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Thérapeutique > Anticoagulants > Flashcards

Anticoagulants Flashcards

1
Q

Dose HNF préventif et curatif

A
  • Préventif : 5000 UI 2x/jour

- Curatif : 500 UI/kg/j après bolus 50UI/kg

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Q

Dose HBPM préventif et curatif

A
  • Préventif : 2000-4000 UI/jour = 0,4mL/jour

- Curatif : 100 UI/kg 2x/jour

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3
Q

Dose fondaparinux préventif et curatif

A
  • Préventif : 2,5mg/jour

- Curatif : 5-10mg/jour selon poids

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4
Q

Surveillance HNF : sur quel dosage ? Cibles ?

A

Anti-Xa ou TCA au choix + plaquettes :

  • Anti-Xa : 0,3 - 0,7
  • TCA : ratio 2 - 3
  • Plaquettes
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5
Q

Surveillance HNF : quelles indications ?

A

1) Anticoagulation : seulement si dose curative
- 6h après 1ère dose ou nouveau dosage
2) Plaquettes : en préventif et curatif
- 2/semaine pendant 21j puis 1/semaine

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6
Q

Surveillance HBPM : sur quel dosage ? cible ?

A

Anti-Xa : 0,3 - 0,7
(Pas de TCA qui peut être modifié par l’activité anti-2a)
Plaquettes

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7
Q

Surveillance HBPM : quelles indications ?

A

Anticoagulation ssi curatif :

  • Insuffisant rénal
  • > 70ans
  • poids extrêmes
  • grossesse
Plaquettes : préventif et curatif
- chirurgie/traumatisme <3 mois
- héparine <6 mois
- comorbidité importante
2/semaine pendant 21 jours puis 1/semaine
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8
Q

Chez patient avec SAPL sous HNF : quelle surveillance

A

Avec l’anti-Xa, pas le TCA puisqu’allongé par le SAPL

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9
Q

Miconazole : augmente ou diminue effet AVK ?

A

Augmente

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10
Q

Rifampicine : augmente ou diminue effet AVK ?

A

Diminue

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11
Q

Amiodarone : augmente ou diminue effet AVK ?

A

Augmente

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12
Q

ATB per os : augmente ou diminue effet AVK ?

A

Augmente

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13
Q

Corticoïde : augmente ou diminue effet AVK ?

A

Diminue

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14
Q

Surdosage asymptomatique en AVK : prise en charge selon INR

A

INR <4 : rien
INR 4-6 : saut de prise
INR 6-10 : stop AVK + 1-2mg vitamine K po
INR >10 : stop AVK + 5mg vitamine K po

Contrôle INR à H24

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15
Q

Surdosage symptomatique en AVK : prise en charge (hémorragie)

A

1) Traitement :
- Stop AVK
- Vitamine K 10mg po
- CCP = PPSB (dose selon INR ou dose fixe si INR non obtenu)
2) Objectif :
- INR <1,5
- Contrôle INR à 30min
- Si >1,5 : refaire même schéma
- Contrôle à H6-H8

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16
Q

Dose de vitamine K à donner selon les cas (surdosage symptomatique et asymptomatique)

A

Symptomatique : 10mg
Asymptomatique :
- INR 6-10 : 1-2mg po
- INR >10 : 5mg po

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17
Q

Objectif INR si neurochirurgie

A

<1,2

<1,5 dans les autres cas

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18
Q

Prise en charge de patient sous AVK avec chirurgie programmée (généralités)

A

1) Mesure INR 7-10 jour avant opération
2) Stop AVK 5J avant opération avec relais héparine après 24-48h si patient à haut risque embolique
3) Mesure INR la veille de l’opération
- <1,5 : ok
- >1,5 : 5mg de vitamine K po
4) Mesure INR le matin de l’opération

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19
Q

Prise en charge de patient sous AVK avec chirurgie programmée : chez qui on fait un relai héparine ?

A

1) Patient à faible risque embolique :
- FA sans ATCD embolie
- MTEV risque modéré
- -> Stop AVK 5j avant sans relai héparine
2) Patient à haut risque :
- Valve mécanique
- FA avec ATCD embolique
- MTEV à haut risque
- -> Arrêt AVK 5j avant + relai héparine

20
Q

Prise en charge de patient sous AVK avec chirurgie urgente non programmée ?

