Antibioticoterapia Flashcards
Microbiologia Clínica
Fleming: descobriu a Penicilina; “do acidente do Nobel da medicina”;
História: fungo Penicilium notatum inibiu o crescimento de estafilococos (em 1928 no St Mary’s Hospital, Londres); isolamento de substância que chamou de Penicilium; nunca usou a Penicilina como droga terapêutica;
Abraham, Chain e Florey em Oxford a usaram como tto; Fleming convenceu o governo Britânico a produzir em larga escala para a II Guerra Mundial; 1941> uso da penicilia; 1942> relatos de cepas de estafilo resistentes (mecanismo: produção de enzimas penicilase);
-Parede das bactérias: base do gram;
Parede de proteção osmótica; espessura diferente, peptideoglicano;
Outros métodos de classificação: Antígenos (aglutinação), métodos moleculares, MALDI-TOF
Outras colorações: Zihel-Neelsen (TB), Campo escuro (leptospira, Treponema);
Identificação fenotípica de bactérias: coloração de gram> fixação, cristal violeta, lugol, descoloração, contra-corante (Safranina);
Cocos gram+: para chegar em gênero e espécie faz uso de provas bioquímicas (catalase, coagulase, hemólise, testes com ATB);
- Gram+ aeróbicos importantes: bacilos (Listeria [meningites] e Nocardia sp) e Cocos (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus);
- *Estafilo é catalase positivo; Estrepto é catalase negativo; S. aureus> MSSA (Oxacilina) e MRSA (Vanco+ outras drogas);
1) S. aureus: é o patógeno humano mais importante entre os estafilos; coloniza 20-40% dos adultos, sendo encontrado principalmente em narinas anteriores;
2) S. epidermidis: relacionado com infecções associadas ao uso de cateteres endovenosos e endocardite, entre outras;
3) S. saprophytivus: causa infecções urinárias agudas, sobretudo em mulheres jovens, saudáveis e sexualmente ativas;
4) S. haemolyticus: presente na microbiota humana normal da pele; relato de resistência aos glicopeptídeos; - S. Aureus> infecções de pele, endocardites, osteomielites, artrites, choque tóxico, pele escaldada; é coagulase positivo; os estafilos coagulase negativos são membros da microbiota humana normal e tbm causam infecções;
- S. epidermidis e outros CoaNS> coagulase negativo; propriedade de formar Biofilme (associações de microrganismos e de seus produtos extracelulares, que se encontram aderidos a superfícies bióticas ou abióticas); Infecção de cateter; menor virulencia; neonatos - gravidade; capacidade de adesão; dispositivos médicos implantáveis;
Streptococcus:
1) S. Pyogenes> grupo A, beta hemolítico; pele;
2) S. Agalactiae> grupo B, beta hemolítico; sepse e meningite neonatal;
3) S. Pneumoniae> Pneumococo, grupo H; pneumonia, otites, sinusite, meningites;
4) S. Viridans> é um grupo de espécies; endocardite;
5) S. Bovis> grupo D não enterococo; Endocardite;
Enterococos:
1) E. faecalis> mais frequente; infecções hospitalares; aumento da resistência- flora normal, translocação (feridas, cirurgias, foco urinário); VRE: enterococo resistente a Vanco;
2) E. faecium: infecções hospitalares;
Bacilos gram+ aeróbicos:
1) Listeria monocytogenes: quadros leves, meningites (neonatos, imunossuprimidos, idosos); sem gravidade> gastroenterite;
2) Nocardia sp: imunocompetentes e imunodeprimidos; clínica> linfadenite, abscessos, pneumonia granulomatosa; pode ser fracamente corada por Ziel;
*Gram- aeróbios: Cocos (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) e Bacilos (Fermentadores da glicose> Enterobacterias como E.coli, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus, Salmonella, Shigella e etc; Não Fermentadores da glicose> Acinetobacter, Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Tenotrophomonas maltophilia);
Procedimentos médicos associados a infecções nosocomiais:
- cateterização urinária> cistite> bacilos gram- e enterococos;
- cirurgia> feridas, septicemia> Staphylococcus, Bacilos gram- e bacteroides;
- Terapia intravenosa> infecção no local da injeção, septicemia> Staphylococcus, Klebsiella, Serrati, Enterobacter, Cândida;
- intubação respiratória> pneumonia> Pseudomonas, Klebsiella e Serratia;
- Gonococo> diplococo gram- intracelular; IST: aumento da resistência (Cipro r); Tto: ceftriaxone+Azitro; testes moleculares;
- Meningococo> diplococo gram-; LCR; lesões cutaneas; sangue; Meningo S peni no Brasil;
Anaeróbios:
-“Acima do diafragma”> gram+ (Peptococcus e Peptostreptococcus); Clindamicina
-“Abaixo do diafragma”> Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Clostridium tétano, gram-, bacteroides fragilis, Fusobacterium sp, Prevotella sp; Metronidazol
Clostridium tétano> tétano; Clostridium botulinum> botulismo; Clostridium perfringens> gangrena gasosa; Clostridium difficile> colite pseudomembranosa;
Outras: bactérias atípicas> Mycoplasma pneumoniae ou hominis; Chlamydia pneumoniae ou trachomatis; Legionella pneumophila;
