Anesthésiques locaux Flashcards
Les anesthésiques locaux sont des molécules qui?
- Bloquent la conduction nerveuse de façon réversible
- Inhibent la formation et la transmission des stimuli électriques dans les nerfs
Intérêts et usages des anesthésiques locaux
Pratiquer une intervention douloureuse
Faciliter des procédures diagnostiques
Quelle est la structure chimique des anestésiques?
Une portion lipophile avec une portion hydrophile liées avec une chaine d’hydrocarbones
** Anneau aromatique (lipo) —-> chaine intermédiaire —> Amine/ester terminale (hydro)
Qu’est-ce qui arrive si on modifie la structure chimique des AL?
Altération des caractéristiques pharmacologiques et la pharmacodynamie
(puissance, début d’action, durée d’action)
Comment est chargé l’intérieur de la cellule au repos?
Négativement vs l’extérieur
Pourquoi le potentiel de repos existe?
Concentration Na+ extracellulaire»_space;> intacellulaire
Qu’est-ce qu’un stimulus crée à la cellule?
Dépolarisation cellulaire = ouverture canaux sodiques et entrée Na+= potentiel d’action
** AL agissent sur canaux sodiques
Qu’est-ce que la repolarisation des cellules?
Fermeture des canaux sodiques et ouverture canaux K+
Comment le potentiel de repos est rétablie?
Par le transport actif du Na+ vers extracellulaire
Comment les AL empêchent la formation et la transmission du potentiel d’action = influx nerveux
Inhibe le passage des ions Na+ à travers les canaux sodiques membranaires
** bloquent les canaux Na+ voltage-dépendants
Comment AL peut débuter son blocage du canal sodique?
Doit pénétrer et être à l’intérieur de la cellule
**Étape limitante pour début d’action
Les AL sont des bases faibles.
2 formes:
- non-ionisée (B) –> liposoluble
- Ionisée (BH+) —> hydrosoluble
B + H+ BH+ équilibre constant
Quelle forme des AL est diffuse à travers la membrane cellulaire?
(Étape 1)
Diffusion forme non-ionisée
Où se passe le rééquilibre entre la forme non-ionisée et ionisée des AL?
(Étape 2)
Intérieur de la cellule
Quelle est la forme des AL qui est active pharmacologiquement?
(Étape 3)
Forme ionisée (BH+)
Comment les AL bloque l’entrée de Na+ et inhibe la conduction nerveuse?
Liaison avec le récepteur à l’intérieur des canaux sodiques
Les canaux sodiques existent sous 3 formes?
- Repos (fermé et activable)
- Activée (ouvert)
- Inactivée (mode fermé et réfractaire)
Les AL ont plus d’affinité avec quelle forme de canaux Na+?
Forme inactivée= imperméable au sodium —> propagation potentiel action impossible
Que se passe-t-il lorsque les AL se fixent aux canaux Na+ inactivés?
Les AL stabilisent les canaux dans cette conformation= empêchent leur passage à l’état de repos puis activé
Quelles sont les types de fibres nerveuses qui sont le + sensibles aux AL?
- Petit diamètre (sensitives)
- Myélinisées
- Localisées plus à la périphérie d’un nerf (en 1er vs au centre du nerf)
Comment sera déterminé la façon d’administrer d’administrer un AL? (critères)
Selon l’action recherchée:
- locale
- régionale
- Neuraxiale
- systémique
Quand les AL seront absorbés dans la circulation systémique?
Lorsqu’ils sont administrés par injection à proximité d’un nerf ou d’un plexus nerveux
Le degré et la vitesse d’absorption des AL dépend de quoi?
- Site d’injection:
iv>trachée>intercostal>épidural>sc
2.Ajout d’épinéphrine:
vasoconstriction locale, diminue absorption (augmente durée action,
diminue toxicité)
- Propriétés pharmaco de l’AL:
si fortement lié aux protéines = absorption plus lente
Les AL se lient avec quelles protéines plasmiques et tissulaires?
•⍺-glycoprotéine acide:
Haute affinité
Faible capacité
• Albumine:
Faible affinité
Haute capacité
La durée d’action est proportionnelle à quoi?
Plus la liaison protéique est importante
Ester vs amides. Quelle à la durée d’action la plus courte? pk?
Les esters,
car ils sont rapidement hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques et hépatiques
La Procaine et Benzocaine sont métabolisés en quoi?
PABA
Où sont excrétés les métabolites des esters et amides?
dans l’urine
Par quoi sont inactivés les amides?
Amidases hépatiques (cyt P450)
Ester vs amides. lequel à le métabolisme le plus complexe et le plus lent?
Amides
Concentrations plasmatiques plus soutenus, plus grand potentiel de toxicité systémique
Les AL doivent avoir quelle forme afin de traverser la membrane?
Non-ionisée (B) = liposolubles
La proportion des 2 formes (B et BH+) varient selon quoi?
le pH du milieu et le pKa du produit
** Si un augmente, l’autre diminue
Voir graphiques
si base faible = + forme hydrosoluble —> diminue % ionisation —> agit un peu + vite
Si acide faible= + forme liposoluble —> augmente % ionisation —> agit - vite
**Plus on met un AL dans un pH acide= moins efficace rapidement
Un AL avec un pKa plus bas (plus proche du pH physiologique) aura quoi? (3)
- Forme NI prédominante
- Plus de molécules NI vont traverser la membrane cellulaire
= Début action + rapide
La molécule existera sous forme ionisée plus..
le pH du milieu est faible (acide)
En présence d’infection (milieu acide), est-ce que l’injection d’AL sera moins ou plus efficace?
moins, car le milieu va favorisé la forme ionisée
** donc niveau d’anesthésie pauvre lorsqu’injecté dans tissu infecté
La forme non-ionisée prédomine plus..
le pKa est proche du pH physiologique
** Forme ionisée diminue plus le pH est acide
À quoi sert l’ajout de bicarbonates dans les AL?
