Anesthésie générale

Question 1

L’AG reste la technique de référence dans de nombreux cas et elle permet de réaliser tous les actes chirurgicaux ou interventionnels selon une procédure programmée ou en urgence. Elle se décompose en 3 phases :

Answer 1

l’induction, l’entretien et enfin le réveil de l’anesthésie.

Question 2

Lors de l’accueil du patient en salle interventionnelle, l’équipe d’anesthésie vérifie systématiquement un certain nombre d’informations afin de sécuriser la procédure. En premier lieu, l’identité du patient, ainsi que le type d’intervention et éventuellement le côté de la chirurgie quand cela est pertinent, Cette vérification qui rentre dans le champ de la check list HAS dite

Answer 2

« de sécurité au bloc opératoire « améliore le partage des informations et réalise une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après toute intervention (5).

Question 3

Monitoring

Une voie d’abord veineuse périphérique est posée ainsi qu’un monitorage multiparamétrique (comprenant au minimum:

Answer 3

fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive, SpO2 ainsi que la mesure de la concentration en O2 et CO2 des gaz inspirés et expirés) comme recommandés par le décret de 1994.
Un monitorage de la curarisation est associé si un curare est utilisé lors de la procédure.
Enfin, il est possible de monitorer la profondeur de l’anesthésie par des outils spécifiques s’apparentant à des électroencéphalogrammes simplifiés.

Question 4

Une antibioprophylaxie couvrant le geste chirurgical, quant elle est indiquée, sera administrée

Answer 4

30 minutes avant l’incision.

Question 5

Le patient dès son arrivée au bloc bénéficiera d’un réchauffement

Answer 5

externe afin de prévenir l’hypothermie induite par l’anesthésie.

Question 6

Avant l’induction de la perte de conscience, le patient est pré oxygéné pendant au moins

Answer 6

3 minutes (jusqu’à l’obtention d’une fraction d’oxygène expirée supérieure à 90%).

Question 7

Pré oxygénation méthode

Answer 7

Pour cela, il respire en FiO2 à 100 % par l’intermédiaire d’un masque facial appliqué de manière étanche sur le visage.

Question 8

La pré oxygénation (ou dénitrogénation) a pour objectif de

Answer 8

saturer les réserves en oxygène de l’organisme, et notamment la capacité résiduelle fonctionnelle, afin d’assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficulté d’accès aux voies aériennes (ce qui limite le risque d’hypoxémie).

Question 9

La perte de conscience lors de l’induction est engendrée par l’administration

Answer 9

intra veineuse ou inhalée (modalité fréquente en pédiatrie) d’un hypnotique (Tableau 2).

Question 10

Pour tous les hypnotiques ceci résulte d’une action agoniste sur les récepteurs

Answer 10

GABA-A à l’exception de la kétamine qui une action antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate. Ces effets sont potentialisés par l’adjonction par voie intra veineuse d’un analgésique opioïde (action passant par les récepteurs μ opioïdes).

Question 11

Le choix des médicaments s’effectue en fonction du patient et de la procédure en prenant en compte leurs propriétés pharmacologiques et pharmacodynamiques différents (délai d’action, durée d’action, effets secondaires). Au décours de la perte de conscience, une bradypnée puis une apnée surviennent traduisant

Answer 11

l’effet dépresseur respiratoire puissant de ces agents.

Question 12

Dans la majorité des cas, le patient bénéficie d’une ventilation assisté au

Answer 12

masque facial avant que les voies aériennes ne soient contrôlées par l’introduction d’une sonde d’intubation dans la trachée ou par la mise en place d’un dispositif laryngé (masque laryngé par exemple).

Question 13

Lorsqu’une d’une intubation trachéale est prévue, l’administration d’un curare (Tableau 2) est recommandée afin de

Answer 13

faciliter le geste et d’en diminuer les complications notamment traumatiques.

Question 14

Les curares agissent en bloquant les récepteurs

Answer 14

nicotiniques sensibles à l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire.

Question 15

Le patient sera ensuite installé, sous la responsabilité

Answer 15

partagée du médecin anesthésiste-réanimateur et de l’opérateur (chirurgien, radiologue, etc.), afin de permettre la réalisation du geste prévu.

Question 16

La phase d’entretien de l’anesthésie est assurée par l’administration

Answer 16

d’un hypnotique (par voie intra veineuse ou inhalée, continue ou discontinue pour assurer la permanence de la perte de conscience) et d’un analgésique opioïde (pour assurer l’analgésie) et quand cela est nécessaire l’adjonction d’un curare.

Question 17

Tout au long de la procédure, l’homéostasie doit être maintenue en préservant

Answer 17

l’hémodynamique, la volémie, la normo-thermie et l’équilibre métabolique.

