Anestésicos Venosos

Question 1

Qual é a semelhança entre os mecanismos de ação do
propofol, barbitúricos, benzodiazepínicos e etomidato?

Answer 1

O propofol, os barbitúricos, os benzodiazepínicos e o
etomidato funcionam, predominantemente, por meio da ativação
ou potencialização de correntes inibitórias através do canal de
cloreto do ácido γ-aminobutírico do tipo A (GABAA), causando
uma diminuição da transmissão sináptica no sistema nervoso
central (SNC).

Question 2

Descreva a estrutura química e as propriedades físicas do
propofol.

Answer 2

O propofol é um anel de fenol derivatizado por grupos isopropil (um alquilfenol). É
altamente lipossolúvel e é formulado como uma emulsão com
óleo de soja, glicerol e fosfatídeo de gema de ovo purificado.

Question 3

Por que é necessário que o fabricante inclua um preservativo
nas emulsões de propofol e por que é necessária uma técnica
asséptica rigorosa durante o manuseio?

Answer 3

As emulsões de propofol são um meio rico que rapidamente
sustenta o crescimento bacteriano. O fabricante adiciona ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA) ou metabissulfito como
conservante. Os frascos ou seringas de propofol devem ser
descartados dentro de 12 horas após a abertura e deve-se seguir
uma rigorosa técnica asséptica ao preparar o fármaco.

Question 4

Quais pacientes podem estar em risco de uma reação alérgica
potencialmente fatal com o uso de propofol?

Answer 4

Pacientes com confirmação de alergia
mediada por IgE a ovo, soja ou amendoim não estão sob maior
risco e o propofol pode ser usado normalmente. As reações anafilactoides ao
próprio composto de propofol e separado da emulsão lipídica são
raras, mas há relatos.

Question 5

. Se a meia-vida de eliminação do propofol é lenta (4 a 24
horas), por que os pacientes despertam rapidamente, dentro de 8
a 10 minutos, após uma única injeção em bólus?

Answer 5

O despertar após um único bólus de propofol é determinado
pela cinética de redistribuição (movimento entre
compartimentos de tecido) e não eliminação (remoção do corpo).
Após um bólus venoso o propofol se distribui rapidamente para
o cérebro devido ao alto fluxo sanguíneo. Ele atravessa a barreira
hematoencefálica rapidamente devido à sua alta lipofilicidade,
levando a perda de consciência dentro de 30 segundos. Ao longo
dos minutos seguintes, o propofol se redistribui rapidamente do
cérebro para tecidos menos perfundidos, como o músculo
esquelético. A rápida deterioração da concentração plasmática
de propofol leva ao despertar em poucos minutos. Este processo
aplica-se à maioria dos anestésicos venosos administrados como
um bólus único.

Question 6

Como o propofol é eliminado do plasma?

Answer 6

O propofol é rapidamente eliminado do plasma por
redistribuição para locais de tecido inativo e pelo metabolismo
rápido pelo fígado. A depuração do propofol excede o fluxo
sanguíneo hepático, sugerindo que outros órgãos além do fígado
contribuem para o metabolismo. De fato, os pulmões
provavelmente desempenham um papel importante no
metabolismo extra-hepático do propofol e, provavelmente,
explicam a eliminação de até 30% de um bólus de propofol.

Question 7

O propofol passa por qual grau de metabolismo? Como a dose
de propofol deve ser alterada quando administrada a pacientes
com disfunção hepática?

Answer 7

O propofol passa por metabolismo hepático muito dependente do fluxo hep ( cinética de priemira ordem) e então é transformado em metabolitos inativos. Pacientes com doença hepática tem demonstrado taxa de metabolização não muito menor, o que sugere a metabolização do propofol em outros órgãos. A dose não necessariamente deve ser reduzida por questão de metabolização, mas avaliar também risco hipotensor (paciente hepatopata já é dilatado por si só)

Question 7

O propofol passa por qual grau de metabolismo? Como a dose
de propofol deve ser alterada quando administrada a pacientes
com disfunção hepática?

Answer 7

O propofol passa por metabolismo hepático muito dependente do fluxo hep ( cinética de priemira ordem) e então é transformado em metabolitos inativos. Pacientes com doença hepática tem demonstrado taxa de metabolização não muito menor, o que sugere a metabolização do propofol em outros órgãos. A dose não necessariamente deve ser reduzida por questão de metabolização, mas avaliar também risco hipotensor (paciente hepatopata já é dilatado por si só)

Question 8

Defina a meia-vida contexto-dependente de um fármaco.
Como a meia-vida contexto-dependente do propofol se compara
com outros anestésicos venosos?

Answer 8

O meia-vida contexto-dependente refere-se ao tempo
necessário para que a concentração plasmática de um fármaco
em particular diminua em 50% após a interrupção de uma
infusão intravenosa. Esse tempo é “contexto-dependente”
porque depende da duração da administração da infusão. À
medida que uma infusão é administrada por mais tempo, mais
compartimentos de tecido acumulam o fármaco e a meia-vida
contexto-dependente aumentará. A meia-vida contextodependente está sujeita, principalmente, aos mecanismos de
lipossolubilidade e depuração do fármaco. Em comparação com
a maioria dos barbitúricos e benzodiazepínicos, o propofol tem
uma meia-vida contexto-dependente mais curta para uma dada
duração de infusão. Isso explica a recuperação rápida da
consciência dos pacientes em UTI, mesmo após vários dias de
sedação.

Question 9

Qual é o mecanismo de ação do propofol?

