ANTICOAGULANTES Flashcards
HEMOSTASIA
- PRIMARIA
- SECUNDARIA
- FRIBRINOLIISIS
HEMOSTASIA PRIMARIA
Se inicia a los pocos segundos de producirse la lesión.
Importante para detener la hemorragia de capilares, arteriolas pequeñas y vénulas.
Interaccionan:
Endotelio vascular ( fase vascular) para detener la salida de sangre en los capilares, arteriolas pequeñas y vénulas: VASOCONSTRICCION
Las plaquetas ( fase plaquetaria)
Las plaquetas, que normalmente circulan en forma inactiva, se adhieren a la pared del vaso dañado, segregando el contenido de sus gránulos e interaccionando con otras plaquetas, formando la base del tapón hemostático plaquetario inicial.
Por otro lado, las plaquetas participan en la activación del sistema de la coagulación proporcionando la superficie sobre la cual se van a ensamblar los complejos enzimáticos que intervienen en esta fase.
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Transformación del fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble), lo que da estabilidad al trombo tras la lesión de un vaso ( malla definitiva que refuerza tapón plaquetario y forma coagulo definitivo)
Tiene particular importancia en grandes vasos y evita la hemorragia secundaria horas o días después de la lesión inicial.
Interacción entre sí de las proteínas plasmáticas que culminarán con la formación del coágulo de fibrina.
Intervienen en el proceso varias proteínas procoagulantes (factores de coagulación) y proteínas anticoagulantes (las más importantes son antitrombina, proteína C y proteína S) que regulan y controlan el proceso de coagulación evitando una coagulación generalizada
CASCADA DE COAGULACIÓN
- VIA INTRINSECA
- VIA EXTRINSECA
- VIA COMUN
- EL ENDOTELIO SANO ES
- VIA PRINCIPAL DE LA CASCADA
El endotelio sano es una superficie tromborresistente.
Actualmente, se acepta que el evento fisiológico principal en el inicio de la coagulación es la interacción entre el factor VII activado (FVIIa) y el factor tisular expuesto tras la lesión vascular.
IMPORTANCIA DE LA TROMBINA
Trombina desempeña un papel central en la formación del coágulo, ya que es el nexo de unión entre la activación plaquetaria y la activación de la coagulación.
Además, su acción sobre el fibrinógeno, transformándolo en fibrina, da estabilidad al coágulo
LA TROMBINA ES INHIBIDA DE 2 MANERAS
A la trombina la inhibo :
De manera directa : anticoagulantes directos de la trombina
De manera indirecta ( potenciando a la antitrombina)
Anticoagulante indirecto de la trombina
OBJETIVOS IDEALEs DE LOS FARMACOS ANTICOAGULANTES
F. anticoagulante ideal evitaría la trombosis patológica y limitaría la lesión por perfusión, permitiendo, una respuesta normal a la lesión vascular y limitando la hemorragia
INHIBIDORES INDIRECTOS DE LA TROMBINA
Efecto antitrombótico : interacción con una proteína separada : la antitrombina
Heparina no fraccionada ( heparina de elevado peso molecular, HMWH), heparina de bajo peso molecular (LMWH) y el pentasacárido sintético, fondaparinux, se unen a la antitrombina y refuerzan su inactivación del factor Xa
HEPARINA: factores químicos y mecanismo de acción
Mezcla heterogénea de mucopolisacaridos sulfatados
antitrombina , anticoagulante endógeno, inhibe a los factores de coagulación de tipo proteasa: trombina (IIa), IX y Xa, esta reacciones son lentas , en presencia de heparina se aceleran mil veces.
La heparina activa se une fuertemente a la antitrombina , origina un cambio conformacional , expone su sitio activo a una interacción más rápida con las proteasas( los factores de coagulación activados)
La heparina no fraccionada
Se une de forma
También puede unirse a
En pacientes con procesos
La heparina no fraccionada es un mucopolisacárido heterogéneo, lo que le confiere un efecto anticoagulante y unas propiedades farmacocinéticas muy complejas.
Se une de forma no específica a proteínas plasmáticas, macrófagos y células endoteliales, por lo que el efecto anticoagulante varía ampliamente entre pacientes y es difícil de predecir, ya que parte de la heparina queda inactivada.
