AP1-SD HIPERTENSÃO PORTA; INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR Flashcards
Suprimento sanguíneo hepático:
VEIA PORTA:
-75%
ARTÉRIA HEPÁTICA:
-25%
DX SINDRÔMICO:
- Esplenomegalia
- Varizes (esofago; gastricas; anoretais; abdominais)
- Ascite
- Encefalopatia
Sd de Hipertensão Porta
Gradiente de pressão de Sd de Hipertensão porta:
> 5mmHg
Qual a pressão para Hipertensão porta; formação de varizes e sangramento de varizes respectivamente?
HIPERTENSÃO PORTA:
->5mmHg
VARIZES:
->10mmHg
SG VARIZES:
->12mmHg
Causas de Sd de Hipertensão Porta:
1-Pré-Hepática
- Trombose veia porta
- Trombose veia esplenica (Pancreatite- Etilismo)
2-Hepática
- Pré-Sinusoidal (Chagas)
- Sinusoidal (Cirrose)
- Pós Sinusoidal (Enxerto)
3-Pós Hepática:
- Sd de Budd-Chiari
- Obstrução de VCI (trombo; ca)
- Doenças cardíacas
Causas de Sd de Hipertensão porta pré-hepática e etiologia:
1-Trombose de veia porta
-Hipercoagulabilidade (SAAF; gravidez)
2-Trombose de veia esplênica
-Hipertensão porta segmentar
(Pancreatite crônica pp por etilismo)
Causas de Sd de Hipertensão porta intra-hepática e etiologia:
1-PRÉ-SINUSOIDAL
-Esquistossomose
2-SINUSOIDAL
- Cirrose
- Hipervitaminose A
- Sarcoidose
3-PÓS-SINUSOIDAL
DOENÇA VENO OCLUSIVA:
-Reação enxerto hospedeiro
-Chá do arbusto da jamaica
Causas de Sd de Hipertensão porta pós-hepática:
1-Sd de Budd-Chiari:
-Trombose veia Hepática
2-Obstrução de VCI
- Trombose
- Neoplasia pulmão
3-Doenças Cardíacas
- Pericardite constritiva
- Insuficiência tricuspide
- Pancreatite crônica alcóolica
- Varizes de fundo gástrico isoladas
TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA
(Hipertensão porta segmentar)
-Tt com esplenectomia
- Muitas varizes
- Pouca Ascite
Pré sinusoidal
-Ascite:
Sinusoidal
- Muita ascite
- Poucas varizes
-Pós sinusoidal
- Hipercoagulabilidade
- Hepatomegalia
- Ascite
-Sd Budd Chiari
- Ascite
- Hepatomegalia
- Edema MMII
Obstrução de VCI
- Hepatomegalia
- Ascite
- Turgência jugular
- Edema MMII
Doenças cardíacas:
- Pericardite constritiva
- Insuficiência tricúspide
Pp local de sangramento por varizes?
Terço distal do Esôfago
Profilaxia primária em Varizes de esôfago que nunca sangrou:
-Betabloqueador (Propranonol; Nadolol; Carvedilol)
OU
-Ligadura Elástica (Quem ñ tolera Betabloq: Asma ou Doença Arterial Periférica)
Conduta em varizes de esôfago que estão sangrando:
A-ESTABILIZ. HEMODINÂMICA
B-DESCOBRIR FONTE E TT:
1-Vasoconstrição esplancnica:
-Somatostatina ou Octreotite ou Terlipressina
2-Endoscopia dx e Tt
- Ligadura elástica (escolha)
- Escleroterapia
- Cianoacrilato (varizes estômago)
3-Balão
4-TIPS
5-Cx
C-PREVENIR COMPLICAÇÕES:
1-PBE
-Ceftriaxone 1g IV seguido por Norfloxacino 400mg 12/12 até completar 7 dias
2-Encefalopatia
-Lactulose
3-Ressangramento
-Betabloqueador (6dia) + lig elástica
Conduta em varizes de esôfago que continuam sangrando mesmo após tentativa de estabilização, TT endoscópico e drogas IV vasoconstrictoras? (Ou EDA não disponível; sg intenso)
3-BALÃO
- Sengstaken-Blakemore
- Minessota
4-TIPS
Refratários
5-CIRURGIA DE URGÊNCIA:
-Shunt não seletivo
Profilaxia secundária em Varizes de esôfago que já sangraram:
1-Ligadura elástica
➕
2-Betabloqueador
(Propranolol; Nadolol; Carvedilol)
Caso a profilaxia secundária em Varizes de esôfago que já sangraram não adiantar:
- TIPS
- TRANSPLANTE
- Cx eletiva
- Semicírculo de Skoda
- Piparote
- Macices móvel de decúbito
- Toque retal (+ sensível)
ASCITE
Qual conduta na ascite?