Question 18

Des complications peuvent émailler le déroulement d’une AG dont les principales sont:

Answer 18

• Les complications respiratoires:

- Les complications hémodynamiques:

Question 19

• Les complications respiratoires:

Answer 19

• Accès difficile voire impossible aux voies aériennes supérieures chez un patient en apnée avec le risque d’hypoxémie majeure ;
• Inhalation intra-bronchique de liquide gastrique chez un patient inconscient, non à jeun et dont les voies aériennes ne sont pas protégées par le ballonnet de la sonde d’intubation trachéale ;

Question 20

• Les complications hémodynamiques:

Answer 20

• Choc anaphylactique lié à un médicament (curare, antibiotique, etc…)
• Hypotension sévère par surdosage en médicament anesthésique
• Choc hypovolémique lié à un saignement chirurgical massif.

Question 21

La prise en charge de la douleur postopératoire est anticipée dès la fin de l’intervention par

Answer 21

une analgésie multimodale associant des antalgiques de différents niveaux en fonction de l’intensité douloureuse attendue.

Question 22

Par ailleurs, une prophylaxie des nausées-vomissements postopératoires est réalisée selon les facteurs de risque du patient

Answer 22

(mal des transports, sexe féminin, non tabagique, administration per-opératoire de morphiniques).

Question 23

La succinylcholine est le seul curare

Answer 23

dépolarisant (il va entraîner une contraction musculaire avant de bloquer la plaque neuromusculaire) alors que les autres curares vont bloquer d’emblée la plaque sans cette phase de fasciculations (curare non dépolarisant)

Question 24

Hypnotiques

Answer 24

Propofol	(IV)		
Thiopental	(IV)		
Etomidate	(IV)		
Kétamine	(IV)		
Isoflurane	(INH)		
Sévolurane	(INH)

Question 25

Analgésiques

Answer 25

Sufentanil (IV)
Fentanyl (IV)
Alfentanil (IV)
Rémifentanil (IV)

Question 26

Curares

Answer 26

Succinylcholine	(IV)		
Vécuronium	(IV)	
Rocuronium	(IV)	
Atracurium	(IV)	
Cisatracurium (IV)

Question 27

La phase de réveil débute en salle interventionnelle et elle est poursuivie dans une salle spécifiquement dédiée, la

Answer 27

salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).

Question 28

L’arrêt des médicaments de l’anesthésie permet patient de recouvrer un état de conscience

Answer 28

normal

Question 29

Le réveil s’effectue chez un patient dont l’ensemble des constantes vitales (hémodynamiques, ventilatoires, neurologiques,…) sont normalisées. La prise en charge de la douleur, des nausées vomissements post opératoires ou de toute complication est assurée en

Answer 29

SSPI.

Question 30

Ainsi, le passage obligatoire en SSPI (cf. Décret Sécurité Anesthésique de 1994) par une surveillance étroite (clinique, scope, TA, SpO2, température, curarisation) prévient les

Answer 30

complications graves et notamment la dépression respiratoire liée aux effets résiduels des agents utilisés au cours de l’anesthésie.

Question 31

La SSPI est une étape

Answer 31

majeure et incontournable de la sécurité anesthésique.

Question 32

Durée minimale de surveillance en SSPI

Answer 32

Aucune durée minimale de surveillance en SSPI n’est recommandée hormis au décours d’une titration de morphine (1 heure de surveillance minimum après le dernier bolus).

Question 33

La sortie de SSPI repose sur des critères objectifs comme

Answer 33

ceux du score d’Aldrete modifié assurant de la stabilité des grandes fonctions vitales et de l’absence de complications (tableau 3).

Question 34

Le patient est ensuite transféré selon son état et le type d’intervention réalisée, vers

Answer 34

une unité de chirurgie conventionnelle ou ambulatoire, une unité de surveillance continue ou de réanimation suivant une procédure qui aura été anticipée dès la consultation d’anesthésie.

Question 35

Score d’Aldrete modifié

Answer 35

1. Motricité spontanée à la demande
   
   • bouge les quatre membres 2
     - bouge deux membres 1
     - immobile 0
2. Respiration
   - peut respirer profondément et tousser 2
   - dyspnée, respiration superficielle ou limitée 1
   - apnée 0
3. Pression artérielle (écart par rapport au pré-opératoire)
   - < 20 mmHg 2
   - 20 à 50 mmHg 1
   - > 50 mmHg 0
4. Etat de conscience
   
   • parfaitement réveillé 2
     - se réveille à la demande 1 - ne répond pas aux ordres simples 0
5. Saturation en oxygène
   
   • SpO2 > 92% 2
     - Nécessité de l’oxygène pour maintenir une SpO2 > 90% 1
     - SpO2 < 90% malgré de l’oxygène 0