Anesthésie générale Flashcards
L’AG reste la technique de référence dans de nombreux cas et elle permet de réaliser tous les actes chirurgicaux ou interventionnels selon une procédure programmée ou en urgence. Elle se décompose en 3 phases :
l’induction, l’entretien et enfin le réveil de l’anesthésie.
Lors de l’accueil du patient en salle interventionnelle, l’équipe d’anesthésie vérifie systématiquement un certain nombre d’informations afin de sécuriser la procédure. En premier lieu, l’identité du patient, ainsi que le type d’intervention et éventuellement le côté de la chirurgie quand cela est pertinent, Cette vérification qui rentre dans le champ de la check list HAS dite
« de sécurité au bloc opératoire « améliore le partage des informations et réalise une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après toute intervention (5).
Monitoring
Une voie d’abord veineuse périphérique est posée ainsi qu’un monitorage multiparamétrique (comprenant au minimum:
fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive, SpO2 ainsi que la mesure de la concentration en O2 et CO2 des gaz inspirés et expirés) comme recommandés par le décret de 1994.
Un monitorage de la curarisation est associé si un curare est utilisé lors de la procédure.
Enfin, il est possible de monitorer la profondeur de l’anesthésie par des outils spécifiques s’apparentant à des électroencéphalogrammes simplifiés.
Une antibioprophylaxie couvrant le geste chirurgical, quant elle est indiquée, sera administrée
30 minutes avant l’incision.
Le patient dès son arrivée au bloc bénéficiera d’un réchauffement
externe afin de prévenir l’hypothermie induite par l’anesthésie.
Avant l’induction de la perte de conscience, le patient est pré oxygéné pendant au moins
3 minutes (jusqu’à l’obtention d’une fraction d’oxygène expirée supérieure à 90%).
Pré oxygénation méthode
Pour cela, il respire en FiO2 à 100 % par l’intermédiaire d’un masque facial appliqué de manière étanche sur le visage.
La pré oxygénation (ou dénitrogénation) a pour objectif de
saturer les réserves en oxygène de l’organisme, et notamment la capacité résiduelle fonctionnelle, afin d’assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficulté d’accès aux voies aériennes (ce qui limite le risque d’hypoxémie).
La perte de conscience lors de l’induction est engendrée par l’administration
intra veineuse ou inhalée (modalité fréquente en pédiatrie) d’un hypnotique (Tableau 2).
Pour tous les hypnotiques ceci résulte d’une action agoniste sur les récepteurs
GABA-A à l’exception de la kétamine qui une action antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate. Ces effets sont potentialisés par l’adjonction par voie intra veineuse d’un analgésique opioïde (action passant par les récepteurs μ opioïdes).
Le choix des médicaments s’effectue en fonction du patient et de la procédure en prenant en compte leurs propriétés pharmacologiques et pharmacodynamiques différents (délai d’action, durée d’action, effets secondaires). Au décours de la perte de conscience, une bradypnée puis une apnée surviennent traduisant
l’effet dépresseur respiratoire puissant de ces agents.
Dans la majorité des cas, le patient bénéficie d’une ventilation assisté au
masque facial avant que les voies aériennes ne soient contrôlées par l’introduction d’une sonde d’intubation dans la trachée ou par la mise en place d’un dispositif laryngé (masque laryngé par exemple).
Lorsqu’une d’une intubation trachéale est prévue, l’administration d’un curare (Tableau 2) est recommandée afin de
faciliter le geste et d’en diminuer les complications notamment traumatiques.
Les curares agissent en bloquant les récepteurs
nicotiniques sensibles à l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire.
Le patient sera ensuite installé, sous la responsabilité
partagée du médecin anesthésiste-réanimateur et de l’opérateur (chirurgien, radiologue, etc.), afin de permettre la réalisation du geste prévu.
La phase d’entretien de l’anesthésie est assurée par l’administration
d’un hypnotique (par voie intra veineuse ou inhalée, continue ou discontinue pour assurer la permanence de la perte de conscience) et d’un analgésique opioïde (pour assurer l’analgésie) et quand cela est nécessaire l’adjonction d’un curare.
Tout au long de la procédure, l’homéostasie doit être maintenue en préservant
l’hémodynamique, la volémie, la normo-thermie et l’équilibre métabolique.