Dicas: sem ação de betalactâmicos- usar macrolideos; não foram por Gram; Dx por outros métodos;
Espiroquetas: Treponema pallidum> sífilis; Borrelia burgdorferi> Dça de Lyme; Leptospira> leptospirose;
Princípios gerais da antibioticoterapia
Dicas de “ouro” na antibioticoterapia:
- Lembrar que febre nem sempre é doença infecciosa;
- Identificar a localização/sítio do processo infeccioso e definir agentes;
- Reconhecer os agentes principais para cada sítio do processo;
- Muitos cenários: bacteriúria assintomática, diarréias agudas, flebites químicas, IVAS virais> não usar;
- Avaliar urgência de início de ATB empírico (sepse, meningites, endocardites, neutropênicos);
Agentes e sítios:
- boca: Peptococcus, Peptostreptococcus, Actinomyces;
- pele e partes moles: s. Aureus, s. Pyogenes, s. Epidermidis;
- ossos e articulações: s. Aureus, s. Epidermidis, Streptococcus;
- abdome: e. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides sp;
- trato urinário: e. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus;
- meningites: s. Pneumoniae, n. Meningitidis, h. Influenzae, s. Agalactiae, e. Coli, Listeria;
- trato respiratório superior: s. Pneumoniae, h. Influenzae, m. Catarrhalis;
- trato respiratório inferior (comunitária): s. Pneumoniae, h. Influenzae, k. Pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma, Chlamydia;
- trato respiratório (hospitalar): k. Pneumoniae, Enterobacter sp, outras Enterobacterias, Pseudomonas sp, S. Aureus;
“Mantra”: coletar culturas antes> identificação do agente; técnica adequada na coleta; preencher adequadamente os pedidos de cultura; conversar com o lab de microbiologia; interpretar corte (UFC) de algumas culturas; colonização X infecção; interpretação de antibiograma (na dúvida chamar o infecto);
Situação do pcte: idade, comorbidades, uso prévio de ATB, presença de cateteres, ainda vesical, drenos, próteses;
População específica: gestantes, recém-nascidos, crianças;
Escolha do ATB:
- farmacocinética e farmacodinâmica: absorção, penetração em alvos;
- espectro de cobertura e mecanismo de ação;
- bactericida X bacteriostáticos: gravidade, SNC, imunodeprimidos;
- oral X parenteral;
- amplo espectro X reduzido;
- distribuição em tecidos;
- acertar a dose/adequar nível sérico;
- interação com outros ATB (beta-lactâmico e aminoglicosídeo é sinérgico);
- eventos adversos, alguns graves;
Avaliação na resposta ao ATB:
- resposta clínica e laboratorial em 48-72h (curva febril, leucograma, desaparecimento/melhora de sinais e sintomas específicos do sítio de infecção)
- marcadores de atividade inflamatória (PCR, VHS, D dímero);
- imagem (resposta mais lenta);
- resultados de culturas= escalonar;
“Falhas” na antibioticoterapia:
- erro no diagnóstico= rever o caso;
- falta de adesão (dose, intervalos);
- imunodeprimidos (resposta mais lenta);
- nao controle do foco: complicações locais, abscessos, coleções fechadas;
- necessidade de intervenção cirúrgica: corpo estranho (retirar próteses, drenos);
- resistencia ao ATB;
Mecanismos de resistência:
- Resistencia intrínseca X adquirida (contato com outra bactéria, plasmídeo, material genético, pressão de seleção);
- Inativação enzimática (beta-lactamase); ESBL(cefalosporinas) e KPC (carbapenêmicos); alteração de permeabilidade; efluxo; alteração do sítio de ligação (PBP);
Suspender o ATB no tempo adequado; precaução de contato para germes com esse perfil; lavar as mãos sempre; obedecer os protocolos de tto para germes MR;
Dicas do dia-a-dia: estudar ATB por guias nacionais; conhecer a sua resistência local aos ATB; discutir os casos de IH com CCIH do hospital; evite ao máximo prolongar o tempo de antibioticoterapia (sem necessidade); sempre descalone o ATB baseado em culturas; desospitalização (drogas EV/acesso ou trocar oral);
Antimicrobial Stewardship: conjunto de intervenções para promover e garantir o uso ideal do tto antimicrobiano que resulta no melhor resultado clínico para o tto ou prevenção de infecção, com toxicidade mínima para o pcte e impacto mínimo na resistência;
Os 6 ‘Ds’
- Diagnóstico; (adequado e documentado)
- Desbridamento e drenagem; (tirar foco/cultura)
- Droga; (escolha adequada, eventos adversos)
- Dose; (peso, atentar para disf renal/hepática)
- Duração; (apropriada, sem estender)
- Descalonamento; (redução do espectro baseado em culturas)
Precauções & IRAS
Cadeia epidemiológica de transmissão: hospedeiro susceptível (imunossuprimidos, idosos, RN, queimados, cirúrgicos)> agente infeccioso (bactérias, fungos, vírus, protozoários, parasitas)> fonte (pessoas, água, soluções, medicamentos, equipamentos)> porta de saída (excreções, secreções, gotículas, outros fluidos)> formas de transmissão (contato direto/indireto, aérea gotículas/aerossol)> porta de entrada (TGI, TR, TGU, pele não íntegra);
Para alguns desses mecanismo existe barreiras!
