Antidépresseurs Flashcards
Définition et classification
Psychotropes indiqués dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux.
Classifcation selon mécanismes d’action :
* Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ;
* Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) ;
* Imipraminiques (ou tricycliques) ;
* Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ;
* les « autres antidépresseurs » (de mécanismes pharmacologiques différents).
Mécanismes d’action principaux :
* ISRS : inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine ;
* IRSNA : Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine et de la noradrénaline ;
* Imipraminiques : Inhibition moins sélective de la recapture pré-synaptique des monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine).
Principales molécules
ISRS : Escitalopram (Seroplex®), Sertraline, (Zoloft®), Paroxétine (Deroxat®)
IRSNA : Venlafaxine (Effexor®)
Imipraminiques : Amitriptyline (Laroxyl®), Clomipramine (Anafranil®)
IMAO : Moclobémide (Moclamine®)
Autres : Mirtazapine (Norset®), Agomélatine (Valdoxan®)
Indications
Troubles de l’humeur
* Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation
* Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives
Troubles anxieux
* Trouble anxieux généralisé, trouble panique, trouble phobique (phobie sociale pas phobies spécifiques), trouble de stress post-traumatique (TSPT) et trouble obsessionnel compulsif (TOC).
Autres indications
* Douleurs neuropathiques (imipraminiques et IRSNA).
* Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO).
* Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie).
Contre indications IMAO
/!\ Les principales interactions médicamenteuses concernent les IMAO. L’association d’un traitement par IMAO à un autre traitement antidépresseur augmente de manière importante le risque de syndrome sérotoninergique /!\
CI absolues:
* HTA
* Phéochromocytome
* AVC
* Hypersensibilité connue
* Polynévrites
CI relatives:
* Grossesse et allaitement (préférer les tricycliques et les ISRS)
* Alimentation riche en tryptophane et tyramine (fromage fermenté, sauce soja, hareng en saumur, bière, vin, etc).
Contre indications ISRS/IRSNA
CI absolues :
* Association aux IMAO
* Hypersensibilité connue
CI relatives :
* Grossesse et allaitement (usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
* Insuffisance hépatique et rénale (ajustement des posologies)
Contre indications Imipraminiques
CI absolues :
* Glaucome à angle fermé
* Adénome de prostate
* Infarctus récent et coronaropathie non stabilisée
* Insuffisance cardiaque décompensée
* Trouble du rythme cardiaque
* Association aux IMAO
* Hypersensibilité connue
CI relatives :
* Grossesse et allaitement (usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
* Crise épileptique (abaissement du seuil épileptogène)
* Insuffisance hépatique et rénale (ajustement des
posologies)
* Âge supérieur à 75 ans
* Trouble démentiel
Contre indications des autres antidépresseurs
CI absolues :
* Association aux IMAO
* Hypersensibilité connue
CI relatives :
* Grossesse et allaitement (possible en fonction du rapport bénéfice risque)
* Insuffisance hépatique (CI absolue pour agomélatine) et rénale (ajustement des posologies)
Bilan pré-thérapeutique
Guidé par la recherche de contre-indications.
Bilan pré-thérapeutique paraclinique :
*ISRS et IRSNA : pas de bilan paraclinique systématique ;
* imipraminiques et IMAO : ECG, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si ATCD d’épilepsie, bilan ophtalmo si ATCD de glaucome à angle fermé ;
*agomélatine : bilan hépatique (réglementaire).
Règles de prescription : initiation
- Première intention: ISRS ou un IRSNA. Imipraminique ou IMAO = 3ème voire 4ème intention.
- Choisir molécule en fonction de AMM dans le trouble concerné mais aussi des préférences du patient.
- Si coexistence d’un trouble anxieux et d’un épisode dépressif choisir un antidépresseur ayant une AMM dans ce trouble anxieux.
- Dans les troubles anxieux, les posologies devront être débutées à plus faible dose.
- Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées.
Règles de prescription : au moment du traitement de maintien
Ttt et poso sont ceux qui ont permis la sortie de l’EDC.
La monothérapie est privilégiée.
Certains troubles anxieux (TOC) nécessitent des posologies plus élevées que dans l’EDC.
Durée de traitement
- Au moins 6 à 8 mois après la rémission d’un EDC.
- Durée + longue si tb dépressif récurrent et/ou de tb anxieux (au moins 2 ans pour le tb dépressif récurrent).
- Posologies diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs.
- Risque majeur après plusieurs EDC = risque de récidive. Augmente avec le nombre d’épisodes antérieurs.
Syndrome d’arrêt aux antidépresseurs
Se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt, et dure moins d’une semaine.
Anxiété, irritabilité, perturbations sommeil, sensations vertigineuses, tb neurosensoriels (tb équilibre par ex), sd pseudo-grippal.
Surveillance efficacité
EDC:
Après initiation ttt surveiller +++ efficacité sur R suicidaire.
/!\ délai d’action antidépresseurs =2 à 4 semaines –> ne pas interrompre le ttt en l’absence d’amélioration avant 4 semaines de ttt à posologie efficace.
/!\ à l’inverse une réponse trop rapide peut parfois faire évoquer un virage maniaque de l’humeur dc un tb bipolaire.
Tb anxieux:
Réponse complète généralement obtenue après 4 à 8 semaines.
* TOC: délai d’action = 4 à 8 semaines, réponse thérapeutique maximale = 10 à 12 semaines –> traiter au moins 3 mois à posologie efficace avant de conclure à une inefficacité.
Effets secondaires
- Possible aggravation idées suicidaires à l’initiation du ttt (surtt â<24a) –> surveillance régulière - Possible majoration transitoire anxiété –> surveillance les premiers jours de ttt.
- Possible apparition d’un sd maniaque /de caractéristiques mixtes (« virage de l’humeur ») –> surveillance régulière.
- EI les + fréquents et bénins (digestifs, tremblements, etc.) majoritairement de survenue précoce, D-dépendants,
transitoires. - EI sexuels peuvent être + tardifs et persister dans le temps
- R prise de poids –> surveilance
- Chez > 65, Risque d’hyponatrémie et tb équilibre –> surveillance
Syndrome sérotoninergique
= Effet indésirable grave à rechercher avec l’ensemble des antidépresseurs.
Favorisé par l’association de plusieurs antidépresseurs.
Diagnostic clinique, sptms (peu spécifiques) =
- digestifs (nausées, diarrhée) ;
- neurologiques (sd confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire,
hyperéflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations) - neuro-végétatifs (tachycardie, tachypnée, dyspnée, hyperthermie, sudation, hyper/ hypotension).
R de choc, coma, rhabdomyolyse, CIVD.
–> Bilan étiologique complet : bilan infectieux, métabolique/endocrinien et
bilan d’intoxication ou de sevrage de substance.
–> ttt :
*transfert urgent en réanimation ;
* arrêt du médicament concerné ;
* ttt non spécifique : rééquilibration hydro-électrolytique, lutte contre l’hyperthermie.