Answer 9

Através da ativação canal de íons de cloreto ativado por GABAA. As
evidências sugerem que o propofol pode interagir com o receptor
de GABAA e mantê-lo em um estado ativado por um período
prolongado.

Question 10

Como o despertar de uma anestesia com propofol ou de uma
indução com propofol difere do despertar observado com os
outros agentes de indução?

Answer 10

Após a administração de propofol, os pacientes vivenciam
um rápido retorno à consciência, com efeitos residuais mínimos
ao SNC. Os pacientes que serão submetidos a procedimentos
breves ou pacientes cirúrgicos ambulatoriais podem se
beneficiar especialmente do despertar rápido associado à
anestesia com propofol. Com o propofol, o paciente também
tende a despertar em um estado geral de bem-estar e euforia leve.
Também se observou agitação do paciente.
Acumulo de dopamina no nucleo accubentos

Question 11

Como propofol atua no SNC?

Answer 11

O propofol diminui a taxa metabólica cerebral de
oxigênio (CMRO2), juntamente com o fluxo sanguíneo cerebral
(FSC) e pressão intracraniana (PIC), de forma dependente da
dose.
No entanto, dada a relação entre pressão arterial média
(PAM) e pressão de perfusão cerebral (PPC), os pacientes com
PIC elevada podem sofrer reduções críticas na FSC devido à
hipotensão arterial após um bólus venoso de propofol.
Pode gerar supressão da atividade eeg

Question 12

Como o propofol afeta o limiar de convulsão?

Answer 12

Reduz limiar convulsivo

Question 13

Como o propofol afeta o sistema cardiovascular?

Answer 13

Uma dose de indução de propofol resulta em uma
diminuição profunda da pressão arterial sistólica, maior do que
qualquer outro agente de indução. Este efeito parece se dar,
principalmente, pela vasodilatação venosa e arterial, resultando
em diminuição da pré-carga e resistência vascular sistêmica
(RVS). Não há evidência clara de depressão direta do miocárdio.
A hipotensão é dose-dependente e piora com injeção rápida, com
hipovolemia e em pacientes idosos. Em contraste com os

Question 14

Como o propofol afeta a ventilação?

Answer 14

A administração de uma dose de indução de propofol (1,5
a 2,5 mg/kg) quase sempre resulta em apneia através de uma
depressão ventilatória dose-dependente. A apneia que resulta
parece durar 30 segundos ou mais e é seguida por um retorno da
ventilação que se caracteriza por uma respiração rápida e
superficial, de modo que a ventilação minuto diminui
significativamente por até 4 minutos. Durante as infusões de
manutenção, o propofol diminui a ventilação minuto através de
reduções na frequência respiratória e, em maior medida, no
volume corrente. O propofol também reduz a resposta
ventilatória à hipóxia e à hipercapnia.

Question 15

Como o propofol afeta os reflexos das vias aéreas e das
vias aéreas superiores?

Answer 15

O propofol provoca uma maior redução nos reflexos das
vias aéreas do que qualquer outro agente de indução, fazendo
dele uma escolha melhor como agente único para a
instrumentação das vias aéreas. Ele também aumenta a
colapsabilidade da musculatura das vias aéreas superiores,
predispondo os pacientes à obstrução das vias aéreas durante o
despertar da anestesia com propofol ou durante a sedação.

Question 16

O que é a síndrome da infusão do propofol e quais
achados clínicos devem provocar sua investigação?

Answer 16

8. A síndrome da infusão do propofol é um transtorno
   heterogêneo que ocorre raramente durante a administração de
   infusões de alta dose (> 4 mg/kg/h). Embora tenha sido descrita
   pela primeira vez em pacientes pediátricos, também ocorre em
   adultos. As características mais típicas são acidose metabólica,
   rabdomiólise e hipercalemia. Podem ocorrer febre, arritmia,
   alterações no eletrocardiograma (ECG), hipertrigliceridemia,
   hepatomegalia, insuficiência renal ou insuficiência cardíaca. De
   modo geral, acidose metabólica inexplicada, hipercalemia,
   creatina quinase elevada, arritmias de início recente ou
   alterações no ECG em um paciente que recebe infusão de
   propofol devem instigar uma avaliação completa e levar o
   médico a considerar mudar a infusão para outro sedativohipnótico

Question 17

Qual é uma dose típica de indução do propofol? Descreva
pelo menos duas populações de pacientes em que esta dose deve
ser ajustada.

Answer 17

2,5-3mg/kg
A dose de propofol provavelmente deve ser
ajustada de forma rotineira em certas populações. Isso inclui os
idosos (diminuição da dose devido à diminuição dos requisitos
anestésicos e um menor volume de distribuição), pacientes com
obesidade mórbida (a dose deve basear-se no peso corporal
magro para prevenir a sobredosagem) e crianças (aumento da
dose devido a requisitos anestésicos mais altos, maior volume de
distribuição e depuração mais rápida do propofol).

Question 18

Como o propofol é administrado para manutenção da
anestesia?

Answer 18

. O propofol pode ser administrado para manutenção da
anestesia através de uma infusão IV contínua a uma taxa de 100
a 200 μg/kg/min. O médico pode usar sinais de anestesia leve
como hipertensão, taquicardia, diaforese ou movimentação dos
músculos esqueléticos como indicadores para a necessidade de
aumentar a taxa de infusão do propofol.