Infecção vs Colonização
- Colonização é o crescimento e multiplicação de um microrganismo em superfícies epiteliais do hospedeiro sem expressão clínica ou imunológica; ex: microbiota humana normal;
- Infecção é o dano decorrente da invasão e multiplicação microbiana no hospedeiro, ocorrendo a interação imunológica; a presença de sinais e sintomas caracteriza a doença;
Flora microbiana das mãos:
Pele das mãos tem 2 tipos de flora: Flora transitória (superfície da pele, microrganismos que adquirimos no contato com o ambiente, bacilos gram- [ex E. Coli e pseudomonas spp] e Cocos gram+ [ex S. Aureus], curto tempo de sobrevida, elevado potencial patogênico, facilmente transmitido por contato, lavagem das mãos com água e sabão neutro removê-la com facilidade) & Flora residente;
Equipamento de proteção individual:
-Gorro, capote, óculos, avental, máscaras (cirúrgica ou N95), luvas;
Deve ser usado quando se prevê exposição a material biológico, químico ou radioativo;
Fundamentos das precauções:
1) conhecimento dos mecanismos de disseminação dos microrganismos;
2) conhecimento das particularidades epidemiológicas do hospital;
Precauções:
- Padrao: conjunto de medidas aplicadas no atendimento de todos os pctes (independente do diagnóstico); risco de contato com mucosas, pele não íntegra, sangue, todos os fluidos corpóreos/secreções/excreções (exceto suor); lavagem das mãos (antes e após contato com pcte, após retirar luvas, entre contato com um pcte e outro, após contato com sangue/líquidos corpóreos/secreções/excreções/artigos contaminados;
- Específica: contato; gotícula; aerossóis;
Transmissão por contato:
- Direto ou indireto: fonte> pessoas, superfícies ambientais, artigos e equipamentos; indicações> diarréias, escabiose, pediculose, bactérias multirresistentes/SARS-COV2;
- Princípio: no quarto privativo, luvas e avental se contato com o pcte; transporte do pcte; artigos e equipamentos de uso individual;
Transmissão por gotículas:
- Contato próximo ao pcte (até 1m) [gotícula diâmetro >5mm]: fonte> fala, tosse, espirros, aspiração de vias aéreas; indicação> coqueluche/Difteria/rubéola, adenovírus/SARS-cov2, caxumba, meningite bacteriana, Influenza A (H1N1)/B/C;
- Princípios: quarto privativo, higienização das mãos, máscara cirúrgica (profissional), máscara cirúrgica (pcte durante transporte);
Transmissão por aerossóis:
- Podem ser dispersados a longas distâncias; aerossóis diâmetro <5mm: fonte> pessoas (secreções oral e nasal aerolizadas), corrente de ar; indicação> TB pulmonar e laríngea, sarampo, varicela;
- Princípios: quarto privativo, higienização das mãos, PFF2 (N95) (profissional), máscara cirúrgica (pcte durante transporte);
Duração do isolamento:
- Meningite: até 24h após início do tto;
- Rubéola: até o 5° dia após início do exantema; se congênita, até 1a de idade;
- Sarampo: até o 7° dia após início do Exantema;
- TB: até 15d após início do tto;
- Varicela: até as crostas caírem;
Precauções mistas:
-Aerossois+Contato= varicela, herpes zoster (disseminado ou em imunossuprimidos);
Infecção relacionada a assistência à saúde (IRAS): infecções contraídas qndo são prestados cuidados de saúde e/ou durante uma estadia num estabelecimento de saúde; relação íntima com dispositivos invasivos;
Principais IRAS>48h do dispositivo invasivo:
- infecção da corrente sanguínea associada ao CVC;
- infecção urinária associada ao cateter em via urinária;
- PNM associada a VM;
- infecção se sítio cirúrgico (ISC) em cirurgias limpas;
Resistência
Métodos de detecção de resistência: Antibiograma;
-Métodos disco-difusão: diâmetro do halo (S-I-R); Disco com ATB; CIM (Concentração Inibitória Mínima)> menor concentração do ATB capaz de inibir o crescimento bacteriano in vitro [quantitativo]; determinado por órgãos internacionais;