A

1) Mesurer INR + donner 5mg Vitamine K po
2) Si besoin : donner PPSB / CCP
3) Controle INR à H6 post-opératoire

21
Q

AOD : efficaces en combien de temps ?

A

2-4h

22
Q

Prise en charge d’hémorragie sous AOD anti-Xa

A

Stop AOD

+ CCP et facteur 2 activé (=feiba)

23
Q

Quel AOD est dialysable

A

Dabigatran

24
Q

Quel AOD a un antidote ? + quel nom ?

A

= Dabigatran

Traitement : idarucizumab

25
Q

Indications communes aux AOD :

A
  • FA non valvulaire (pas de prothèse mécanique ni RM)

- Prévention primaire des MTEV de chirurgie programmée pour PTH/PTG

26
Q

Délai d’arrêt AOD avant chirurgie

A

48h

si risque majeur de saignement : 5j

27
Q

Délai arrêt aspirine, anti-P2Y12, AVK, AOD avant chirurgie programmée

A

Aspirine : 3-5j
Anti-P2Y12 : 5-7j
AVK : 5j
AOD : 2j-5j selon risque hémorragique

28
Q

Mise en route de traitement par dabigatran

A

5jours de traitement apr anticoagulant IV

Puis traitement standard : 150mg 2x/j

29
Q

Mise en route de traitement par rivaroxaban

A

Attaque : 15mg 2x/j pendant 3 semaines

Entretien : 20mg/jour

30
Q

Mise en route de traitement par apixaban

A

Attaque : 10mg 2x/jour pendant 1 semaine

Entretient : 5mg 2x/jour

31
Q

Contre-indications aux AOD :

A

1) IRC <30mL/min
2) Médicaments :
- Kétoconazole
- Antirétroviraux VIH
- Ciclosporine, tacrolimus

32
Q

Sulfate de Protamine : antidote pour ?

A

Héparine (HNF&raquo_space;> HBPM)

33
Q

Thrombopénie induite par l’hépatite : quels types + gravité

A

TIH1 : bénin, non immun, précoce, pas besoin d’arrêter traitement
TIH2 : grave, immun, tardif, stop héparine

34
Q

Clinique de TIH type 2 :

A

1) Délai : 5-8 jours après début héparine (5-21j)
2) Bio : thrombopénie <100 000 (ou diminution >40%)
3) Clinique : thrombose veineuse ou artérielle
- TVP : 50% des cas, EP 20% des cas
- AVC, thrombose des branches de l’aorte abdominale
4) CIVD associée dans 10% des cas

35
Q

Délai apparition TIH type 2 :

A

5-8 jours après début héparine en moyenne
Peut arriver plus tôt si héparine dans les 3 derniers mois
Peut arriver plus tard (surtout HBPM)

36
Q

Diagnostic biologique positif de TIH type 2

A

1) Thrombopénie <100000
2) Recherche anticorps anti-PF4 en présence d’héparine
3) Test fonctionnel :
- Test d’activation plaquettaire
- Test de libération de sérotonine radio-marquée

37
Q

Devant TIH type 2 : quel traitement ne surtout pas faire ?

A

1) Héparine (yup)

2) Plaquettes !!!!!!

38
Q

TIH de type 2 : traitement à mettre en place

A

Relai de l’anticoagulation par :

  • Danaparoïde sodique +++
  • ou argatroban
39
Q

TIH type 2 : arrive quand ?

A

5-8 jours après début anticoagulation

40
Q

Héparine : mécanisme

A

Se fixe à l’AT3 : qui va ensuite inhiber le F10 +/- F2

d’où : pas de dosage de l’AT3 sous héparine !

41
Q

CI aux HBPM pour IRC : quel DFG :

A

<15mL/min

sauf Tinzaparine <30mL/min

42
Q

CI aux AOD pour IRC : quel DFG

A

Dabigatran : <30mL/min

Anti-Xa : <15mL/min

43
Q

CI aux AVK pour IRC : quel DFG

A

CI <20mL/min

Demie dose si < 30

44
Q

Sulfate de protamine : 1mL antagonise combien d’UI d’héparine?

A

100

45
Q

Hémorragie sous AOD : traitement

A

Dabigatran : antidote = idarucizumab / dialyse

Anti-Xa : CCP ou FEIBA (= CCP activé)

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