Question 19

Vantangens da venosa total (TIVA)

Answer 19

A TIVA baseada em propofol geralmente
resulta em hemodinâmica estável, boas condições para o
monitoramento eletrofisiológico, como potenciais evocados
durante a cirurgia da coluna vertebral e diminuição da náusea e
vômitos no pós-operatório (NVPO).
Memória intra operatória é sua principal complicação.

Question 20

Como o propofol é administrado para sedação?

Answer 20

O propofol pode ser administrado para sedação através de
uma infusão IV contínua a uma taxa de 25 a 75 μg/kg/min.Nessas doses, o propofol proporcionará sedação e,
provavelmente, amnésia, sem hipnose completa. Devido ao
pronunciado efeito de depressão respiratória, o propofol, mesmo
para sedação, só deve ser administrado por indivíduos treinados
no manejo das vias aéreas.

Question 21

Propofol pode ser usado para tratamento de náuseas e vômitos.

Answer 21

Sim. Em doses sub hipnóticos se demonstrou significativo inclusive no tratamento quimioterápico.

Question 22

Quais são as vantagens e desvantagens do fospropofol em
comparação com o propofol?

Answer 22

ele pode ser injetado sem a necessidade de
uma emulsão lipídica, reduzindo, assim, o risco de contaminação
bacteriana. Também há menos dor após a injeção venosa.
Teoricamente, um bólus de fospropofol deve resultar em uma
concentração plasmática de pico mais baixa do metabólito ativo
(propofol), com redução da hipotensão e depressão respiratória.
Essas vantagens ainda não foram claramente comprovadas em
estudos com humanos. A desvantagem do fospropofol é que ele
causa, com frequência, uma sensação de queimação ou prurido
perineal após a injeção, provavelmente relacionada ao
componente fosfato. Além disso, o início da sedação é mais
lento e a recuperação é prolongada em comparação com o
propofol.

Question 23

Cite alguns dos barbitúricos. De que composto químico eles
são derivados?

Answer 23

Os
compostos de barbitúricos são derivados do ácido barbitúrico. Tiopental e Metoxial

Question 24

Metabolização barbitúricos

Answer 24

Os barbitúricos são altamente metabolizados no fígado. Eles
sofrem oxidação, N-desalquilação, dessulfuração e ruptura do
anel. Os compostos polares resultantes são facilmente
excretados na urina ou conjugados com o ácido glicurônico e
excretados na bile. Menos de 1% do fármaco é excretado de
forma inalterada pelos rins. Os fármacos que induzem oxidases
microssomais aumentam o metabolismo dos barbitúricos e os
próprios barbitúricos são indutores de P450 quando
administrados de forma crônica. A indução de enzimas hepáticas
por barbitúricos pode levar à síntese do ácido aminolevulínico,
o primeiro passo na síntese de porfirina, e precipitar ataques de
porfiria aguda intermitente

Question 25

Descreva o metabolismo dos barbitúricos e suas interações
com o sistema microssomal P450. (Porfiria intermitente aguda)

Answer 25

Os barbitúricos são altamente metabolizados no fígado. Conjugados e excretados na bile e na urina. Menos de 1% do fármaco é excretado de
forma inalterada pelos rins. Os fármacos que induzem oxidases
microssomais aumentam o metabolismo dos barbitúricos e os
próprios barbitúricos são indutores de P450 quando
administrados de forma crônica. A indução de enzimas hepáticas
por barbitúricos pode levar à síntese do ácido aminolevulínico,
o primeiro passo na síntese de porfirina, e precipitar ataques de
porfiria aguda intermitente

Question 26

Qual é o tempo de equilíbrio no local efetor dos barbitúricos
em relação a outros anestésicos venosos?

Answer 26

A absorção máxima pelo cérebro e o
início do efeito ocorrem dentro de 30 segundos após a injeção
venosa rápida. Assim, o tempo de equilíbrio no local efetor para
esses agentes é curto e comparável ao do propofol. O metoexital
tem um tempo de equilíbrio no local efetor um pouco mais
rápido do que o tiopental, porque ele existe em uma maior fração
não ionizada em pH 7,4 e cruza a barreira hematoencefálica mais
rapidamente. Acidose e hipoalbuminemia contribuem para uma
maior fração livre não ionizada de barbitúricos e para a indução
mais rápida. Ocorre despertar rápido após a administração de
uma dose de indução de um barbitúrico devido à sua rápida
redistribuição para o tecido magro (principalmente músculo
esquelético). A duração da ação de um barbitúrico após uma
única dose em bólus é determinada por esta redistribuição do
plasma para locais inativos.

Question 27

Qual é a meia-vida contexto-dependente dos barbitúricos em
relação a outros anestésicos venosos?

Answer 27

. Doses repetidas ou infusões de barbitúricos lipossolúveis
podem resultar na saturação de locais inativos (tecido muscular
e adiposo), acumulação do fármaco e efeitos prolongados após a
interrupção da infusão. A meia-vida contexto-dependente dos
barbitúricos é maior que a do propofol para uma infusão de
duração comparável

Question 28

Mecanismo de ação dos barbitúricos.

Answer 28

Os barbitúricos atuam no receptor GABAA, que é um canal
iônico pentamérico. O GABA é o principal neurotransmissor
inibitório no SNC. A abertura do canal GABAA causa influxo de
íons cloreto. Os barbitúricos potencializam a ação do GABA
endógeno, aumentam a duração da abertura do canal e
prolongam o influxo de cloreto. A corrente de cloreto
hiperpolariza a célula e inibe a transmissão sináptica

Question 29

Como os barbitúricos afetam o sistema nervoso central?
Como os barbitúricos afetam um eletroencefalograma?