Mecanismos de resistência para G+/G-
- Produção de enzimas que degradam ATB (G-);
- Redução da permeabilidade da membrana externa;
- Sistema de efluxo;
- Alteração do sítio alvo (de ligação) do ATB (G+);
*Enzimático: degradam ATB inativando-os pela catálise hidrolítica; beta-lactamase> catalisam a hidrólise do anel beta-lactâmico; penicilinases, cefalosporinases, cefamicinases, beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) e carbapenemases;
ESBL: potencial para degradar todas as Penicilinas, cefalosporinas e monobactâmico (aztreonam); sensibilidade aos carbapenêmicos geralmente preservada; cefalosporinases com espectro estendido de degradação; capacidade de degradar cefalosporinas de 3a e 4a geração; droga de escolha= carbapenêmicos;
Carbapenemases: beta-lactamases com maior espectro/potencial de degradação; codificadas por genes cromossômicas ou plasmideais (metalo-carbapenemases [MBL] ou serina-carbapenemases [potencial para degradar todos os beta-lactâmicos, ex KPC]); KPC> detectada em diversos gêneros/espécies de Bacilos gram-, não sendo exclusiva da K. Pneumoniae; droga de escolha: polimixina/ceftazidima/avibactam;
Gram + MRSA: 1961 relatos de resistência às Penicilinas semi-sintéticas; 1962 primeira epidemia de MRSA; mecanismo> produção de PBP 2a, gene mecA;
Estafilococos resistente a meticilina (MRSA) e à oxacilina (ORSA): mutação cromossômica e alteração de PBP; mrsa cepas frequentemente hospitalares; mssa cepas frequentemente comunitárias;
Outros agentes e resistência: dia a dia
- Enterococus: VRE (resistente a Vanco, parede celular);
- Pneumococos resistentes à Penicilina (PBP alterada, com níveis diferentes de resistência [baixa, intermediária e alta]); no Brasil é baixa, mas em dças graves não arriscar!
Penicilinas
Classe dos Betalactâmicos: Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactâmicos, Carbapenêmicos> são drogas bactericidas, que atuam no peptideoglicano (parede celular); bem conhecidos, com ampla utilização; usados em infecção comunitária e hospitalar; eventos adversos: hipersensibilidade (alergia) e renais (nefrites);
Classificação das Penicilinas:
- Penicilinas naturais: Penicilina G cristalina, benzatina, procaína e V;
- Penicilinas semissintéticas: Penicilina com ação entiestafilocócica (Oxacilina) e Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxacilina);
- Penicilinas com ação anti-pseudomonas: Piperacilina;
- geralmente são combinadas com inibidores de betalactamases;
Penicilinas Naturais
- Cristalina: EV, bactericida, meia vida curta, doses variadas, atravessa SNC; espectro= Estreptococos (Streptococcus pneumoniae [pneumonia em locais de baixa resistência], Streptococcus pyogenes [erisipela], Streptococcus viridans [endocardite]), Enterococos (Enterococcus faecalis [IH]), Neisseria (Neisseria meningitidis [meningite meningococcemia]), Espiroquetas (Leptospira [leptospirose], Treponema [sífilis]); doses utilizadas= 12 milhões> tétano e leptospirose, 12 milhões> estreptococos, 18 milhões> anaeróbios, 24 milhões> Endocardite, 30 milhões> meningites; *outros agentes= Clostridium, anaeróbios de cavidade oral e actinomicose;
- Procaína: IM, 12/12h, pouco utilizada;
- Benzatina: IM, meia vida prolongada (passa de 2-3sem); tto sífilis Primária e Secundária e profilaxia de febre reumática; cuidado! Reações alérgicas, nefrite e Hipercalemia;
- Penicilina V oral: pouco usada após Aminopenicilinas;
Aminopenicilinas (semissintéticas)
Orais! (Naturais só pen V/radical -OH)
-Ampicilina: EV e VO, posologia 6/6h;
-Amoxicilina: VO (Brasil), posologia 8/8 e 12/12h
