Anestésicos generales

Question 1

Definición de la anestesia general

Answer 1

Pérdida de conciencia y de reactividad a estímulos dolorosos intensos, producida de forma reversible por la presencia de un determinado fármaco en el cerebro

Question 2

¿Qué 5 efectos se consiguen con la anestesia general?

Answer 2

1. Insensibilidad al dolor o analgesia
2. Pérdida de reflejos provocados por la técnica quirúrgica que perturban la intervención o conllevan riesgo para el paciente: pueden ser de carácter somático (movimientos de extremidades o cambios respiratorios) o vegetativo (modificaciones del ritmo cardíaco o de la salivación)
3. Amnesia completa de cuanto acontece en el acto quirúrgico
4. Relajación de la musculatura esquelética, incluso parálisis completa
5. Pérdida de conciencia

Question 3

¿En qué 4 fases se divide la anestesia combinada?

Answer 3

Question 4

¿En qué consiste la anestesia general equilibrada?

Answer 4

Un anestésico general potente es capaz de conseguir todos los efectos a una dosis suficiente, pero hay que tener en cuenta que cada uno de ellos se origina en localizaciones distintas del SNC, y necesita de concentraciones diferentes de un mismo anestésico. Por tanto, para otbtener todos los efectos en grado óptimo y con un solo anestésico, se requeriría una concentración tan elevada que conllevaría un riesgo excesivo de provocar depresión irreversible de centros bulbares vitales.

Por esto, en la actualidad se utiliza la anestesia general equilibrada: se administran de forma simultánea o secuencial fármacos que, de forma individual, alcanzan uno o varios de los objetivos.

Question 5

Todos los anestésicos generales, a dosis suficientemente elevadas, llegan a producir ……………….

Answer 5

Depresión generalizada

Parálisis bulbar > Coma > Muerte

Question 6

¿Cuáles son los mecanismos generales de la acción anestésica?

Answer 6

Teoría lipídica - Tradicionalmente, los anestésicos generales se consideraron agentes inespecíficos que alteraban la función de la membrana neuronal disolviéndose en el componente lipídico y modificando sus propiedades físicas, provocando así disfunción de proteínas cruciales para la transmisión sináptica > Teoría actualmente invalidada

Teoría proteica - Las proteínas de membrana sustentan la capacidad de los anestésicos generales para inhibir la transmisión sináptica, muy particularmente los canales iónicos

Question 7

¿Cuál es el elemento fundamental a nivel celular en la acción de los anestésicos generales?

Answer 7

La perturbación de la transmisión sináptica.

• Provocan hiperpolarización de la membrana neuronal
• Reducen la capacidad de respuesta de la neurona
• Reducen la señalización interneuronal

Question 8

¿Cuáles son las dianas más relevantes mediadoras de la acción inhibidora de la transmisión sináptica?

Answer 8

Los canales iónicos operados por receptores.

La _diversidad_ de canales que, a su vez, existen en diversas isoformas, confiere a los anestésicos _selectividad molecular y celular_, afectándose con un agente determinado unos canales, pero no otros, y unas poblaciones neuronales, pero no otras, lo que justificaría los diferentes perfiles farmacológicos de los distintos agentes.

Question 9

¿Qué anestésicos generales potencian intensamente la transmisión inhibidora mediada por los receptores GABA_A?

* El receptor GABA_A, tipo predominante en la mayor parte de las regiones cerebrales, está asociado al canal de Cl^-

Answer 9

• Anestésicos volátiles halogenados: halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y enflurano
• Barbitúricos (tiopental)
• Propofol
• Etomidato

Question 10

¿Qué anestésicos generales potencian la transmisión inhibidora mediada por los receptores de glicina?

* La glicina es el principal neurotransmisor inhibidor en el tronco cerebral y la médula espinal, mientras que el GABA lo es en regiones más superiores del SNC. Está formado por 5 subunidades que forman en su centro el canal selectivo para el Cl^-

Answer 10

• Anestésicos volátiles halogenados: halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y enflurano
• Barbitúricos (tiopental)
• Propofol
• Etomidato

Question 11

Los anestésicos generales también ejercen su acción depresora a través de la inhibición de la transmisión sináptica de naturaleza excitadora. ¿Qué anestésicos inhiben las corrientes de Na⁺ dependientes de receptores nicotínicos neuronales?

Answer 11

• Anestésicos volátiles halogenados: halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y enflurano
• Barbitúricos (tiopental)
• Propofol
• Etomidato
• Ketamina
• Óxido nitroso

Question 12

¿Qué anestésicos generales inhiben los receptores ionotropos de glutamato tipo AMPA y kainato?

¿Y los de tipo NMDA?

* Los 3 tipos de receptores glutamatérgicos ionotropos son AMPA, kainato y NMDA. Todos ellos permiten el flujo de iones que despolarizan las membranas plasmáticas de las neuronas. El receptor NMDA es permeable para Ca²⁺, entre otros, por lo que su activación, además de generar corrientes iónicas, generará otras acciones que son dependientes del aumento intraneuronal de Ca²⁺

Answer 12

• Tipo AMPA y kainato: barbitúricos (tiopental) y óxido nitroso
• Tipo NMDA: ketamina y óxido nitroso

Question 13

Resumen: ¿sobre qué receptores actúa cada anestésico general?

Answer 13

Question 14

Rapidez, duración y potencia anestésica

Answer 14

• Rapidez con la que se obtiene la anestesia
• Duración para una dosis determinada
• Potencia de un anestésico: profundidad o intensidad de anestesia que se alcanza con una dosis determinada - Definir la potencia de un anestésico es más difícil porque el concepto de anestesia resulta confuso y no es fácil comparar las dosis de los anestésicos inhalatorios con las de los intravenosos

Question 15

¿Qué significa el término MAC?