Answer 29

Os barbitúricos causam vasocontrição cerebral, diminuição de fluxo de oxigênio e consumo de 02. Reduzem bastante a PIC.
Tiopental deprime o EEG, porém o metoexital produz efeito epileptogênico em alguns focos. Eletroconvulsoterapia é uma boa escolha.

Question 30

Como os barbitúricos afetam a pressão arterial?

Answer 30

Possui moderada ação hipotensora por vasodilatação com diminuição da pré carga.

Question 31

Como os barbitúricos afetam a frequência cardíaca?

Answer 31

A administração de barbitúricos resulta em um aumento
da frequência cardíaca. Acredita-se que este aumento na
frequência cardíaca se deva a uma resposta reflexa mediada pelo
barorreceptor a uma queda na pressão arterial e ajuda a limitar a
hipotensão. A taquicardia pode aumentar a demanda de oxigênio
pelo miocárdio durante um período em que diminuições
significativas da pressão arterial também podem comprometer o
fluxo sanguíneo da artéria coronária. Diante disso, os
barbitúricos devem ser usados com extrema cautela em
pacientes com doença cardíaca isquêmica

Question 32

Como os barbitúricos afetam a ventilação?

Answer 32

A apneia
transitória costuma ocorrer após uma dose de indução de
barbitúricos e demanda ventilação controlada dos pulmões.
Quando a ventilação espontânea é retomada, ela se caracteriza
novamente por uma frequência respiratória lenta e pequenos
volumes correntes.

Question 33

Como o midazolam solúvel em água atravessa a barreira
hematoencefálica para obter acesso ao sistema nervoso central?

Answer 33

O midazolam possui um anel livre em sua composição que em PH sanguíneo se transforma em um anel fechado, tornando-se extremamente lipossolúvel, portanto, atravessando a membrana HEC

Question 34

Como os benzodiazepínicos são metabolizados? Como o
metabolismo do lorazepam é diferente do metabolismo de outros
benzodiazepínicos?

Answer 34

btenha acesso ao SNC. (112)
3. 48. Os benzodiazepínicos são fármacos altamente lipofílicos. A
maioria sofre metabolismo oxidativo (N-desalquilação e
hidroxilação) por enzimas microssomais P450, seguidas de
glucuronidação e excreção. Nesta forma, o metabolismo dos
benzodiazepínicos é altamente suscetível a condições que
alteram a atividade do sistema microssomal P450, como doença
hepática e interações medicamentosas com indutores ou
inibidores do citocromo P450. O lorazepam, juntamente com o
temazepam e o oxazepam menos comuns, não sofrem oxidação
e são excretados após uma conjugação em etapa única em ácido
glicurônico. Esta propriedade torna o lorazepam menos
suscetível às interações do citocromo P450.

Question 35

Como diferem os metabólitos do diazepam e do midazolam?

Answer 35

O diazepam é metabolizado oxidativamente em compostos
ativos de ação prolongada, desmetildiazepam e oxazepam,
levando a sedação prolongada. A meia-vida de eliminação do
desmetildiazepam é de, pelo menos, 100 horas. O midazolam
tem um único metabólito ativo, o 1-hidroximidazolam, que é
rapidamente eliminado do plasma em pacientes saudáveis (meiavida para eliminação de cerca de 1 hora). O 1-hidroximidazolam
pode se acumular e contribuir para sedação prolongada em
pacientes com disfunção hepática, com disfunção renal ou após
infusão prolongada.

Question 36

Como as meias-vidas contexto-dependentes dos
benzodiazepínicos se comparam entre si e com outras classes de
anestésicos venosos?

Answer 36

A infusão contínua ou bólus repetidos podem resultar na
saturação de locais de tecido inativo (músculo e tecido adiposo)
e em um prolongamento do efeito do fármaco, especialmente
para os benzodiazepínicos que possuem metabólitos ativos. Por
exemplo, o diazepam sofre metabolismo hepático em
metabólitos ativos de longa duração, enquanto o midazolam
possui um único metabólito ativo que é rapidamente eliminado.
As meias-vidas contexto-dependentes para o diazepam e o
lorazepam são prolongadas quando comparadas ao do
midazolam. A meia-vida contexto-dependente do midazolam é
mais curta que o do tiopental, mas é mais longa do que a do
propofol para uma infusão de duração similar.

Question 37

Qual é o mecanismo de ação dos benzodiazepínicos?

Answer 37

Os benzodiazepínicos exercem seus efeitos através de suas
ações no receptor GABAA. Quando os receptores GABAA são
estimulados pelo neurotransmissor inibitório GABA, o canal se
abre, permitindo que os íons cloreto fluam para dentro da célula.
Isso resulta em hiperpolarização do neurônio e uma resistência
do neurônio a uma posterior despolarização. Os
benzodiazepínicos aumentam o efeito de GABA ao se ligarem
às subunidades do receptor GABAAe ao manterem o canal de
cloreto aberto durante um período de tempo mais longo. Ao
contrário dos barbitúricos, os benzodiazepínicos não ativam
diretamente o receptor GABAA, mesmo em altas doses.

Question 38

Descreva a estrutura macromolecular geral do receptor de
ácido γ-aminobutírico do tipo A (GABAA). A estrutura é
tipicamente constante ou sujeita a variação?