Espectro= estreptococos, enterococos, *Enterobactérias, Hemófilos e Listeria (Ampicilina);
Uso= IVAS (amigdalite, otite, sinusite); meningites (Meningo/Listeria); Endocardite (Ampicilina+ Aminoglicosídeo); Gastroenterocolite/ITU;
Penicilinas com ação para estafilos
Semissintéticas; Meticilina, Isoxazol-penicilinas (Oxacilina);
Espectro= S. Aureus (perde para outros cocos gram+); importante: MSSA, não usar para hospitalar (MRSA);
Uso= dças com critérios de internação por estafilo adquirido na comunidade (pele, partes moles, osteomielite, endocardite); correção para função renal;
Posologia: EV 4/4h, sem formulação VO;
Penicilinas com inibidores de betalactamases:
Clavulanato, Sulbactam e Tazobactam> sem ação antimicrobiana; substrato para enzima que degradam o anel do ATB;
Amoxi+Clavulanato= Clavulin
Ampi+Sulbactam; *ação contra Acinetobacter
Espectro= S.pyogenes, H.influezae, S.pneumoniae, MSSA, anaeróbios e gram+;
Uso= IVAS por H.influenzae produtor de betalactamase; infecção de partes moles (espectro: S. Aureus);
Penicilinas c ação anti-pseudomonas:
Combinadas com inibidores de betalactamases;
Piperacilina+Tazobactam> Tazocin
Ticarcilina+Clavulanato> Timentim
*Piperacilina: Pseudomonas (PP), Acineto, Serratia e anaeróbios;
Checar sobre antibiograma!
Uso= infecções hospitalares, PNM associada a VM, peritonites;
Cefalosporinas
Derivados semissintéticoa da cefalosporina C;
Núcleo cefêmico: anel beta-lactâmico+ anel dihidrotiazínico;
Menos reações alérgicas que as Penicilinas, mas pode ter reação cruzada;
Gerações: importância médica
-1a geração: Cefazolina, Cefalotina, Cefalexina;
Gram+ (estafilo e estrepto; pouquinho de BGN [E.coli]); Orais> cefalexina/cefadroxila (não usar para doentes graves, preferir parenterais); Parenterais> Cefalotina e Cefazolina; sem ação para Pneumo e não atravessa barreira SNC;
Uso: Infecção de partes moles, profilaxia cirúrgica e infecções ósseas; não usar em IVAS; usar com cuidado e como alternativa> ITU e gestantes;
-2a geração: Cefuroxima e Cefoxitina;
Cefuroxima= Cefaclor (Zinat);
Atividade contra: H. Influenzae, M. Catarrhalis, Pneumococo, Estreptococos (pyogenes e viridans), Estafilo MRSA;
Cefamicinas= Cefoxitina;
Atividade inferior contra estafilo; maior atividade contra algumas enterobacterias; atividade contra anaeróbios (B. fragilis);
-3a geração: Ceftriaxone, Cefotaxima,
Rainha das cefalosporinas; sem ação pseudomonas (usados em RN e hepatopatas); atravessa SNC; ação Pneumococo e Gonococos R (Cipro R); também ação MSSA; ação pra BGN comunitários (ITU, Gastroenterocolite);
Dças clássicas: PNM comunitária, meningite purulenta no adulto, infecção de partes moles, infecções intra-abdominais;
Evento adverso: barro biliar e hepatoxicidade;
Ceftazidima (pega Pseudomonas);
-4a geração: Cefepime (Maxcef)> único representante no Brasil; EV ou IM; correção da função renal; atravessa SNC; amplia todos os agentes com pseudonas, MSSA, gram-;
Não pega ESBL e MRSA; pega grupo CESP (betalactamase cromossomal);
Dica: olhar antibiograma, importância da cultura
Uso: infecções hospitalares, PAV, neutropênicos;
Novidade: Ceftolozane-Tazobactam: geração dita “avançada”; espectro ESBL, ação para pseudomonas; FDA aprovação para PAV, ITU complicada, infecções intra-abdominais; custo elevado; situações bem específicas para prescrição;
Outros representante: Ceftazidima-Avibactam
Hospital: Carbapenêmicos, Polimixinas, Glicopeptídeos, Oxazolidinomas;
-Carbapenêmicos: maior espectro
Imipeném, Ertapeném e Meropeném;
Anel da classe: mais estável; infecções hospitalares/BGN ESBL; Pseudomonas, Acinetobacter, anaeróbios e MSSA;
Infecções hospitalares graves> uso empírico; evitar uso indiscriminado> seleção!
