Aneurismi

Question 1

definizione di aneurisma vero

Answer 1

dilatazione irreversibile ad aumento progressivo di un vaso arterioso, caratterizzato da un incremento del 50% del suo diametro normale. Riconosce il cedimento di tutti gli strati murali ed è secondario a processi degenerativi.

Question 2

definizione di aneurisma falso o pseudoaneurisma

Answer 2

tumefazione con cavità propria in comunicazione con il lume vasale attraverso una soluzione di continuo della parete del vaso: la parete dello pseudoaneurisma non corrisponde alla parete del vaso

Question 3

patogenesi dello pseudoaneurisma

Answer 3

soluzione di continuo della parete del vaso

Question 4

cause di psudoaneurisma

Answer 4

-trauma vasale
-accessi arteriosi percutanei su vasi poco predisposti all’emostasi spontanea (es. ateromasici) di pz sottoposti a terapia anticoagulante e antiaggregante
-in sede di anastomosi per incompleta tenuta, causata a sua volta da infezione mitotica o da errore tecnico
-degenerazione di un’area della parete soprattutto dopo intervento di endoarterectomia

Question 5

cause di aneurisma vero

Answer 5

-arteriosclerosi
-patologie del connettivo
-infettivo da microembolo settico (soprattutto da S.a.) o da inoculazione di un germe con trauma penetrante o puntura intravasale
-dissecante con dilatazione della falsa camera
-arteriti autoimmuni (Takayasu, Horton, Bechet)

Question 6

patogenesi del vero aneurisma da malattia arteriosclerotica

Answer 6

degenerazione della tonaca media dovuta ad uno squilibrio tra metalloproteasi e inibitore tissutale delle stesse e caratterizzata da perdita di fibre elastiche e cellule muscolari e accumulo di cellule mononucleate richiamate dai prodotti di degradazione dell’elastina e fibroblasti

Question 7

patologie del connettivo che danno aneurisma

Answer 7

Marfan da mut fibrillina;
Loeys Dietz da mut recettore TGF beta;
Ehlers Danlos da mut collagene tipo III

Question 8

classificazione anatomica di aneurismi di aorta ascendente-arco-aorta discendete o toracica

Answer 8

SEGMENTI
1. radice aortica o seno di Valsalva (da dove partono le coronarie)
2. A.ASCENDENTE da Valsalva al tronco anonimo
3. ARCO dal tronco anonimo alla succlavia
4. A.DISCENDENTE o TORACICA dalla succlavia al diaframma
–tipo A da succlavia al 6 spazio
–tipo B da 6 spazio a diaframma
–tipo C da succlavia a diaframma

LANDING ZONES
0. dalla radice al tronco anonimo compreso
1. comprende solo la carotide
2. comprende solo la succlavia
3. terzo prossimale di aorta discendente
4. terzo medio e terzo distale aorta discendente

Question 9

diametri normali e valori limite

Answer 9

ascendente 2-3 cm-limite 6
toracica 2-2.3 cm-limite 6.5
AAA M 2.1-2.4 cm F 1.7-2 cm-limite 5 ma definito aneurisma se >3

Question 10

clinica aneurismi aorta ascendente-arco aortico-aorta toracica

Answer 10

I sintomi compaiono per le complicanze:

FISSURAZIONE
-dolore trafitto retrosternale o interscapolare
-ematemesi se si rompe nell’esofago
-emottisi se si rompe nel bronco

COMPRESSIONE
-dispnea: trachea o bronco principale sx
-disfagia: esofago
-disfonia: laringeo ricorrente sx

Question 11

diagnosi aneurisma aorta ascendente e toracica (anche toraco-addominale)

Answer 11

ASCENDENTE E TORACICA
-il gold standard è l’angioTC/angioRM che indica la natura, lo stato e il coinvolgimento delle strutture limitrofe
-ecotransesofageo

spesso diagnosi occasionale con rx

Question 12

trattamento aneurismi aorta ascendente e toracica

Answer 12

sempre da trattare i sintomatici (sintomi sono preludio di rottura) e gli asintomatici se hanno fattori favorenti la rottura

b bloccanti e ipotensivi

OPEN
intervento in CEC con sostituzione del tratto aneurismatico con protesi tubulare se necessario in associazione con riparazione valvola aortica

ENDOVASCOLARE
TEVAR con inserimento di endoprotesi tramite accesso femorale, fissato a zone sane di aorta definite landing zones.
Per non occludere l’emergenza dei tronchi sovraaortici si utilizzano endoprotesi con ramificazioni
o trattamento ibrido (debranching) con bypass per assicurare la vascolarizzazione dei vasi coperti

Question 13

fattori favorenti la rottura

Answer 13

ulcerazione,
fissurazione del trombo endoluminale,
sacciforme,
rapida crescita,
connettivopatie,
concomitante dissezione

Question 14

classificazione topografica aneurismi aorta toraco-addominale

Answer 14

1. dalla succlavia alle arterie renali
2. dalla succlavia al carrefour a-iliaco
3. dal 6 spazio al carrefour
4. dal diaframma al carrefour
5. dal 6 spazio alle arterie renali

Question 15

clinica aneurismi aorta toraco-addominale

Answer 15

ESPRESSIONE DI COMPLICANZA
-dolore toracico interscapolare e lombare
-shock ipovolemico: ipotensione, tachicardia, sudore algido e sincope

-tosse persistente da interessamento infiammatorio e meccanico delle pleure

-dispnea
-disfagia
-disfonia

-singhiozzo da compressione frenico
-sindrome di Horner da compressione ganglio stellato
-rachialgia
-turgore giugulari per compressione venosa

+se parte un embolo dalla placca
-ima
-stroke
-ins renale
-angina abdominis
-claudicatio

Question 16

dove si rompe l’aneurisma toracoaddominale?