También puede unirse a osteoblastos y osteoclastos y producir osteoporosis, así como al factor 4 plaquetario e inducir trombocitopenia (HIT)
En pacientes con procesos tromboembólicos, la cantidad de heparina que se une a las proteínas aumenta, por lo que se requieren a menudo dosis muy elevadas de heparina para obtener un efecto anticoagulante óptimo
HEPARINA: factores químicos y mecanismo de acción
. La heparina actúa como
La heparina actúa como cofactor para la reacción antitrombina- proteasa, sin consumirse.
Heparina comercial es una mezcla de alta y bajo peso molecular .
Vigilar PTT: tiempo parcial de tromboplastina activada.
DOSIS
Dosis La dosis habitual en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos es un bolo de 5.000 U seguido de una infusión de 1.000 U/h en pacientes que pesan > 80 kg y 800 U/h en pacientes con peso < 80 kg, durante al menos 48 h.
La dosis de mantenimiento se ajusta según el aPTT, que debe estar entre 50 y 70 s. Se debe realizar controles de aPTT a las 4-6, 12 y 24 h3
Heparina de bajo peso molecular
- MECANISMO DE ACCION
Mecanismo de acción
Son derivados de la heparina no fraccionada obtenidos mediante la degradación enzimática o química de ésta, y tienen un tamaño heterogéneo.
La principal ventaja sobre la heparina no fraccionada estriba en su menor unión a proteínas, lo que les da un efecto anticoagulante más predecible; tienen también una vida media más larga y permite una administración cada 12 h.
Se unen también a la antitrombina para ejercer su efecto anticoagulante y son mejores inhibidores del FXa que la heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular :
Los 2 productos más utilizados en cardiopatía isquémica son
Dosis
Heparina de bajo peso molecular :
Los 2 productos más utilizados en cardiopatía isquémica son la dalteparina y la enoxaparina
Dosis
enoxaparina es 1 mg/kg/12 h también por vía subcutánea. Debido a su efecto anticoagulante más estable, el tratamiento no se controla.
Heparina de bajo peso molecular:
Siempre se deben administrar asociadas
Heparina de bajo peso molecular:
Se ajusta a nivel renal en:
Pacientes con insuficiencia renal, edad avanzada y coadministración con fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
Siempre se deben administrar asociadas con aspirina
HEPARINA
Nombre Generico:
Categoría Terpeutica:
Uso:
Factor de riesgo en embarazo:
Contraindicaciones:
Nombre Generico: Heparina Sódica
Categoría Terpeutica: Anticoagulante.
Uso: profilaxis y tratamiento de desordenes tromboembólicos.
Factor de riesgo en embarazo: C
Contraindicaciones:
-Hipersensibilidad a la heparina
-Severa trombocitopenia
-Endocarditis bacteriana subaguda
-sospecha de hemorragia intracraneana
CONSIDERACIONES DE LA HEPARINA
algunas preparaciones de heparina contienen como preservativo: Benzyl alcohol, en neonatos, grandes cantidades(>100mg/kg/d) se han asociado con toxicidad fatal. Algunas preparaciones contienen sulfitos lo cual puede causar reacciones alérgicas.
CONTRAINDICACIONES DE LA HEPARINA
Shock
Hipotensión severa
Sangrado incontrolable(secundaria a CID).
REACCIONES ADVERSAS HEPARINA
SNC: fiebre, cefalea, malestar.
Dermatológicas: Urticaria, alopecía.
GI: Nauseas, Vómitos.
Hematológicas: Hemorragia, trombocitopenia.(mujeres de edad avanzada y ptes con Insuficiencia renal)
Hepática: elevación TGO-TGP
Local: Irritación, ulceración, necrosis cutánea (SC)
NM_esq.: Osteoporosis, uso prolongado.
PRECAUCIONES DE LA HEPARINA
Uso cuidado en casos e probable sangrado.
Factor de riesgo:
. para hemorragia: IM,
.Ulcera peptica,
.Iny. Intermitente EV (Vs infusión continua);
.incremento de la permeabilidad capilar, menstruación,
.Reciente cirugía o procedimientos invasivos,
.Enf. Severa renal, hepática biliar y catéteres infiltrados.