Imipeném+ Cilastatina: diihidropeptidase renal hidrolisa (Cilastatina protetor), convulsão (risco); formulação EV: 500mg EV 6/6h; correção para função renal;
Meropeném: não hidrolisado pela cistatina; risco menor de convulsão; mesmo espectro do imipeném;
Ertapeném: formulação EV/IM; dose única diária; não tem ação contra pseudomonas;
-Polimixinas: dos anos 50 para as UTIS
Drogas repropostas a partir dos anos 90; polipeptídeos; mecanismo de ação bactericida (membrana bactericida); toxicidade: placa neuromuscular e renal;
Representantes: Polimixina B e Polimixina E (Colistina)
Espectro: BGN não fermentadores (P. aeruginosa e A. Baumani), Enterobactérias (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter);
Uso atual: BGN multiresistentes, KPC (ITU e ICS); penetração ruim em pulmão e SNC; Serratia, Proteus, Providencia, Morganella> resistentes;
-Glicopeptídeos: gram+ R
Vancomicina e Teicoplamina
Estruturas cíclicas, drogas bactericidas; hoje progressivo anos 80 e 90> MRSA; ação: inibição da síntese do peptideoglicano;
Indicação: infecção hospitalar por estafilo (MRSA), infecção enterocócica (em associação com aminoglicosídeo), infecção por estafilo coagulase negativo; em qualquer sítio> PNM relacionada à VM, infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, endocardite, infecção de partes moles, Infecção de ferida cirúrgica, osteomielites, infecção de SNC pós-neurocirurgia; alergia a betalactâmicos;
Vanco: adequar a dose para peso e função renal; síndrome do homem vermelho (infusão lenta); dosar nível sérico (vancocinemia após 4 doses); gravidade (dose de ataque 20ml/kg, SNC inflamado); nefrotoxicidade e toxicidade; ataque dose e depois vancocinemia; Vanco oral> colite pseudomembranosa;
Teicoplamina: EV e IM; pode ser feito 1x/dia; menos reações alérgicas;
-Oxazolidinonas
Sintético recente; Linezolida (zyvox) e tedizolida; ação na síntese proteica (bacteriostático); espectro Gram+ com resistência;
Ação> MSSA, MSRA, enterococo resistente a Vanco (VRE), Pneumo R, micobactérias (MDR e XDR);
Linezolida: formulação oral e EV; excelente biodisponibilidade; 600mg EV/VO 12/12h (ajusta); aprovada para infecções de partes moles/PNM; eventos adversos: plaquetopenia reversível (mais comum após 2sem), neuropatia periférica (tempo dependente> 4sem), inibição da MAO, risco de crise hipertensivo (orientar cuidado com antidepressivos de receptação de serotonina);
-Daptomicima
Natural, liptopeptídeo (Cubicin), 2003;
Espectro: gram+ MRSA e VRE;
Mecanismo de ação: despolarização da membrana (bactericida);
EV, doses variadas pelo sítio, pulmão não! Evento adverso> miosite; alternativa para banco/truco; aprovação pelo FDA> infecções de partes moles/Endocardite;
Comunidade: Quinolonas, Macrolideos e Sulfas
-Quinolonas: da urina até o pulmão;
Ação bactericida (inibição da DNA girase); drogas mto prescritas na comunidade; alerta em 2016 para fluroquinolonas; resistência> DNA girase e bomba de efluxo;
Gerações: 1a geração= ácido nalidíxico (pouco utilizado); Fluorquinolonas= Anos 80 (F no carbono C), Norfloxacina/Ofloxacina/Criprofloxacina; Respiratórias= Levofloxacina/ Moxifloxacina/Delafloxacina;
*Ácido nalidíxico: pouco utilizada, sem concentração sistêmica, ITU baixa;
*Norfloxacina: concentração em via urinária, sem nível sérico para sistêmicos, ITU baixa (cistite)/profilaxia PBE/prostatite, dose 400mg VO 12/12h;
*Ciprofloxacina: Fluorquinolonas, espectro> enterobactérias (gram-)/pseudomonas/MSSA, pouca ação para patógenos respiratórios, formulação EV/VO (excelente biodisponibilidade oral), EV 400mg VO 500mg 12/12h;
DICAS: pobre cobertura pneumo e germes atípicos; concentração ruim em pulmão; Gonococo> Brasil e mundo é cipro R (usar ceftriaxone); não atravessam a barreira hemato-liquórica; excelente concentração óssea (osteomielite); não usar com menos de 16a (cartilagem de crescimento); FDA 2016: alerta para problemas graves, tendinopatias;
Indicações clássicas: ITU alta e baixa, GECA agentes sensíveis, osteomielites (cipro+Clinda), pé diabético, infecções intra-abdominais (cipro+metro)> apendicites e diverticulites;
*Quinolonas respiratórias:
-Levo é a forma levógira da ofloxa; excelente concentração pulmonar; continua BGN, mas ganha pneumo+germes atípicos; EV e VO 500mg; Indicações: infecções respiratórias altas, broncopneumonias, Itu tbm (cipro é melhor);
-Moxifloxacina: maior atividade contra germes entéricos anaeróbios, gono R; 400mg EV 1x/dia;
Problemas: cartilagem de crescimento, alargamento do intervalo QT, tendinopatia (ruptura), disglicemias (hipo/hiperglicemia), toxicidade em SNC;
-Macrolídeos:
Ação na síntese proteica (RNA ribossomal 50s);
Classe segura, poucos efeitos adversos; menos alergênicos que betalactâmicos;
Espectro: estrepto (inclusive Pneumococo), estafilos MSSA, hemófilos, Legionella, micoplasma, clamídeas; Indicação: IVAS, exacerbação de bronquite, PNM comunitária;
Coringa> mtas indicações;
Eritromicina (pouco usada), Claritromicina e Azitromicina;
*Azitro: dose única diária (meia vida longa), comprimido 500mg ou EV, excelente biodisponibilidade, grande concentração intracelular nos patógenos, menor interação medicamentosa (P450), 5 dias> dura 10d;
Prescrições clássicas: IVAS, infecções de partes moles, uretrite gonocócica (ceftriaxone+azitro), BCP (ceftriaxone+azitro);
*Claritromicina: tbm usado para IVAS e BCp, espectro tbm para micobactéria e H.pylori, dose 500mg oral/EV 12/12h, correção para função renal, associações clássicas> Cef+claritro/claritro+amoxa/claritro+etambutol;
-Sulfas
Sulfametoxazol e Sulfadiazina; combinados com trimetoprim/pirimetamina; inibição sequencial da biossíntese de ác fólico (ação bacteriostática), espectro variado (BGN, MRSA-CA, outros agentes), clássica combinação (Neurotoxo em pcte com HIV): sulfadiazina+pirimetamina;
*Bactrim: ITU em local de baixa resistência BGN, nocardiose, pneumocistose em Imunodeprimidos, profilaxia em pcte HIV+ (CD4<200), Neurotoxo, Paracoco, agentes oportunistas HIV+ (isospora), GECA com germes sensíveis, S. Aureus MRSA-CA;
EV ou VO, combinação 5:1 (400/80…800/160), GECA com germes sensíveis, S. Aureus MRSA-CA; eventos adversos: alergia/hipersensibilidade cutânea, hematológicas (anemia, agranulocitose, hemólise [G6PD]), Hipercalemia (+IECA)
Aminoglicosídeos, Lincosaminas, Metronidazol
-Aminoglocosídeos
Ação bactericida final por 2 mecanismos> inibição na síntese proteica (subunidade ribossomal) e catiônicos (alterações na parede com relação a permeabilidade);
Representantes: estreptomicina, amicacina (semi-sintético), gentamicina, tópicos (neomicina);
Moléculas grandes, catiônicas, sem absorção oral, penetração SNC ruim, sem concentração adequada no pulmão, formulação EV/IM, concentração dependente (nível sérico), eliminação urinária, diferenças no espectro (menor estreptomicina); espectro: BGN entéricos, pseudomonas, micobactéria (tuberculosis), infecções enterocócicas (associação), associações para tto de Endocardite (beta-lactâmico+amino)
Dose única diária (exceto se infecção por enterococos), dosar nível sérico;
*Amicacina: semissintético, EV, intratecal, ação para M.tuberculosis;
Eventos adversos: nefrotoxicidade (reversível, necrose tubular, cumulativa, associação de drogas), ototoxicidade (coclear e vestibular), bloqueio neuromuscular;
-Metronidazol: adeus anaeróbios
Drogas bactericidas, entrada (nitroredutases transformam o metro em compostos tóxicos, a fazem a ruptura da estrutura helicoidal do DNA; melhor droga para anaeróbios;
Espectro: anaeróbios (bacteriodes sp)> cirúrgico, perfuração, fasciíte, úlcera, abscessos (SNC, abdominais); Clostridium tétano e difficile> colite pseudomembranosa e tétano; Ameba, Giardia> amebíase, giardíase, parte do tto do H.pylori;
Dose: 500mg EV/VO, tópico, tempo dependente, efeito dissulfiram (álcool), gosto metálico, neuroroxicidade;
-Lincosamidas
Clindamicina; bacteriostática atuando na síntese proteica (subunidade ribossomal); diafragma pra cima=clindamicina; diafragma pra baixo= metronidazol; dose 300/600mg EV/VO;
Uso clássicos: anaeróbios de cavidade oral e pulmão (abscessos cervico-faciais, BCP aspirativa), infecção por s. Aureus (opção no caso de alergia a beta-lactâmicos), bacterioides fragilis (aumento resistência a Clinda “barriga=metro”), Estreptococos, pcte HIV/dças oportunistas (Neurotoxo, pneumocistose), malária;
