Anti Thrombotiques Flashcards
Modalités de prescription des HBPM en préventif
Risque modéré : 2000 à 3000 UI/ J en SC (début 2h avant ITV, poursuivi 10j)
Risque élevé : 4000 à 5000 UI/j en SC (12h avant ITV, pdt 8-10j) (pdt 5-6 semaines si PTH)
Modalités de prescriptions de l’HNF en curatif
En perfusion continue : bolus 50 UI/kg/j puis 500UI/kg/j, à ajuster selon TCA fait à H4-6 (TCA 2-3 fois le témoin)
En SC : 500UI/kg/j, à ajuster selon TCA fait entre 2 injections SC
Surveillance Pq : 2 fois par semaine pdt 21j puis 1 fois par semaine
Modalités de prescription des HBPM en curatif
Lovenox (enoxaparine) SC 100 UI/kg/12h, 2 fois par jour ou tinzaparine : 175 UI/kg/j une fois par jour
Pas de surveillance héparinémie sauf IRenale modéré (30-50), âge élevé, enfant, poids extrêmes, déficit en F. XII, risque hémorragique
- faire activité anti Xa à H4
Surveillance Pq 2 fois par semaine pdt 21j puis 1 fois par semaine
- sauf si contexte non chirurgical/ non traumatique, pas de FDR de TIAH (ttt par héparine dans les 6 derniers mois, comorbidités importantes)
Indications de traitement préventif des TVP
En milieu médical : patients sup. à 40 ans hospitalisés plus de 3 jours en raison d’une - décompensation cardiaque/respi,
- infection sévère,
- rhumatisme inflammatoire,
- MICI,
associés à FDR TE (âge sup. 75 ans, cancer, atcd TVP…)
En milieu chirurgical,
- en fonction du risque de TVP qui dépend du risque individuel (obésité, atcd TVP, thrombophilie) et du type de chir (ortho : haut risque)
Indications des AOD
- Prévention des événements thromboemboliques veineux post chirurgie programmée (PTG PTH) : dabigatran, rivaroxaban t apixaban
- prévention AVC dans ACFA non valvulaire : rivaroxaban (xarelto) et dabigatran (pradaxa)
- traitement TVP et prévention des récidives : rivaroxaban
Contre indications absolues des AVK
IHC sévère
Hypersensibilité connue
Allaitement
Grossesse T1 et T3
Association avec Aspirine, millepertuis, phenylbutazone, miconazole
UGD évolutif/ AVC hémorragique/ HTA non contrôlée
Contre indications des AOD
Saignement, tb de l’hémostase, ulcère
Atteinte hépatique (Child B ou C)
Grossesse, allaitement
IRC inf. 30ml/mn (sauf eliquis : inf. 15)
mécanismes et pharmaco des AOD
1- inhibiteurs du F Xa : rivaroxaban, apixaban
2- inhibiteurs de la thrombine activée (IIa) : dabigatran
Surveillance fonction rénale car élimination rénale en partie :
- A l’introduction du Ttt
- tous les ans
Délai d’action environ 2h (pas de relai heparine)
Modalités de relai AVK avant Xie programmée
Objectif INR inf 1,5 (inf 1,2 si neuroxie)
1- ACFA sans Atcd embolique/MTEV à risque modérée
- arrêt des AVK sans relai preop par heparine
- reprise des AVK dans les 24-48h ou si pas possible heparine curative si risque hémorragique contrôlé
2- valves mécanique/ ACFA avec Atcd embolique/MTEV haut risque
- arrêt des AVK et relai preop par heparine curative
- reprise des AVK dans les 24-48h ou heparine…
Actes Xie réalisables sous AVK
1- Xie cutanée
2- Xie de la cataracte
3- acte de rhumato à faible risque
4- certains actes de Xie bucco-dentaire
5- certains actes d’endoscopie dige
Objectif : INR compris entre 2-3 avant le geste
Pas de risque médical associé (autre mdc, coM interférant avec L hémostase)
Modalités d’arrêt des heparines en pré op
1- HNF IVSE : arrêt 4-6h avant Xie
2- HNF sc : arrêt 8-12h avant Xie
3- HBPM : dernière dose 24h avant Xie