La préparation des AL (avec Épinéphrine) est plus acide.
Cela permet augmenter le pH de la solution = augmente proportion Rx non-ionisé = plus de molécules qui traversent membranes = début action + rapide
Où s’appliquent les AL topique?
Sur peau et muqueuses: cornée, nez, oro-pharynx, oesophage, arbre trachéo-bronchique, appareil génito-urinaire
Type/format AL locals?
- crème
- onguent
- gargarisme
- nébulisation
Pourquoi on doit faire attention aux application locales ORL?
= suppression réflexes protection voies respiratoires supérieures —> risque aspiration —> éviter de boire 4h après administration
Exemple AL local
EMLA
** respecter dose limite surtout enfant
et voir diapo 42
Quoi les utilisations d’une infiltration local?
Accès veineux
Réparation d’une plaie
Dentisterie
Dans quelles conditions utilisons nous administration analgésiques IV?
Bloc opératoire
- Sous monitoring cardiaque
- Supervision médicale
- Seulement utilisation de la lidocaine
Qu’est-ce qu’un bloc intraveineux?
Anesthésie intraveineuse d’un membre avec garrot en vue d’une brève chirurgie (inférieure à 45-60 minutes)
Dans quels cas on peut avoir une toxicité suite à une concentration systémique élevée?
- Injection intravasculaire accidentelle
- Absorption d’une dose unique ou cumulée trop importante
Quels sont les symptômes SNC liés à une intoxication aux AL?
- Excitation (goût métallique, paresthésies péri-buccales, acouphènes, agitation/anxiété, convulsions)
• Dépression (altération état conscience, coma, apnée)
Quels sont les symptômes cardiovasculaires liés à une intoxication?
- Excitation: tachycardie, hypertension, arythmies ventriculaires
- Dépression: bradycardie, BAV, asystolie
Quel AL peut provoquer de l’intoxication autre que lidocaïne? Pk?
- Affinité plus grande pour les canaux sodiques, donc se dissocie plus lentement = plus de dépression myocardique
Quelles sont les façons de prendre en charge la toxicité aux AL? (5)
•Cesser l’injection, appeller de l’aide
•Assurer l’oxygénation et la ventilation
•Stopper les convulsions
•Maintenir un débit cardiaque
- RCR, épinéphrine
• Émulsion lipidique (Intralipides 20%)
** permet dissocier des récepteurs cardiaques
Quelles sont les facteurs qui influencent la vitesse à laquelle concentration plasmatique est atteinte, durée de l’effet = toxicité systémique
- Site d’action: l’absorption varie en fonction de la vascularisation au niveau du site d’injection
- Choix de l’agent: absorption plus lente si fortement lié aux tissus
- Dose: respecter les doses maximales en mg/kg
- Co-administraIon de vasoconstricteurs: ajout adrénaline = diminue le pic de concentration plasmatique
- FR: âge, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, grossesse
L’absorption des AL varie en fonction de quoi?
Vascularisation au niveau du site d’injection
Qu’est-ce qui diminue le pic de concentration plasmatique?
L’ajout d’adrénaline
L’absorption des AL est plus lente ou plus vite si fortement liés aux tissus?
Plus lente
Quels sont les types de réactions/allergies possible?
** 10% des gens
- Réaction vagale
Anxiété, syncope, bradycardie
- Injection intravasculaire
• Signes et sx toxicité AL
• Épinéphrine: tachycardie, hypertension
- Autres:
• Autres RX concomitants
• Allergie au latex (30-60 min après exposiJon)
• Agents de conservaJon (sulfites, méthylparabènes)
Est-il plus fréquent des allergies esters ou amides?
Esters
• Sensibilisation croisée PABA
• Surtout réactions type IV
• Tous les esters impliqués
Possible des allergies croisées entre amides et esters?
NON
- entre esters: bien connu
- Entre amide: + en + documenté
Y a t-il souvent des réactions allergique de type 1 rapporté? (rash, angiooedème, oedème laryngé, hypotension, bronchospasme)
NON
Quelles sont les alternatives lors d’allergie?
- Changer de classe
- Bénadryl solution injectable en infiltration sous cutanée
- Si allergie amides: Chloroprocaine
Que peut-il arriver à dose élever de la prilocaine (EMLA) et la benzocaïne?
- il y a accumulation d’un métabolite (O-toluidine) qui peut induire une methémoglobinémie (Fe 3+ : incapable de lier l’oxygène donc diminution capacité à transporter O2)
Solution: administration iv d’un agent réducteur (bleu de méthylène ou acide ascorbique) qui reconvertit la methémoglobine en hémoglobine (Fe3+ è Fe2+)
Un médicament utilisé afin de dégeler plus vite? Comment ça fonctionne?
- Oraverse
- Vasodilatation locale ↑ l’absorption de l’AL et
diminue par le fait même sa concentration locale
