APE 2 Flashcards
Qu’est-ce que l’insuffisance rénale aigue (IRA)?
Ce n’est pas une maladie, mais plutôt une réponse rénale à une variété d’agressions qui déclenchent des mécanismes physiopatho différents
Quels sont les critères biologiques (basés sur KDIGO) de IRA
Modification de la créatininémie :
- Augmentation de la créatininémie sérique de ≥ 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL) en 48 heures.
Ou - augmentation de la créatininémie sérique de ≥ 1,5 fois la valeur de base en 7 jours.
Modification du débit urinaire :
- Débit urinaire < 0,5 mL/kg/h pendant 6 heures consécutives.
Quels sont les critères clinique au Dx de IRA
- Oligurie (diminution du volume urinaire, < 400 mL/jour) ou anurie (< 50 mL/jour).
- Rétention hydro-sodée (œdèmes, hypertension, signes de surcharge volémique).
- Troubles de l’équilibre acido-basique et électrolytique (acidose métabolique, hyperkaliémie, hyponatrémie).
Quelles sont les 3 catégories de causes d’IRA?
Prérénale (40-80%)
Rénale (“parenchymateuse”)
Postrénale (max 10%)
Qu’est-ce que les causes d’IRA de type prérénal?
Réponse physiologique à une diminution du volume circulant efficace. L’hypoperfusion rénale qui en résulte entraîne des changements hémodynamiques, mais le parenchyme rénal demeuren intact
Lors d’IRA de type prérénal, quelles peuvent être les causes d’hypoperfusion rénale (6)? Donner des exemples pour chacun
Perte du volume extracellulaire
- Hémorragie, diarrhée profuse, brûlures, diurèse excessive
Séquestration de volume
- Formation d’un 3e espace après une chirurgie abdominale extensive ou une pancréatite
- Formation d’ascite dans le cadre d’une cirrhose
- Formation d’oedème généralisé chez un sujet néphrotique
Réduction du débit cardiaque
- Insuffisance cardiaque
- Tamponade péricardique
Vasodilatation périphérique
- Anaphylaxie
- Post-administration d’agents vasodilatateurs puissants
Vasodilatation de l’artériole efférente
- Par les IECA ou ARA, lorsque combiné à une autre perturbation hémodynamique (hypovolémie)
Vasoconstriction intrarénale (artériole afférente)
- Médiateurs endogènes (catécholamines, AII, endothéline)
- Agents exogènes (vasopresseurs, AINS, cyclosporine, tacrolimus)
Quelle est la physiopatho de l’IRA de type prérénal?
- hypoperfusion rénale
- ↑ de l’activité adrénergique et du système RAA à l’origine d’une VC rénale, de même qu’une ↑ de l’ADH. 3. ↑ de la réabsorption tubulaire de sodium, urée et eau, ainsi qu’une urine très concentrée.
* De plus, les effets VC de l’AII sont contrebalancés par des VD endogènes intrarénaux agissant a/n de l’artériole afférente. Il y a donc principalement une VC de l’artériole efférente, permettant de maintenir un débit sanguin adéquat
Une réduction du DFG, i.e. une IRA prérénale, ne survient que lorsque les défenses physiologiques demeurent insuffisantes et inadaptées
- Activation des mécanismes de régulation de l’hémodynamique pour maximiser la perfusion cérébrale et coronarienne et ne permettant plus une pression de filtration glomérulaire adéquate
- L’activation soutenue du SNS et la libération d’AII et ADH entraînent alors une VC rénale via l’artériole afférente et une baisse du coefficient d’ultrafiltration glomérulaire
Quelles sont les causes principales d’IRA de type rénale (parenchymateuse)?
- Nécrose tubulaire aigue
- Glomérulonéphrites
- Néphrite interstitielle aigue
- Secondaires à des médicaments, infections bactériennes ou virales, maladies systémiques
*Atteintes vasculaires, qui amputent le parenchyme rénal fonctionnel
Décrire la nécrose tubulaire aigue
- Cause la plus fréquente de IRA de type rénale
- 60% post-chx ou trauma, 40% dans contexte purement médical
- Dysfonctionnement d’abord tubulaire, puis glomérulaire, puisque c’est la médulla qui est la zone du rein la plus consommatrice d’oxygène, donc les tubules sont affectés en premier
Quelles sont les causes de nécrose tubulaire aigue? Décrire les causes nommées
Ischémie rénale
- Suite à une hypoperfusion rénale prolongée. Ainsi, un processus d’IRA prérénale devient une IRA rénal s’il est soutenu
- Peut être due à une VD périphérique avec VC rénale, une baisse du volume circulant secondaire à une hypovolémie vraie ou du volume efficace ou une interruption du DSR
Secondaire à des néphrotoxines
- Exogènes : produit de contraste iodés, aminosides, médicaments
- Endogènes : myoglobine (rhabdomyolyse) ou hémoglobine (hémolyse intravasc)
Décrire brièvement les causes suivantes de IRA de type rénale
- Glomérulonéphrite
- Néphrite interstitielle aigue
- Atteintes vasculaires
- Glomérulonéphrite : Atteinte inflammatoire glomérulaire
- Néphrite interstitielle aigue : atteinte inflammatoire tubulaire et interstitielle
- Atteintes vasculaires : Amputent le parenchyme rénal fonctionnel
Quelles sont les causes de IRA de type postrénale?