Answer 38

Os receptores GABAA são canais de íons com ligantedependentes formados com cinco subunidades. Eles são
encontrados embutidos na membrana celular dos neurônios. Um
poro, através do qual os íons de cloreto passam, é encontrado no
centro do conjunto de cinco membros (também conhecido como
pentâmero). O arranjo mais comum do canal são duas
subunidades α, duas subunidades β e uma subunidade γ.
Acredita-se que os benzodiazepínicos se liguem na interface
entre as subunidades α e γ. No entanto, existem pelo menos 19
subunidades diferentes expressas no cérebro mamífero, e o
arranjo exato é altamente variável. GABA, benzodiazepínicos e
outros anestésicos venosos provavelmente se ligam a diferentes
locais nos receptores. A diversidade de subunidades
possivelmente contribui para a função do receptor GABAA no
SNC

Question 39

Como o midazolam, o diazepam e o lorazepam se
comparam com relação à afinidade para o receptor de
benzodiazepínicos?

Answer 39

Portanto, a ordem de afinidade (e potência) é
lorazepam> midazolam> diazepam

Question 40

Como os benzodiazepínicos afetam o sistema nervoso
central?

Answer 40

Os benzodiazepínicos diminuem a FSC e a CMRO2 de
forma dependente da dose, mas existe um teto para esse efeito.
Isso torna os benzodiazepínicos seguros para uso em pacientes
com lesões intracranianas que ocupam espaço. No entanto, a
administração de benzodiazepínicos a pacientes com doença do
SNC pode dificultar a avaliação neurológica subsequente,
devido à sedação prolongada. Os benzodiazepínicos também
têm efeitos anticonvulsivantes, os quais parecem ocorrer através
da intensificação dos efeitos inibitórios do neurotransmissor
GABA no SNC. Os benzodiazepínicos demonstraram aumentar
o limiar de convulsão e são o tratamento de primeira linha para
convulsões causadas por toxicidade de anestésico local,
abstinência alcoólica e epilepsia. Não é possível alcançar um
EEG isoelétrico com a administração de benzodiazepínicos.

Question 41

. Como os benzodiazepínicos afetam o sistema
cardiovascular?

Answer 41

As doses de indução de midazolam podem levar a
reduções na pressão arterial sistêmica que são superiores às
observadas com a dose de indução de diazepam. Este efeito do
midazolam pode ser especialmente pronunciado em pacientes
hipovolêmicos. Acredita-se que a redução da pressão arterial
sistêmica seja devida à diminuição da RVS.

Question 42

Como os efeitos dos benzodiazepínicos podem ser
revertidos?

Answer 42

Os efeitos dos benzodiazepínicos podem ser revertidos
por um fármaco antagonista específico, o flumazenil. O
flumazenil é um antagonista competitivo que se liga ao receptor
benzodiazepínico, mas tem pouca atividade intrínseca. O
flumazenil deve ser titulado para efeito pela administração de
0,2 mg por via intravenosa a cada 60 segundos até uma dose total
de 1 a 3 mg. O flumazenil se liga firmemente ao receptor
benzodiazepínico, mas é eliminado rapidamente do plasma. Isso
resulta em uma duração de ação de apenas cerca de 20 minutos.
A curta duração da ação exige que o paciente seja monitorado
de perto para ressedação após uma dose de flumazenil e uma
repetição da dose pode ser necessária. Por outro lado, uma
infusão de flumazenil pode ser iniciada e titulada para o efeito
desejado a fim de manter um nível plasmático constante deste
agente de reversão.

Question 43

Qual é a melhor escolha, dose e via de administração dos
benzodiazepínicos para o tratamento do estado de mal epilético
em pacientes hospitalizados? Como difere do tratamento préhospitalar do estado de mal epiléptico?

Answer 43

Os benzodiazepínicos são potentes fármacos
anticonvulsivos que podem cessar uma atividade de convulsão
contínua (estado de mal epilético). Para o estado de mal epilético
que ocorre em pacientes hospitalizados, o lorazepam 0,1 mg/kg
por via intravenosa é o fármaco de escolha. O diazepam
0,2 mg/kg por via intravenosa também é eficaz e deve ser
administrado se estiver mais prontamente disponível do que o
lorazepam. No ambiente pré-hospitalar, técnicos de emergência
médica e paramédicos costumam prestar os primeiros socorros,
e os pacientes convulsivos geralmente não têm acesso IV. Nessa
situação, o midazolam intramuscular deve ser administrado em
uma dose de 5 a 10 mg. A via intramuscular diminui o tempo
para o tratamento e pode diminuir a necessidade de
hospitalização. Em qualquer situação, os provedores devem
estar prontos para efetuar o manejo da via aérea porque pode
ocorrer comprometimento respiratório.

Question 44

A cetamina é derivada de qual composto químico?

Answer 44

. A cetamina é um derivado da fenciclidina, também
conhecida como PCP.

Question 45

Como o estado anestésico induzido pela cetamina difere de
outros anestésicos venosos?

Answer 45

A administração da cetamina produz inconsciência e
hipnose, mas a qualidade desse estado é bastante diferente
daquele provocado por outros anestésicos IV. A hipnose por A hipnose por
cetamina é caracterizada por falta de responsividade, amnésia e
analgesia profunda. A anestesia derivada da administração de
cetamina foi, portanto, denominada anestesia dissociativa. A
analgesia dependente da dose produzida pela cetamina é única
entre os anestésicos venosos. Ainda não foram isolados
fármacos que são capazes de antagonizar os efeitos da cetamina.

Question 46

Qual a aparência clínica dos pacientes após uma dose de
indução de cetamina?