-Paracentese à esquerda (a direita tem o ceco e pode perfurar), para definir o GASA
O que é o GASA
É o gradiente soro ascite: (Albumina soro -Albumina ascite)
Qual a importância do GASA?
1-GASA >=1,1: HIPERTENSÃO PORTA -Cirrose -Doença Veno-Oclusiva -Budd-Chiari -Obstrução VCI -IC
2-GASA <1,1: DOENÇAS DO PERITÔNIO: -Neoplasia -TB -Pancreas
Qual o Tratamento para Ascite?
1-Restricão de sódio (2g/dia) 2-Restrição Hidrica: Se Na baixo 3-Diuréticos: Se restrição ñ adiantar -Espironolactona 100-400mg/dia -Furosemida 40-160mg/dia
META:
-Diminuir 0,5kg/dia ou 1lg/dia com edema
Qual o Tratamento para ascite Refratária?
1-PARACENTESE TERAPÊUTICAS SERIADAS
-Se tirar acima de 5L, repor 6-10g de albumina por litro retirado
2-TIPS
3-TRANSPLANTE
Flapping
Letargia
Sonolência
Encefalopatia Hepática
- Ascite
- Dor abdominal
- Febre
- Encefalopatia
PBE
Define PBE
PMN > 250mm
Etiologia PBE:
1-MONOBACTERIANA:
- Pp Escherichia colli
- 2 pp Klebsiela pneumoniae
Conduta na PBE?
1-PARACENTESE:
SE PMN> 250mm
-ATB: Cefotaxima IV 5 dias (cefalo 3)
2-PROFILAXIAS:
PRIMÁRIA AGUDA:
-Pós sg varizes: Ceftriaxone 1g IV seguido por Norfloxacino 400mg 12/12 até 7 dias
PRIMÁRIA CRÔNICA:
-Proteína na ascite < 1,5: Norfloxacino 400mg/dia resto vida
SECUNDÁRIA:
-Td pct que tem PBE: Norfloxacin 400mg/dia para o resto da vida
PARA SD HEPATO-RENAL:
-Albumina 1,5g/kg no 1 e 1g/kg no 3 dia
PARACENTESE:
- PMN > 250mm
- Cultura negativa
ASCITE NEUTROFÍLICA:
-ATB: Cefotaxima IV 5 dias
PARACENTESE:
- PMN < 250mm
- Cultura positiva
BACTERASCITE:
- Se não tem Clínica não faz ATB
- Se clínica ATB
Irritação peritoneal
Etiologia polibacteriana
Peritonite bacteriana secundária
Dx de Peritonite bacteriana secundária:
PARACENTESE: 2 ou +:
- Proteína > 1g
- Glicose < 50mg/dl
- LDH elevado
Tt de Peritonite bacteriana secundária:
- ATB
- Associar metronidazol
- Imagem
- Cx
Quais os fatores precipitantes para desenvolvimento de Encefalopatia Hepática
(>de amônia)?
1-Hemorragia gastro intestinal 2-Constipação 3-PBE (infecção) 4-Desidratação 5-Alcalose Metabólica (hipokalemia)
Qual o Tratamento para Encefalopatia Hepática?