- Obstruction du débit urinaire –> Obstruction urétérale, vésicale et/ou urétrale
pathoP…
- obstruction –> incr P hydrostatique dans la lumière tubulaire –> effets sur la GFR –> VD compensatrice de l’artériole afférente
Comment distinguer (sans aller dans les détails des indices biochimiques) une atteinte prérénale de rénale?
Atteinte prérénale :
- Mécanismes tubulaires et capacité de concentration urinaire sont préservés
- Réabsorption de sodium est maximale
- Osmolalité urinaire élevée (car l’eau est aussi bcp réabsorbée)
Atteinte rénale
- capacité de concentration urinaire atteinte
- Augmentation de l’excrétion fractionnelle de sodium (natriurie élevée)
- Isothénurie (osmolalité urinaire < 350)
Différence entre IRA prérénale vs IRA rénale pour…
Urée/créatinine
> 0.1 vs < 0.05
Différence entre IRA prérénale vs IRA rénale pour…
Na urinaire (mmol/L)
↓ (< 20) vs ↑ (> 40)
Différence entre IRA prérénale vs IRA rénale pour…
Osmolalité urinaire (mOsm/kg)
↑ (>500) vs ↓ (< 400)
Différence entre IRA prérénale vs IRA rénale pour…
Densité urinaire
↑ (> 1015) vs ↓ (< 1015)
Différence entre IRA prérénale vs IRA rénale pour…
Sédiment urinaire
Normal (cylindres hyalins) vs cylindres granuleux
Différence entre IRA prérénale vs IRA rénale pour…
FE Na : Fraction d’excrétion du Na (%)
< 1 vs > 2
Par quoi est caractérisée l’IRA?
Élimination anormale des déchets azotés, de l’eau, des électrolytes et des acides non volatils
Lors d’IRA, de quoi dépendent les modifications de l’urée et de créatinine sérique?
Dépendent du degré de catabolisme tissulaire et de la diurèse
Qu’est-ce qui se produit en IRA de type rénal avec l’urée et la créatinine sérique?
Par exemple lors d’une nécrose tubulaire aigue, en raison de la perte de la capacité de concentration et de dilution des urines par les tubules, on constate une isothénurie. Celle-ci limite l’excrétion de certains déchets.
Si l’osmolalité urinaire ne peut dépasser 350 mOsm/kg et que le patient urine 1L/24h, il ne pourra excréter qu’un maximum de 350 mOsm/kg. Comme la production osmolaire quotidienne chez un patient aux soins intensifs est de l’ordre de 800 à 1000 mOsm/24h, il se produit une élévation de l’urée plasmatique et d’autres osmoles, dont la créatinine
En nécrose tubulaire aigue, on s’attend à une élévation de l’urée sérique de … mmol/L/24h, alors que la créatinémie s’élève de … umol/L/24h.
5 à 10 mmol/L/24h
50 à 100 umol/L/24h
En présence d’une rhabdomyolyse, la … sérique est particulièrement élevée à cause d’un …
créatinine
relargage de créatinine à partir des cellules musculaires lysées
L’IRA de type prérénale est le plus souvent marquée par une baisse de la … et un rapport urée/créatinine plasmatique …
diurèse
élevée
Lors l’IRA prérénal, la baisse de diurèse et le rapport urée/créatinine sérique élevée font suite en partie à quoi?
- Diminution de la perfusion et donc de la filtration
- Élévation de l’ADH, qui augmente la réabsorption d’eau et d’urée
- Réabsorption proximale passive accrue par les modifications des gradients de pression oncotique et hydrostatique péritubulaire qui résultent de l’hypovolémie
Alors que la clairance de l’urée approche …% en présence d’ADH et d’un bon débit urinaire, elle peut chuter à …% du DFG en présence d’ADH.
80%
25%
…% de l’urée est filtrée, …% est réabsorbée.
100%
50%
De quoi provient la créatinine?
Du métabolisme de la créatine dans le muscle squelettique et la quantité produite et excrétée est en fonction de la masse musculaire
Vrai ou faux?
La créatinine est filtrée par les glomérules mais n’est pas réabsorbée par les tubules rénaux. Il y a aussi peu de sécrétion par le tubule proximal.
Vrai
Compléter
Une élévation de la créatinine sérique reflète une …. du DFG sauf dans quelques situations. À moins d’un apport en …. important juste avant ke prélèvement ou une lyse ……
- baisse
- Apport en viande important juste avant le prélèvement
- Lyse musculaire
Nommer 5 principes importants pour éviter la survenue d’une IRA?
- Correction de tout facteur prérénal par le maintien d’une euvolémie et d’une bonne oxygénation tissulaire, par une réanmination volémique énergétique
- Arrêt temporaire des diurétiques, IECA ou ARA en situation d’hypovolémie
- Utilisation judicieuse des agents potentiellement néphrotoxiques, particulièrement chez sujets à risque
- Pré-hydratation au moyen d’un soluté physiologique (NaCl 0.9%) avant l’administration de produit de contraste iodé radiologique
- La levée de l’obstruction si une cause postrénale est identifiée
Comment traité les IRA prérénal et postrénal?
Ils sont réversibles après réhydratation du malade (prérénal) ou levée de l’obstacle (postrénal), lorsque traitées à temps