Anti thrombotiques Flashcards
Comment varie l’activité anti facteurs de la coagulation en fonction de la longueure des chaines d’héparine ?
- HNF : Anti XA ET anti IIA
- HBPM : Anti XA»_space; IIA
- Pentasaccharides = que anti XA
Comment sont fabriqués
- HNF ?
- HBPM ?
- Pentasaccharide ?
- HNF = origine porcine
- HBPM = dépolymérisation d’HNF
- Pentasaccharides = synthèse (PETITOU i)
Quand est ce que la surveillance de l’anti Xa est indiquée pour l’HBPM ?
Pas systématique :
- Poids extrêmes
- -> obésité
- -> moins de 50 kg
- Ages extremes : vieux et enfants
- IR modérée (entre 30 et 60 ml/min et CI si moins de 30)
- Déficit en FXII et ACCL (anti prothrombinase)
Quand mesurer l’anti Xa pour l’HBPM ?
- Si schéma en 2 injections par jour
- -> 4H après la 3ième injection
- Si chéma en 1 injection par jour
- -> possible 4H dès la deuxième injection
Quelle est la cible d’anti XA pour HBPM ?
Entre 0,5 et 1 UI par mL
Quand mesurer l’anti Xa pour l’HNF en SC ? (ou TCA)
. 6h à 4h après l’injection en fonction du schéma en 2 fois (toutes les 12H) ou 3 fois (toutes les 8h) par jour
–> en effet le but étant d’etre pile entre 2 injections
. 12 /2 = 6
. 8/2 = 4
Quand mesurer l’anti XA en cas d’HNF IVSE (ou TCA) ?
- 4 à (6h) après la pose de la perfusion
- 4 à (6h) après chaque changement de dose
Quelle est la cible d’anti XA pour l’NHF ?
Entre 0,3 et 0,6 UI par mL
Qu’est ce qui boost l’effet anti coagulant des AVK ?
- Baisse d’apport en vitamine K
- -> diète
- -> trouble du transit
- -> ictère (défaut d’absorption)
- -> ATB oraux (défaut de synthèse de vitK par la flore bactérienne)
Qu’est ce qui inhibe l’effet des AVK ?
- Apport massif en vitamine K = légumes vert
- -> mais pas de restriction ! juste s’assurer d’un régime équilibré
- Barbituriques
Quelles sont les CI des AVK ?
- Allergie
- Grossesse (à la limite ok au T2)
- Allaitement
- IHC sévère
- Médicaments
- -> aspirine aux doses anti inflammatoires
- -> miconazole (même en topique)
- -> AINS
- -> Phénylbutazone
- -> Millepertuis
Quels sont les anticoagulants utilisables chez l’IR sévère à moins de 30 mL par min de DFG ?
- HNF
- Apixaban = ELIQUIS (tant que plus de 15 mL par min)
Quels sont les différents AOD ?
AOD = anticoagulants oraux directs
- Anti IIA
- -> Dabigatran = PRADAXA
- Anti XA
- -> Rivaroxaban = XARELTO
- -> Apixaban = ELIQUIS
Quels sont les antidotes des AVK ?
1- PPSB = 1972 = 25 UI par Kg soit 1 mL par kg si pas d’INR disponible
- -> Prothrombine (II)
- -> Proconvertine (VII)
- -> Stuart (X)
- -> Anti hémoB (IX)
2- Vitamine K = 10 mg
–> délais plus long mais action plus longue
Quel est l’antidote du surdosage en héparine ?
Dosage ?
Sulfate de Protamine
1 mL inhibe 100 UI d’HNF
NB : joue surtout sur le facteur II donc
- -> bof sur HBPM (action incomplète)
- -> très bof sur ARIXTRA
NB2 : Surdosage en protamine = saignement
Quel anticoagulant pour
- -> SAPL ?
- -> Grossesse + SAPL ?
- SAPL
= AVK (INR entre 2 et 3) - Grossesse et SAPL
= HBPM + Aspirine
Quan arreter avant une chirurgie
- HNF ?
- HBPM ?