1-Lactulose
2-ATB: Neomicina; Metronidazol; Rifaximina
3-Evitar restrição proteica: BCAA; proteína de origem vegetal
- IRA Pré renal
- Vasodilatação periférica/ esplancnica: Hipotensão
- Vasoconstrição renal
- Não responde a volume
- Lesão renal
- Cr >1,5
- Na ur baixo
Sd hepato renal
Critérios dx para sd. Hepato renal:
1-Doença hepatica ag ou cr +:
- cr >1,5
- Sem resposta a restirada de diurético e uso de albumina
- sem outra causa aparente
- Hematúria < 50hemacias
Qual a conduta na Sd. Hepato-Renal?
1-Albumina (manter plasma no vaso) 2-Inotrópicos/ Vasoconstrictores esplancnicos: (> força contração ❤️) -Noradrenalina -Terlipressina -Octreotide -Midodrina
3-Volume: Cristaloíde
4-Suspender diuréticos
5-Transplante (melhor)
Fadiga Icterícia >Tap < Albumina Anemia Esteatose (USG)
Sd hepatocelular
AUMENTO ESTROGÊNIO:
- Eritema palmar
- Telangiectasia
- Ginecomastia
- Rarefação de pelos
BAQUETEAMENTO DIGITAL
CONTRATURA DE DUPUYTREN (álcool)
TUMEFAÇÃO DE PARÓTIDAS (álcool)
Cirrose Hepática
Pp causas de cirrose hepática:
1-VIRAL
- HCV
- HBV
- HDV
- HEV
2-TÓXICA
- Álcool
- Triglicérides
- Drogas
3-AUTOIMUNE
- Hepatite autoimune
- Colangite Biliar Primária
- Colangite esclerosante Primária
Células responsável pela deposição de fibrose no fígado:
Célula Estrelada
Cirrose =
Fibrose + nódulos de Regeneração
Quais os componentes do escore MELD?
BIC
- Bilirrunina
- INR
- Creatinina
Para que serve o escore MELD?
-Avaliar fila de transplante:
<15 não vai para transplante
Quais itens entram na classificação de Child Tucotte Pugh?
BEATA:
- Bilirrubina
- Encefalopatia
- Ascite
- TAP (INR)
- Albumina
Quais os graus e sobrevida na classificação de Child Tucotte Pugh?
CHILD A: 5-6 PONTOS:
-Sobrevida 2a: 100-85%
CHILD B: 7-9 PONTOS:
-Sobrevida 2a: 80-60%
CHILD C: >10 PONTOS:
-Sobrevida 2a: 45-35%
Quais itens e seus respectivos pontos na classificação de Child Tucotte Pugh?
BEATA:
PONTO: 1️⃣ 2️⃣ 3️⃣
Bilir: < 1 2-3 >3
Enc: - GI-GII GIII-GIV
Asc: - Leve Mod/Grave
TAP: <1,7 1,7–2,3 >2,3
Alb: >3,5. 2,8-3,5 <2,8
Quais manifestações extra Hepática da Hepatite B?
VASO:
-Pan:
RIM:
-GN membranosa
PELE:
-Acrodermatite papular (Gianotti-Crosti)
Hepatite B crônica:
HBsAg + > 6m
Quando tratar Hepatite B crônica?
1-Se Replicação viral (HBeAg+) + lesão Hepática (>ALT)
- HBeAg+ > 30 anos
- HBV-DNA >2.000
2-Manifestações Extra-Hepaticas
-PAN; Membranosa; Gianotti
3-Imunossupressão
4-Coninfecção HCV; HIV
5-Hx familiar hepatocarcinoma
Qual o objetivo do tratamento para Hepatite B?
HBsAg negativo
Qual o tratamento para Hepatite B?
1-SE HBeAg +:
-Alfainterferon (Alfapeg-IFN Via SC por 48 sem)
2-SE HBeAg -; HIV; Alfapeg Ñ pode
-Tenofovir VO tempo indefinido
3-Se Doença Renal; Child B,C; Imunossup; Qt:
-Entecavir VO tempo indefinido
Quem não pode AlfaPeg para hepB?
- Disfunção hepática ou ❤️
- Citopenia
- Câncer
- Doença auto imune
- Gestante
- Doença psiquiátrica
Quem não pode Tenofovir para hepB?