Excelente concentração óssea (s. Aureus> osteomielite);
Eventos adversos: colite pseudomembranosa e alergia;
Associações: Primaquina+Clinda (PCP), Quinino+ Clinda (malária), Pirimetamina+ Clinda (toxoplasmose);
Clinda tópica: acne vulgaris;
Antifúngicos
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Fungicidas
Reino dos fungos: 250mil espécies; 150 patogenicas; leveduras (parte da microbiota; desequilíbrio); fungos filamentosos (homem não é reservatório); dimórficos (alteram com a temperatura; Paracoco, Esporotricose, Histoplasma); tem parede celular rígida com ergosterol; reprodução lenta, tto prolongado; imunossuprimidos (Tx, biológicos, UTI, HIV+);
Populações de risco para infecção fúngica> imunossupressão crônica (HIV, transplantados, neoplasias hematológicas, tumores sólidos, outros tratamentos imunossupressivos), imunossuprimidos (UTI, queimados, pacientes cirúrgicos, neonatologia);
-Fungos filamentosos
Aspecto: crescimento em bolor, colônias filamentosos multinucleadas;
Crescimento em massa: unidade funcional= hifas; conjunto= micélios; hifas continuadas/septadas;
Aspergillus sp, Fusarium sp, zigomicetos;
Diferenciação por aspectos macroscópicos e microscópicos (hifas septadas/não septadas);
-Fungos leveduriformes:
Leveduras unicelulares, esféricas; multiplicação por fissão binária/brotamento;
C. Albicans, C. Glabrata … Histoplasma
Quando suspeitar? Permanência prolongada em UTI, ATB largo espectro, cirurgia abdominal, CVC, nutrição parenteral total, imunossupressão, índice APACHE II>10, neutropenia, VM>48h, quimioterapia citotóxica;
-Dimórficos
Paracoccidioidis brasiliensis, Histoplasma capsulatum
Dx: pesquisa direta (KOH, tinta da china), culturas (ágar sabouraud), antígenos (titulação; Galactomana);
Antifúngicos
1) Poliênicos: Anfotericina (formulações) e Nistatina; ação antifúngicida e fungistática; ligação ao ergosterol; amplo espectro;
*Anfotericina: várias formulações; Lipossomal (Ambisome)- Lipossoma, concentração sérica semelhante à convencional e menor toxicidade (vesícula); ABCD (Amphocil)- Dispersão coloidal, concentração sérica baixa e menor toxicidade; ABLC (Abelcet)- Complexo lipídico, (partículas de fosfolipídeos), concentração sérica baixa e menor toxicidade;
Vantagens das formulações: menos efeitos colaterais durante a infusão, nefrotoxicidade; problemas: disponibilidade e custo elevado;
Indicações clássicas: infecções por Candida sp, histoplasmose, PB micose, criptococose, aspergilose;
Eventos adversos: toxicidade renal, flebite (diluição lenta, 4-5h, hidratação pré e pós), hipocalemia e hipomagnesemia, mielotoxicidade/cardiotoxicidade;
2) Azólicos: Cetoconazol, Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol;
* Cetoconazol: oral (metabolização hepática), levedura/dimórficos/dermatófitos, pele/pulmão e secreção vaginal; uso tópico maior do que oral; hepatoxicidade;
* Fluconazol: oral e EV; melhor tolerância e biodisponibilidade/SNC; uso em candidíase mucosa, candidíase esofágica, candidúria, candidemia, Criptococose, profilaxia em neutropênicos, infecções abdominais; sem metsbolização hepática;
* Itraconazol: cápsulas (absorção errática), hepatotoxicidade, baixa penetração SNC, micoses endêmicas (PHEC- Paracoco, Histoplasma, Esperotricose, Cromomicose);
* Voriconazol: EV/VO e boa penetração SNC; leveduras/dimórficos/filamentosos; fungos com sensibilidade a Anfo; metabolização hepática (P450);
3) Equinocandinas: Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina; liptopeptídeo semissintético; inibição da B-D (1,3)glucana (parede celular)> fungicidas; Espectro: cândida sp e aspergillus sp
* Caspofungina: formulação EV (opção Anfo B, outros azólicos); candidíase esofagica refratária, candidemia, candidíase invasiva, cândidas não-albicans, aspergilose invasiva k(se disfunção renal), neutropenia febril, candidíase abdominal;
4) Nucleosídeos pirimidínicos: mecanismo: inibição da síntese de DNA; representante> Flucitocina (uso clássico> neurocriptococose com Anfo B); mielotoxicidade;