Answer 16

1. in mediastino soprattutto
2. retroperitoneo o cavità addominale
3. bronco/esofago

Question 17

incidenza degli AAA

Answer 17

90% sottorenali

Question 18

classificazione aneurismi sottorenali

Answer 18

1. dal colletto sottorenale al carrefour escluso

2A. dal colletto sottorenale al carrefour incluso con iliache sane
2B. dal colletto sottorenale al carrefour con le iliache prossimali ectasiche
2C. dal colletto sottorenale al carrefour con le iliache tutte ectasiche

3. dall’aorta iuxtarenale al carrefour con le iliache tutte ectasiche (no colletto)

Question 19

tipo particolare di AAA

Answer 19

INFIAMMATORIO
intensa risposta infiammatoria degli strati avventiziali e periavventiziali caratterizzata da infiltrato linfocitario, ispessimento della parete >0.5 cm, aderenze con duodeno, cava, vena renale di sx, ureteri

Question 20

clinica AAA

Answer 20

asintomatico

paucisintomatico:
-vago dolore addominale in crescendo dovuto allo stiramento del peritoneo, può essere irradiato ai glutei e alla radice delle cosce
-rachialgie lombosacrali
-senso di sazietà precoce per compressione del duodeno
-se aderenza con ureteri ostruzione renale con idronefrosi

rottura:
dolore lombare trafitto con sintomi di shock ipovolemico

segni:
-possibile palpazione di una massa pulsante BILATERALMENTE (a volte si riesce a delimitare il polo superiore con manovra di Bakey)
-soffio sistolico periombelicale

+se arteriopatia iliaca concomitante: ipoasfigmia o asimmetria dei polsi

Question 21

dove si rompe l’AAA

Answer 21

-nello spazio retroperitoneale
-nel cavo addominale direttamente o indirettamente per rottura del peritoneo posteriore: può risultare in cute ecchimatosa
-nell’intestino: fistola aorto duodenale con ematemesi o melena
-nella cava: fistola artero venosa con scompenso ad alta gittata e insufficienza dx
-nelle vie urinarie

Question 22

diagnosi AAA

Answer 22

EcoDoppler ma gold standard è AngioTC che valuta tutti gli aspetti morfologici

Question 23

su cosa si basa la terapia dell’AAA

Answer 23

su
-dimensioni e spessore parete
-velocità di accrescimento
-età e comorbidità
-f. rischio rottura

Question 24

terapia AAA

Answer 24

OPEN
aneurismectomia con messa a piatto dell’aneurisma ed innesto aorto bisiliaco

ENDOVASCOLARE
EVAR con endoprotesi biforcata introdotta attraverso la femorale e successiva esclusione della sacca aneurismatica con trombosi endosacculare o shrinkage

Question 25

complicanze terapia endovascolare AAA

Answer 25

Endoleak se l’adesione dell’endoprotesi all’aorta è insufficiente e la sacca aneurismatica è rifornita. Primario se entro i 30 gg dopo l’intervento

-tipo 1: da ancoraggio A prossimale e B distale
-tipo 2: da uno A o più vasi B che nascevano dalla sacca
-tipo 3: da difetti protesi di sovrapposizione A o rottura B
-tipo 4: da permeabilità protesi
-tipo 5: aumentata pressione nella sacca senza endoleak

Question 26

quando posso fare la tecnica endovascolare nell’AAA

Answer 26

in base al colletto
-deve essere privo di trombi o calcificazioni
-lungo almeno 1.5 cm se i margini sono paralleli
-2 cm se l’angolo è tra 40 e 60 o <40;

Question 27

quando e dove si verifica un aneurisma periferico

Answer 27

nel corso di una malattia polianeurismatica da aterosclerosi (raramente per malattie connettivali)

più frequentemente popliteo perché arteria già sottoposta a continuo stress da flesso estensione lungo il canale degli adduttori

Question 28

clinica dell’aneurisma popliteo

Answer 28

-da compressione locale nervosa: neuropatia
-da compressione locale venosa: edema
-claudicatio/blue toe/gangrena da ischemia secondaria a trombosi nella sacca (favorita da angolazione>45)
-dolore da rottura

Question 29

diagnosi aneurisma popliteo

Answer 29

ecocolordoppler seguito da angiotc per studio più approfondito o no se situa urgente

Question 30

terapia aneurisma popliteo

Answer 30

OPEN
legatura a monte a valle e rivascolarizzazione con bypass

ENDOVASCOLARE
endoprotesi

N.B. la rivascolarizzazione può essere farà solo se il letto distale è pervio

Question 31

dove può avvenire uno pseudoaneurisma e come lo tratti

Answer 31

ad esempio lo iatrogeno a livello della femorale comune per le numerose procedure interventistiche e diagnostiche

lo tratto con compressione ecoguidata o iniezione intrasacculare di trombina o svuotamento chirurgico dell’ematoma