Des complications peuvent émailler le déroulement d’une AG dont les principales sont:
- Les complications respiratoires:
- Les complications hémodynamiques:
- Les complications respiratoires:
- Accès difficile voire impossible aux voies aériennes supérieures chez un patient en apnée avec le risque d’hypoxémie majeure ;
- Inhalation intra-bronchique de liquide gastrique chez un patient inconscient, non à jeun et dont les voies aériennes ne sont pas protégées par le ballonnet de la sonde d’intubation trachéale ;
- Les complications hémodynamiques:
- Choc anaphylactique lié à un médicament (curare, antibiotique, etc…)
- Hypotension sévère par surdosage en médicament anesthésique
- Choc hypovolémique lié à un saignement chirurgical massif.
La prise en charge de la douleur postopératoire est anticipée dès la fin de l’intervention par
une analgésie multimodale associant des antalgiques de différents niveaux en fonction de l’intensité douloureuse attendue.
Par ailleurs, une prophylaxie des nausées-vomissements postopératoires est réalisée selon les facteurs de risque du patient
(mal des transports, sexe féminin, non tabagique, administration per-opératoire de morphiniques).
La succinylcholine est le seul curare
dépolarisant (il va entraîner une contraction musculaire avant de bloquer la plaque neuromusculaire) alors que les autres curares vont bloquer d’emblée la plaque sans cette phase de fasciculations (curare non dépolarisant)
Hypnotiques
Propofol (IV) Thiopental (IV) Etomidate (IV) Kétamine (IV) Isoflurane (INH) Sévolurane (INH)
Analgésiques
Sufentanil (IV)
Fentanyl (IV)
Alfentanil (IV)
Rémifentanil (IV)
Curares
Succinylcholine (IV) Vécuronium (IV) Rocuronium (IV) Atracurium (IV) Cisatracurium (IV)
La phase de réveil débute en salle interventionnelle et elle est poursuivie dans une salle spécifiquement dédiée, la
salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).
L’arrêt des médicaments de l’anesthésie permet patient de recouvrer un état de conscience
normal
Le réveil s’effectue chez un patient dont l’ensemble des constantes vitales (hémodynamiques, ventilatoires, neurologiques,…) sont normalisées. La prise en charge de la douleur, des nausées vomissements post opératoires ou de toute complication est assurée en
SSPI.
Ainsi, le passage obligatoire en SSPI (cf. Décret Sécurité Anesthésique de 1994) par une surveillance étroite (clinique, scope, TA, SpO2, température, curarisation) prévient les
complications graves et notamment la dépression respiratoire liée aux effets résiduels des agents utilisés au cours de l’anesthésie.
La SSPI est une étape
majeure et incontournable de la sécurité anesthésique.
Durée minimale de surveillance en SSPI
Aucune durée minimale de surveillance en SSPI n’est recommandée hormis au décours d’une titration de morphine (1 heure de surveillance minimum après le dernier bolus).
La sortie de SSPI repose sur des critères objectifs comme
ceux du score d’Aldrete modifié assurant de la stabilité des grandes fonctions vitales et de l’absence de complications (tableau 3).
Le patient est ensuite transféré selon son état et le type d’intervention réalisée, vers
une unité de chirurgie conventionnelle ou ambulatoire, une unité de surveillance continue ou de réanimation suivant une procédure qui aura été anticipée dès la consultation d’anesthésie.
Score d’Aldrete modifié
- Motricité spontanée à la demande
- bouge les quatre membres 2
- bouge deux membres 1
- immobile 0
- bouge les quatre membres 2
- Respiration
- peut respirer profondément et tousser 2
- dyspnée, respiration superficielle ou limitée 1
- apnée 0 - Pression artérielle (écart par rapport au pré-opératoire)
- < 20 mmHg 2
- 20 à 50 mmHg 1
- > 50 mmHg 0 - Etat de conscience
- parfaitement réveillé 2
- se réveille à la demande 1 - ne répond pas aux ordres simples 0
- parfaitement réveillé 2
- Saturation en oxygène
- SpO2 > 92% 2
- Nécessité de l’oxygène pour maintenir une SpO2 > 90% 1
- SpO2 < 90% malgré de l’oxygène 0
- SpO2 > 92% 2