La heparina no posee actividad fibrinolítica, por lo tanto no puede lisar el trombo estable
Descontinuar la heparina si ocurre sangrado
Severa hemorragia o sobredosis requiere protamina
FUENTE DE HEPARINA
Mucosa intestinal de cerdos o pulmones de bovinos
Actividad biológica similar (150 U. USP/mg) ,la unidad USP es la cantidad de heparina que evita que 1ml de plasma citratado de oveja se coagule durante una hora después de la adición de 0.2ml de Ca Cl al 1%
FUNCION FISIOLOGICA
Se encuentra en la cel cebadas
Al liberarse de cel cebadas los macrofagos la ingieren y destruyen
No es detectable en plasma
Las moléculas de sulfato de heparan sobre la superficie de cel. Endoteliales vasculares interactúan con la antitrombina circulante..
USOS CLINICOS HEPARINA
Trombosis venosa:
.Trast. Hereditarios ( trombofilia) def antitrombina , proteína C y S
.Enfermedad adquirida: tromboembolia vinculado fibrilación auricular , protesis valvulares cardiacas.
INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA
Nueva clase de anticoagulantes
Mecanismo de acción :
Inactivación de la trombina sin el requerimiento de cofactores plasmáticos, inactivación de la trombina libre y la unida a la fibrina con un bajo potencial de unión a proteínas plasmáticas
INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA
Pueden bloquear la trombina mediante la unión a 3 sitios :
Al sitio activo o catalitico
2 exositios
Inhibidores univalente : bloqueo solo de sitio activo
Inhibidores bivalente : bloqueo de sitio activo y exositio 1
Inhibidores Bivalente : hirudina , bivalirudina
Inhibidores univalentes : argotroban
INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA
Mejoran las desventajas de la heparina :
Variable dosis/respuesta
Incapacidad de inhibir la trombina unida al coagulo
Potencial efecto pro-agregantes sobre las plaquetas
Efecto de rebote protrombótico al suspender tto.
Riesgo de causar plaquetopenia
Inactivación por el factor plaquetario 4
INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA
Ejercen su efecto anticoagulante por unión directa al sitio activo de la trombina.
Primero: ximelagatram , se retiro por su hepatoxicidad.
Diabigatrán su uso Europa para prevención de la tromboembolia venosa en ptes. Operados protesis de cadera
Diabigatrán , eficacia y seguridad similar heparina de bajo peso molecular
WARFARINA: MECANISMO DE ACCION
Bloquea la carboxilación gamma de varias moléculas de glutamato en la protrombina (II) y los factores de coagulación VII,IX, y X así como las proteinas C y S, anticoagulantes endógenas.
La reacción de carboxilación proteica se acopla con la oxidación de la Vit. K, la vitamina debe reducirse para reactivarse.
La warfarina impide el metabolismo reductivo del epóxido de vit K inactivo de retorno a su forma de hidroquinona activa
WARFARINA
Derivado sintético de la cumarina
Antagonizar en forma competitiva la vitamina K e inhibir la síntesis de la enzima epóxido reductasa, lo hace también con los factores de coagulación dependientes de la vitamina K, entre ellos los factores II, VII, IX, y X
WARAFRINA
. METABOLISMO
.UNION A PROTEINAS
El metabolismo de este medicamento, en su mayoría hepático, se realiza por el sistema enzimático CYP2C9
La unión a proteínas (99%) constituye un determinante importante en las interacciones farmacológicas
WARAFARINA
DIFICIL SU USO
ENTONCES
Difícil su uso ( difícil mantener concentración terapéutica):
Disfunción plaquetaria (asa, clopidogrel), irritación gástrica directa (antiinflamatorios no esteroides, AINES), interferencia en el metabolismo (amiodarona, rifampicina), disminución síntesis de vitamina K (antibióticos), interferencia con metabolismo de vitamina K (acetaminofén)
Entonces :
Otras opciones
Si necesito AINES : inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) selectivos
Si necesito IBP para gastritis : pantoprazol
INTERACCIONES DE LA WARFARINA
IMAGEN XD
TOXICIDAD WARFARINA
Cruza la placenta : trast. hemorrágico del feto.
Defectos graves al nacer : malformaciones Oseas. Por lo que esta contraindicado en la gestación.
Necrosis cutánea, infarto mamas tejido graso, intestino y extremidades .l por trombosis venosas , causada por un decremento de la síntesis de proteína C inducido por la warfarina