Answer 46

Após uma dose de indução de cetamina, o paciente parece
estar em um estado cataléptico. A aparência do paciente pode ser
caracterizada como olhos que permanecem abertos com um
nistagmo lento; a manutenção dos reflexos de tosse, deglutição
e corneanos; dilatação moderada das pupilas; lacrimejamento;
salivação; e um aumento no tônus do músculo esquelético, com
movimentos aparentemente coordenados, mas sem propósito,
das extremidades. As doses de indução da cetamina
proporcionam uma intensa analgesia e amnésia em pacientes,
apesar do paciente parecer estar acordado.

Question 47

. Qual é o mecanismo que cessa os efeitos da cetamina?

Answer 47

redistribuição da cetamina altamente lipossolúvel para
locais de tecido inativo permite um rápido despertar após a
administração de um bólus de cetamina. A cetamina sofre um
extenso metabolismo hepático em norcetamina para sua
eliminação. A norcetamina tem entre 20% e 30% da potência da
cetamina e pode contribuir para alguns dos efeitos retardados da
cetamina quando administrada como uma infusão contínua

Question 48

Qual é o mecanismo de ação da cetamina?

Answer 48

O mecanismo exato pelo qual a cetamina exerce seus efeitos
permanece desconhecido e, provavelmente, envolve vários
sistemas de receptores e neurotransmissores. A via mais
significativa é a inibição do complexo receptor N-metil-Daspartato (NMDA), que se supõe mediar as ações anestésicas
gerais da cetamina. O receptor NMDA é um canal iônico que é
controlado pelo neurotransmissor excitador glutamato. A
cetamina também ocupa alguns receptores de μ-opioides no
cérebro e na medula espinal, o que pode explicar parcialmente
seus efeitos analgésicos. Outros receptores com os quais a
cetamina interage incluem receptores monoaminérgicos,
receptores muscarínicos e canais de cálcio. Funcionalmente, acredita-se que a cetamina cause a depressão seletiva das
projeções do tálamo no sistema límbico e córtex

Question 49

Como a cetamina afeta o sistema nervoso central?

Answer 49

A cetamina possui efeitos excitatórios no SNC que são
opostos aos da maioria dos outros anestésicos venosos. A
cetamina é um vasodilatador cerebral e aumenta o metabolismo
cerebral, FSC, PIC e CMRO2. Os efeitos excitatórios da
cetamina são refletidos pelo desenvolvimento de atividade de
ondas beta e gama (frequência mais alta) no EEG quando a
cetamina é administrada. Devido aos efeitos excitatórios no SNC
pela cetamina, ela não é recomendada como agente de indução
em pacientes com lesões intracranianas que ocupam espaço ou
após traumatismo craniano, quando aumentos da PIC podem ser
prejudiciais

Question 50

Como a cetamina afeta o sistema cardiovascular?

Answer 50

A cetamina aumenta a pressão arterial sistêmica, a pressão
arterial pulmonar, a frequência cardíaca e o débito cardíaco. A
pressão arterial sistêmica pode aumentar de 20 a 40 mm Hg nos
primeiros 5 minutos após a administração de doses de indução
de cetamina. O aumento da pressão arterial é, muitas vezes,
mantido por mais de 10 minutos. As alterações hemodinâmicas
não são claramente dependentes da dose e podem ser abrandadas
pela administração prévia de barbitúricos, benzodiazepínicos ou
opioides. Estes efeitos cardiovasculares da cetamina são
provavelmente mediados centralmente por meio da ativação da
saída do sistema nervoso simpático. Verificou-se que a
libertação endógena de noradrenalina acompanha a
administração de cetamina. Esta propriedade da cetamina pode
torná-la útil como agente de indução em pacientes
hipovolêmicos nos quais o suporte hemodinâmico é benéfico.
Por outro lado, pacientes com histórico de isquemia miocárdica
podem ser afetados de forma negativa pelo aumento da demanda
de oxigênio no miocárdio, tornando a cetamina uma escolha
ruim para indução nesta população de pacientes. Vale ressaltar
que os efeitos estimuladores cardiovasculares da cetamina
podem não ser tão pronunciados e podem até mesmo estar
ausentes em pacientes com depleção de catecolaminas. Nos
estados de depleção de catecolaminas, como trauma ou choque
séptico, o efeito depressor miocárdico da cetamina pode ser
exposto e causar grandes quedas na pressão arterial sistêmica
após uma dose de indução

Question 51

. Como a cetamina afeta a ventilação?

Answer 51

A administração de grandes doses de cetamina pode resultar
em uma depressão temporária da ventilação ou mesmo apneia.
No entanto, a PaCO2em repouso não costuma sofrer alteração
quando a cetamina é usada como agente único. A cetamina
relaxa o músculo liso brônquico, resultando em broncodilatação.
Este efeito da cetamina provavelmente é mediado por seus
efeitos simpaticomiméticos e pode torná-la útil como agente de
indução em pacientes com asma brônquica. A cetamina também
induz um aumento nas secreções das vias aéreas

Question 52

Quais são as doses de indução da cetamina administrada
pelas vias intravenosas e intramusculares? Qual é o momento de
início de ação para cada via?

