Anesthésie locorégionale périmédullaire Flashcards
La réalisation d’une ALR répond aux mêmes règles de sécurité, de surveillance et d’environnement que l’AG (voir Anesthésie Générale). Ainsi, le patient bénéficie obligatoirement
d’une consultation d’anesthésie, d’une visite et d’un passage en SSPI à l’issue de la procédure.
L’ALR est toujours réalisée chez un patient ayant une
perfusion veineuse et un monitorage multi paramétrique.
Ce qui différencie principalement l’ALR de l’AG est que dans la majorité des cas, au moins chez l’adulte, le patient sous ALR est
conscient tout le long de la procédure.
Lors de la réalisation des ALR, les anesthésiques locaux utilisés agissent au niveau de
la conduction nerveuse en bloquant les canaux sodiques voltages dépendants.
anesthésiques locaux utilisés
(Bupivacaïne, Ropivacaïne, Mépivacaïne, Lidocaïne)
2 types d’ALR
- périmédullaire (rachi anesthésie et péridurale)
2. périphérique
Il existe deux types d’ALR péri-médullaire selon que l’on administre l’anesthésique local directement dans
le liquide cérébrospinal (rachianesthésie) ou dans l’espace péridural (anesthésie péridurale) pour induire une analgésie et/ou une anesthésie.
Dans la majorité des cas, l’ALR périmédullaire est réalisée par une ponction
médiane effectuée au niveau lombaire (en dessous de L2, niveau théorique du cône terminal) chez un patient assis (le plus souvent) ou alors en décubitus latéral.
Mesures de protection rachianesthésie et péridurale
Lors d’une rachianesthésie (l’équivalent d’une ponction lombaire), le médecin respecte les règles usuelles d’asepsie et porte un calot, un masque ainsi que des gants stériles.
Pour la péridurale qui est le plus souvent associée à mise en place d’un cathéter, le médecin porte une casaque stérile.
Déroulement rachi anesthésie
Pour la rachianesthésie, afin de limiter les céphalées post brèche dure-mérienne, les aiguilles de petit diamètre sont utilisées (25-27 G).
Comme pour une ponction lombaire, l’aiguille passe la peau, les tissus sous cutanés puis franchit le ligament inter épineux puis le ligament jaune et enfin la dure mère.
Un reflux de liquide cérébrospinal indique le bon positionnement de l’extrémité distale de l’aiguille.
L’injection lente d’un faible volume (1 à 2 ml) de l’anesthésique local est réalisée.
Durée rachi anesthésie
L’anesthésie de l’hémicorps inférieur survient en quelques minutes et la chirurgie est possible pour une durée variable selon la dose d’anesthésique (60 à 90 min).
Indications rachi anesthésie
Cette technique est utilisée par exemple pour les chirurgies des membres inférieurs, périnéales et pour les césariennes.
Aiguille et position du patient péridurale
Pour l’anesthésie péridurale, une aiguille spécifique, dite de Tuohy, de grand calibre (16 ou 18 G) est utilisée. La position du patient est celle décrite pour la rachi-anesthésie.
Déroulement péridurale
Espace péridural est repéré par la technique du mandrin liquide (seringue remplie de NaCl 0,9%, ne présentant qu’une faible résistance à la pression du piston).
Tout le long du cheminement de l’aiguille, avant l’arrivée à l’espace péridural, il existe une résistance à la pression du piston de l’aiguille qui diminue brutalement lorsque l’extrémité distale atteint l’espace péridural.
Il faut noter que la péridurale peut être également réalisée à l’étage thoracique (analgésie en chirurgie thoracique ou abdominale haute par exemple).
Un fin cathéter perforé est souvent introduit par l’aiguille de Tuohy et laissé en place dans l’espace péridural. Il permet l’administration des agents anesthésiques locaux.
Localisation espace péridural
L’espace péridural est un espace virtuel se situant entre la dure-mère et le ligament jaune.
Installation de l’anesthésie rachiA VS péridurale
L’installation de l’anesthésie est plus lente que sous rachianesthésie avec le blocage métamérique des territoires innervés par les racines nerveuses émergeant au-dessus et au-dessous du niveau de ponction.
Les indications des techniques d’ALR péri-médullaires lombaires sont
l’anesthésie et/ou l’analgésie pour toute la chirurgie sous ombilicale.
. Les principales contre-indications des ALR péri médullaires sont ;
- Le refus du patient
- L’infection au site de ponction ou une infection systémique
- Les troubles de l’hémostase
- Une cardiopathie très évoluée
- Une hypertension intracrânienne
Les complications et/ou événements indésirables des ALR péri médullaires sont :
- La toxicité de l’anesthésique local
- L’apparition d’un hématome péridural le plus souvent favorisé par l’existence d’une coagulopathie préexistante
- Une méningite ou un abcès péridural
- Un retentissement hémodynamique lié au blocage sympathique engendrant une vasodilatation artérioveineuse.
- Un niveau trop élevé du bloc va agir directement sur muscles respiratoires
- Des céphalées lorsqu’il s’est produit, lors de la pose de la péridurale, une brèche dure-mérienne
- Des difficultés mictionnelles allant jusqu’à la rétention aigüe d’urine
La toxicité de l’anesthésie locale
(lors d’une injection intravasculaire accidentelle ou par dépassement des doses recommandées) engendrant une double toxicité systémique:
- neurologique, allant jusqu’à la crise convulsive généralisée,
- et cardiaque, pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque (ceci n’est pas observé sous rachianesthésie en raison des faibles doses d’anesthésique local utilisées)
• Un retentissement hémodynamique lié au blocage sympathique engendrant une vasodilatation artérioveineuse.
Quand le niveau du bloc reste inférieur à T10, le retentissement est souvent mineur.
Par contre, au-dessus de ce niveau ou sur des terrains particuliers (cardiopathie sur valvulopathie de type rétrécissement aortique par exemple), la vasoplégie peut avoir des conséquences importantes avec une hypotension majeure pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque
