules
- Cette perméabilité est souvent altérée dans les glomérulopathies
Qu’est-ce que le mésangium?
Espace localisé entre les capillaires et est constituée d’une substance semblable à la membrane basale de la paroi des capillaires et de cellules qui la produisent
Le filtrat glomérulaire se retrouve dans un espace entourant les capillaires appelé … Cet espace est bordé d’un côté par les … et de l’autre par les …
espace urinaire
podocytes
cellules pariétales de la capsule de Bowman
Quels sont les 4 modes de présentations de glomérulopathies
- synd. néphritique
- Synd. néphrotique
- synd. glomérulaire mixte
- Anomalies urinaires isolées
Quel élément dans l’urine doit faire évoquer une atteinte glomérulaire?
Protéinurie > 1g/24h
Nommer les éléments qui définissent le syndrome néphrotique.
- Protéinurie de plus de 3g/24h
- Hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L
- Oedème
- Hyperlipidémie
- Lipidurie
Décrire la physiopatho du syndrome néphrotique selon la théorie classique
Début: Dommage aux glomérules
- Une forte augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines, en particulier l’albumine chargée négativement
- Une hypoalbuminerie s’installe à cause des pertes urinaires d’albumine et du catabolisme tubulaire de cette protéine, malgré la compensation partielle par un accroissement de la synthèse hépatique
- L’hypoalbuminerie, combinée à la baisse de la pression oncotique plasmatique qui en découle, stimule à son tour la synthèse de diverses protéines par le fois (entre autres des lipoprotéines). Il en résulte une hyperlipidémie
- L’hyperlipidémie s’accompagne du passage de certaines lipoprotéines dans les urines (lipidurie)
- La baisse de la pression oncotique plasmatique avec les perturbations de l’équilibre de Starling qui en résultent dans les vaisseaux capillaires périphériques, entraîne une transsudation de liquide de l’espace vasculaire vers le compartiment interstitiel, ce qui se traduit cliniquement par de l’oedème
Lors du syndrome néphrotique, la forte augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines entraîne quoi?
Albuminurie massive
Catabolisme important de l’albumine par les cellules tubulaires proximales.
- Ces cellules réabsorbent une partie de l’albumine filtrée, et des enzymes lysosomales digèrent l’albumine et restituent à la circulation sanguine péritubulaire des oligopeptides et des acides aminés.
- Ces produits de dégradation sont ensuite utilisés par le foie pour resynthétiser une partie de l’albumine catabolisée
La lipidurie se traduit au sédiment urinaire par la présence de quoi?
- Corps gras ovalaires : cellules épithéliales gonflées de vacuoles lipidiques, une partie des lipides filtrés par le glomérule étant, comme l’albumine, captée par les cellules proximales
- Corps biréfringents : ont l’aspect d’une croix de Malte, sont des cristaux de cholestérol libres, bien visibles en lumière polarisée
- Cylindres graisseux : formés d’une matrice protéique enrobée de corps gras ovalaires et de corps biréfringents
Quels sont les mécanismes d’oedème dans le syndrome néphrotique?
- dcr P oncotoque secondaire à une hypoalbuminémie
- Activation de ENaC (Canal Na+ au tubule collecteur =incr Na+ réabsorbtion –> oedème
Le volume plasmatique circulant est augmenté, inchangé ou diminué chez les patients avec un syndrome néphrotique?
- Inférieur à la N: +++ chez les enfants avec LGM
- N ou augmenté: chez les adultes!
Quels sont les différents types de syndrome néphrotiques
Primaires
- Lésions glomérulaires minimes (LGM)
- hyalinose glomérulaire segmentaire ou focale
- Glomérulopathie membraneuse
*
Secondaire
- Glomérulosclérose diabétique
- Glomérulonéphrite lupique
- amylose
Quels sont les signes cliniques d’un syndrome néphrotique?
- oedème facial (enfant)
- Prise de poids
- Ascite
- effusion pleurale
- urine brumeuse/mousse
- épisode thrombotique
- anémie si atteinte EPO production
- HTA - surcharge volémique
Qu’est-ce que les lésions glomérulaires minimes? (épidémio, pathogenèse, traitement)
- Glomérulopathie primaire
- Épidémio : principale cause de syndrome néphrotique chez l’enfant. De telles lésions sont aussi rencontrées chez 20% des sujets néphrotiques adultes
Décrire la pathoG et le traitement du LGM
Idiopathique
1. Peut être triggered par une infection récente, une vaccination ou un stimuli immun (piqûre d’abeille)
2. LT relâche des cytokines –> Glomerular permeability factor (GPF)
3. engendre une perturbation fonctionnelle des podocytes –> effacement des podocytes + deviennent aplatis
- Traitement : corticothérapie
Quelle est l’histologie et les labos des lésions glomérulaires minimes?