- HNF = 4H à 6H avant (plus long si SC)
- HBPM = 12 à 24H avant
Quelle est la DCI du Lovenox ?
Enoxaparine
Quelle est la dose d’HNF en SC en préventif ?
. Calciparine
- 5000 UI toutes les 12h soit 0,2 mL x 2
- 1 mL = 25 000 UI
Quelle est la dose d’NHF SC en curatif ?
. Calciparine
- 500 UI / Kg / 24H
- En 3 injections SC
Quelle est la dose d’HNF IVSE en curatif ?
. Héparine Sodique
- Bolus de 50 UI par Kg
- IVSE 500 UI par Kg par 24H
- -> 20 UI par Kg par Heure
Quelle est la dose d’HBPM en préventif ?
. Enoxaparine LOVENOX
= 4000 UI par 24h soit 0,4 mL
En effet 1 mL = 10 000 UI
Quelle est la dose d’HBPM en curatif ?
. Enoxaparine LOVENOX
= 100 UI par Kg 2x par jours
= Soit 0,01 mL par Kg 2 fois par jours
Ex 80 Kg = 0,8 mL x 2 par 24H
. Tinzaparine = INNOHEP
= 175 UI par kg en 1x par jour
Quelles sont les différents dosage de FONDAPARINUX ?
. Toujours en SC
1- Préventif = 2,5 mg par jour
2- Curatif =
- Moins de 50 kg = 5 mg par jour
- Entre 50 et 100 kg = 7,5 mg par jour
- Plus de 100 kg = 10 mg par jour
Quelle sont les 2 grandes indications des ADO ?
1- FA non valvulaire avec CHA2DS2 VASc au moins égal à 2
2- PTH ou PTG = prophylaxie primaire
3- Rivaroxaban (XARELTO)
= possible dans le ttt de la TVP et prévention des récidives
Quelle est la DCI du SINTROM ?
- Délais d’action ?
- Demi vie ?
- Posologie initiale ?
Acénocoumarol
- Délais d’action = 24 à 48h
- Demi vie = 8h (la plus courte)
- Posologie initiale = 4 mg
Quelle est la DCI du PREVISCAN ?
- Délais d’action ?
- Demi vie ?
- Posologie initiale ?
Fluindione
- Délais d’action = 24 à 48h
- Demi vie = 30h (intermédiaire)
- Posologie initiale = 20 mg
Quelle est la DCI de la COUMADINE ?
- Délais d’action ?
- Demi vie ?
- Posologie initiale ?
Warfarine
- Délais = 24 à 48h
- Demi vie = 40h (la plus longue)
- Posologie initiale = 5 mg
Quelles sont les 2 conditions du relais AVK ?
- Au moins 2 INR entre 2 et 3
- Au moins 5 jours de bithérapie (éviter plus de 10 jours d’héparine par contre)
Modalité d’augmentation ou diminution des doses d’AVK ?
Paliers de 25%
Quelle sont les 4 grandes HBPM ?
- DENT
- -> Daltéparine = FRAGMINE (par 12H)
- -> Enoxaparine = LOVENOX (par 12H)
- -> Nadroparine = FRAXIPARINE (par 12H)
- -> Tinzaparine = INNOHEP (par 24H)
Pourquoi regarde t’on plutôt le TCA dans la surveillance des héparine ?
Car on utilise un médoc anti héparine pour le TP (conf hémato)
Modalité du contrôle de l’INR pendant la période d’équilibre pour trouver la dose moyenne ?
Tous les 3 jours (collège hémato)
Comment espacer les contrôle d’INR une fois la dose d’équilibre trouvée ?
- Tous les 15 jours puis au moins 1 fois par mois
Quelles sont les CI aux ADO ?
- Grossesse et alaitement
- Saignement ou risque hémorragique
- Atteinte hépatique (CHILD B ou C)
- IAM
- IR à moins de 30 mL (sauf apixaban moins de 15 mL)
Quel est l’ADO utilisable entre 15 et 30 mL de DFG ?
Apixaban ELIQUIS