Answer 52

Para a indução de anestesia, a dose venosa de cetamina é
de 1 a 2 mg/kg, enquanto a dose intramuscular é de 5 a 10 mg/kg.
A indução anestésica após a administração venosa é obtida
dentro de 60 segundos. A indução anestésica após administração
intramuscular é alcançada dentro de 2 a 4 minutos. O retorno da
consciência após uma dose de indução IV de cetamina
geralmente requer de 10 a 20 minutos, enquanto uma orientação
completa pode demorar de 60 a 90 minutos. A cetamina também
pode ser administrada por via oral ou retal.

Question 53

Cite uma condição psiquiátrica comum em que a
cetamina pode ser usada no tratamento.

Answer 53

Demonstrou-se, recentemente, que a cetamina é
promissora como terapia para a depressão grave resistente ao
tratamento.

Question 54

Que tipo de estrutura é o etomidato?

Answer 54

O etomidato é um derivado do imidazol. O imidazol é um
anel aromático de cinco membros contendo dois nitrogênios

Question 55

Como o etomidato é eliminado do plasma?

Answer 55

é metabolizado pelo fígado em metabolítos inativos e excretados pela urina.

Question 56

Qual é o mecanismo de ação do etomidato?

Answer 56

O mecanismo pelo qual o etomidato exerce seus efeitos não
é completamente compreendido, mas parece atuar,
principalmente, através de efeitos agonistas no receptor
GABAA (semelhante ao propofol, benzodiazepínicos e
barbitúricos – embora os locais de ligação específicos
provavelmente sejam diferentes entre essas classes de
fármacos).

Question 57

Como o etomidato afeta o sistema nervoso central?

Answer 57

O etomidato é um vasoconstritor cerebral que diminui a
FSC, PIC e CMRO2. O etomidato também apresenta efeitos
semelhantes aos dos barbitúricos no EEG, de modo que o
etomidato pode ser titulado para obter a surto-supressão no EEG
e diminuir ao máximo os requisitos de oxigênio metabólico
cerebral. No entanto, não há evidências de estudos em animais
ou humanos no sentido de que o etomidato forneça
neuroproteção.

Question 58

Como o etomidato afeta o limiar de convulsão?

Answer 58

Demonstrou-se que a administração de etomidato aumenta a
atividade de focos convulsivos em um EEG. Nesse sentido, o
etomidato é semelhante ao metoexital. Seus efeitos podem ser
utilizados na fase intraoperatória a fim de facilitar o mapeamento
intraoperatório de focos convulsivos para a ablação cirúrgica. O
etomidato produz mioclonia em mais da metade dos pacientes e
isso pode corresponder a uma atividade semelhante à convulsão
no EEG.

Question 59

Como o etomidato afeta o sistema cardiovascular?

Answer 59

A administração de uma dose de indução de etomidato
resulta em alterações mínimas na frequência cardíaca, PAM,
pressão venosa central, volume sistólico ou índice cardíaco. Em
pacientes hipovolêmicos, ainda pode ocorrer uma redução da
pressão arterial. A estabilidade cardiovascular associada ao
etomidato o diferencia dos outros agentes de indução e é o
fundamento de sua utilidade em pacientes com reserva cardíaca
limitada. É importante notar que o etomidato não possui efeitos
analgésicos. Agentes suplementares devem ser administrados
para abrandar os efeitos estimuladores da laringoscopia direta ou
podem ocorrer hipertensão e taquicardia.

Question 60

Como o etomidato afeta o sistema cardiovascular?

Answer 60

A administração de etomidato por si só parece resultar em
um efeito menos depressivo na ventilação do que propofol ou
tiopental. Pode ocorrer depressão respiratória quando o
etomidato for administrado em combinação com outros
anestésicos ou opioides.

Question 61

Como o etomidato afeta a ventilação?

Answer 61

A administração de etomidato por si só parece resultar em
um efeito menos depressivo na ventilação do que propofol ou
tiopental. Pode ocorrer depressão respiratória quando o
etomidato for administrado em combinação com outros
anestésicos ou opioides.

Question 62

Quais são os efeitos endócrinos do etomidato?

Answer 62

etomidato inibe a 11β-hidroxilase, uma enzima
fundamental na via de síntese do cortisol. Devido a este efeito, a
função adrenocortical é suprimida durante pelo menos 4 a 8
horas, e possivelmente até 48 horas, após uma dose de indução
de etomidato. Esse efeito pode fazer com que o córtex adrenal
não responda ao hormônio adrenocorticotrópico e seja incapaz
de gerar uma resposta desejável ao estresse no período
perioperatório. Há uma grande controvérsia sobre a capacidade
ou não da supressão adrenocortical de curto prazo do etomidato
causar resultados negativos no paciente, especialmente quando
usada em pacientes criticamente doentes.

Question 63

Indique as populações específicas de pacientes que
podem se beneficiar da escolha do etomidato como agente de
indução.

Answer 63

Comparado com outros anestésicos IV, as doses de
indução de etomidato resultam em diminuições mínimas na
RVS, contratilidade miocárdica e PAM. Os pacientes
dependentes de RVS adequada e pressão arterial diastólica para
manter a perfusão coronária, como aqueles com doença arterial
coronariana ou estenose aórtica crítica, podem ser especialmente
adequados para a indução com etomidato. O etomidato pode
proporcionar estabilidade hemodinâmica superior em pacientes
com hipovolemia, sepse ou trauma, embora os riscos de
supressão adrenal devam ser cuidadosamente considerados. O
etomidato é uma escolha frequente para indução em sequência
rápida de pacientes com traumatismo craniano, pois diminui a
PIC, mas ainda mantém a PAM e PPC. Por fim, o etomidato é
uma excelente opção para a eletroconvulsoterapia, pois permite
uma duração mais longa das convulsões do que o metoexital.