- Microscopie électronique : pédicelles élargis, car ils ont perdu leurs charges négatives, ce qui semble effacer l’espace entre eux et les fusionner
- DFG et concentration sérique de C3 normales
Quand suspecter un LGM?
enfant de 10 ans avec S. néphrotique pur, atteinte des podocytes et répond aux corticoS
Qu’est-ce que l’hyalose glomérulaire segmentaire et focale? (épidémio, pathogenèse)
- Glomérulopathie primaire
- Épidémio : environ 10% des enfants atteints d’un syndrome néphrotique montrent des lésions glomérulaires typiques d’HSF
Décrire la pathoG de HSF
Cause non connu.. mais immunité joue un grand rôle
- FDR: utilisation d’héroïne IV, Traitement d’interferon, infection (VIH), malformation congénitale
ou mutations de gènes - Effet: effacement de podocytes –> hyalinose (dépçot de lipides et protéines dans le glomérule) –> sclérose et tissu fibrotique
Quelle est l’histologie et les labos de l’hyalose glomérulaire segmentaire et focale?
- Fibrose (sclérose) et hyalinose glomérulaires, qui ne touchet qu’une portion des glomérules (focale), et qui s’étendent progressivement à partir du pole vasculaire (hile)
- Immunofluorescence : présence d’IgM et facteurs du complément dans les foyers de nécrose
- Microscopie électronique : effacement des pédicelles (comme dans LGM) dans les zones non sclérosées et où les podocytes sont détachés de la MB glomérulaire
- Baisse légère ou marquée du DFG
- Fraction C3 normale
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hyalose segmentaire et focale (HSF)?
Syndrome néphrotique souvent “impur”, i.e. comportant des éléments néphritiques (souvent HTA, hématurie microscopique ou les 2 à la fois)
Parfois la seule manifestation est une protéinurie non néphrotique isolée
Les formes néphrotiques sont souvent accompagnées d’une IRC, qui tend à évoluer vers le stade terminal
Quel est le pronostic de l’HSF?
- Meilleur en cas de protéinurie isolée
- Environ 50% sont corticorésistants –> ceux-ci évoluent vers une IRC grave nécessitait dialyse après une 10aine d’années de progression
- Tendance à se reproduire dans un rein transplanté
Qu’est-ce que la glomérulopathie membraneuse (extra-membraneuse)? (épidémio)
- Glomérulopathie primaire
- Épidémio : parmi les primaires, c’est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique primaire chez l’adulte
Décrire la pathoG de la glomérulopathie membraneuse review complexe immuns ou Ac attaque les podocytes?)
- Formation de Ac dirigés contre un R sur les podocoytes anti-PLA2R
- Complexe immuns se déposent sur le côté épithélial (entre les podocytes) de la membrane basale = dépôt subépithéliaux
- Activation du complément
- Dommage au mésangium et aux podocytes
Il peut y avoir une production chronique de complexes immuns associée à certaines néoplasies, surtout chez les > 60 ans (secondaire)
Quelle est l’histologie de la glomérulopathie membraneuse?
Immunofluorescence et microscopie électronique : dépôts granuleux d’IgG sur le versant épithélial de la membrane basale (côté des podocytes)
Microscopie optique : parois des anses capillaires épaissies dans tout le glomérule. Tous les glomérules sont atteints (diffus). Avec le temps, la membrane basale essaie d’entourer les dépôts d’IgG sur le versant épithélial, avec des projections appelées “éperons” ou “spicules”
Quelles sont les manifestations cliniques et le pronotic de la glomérulopathie membraneuse?
Syndrome néphrotique surtout “impur” (i.e. associé à une hématurie microscopique, un HTA ou les 2)
Pronostic :
* 50% la fonction rénale se détériore progressivement
* 25% finissent par atteindre le stade de l’IR terminale
Qu’est-ce que la glomérulosclérose diabétique?
- Glomérulopathie secondaire
- Épidémio : environ 30-40% des diabétiques finissent par subir une atteinte rénale, le plus souvent après 10-20 ans d’évolution. Le délai d’apparition est plus court dans le cas du diabète adulte (type II)
Décrire la pathoG de la gloméRS diabétique
- l’hyperglycémie entraîne une glycation des protéines
- Favorise une liaison de l’albumine à la membrane basale du glomérule, ce qui contribue à l’épaississement
- L’épaissement arrive de préférence a/n artériole éfferente –> cause un rétrécissement de la lumière
- art. afférente se dilate –> augmentation de la pression intraglomérulaire
- Incr DSR = incr DFG = hyperfiltration
- cellules mésengiales augmente leur dépôts de matrice structurelle –> glomérule devient épaissit
- sclérose du glomérule
Quelle est la principale cause d’un syndrome néphrotique chez l’adulte, toutes glomérulopathies, primaires et secondaires, confondues?
Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale?
La néphropathie diabétique pour les 2!
Que voit-on à l’histologie et aux labos lors de glomérulosclérose diabétique?
- Si diffus : épaississement diffus de la membrane mésangiale et des membranes basales des anses capillaires
- Si nodulaire : parfois l’épaississement prend la forme de nodules de Kimmelstiel-Wilson
- Dans les années suivant l’hyperfiltration : microalbuminurie, i.e. une augmentation de l’excrétion d’albumine non décelable par les bandelettes réactives
- Plusieurs années après : protéinurie décelable à la bandelette
Quelles sont les manifestations cliniques de la glomérulosclérose diabétique?
- Rétinopathie fréquemment associée (surtout diabète type I)
Évolution :
* Début : classiquement une hyperfiltration glomérulaire qui est réversible par contrôle du diabète
* La protéinurie, d’abord légère et isolée, augmente progressivement jusqu’à apparition d’un syndrome néphrotique
* Une fois la protéinurie franche installée, l’évolution tend invariablement vers l’apparition d’IR, qui peut être retarder par maitrise de la TA et IECA ou ARA
* Bcp sont contraints à la suppléance rénale après qq années
Nommer les éléments qui définissent le syndrome néphritique.
- Hématurie
- Protéinurie de < 3g/24h
- Oedème
- Hypertension artérielle (2nd à la rétention hydrosodée)
- Oligurie
- Réduction du DFG
Quels sont les 3 étiologies possibles des syndromes néphritiques?
- Réaction d’hypersensibilité type III
- Multiple causes potentielles
- Syndrome Alport
Que voit-on au labo lors de glomérulonéphrite aigue post-infectieuse?
- Sérum : hausse Ac antistreptolysine O, baisse de C3
- Histologie : atteinte globale et diffuse, caractérisée surtout par une infiltration du glomérule et une hyperplasie mésangiale, ce qui réduit la lumière capillaire et donc la surface de filtration
- Microscopie électronique : bosses “humps” caractéristiques sur le versant épithélial
Immunofluorescence : dépôt granuleux de C3 le long des capillaires et dans le mésangium
Décrire la pathoP de la néphropathie à IgA
- Formation de complexe IgA-IgG –> qui se déposent dans le mésangium et active le complément
- cytokines pro-inflx et macrophages sont présents dans le mesangium
- glomerular injury
Quelles sont les manifestations cliniques et le pronostic de la néphropathie à IgA?
Hématurie, avec ou sans protéinurie
Épisodes d’hématurie macroscopique peuvent survenir au moment d’une infection, typiquement 2 ou 3 jours après le début d’une infection virale des VRS
Pronostic : généralement favorable, mais env 25% évoluent vers une IR terminale
Quelles sont les manifestations cliniques de la glomérulopathie lupique?
Atteinte avant tout cutanéo-muquese et articulaire, mais à peu près tous les organismes peuvent être atteints
Atteinte rénale dans la quasi-totalité des cas de lupus, mais celle-ci n’est cliniquement manifeste que dans les 2/3 des cas
* Peut s’agir d’anomalies urinaires isolées et dans le plus grave des cas, par un syndrome glomérulaire mixte pouvant évoluer vers une IR
Qu’est-ce que la néphrite héréditaire (syndrome d’Alport)?
Étiologie : hérédité liée au chromosome X majoritairement
Pathogenèse : anomalie d’un gène codant une chaîne du collagène de type IV, qui entraîne des anomalies de structure et de fonction de la membrane basale glomérulaire
Histologie
* Immunofluorescence : négative (SI non impliqué)
* Microscopie électronique : si évolué, on constate une membrane basale glomérulaire de structure anormal, d’épaisseur variable et avec des zones de raréfaction ou des zones de feuilletage de la lamina densa
De quoi résultent les croissants à l’histologie des glomérulonéphrites rapidement progressive?
- Résultent d’une prolifération de cellules pariétales de la capsule de Bowman, souvent associée à des monocytes ou des macrophages
- Cette prolifération occupe une partie ou la totalité de l’espace urinaire en formant une structure incurvée semblable à un croissant
- Stimulus principal : dépôt de fibrine dans l’espace urinaire, à la suite d’une rupture dans les parois capillaires, qui déclenchent la cascade de coagulation et une réaction inflammatoire