1-Doença renal
2-Osteoporose
Quais as manifestações extra hepaticas da hepatite C?
VASO:
-Crioglobulinemia II
RIM:
-Glomerulonefrite membranoproliferativa ou mesangiocapilar
PELE:
-Liquen; Porfiria
Hepatite C crônica:
HCV-RNA + > 6m
Quais exames para Hepatite C?
1-Anti-HCV
-Se +
2-Confirmar vírus:
- HCV-RNA
- Genotipagem
Quem tratar para Hepatite C e como?
1-Todos
2-SOFODA:
- Sofosbuvir + Daclastasvir
- Por 12 semanas (exceto HIV; Chil B, C 24sem)
- Para melhorar resposta: Ribavirina
Qual a pp causa de cirrose?
NASH (esteato hepatite não alcóolica gordurosa)
Qual o tratamento para NASH?
1-Perda ponderal: Dieta e atividade física
2-Glitazona
3-Vitamina E?
Qual a diferença entre o laboratório das trasaminases na Hepatite alcóolica e na NASH?
NASH:
-ALT>AST
ÁLCOOL:
-ASTI > ALT
Qual o tratamento na Hepatite de origem alcóolica?
1-SE ESTEATOSE:
-Abstinência
2-SE HEPATITE:
- CTC ou
- Pentoxifilina
3-CIRROSE:
-Transplante
- Jovem 5-30a
- Alteração do movimento (Parkisonismo)
- Alteração personalidade
- Aneis de Kayser-Fleisher
- Doença Hepática aguda ou crônica
- An. Hemolitica com coombs negativo
- < ceruloplasmina (<20)
- Cobre hepatico elevado
- Fração livre do cobre aumentada
- Excreção ur cu >
- Cobre total reduzido (
Doença de Wilson
Qual a fisiopatologia da doença de Wilson?
- Mutação na ATP7B, proteína responsável por eliminar o cobre na bile.
- Acúmulo de cobre no organismo
Como conduzir o paciente com Doença de Wilson?
TRIAGEM:
1-Ceruloplasmina sérica <
CONFIRMAR:
1-Aneis de KF
2-> cobre urinário (urina 24h)
3-Teste genético (mutação ATP7B)
PADRÃO OURO:
1-Bx Hepática com corpúsculos de Mallory (eosinófilos)
TRATAMENTO:
1-Quelantes do cobre (Trientina melhor; D-Penicilamina)
2-Transplante casos avançados
-Perda de libido
6H
- Hepatomegalia
- Heart (homem de ferro)
- Hiperglicemia
- Hiperpigmentação
- Hipotireoidismo
- Hartrite
- > ferritina
- > sat de transferrina
Hemocromatose
Qual a fisiopatologia da hemocromatose?
- Mutação no HFE, aumentando a absorção intestinal do ferro pelo enterócito.
- Intoxicação por ferro
Como a conduta na hemocromatose?
TRIAGEM:
1-Ferritina >
2-Sat de transferrina >
CONFIRMAR:
- Teste genético: C282Y +H63D
- Bx Fe Hepático
TRATAMENTO:
1-Flebotomias seriadas (fase aguda semanalmente até chegar em anual quando em níveis normais, controle pela ferritina)
2-Qualante ñ se usa muito
3-Transplante: casos avançados
Complicacão infecciosa do Transplante hepático:
CMV
Complicacão vascular do Transplante hepático:
Trombose de a. hepática
Formação da veia porta:
-Confluência da veia mesentérica superior e veia esplênica
Qual a maior causa de hepatocarcinoma e de hepatite fulminante?
Vírus B
Qual a pp causa de cirrose e transplante?
-Vírus C (+ cronifica)
Qual o pp preditor de evolução para cirrose e hapatocarcinoma no vírus C?
-Bx hepática
Qual a primeira e a segunda maior causa de transplante hepático?
1-Hepatite Virus C
2-Doença Hepática Alcóolica
Fígado em nós moscada
Cirrose cardiogenica