Question 64

Quais são alguns dos potenciais efeitos negativos
associados à administração do etomidato?

Answer 64

Além da supressão adrenal, os possíveis efeitos negativos
associados à administração de etomidato incluem dor durante a
injeção venosa, tromboflebite superficial, movimentos
mioclônicos involuntários e aumento da incidência de NVPO.

Question 65

Que tipo de estrutura é a dexmedetomidina? Como é
eliminada do plasma?

Answer 65

dexmedetomidina, o enantiômero-S ativo da
medetomidina, é um imidazol. A dexmedetomidina sofre rápido
metabolismo hepático e os metabólitos sãoexcretados através da
bile e da urina. A meia-vida contexto-dependente aumenta junto
com a duração ampliada da administração

Question 66

. Qual é o mecanismo de ação da dexmedetomidina? Onde ocorre os efeitos analgésicos e sedativos

Answer 66

A dexmedetomidina é um agonista α2-adrenérgico altamente
seletivo e exerce seus efeitos através da ativação de receptores
α2 no SNC. Os efeitos analgésicos se originam ao nível da
medula espinal/SNC e seus efeitos hipnóticos provavelmente se
originam através dos locais receptores no locus ceruleus.

Question 67

Como a sedação produzida pela dexmedetomidina é
diferente da sedação de outros anestésicos venosos?

Answer 67

Por meio de sua ativação das vias endógenas do sono, a
sedação com dexmedetomidina produz um estado que se
assemelha ao sono fisiológico mais do que aquele produzido por
outros anestésicos IV. Em doses clinicamente úteis, os pacientes
tendem a ser facilmente despertados, e eles acordarão e seguirão
comandos com estimulação verbal ou tátil. Os efeitos sedativos
da dexmedetomidina são sinergísticos quando combinados com
outros hipnóticos sedativos.

Question 68

Quais são os efeitos da dexmedetomidina no fluxo sanguíneo
cerebral?

Answer 68

É provável que a dexmedetomidina cause uma diminuição
do FSC sem alterações significativas na PIC ou CMRO2

Question 69

Como a dexmedetomidina afeta o eletroencefalograma?

Answer 69

O EEG de pacientes que recebem dexmedetomidina
compartilha algumas características com o sono fisiológico,
como os fusos. Os focos convulsivos não são suprimidos pela
dexmedetomidina, tornando-a um agente útil durante a cirurgia
de epilepsia com mapeamento intraoperatório de focos
convulsivos.

Question 70

Como a infusão de dexmedetomidina afeta o sistema
cardiovascular?

Answer 70

A infusão de dexmedetomidina diminui a pressão arterial
sistêmica por diminuição moderada da frequência cardíaca e
RVS. A bradicardia associada à infusão de dexmedetomidina às
vezes pode necessitar de tratamento. Foram descritos
bradicardia grave, bloqueio cardíaco e assistolia. Pacientes
idosos e aqueles com baixa pressão arterial basal
(PAM < 70 mm Hg) correm maior risco de sofrer instabilidade
hemodinâmica com infusão de dexmedetomidina.

Question 71

Compare os efeitos hemodinâmicos de uma injeção em
bólus ou uma dose de carga rápida de dexmedetomidina com os
efeitos hemodinâmicos de uma infusão.

Answer 71

As infusões IV de dexmedetomidina costumam causar
diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial devido à
inibição da saída simpática do SNC. Em contrapartida, uma
injeção em bólus ou uma dose rápida de carga podem produzir
aumentos temporários na pressão sanguínea sistêmica e
diminuição pronunciada na frequência cardíaca, efeito que
provavelmente é mediado pela vasoconstrição por receptores α2-
adrenérgicos periféricos.

Question 72

Como a dexmedetomidina afeta o sistema respiratório?

Answer 72

A dexmedetomidina tem apenas efeitos menores no sistema
respiratório em comparação com outros anestésicos venosos.
Esses efeitos incluem pequenas diminuições no volume corrente
sem muitas alterações na frequência respiratória.

Question 73

Quais são as doses típicas de dexmedetomidina quando
utilizada como infusão na sala de cirurgia?

Answer 73

Quando administrada durante a anestesia geral, a
dexmedetomidina (dose de indução de 0,5 a 1 μg/kg por um
período de 10 a 15 minutos, seguida de uma infusão de 0,2 a
0,7 μg/kg/h) diminui os requisitos de dose para anestésicos
inalatórios e injetáveis

Question 74

Quais são alguns dos usos clínicos comuns para a
dexmedetomidina?

Answer 74

Alguns dos usos clínicos comuns para a dexmedetomidina
incluem infusão como adjuvante durante a anestesia geral na sala
de cirurgia, sedação para procedimentos, sedação para o manejo
das vias aéreas (ou seja, intubação por meio de fibra ótica com
paciente desperto) e sedação de pacientes com intubação
traqueal na UTI

Question 75

Ocorre efeito aditivo quando a dexmedetomidina é associada a fármacos que atuam
sobre receptores:

Answer 75

A dexmedetomidina é um agonista α2 adrenorreceptor com seletividade 1600 vezes maior
para o receptor α2 que α1. A dexmedetomidina apresenta efeito aditivo com agonistas do
receptor GABAA (benzodiazepínicos, propofol, etomidato e tiopental). O efeito é sinérgico
com agonistas opióides e com agentes inalatórios. Não apresenta interação com fármacos
que atuam nos receptores NMDA e AMPA