Answer 15

MAC = Minimal Alveolar Concentration > Término utilizado para referir la potencia de los anestésicos inhalatorios

- Concentración alveolar mínima de un anestésico capaz de inhibir la respuesta motora a un estímulo doloroso estándar en el 50% de los casos -

En la práctica clinica, la MAC mantiene una buena relación con la concentración del anestésico en el aire inspirado, una vez alcanzado el equilibrio entre la presión en el aire alveolar la presión en la sangre.

En general, la anestesia se mantiene entre 0,5 y 2 MAC según las características del paciente y la presencia de otros fármacos.

Question 16

¿Qué son los anestésicos intravenosos?

Answer 16

Aquellas sustancias con propiedades anestésicas (hipnóticas, analgésicas, ansiolíticas, relajantes musculares) que no se administrarán por inhalación y que se utilizan por vía intravenosa para la inducción y el mantenimiento anestésico.

* Anestesia total intravenosa: técnica que se sirve exclusivamente de anestésicos intravenosos

Question 17

Neuroleptoanalgesia vs. Neuroleptoanestesia

Answer 17

Neuroleptoanalgesia

• Analgesia profunda
• Depresión de la reacción al dolor
• Protección neurovegetativa

OPIOIDE DE GRAN POTENCIA + NEUROLÉPTICO (droperidol)

Neuroleptoanestesia

• Analgesia profunda
• Depresión de la reacción al dolor
• Protección neurovegetativa
• Pérdida de conciencia

1. OPIOIDE DE GRAN POTENCIA + NEUROLÉPTICO + ANESTÉSICO GENERAL (dosis pequeñas)
2. AUMENTO DE LA DOSIS DE OPIOIDE

Question 18

Anestésicos intravenosos: opioides

Answer 18

• Se caracterizan por ser administrados a dosis muy altas, en condiciones en que no se tiene en cuenta la depresión respiratoria porque está controlada la respiración del paciente
• Asegurada la función respiratoria, la función hemodinámica permanece estable
• En pacientes con insuficiencia cardíaca, la reducción de la resistencia periférica total disminuye la poscarga > La anestesia con opioides se utiliza con gran frecuencia en cirugía cardíaca

Question 19

¿Qué es la denominada respuesta al estrés existente en ciertas intervenciones quirúrgicas?

Answer 19

La denominada respuesta al estrés cursa con aumento de la respuesta neuroendocrina (aumento de hormona del crecimiento, hormona antidiurética, catecolaminas circulantes y cortisol) y, entre otros componentes, aparece una respuesta hipertensora ostensible.

Los opioides muestran una insuficiente capacidad de deprimir esta respuesta neuroendocrina.

¡Aumentos notables de las catecolaminas circulantes pueden afectar un miocardio particularmente alterado!

Question 20

Anestésicos intravenosos: benzodiazepinas (midazolam)

Answer 20

En anestesia, el midazolam es ampliamente utilizado como ansiolítico para tranquilizar al paciente durante el período de preinducción anestésica. También se utiliza como sedante.

Acciones del midazolam:

• Acción hipnótica
• Amnesia anterógrada
• Relajación muscular (no parálisis)

* Carece de actividad analgésica y antiemética, y administrado solo no afecta en grado apreciable a las funciones respiratoria y circulatoria

Aplicaciones:

• Endoscopia
• Cirugía cardíaca

Question 21

Anestésicos intravenosos: barbitúricos (tiopental)

Answer 21

• Acción ultrarrápida, a los 15-20 s (por su elevada liposolubilidad, que hace que la dosis intravenosa atraviese la rápidamente la BHE), y ultracorta, de 10 min (debido a su rápida redistribución a los tejidos muscular y adiposo, donde se acumula)
• La profundidad de la anestesia y la depresión de las diversas funciones, incluidas la respiratoria y cardiovascular (provoca hipotensión brusca con recuperación rápida), son proporcionales a la dosis
• Reduce el flujo y el metabolismo cerebrales, por lo que reduce la presión intracraneal (aplicaciones en Neurocirugía)
• * No produce analgesia ni relajación muscular*
• RAM: vómitos, excitación, laringoespasmo y broncoespasmo, y espasmo arterial (> necrosis)

Question 22

Anestésicos intravenosos: etomidato

Answer 22

• Derivado carboxilado del imidazol
• Buena capacidad hipnótica
• Alta liposolubilidad > Atraviesa con facilidad la BHE > Acción rápida (1 min)
• Redistribución rápida > Acción corta (5 min)
• Metabolismo hepático: es hidrolizado e inactivado rápidamente
• No altera la mecánica miocárdica ni la dinámica vascular (no reduce la PA), pero produce cierta depresión respiratoria (reducción de la ventilación alveolar)
• * No produce analgesia*
• RAM: actividad mioclónica o discinética, insuficiencia suprarrenal aguda (administración en infusión continua prolongada), dolor en la zona de inyección y tromboflebitis, y náuseas y vómitos

Question 23

Anestésicos intravenosos: propofol

Answer 23

• Alquilfenol
• Aceite, muy poco hidrosoluble
• Forma galénica: en emulsión al 1% y al 2% (esta formulación carece de efectos secundarios anafilactoides)
• El efecto es dependiente de la dosis
• Metabolismo rápido > Duración breve y recuperación rápida
• Produce depresión cardiorrespiratoria (ocasiona hipotensión por reducción de las resistencias periféricas con escasa modificación del gasto cardíaco)
• No altera las funciones hepática y renal
• Reduce el flujo y el metabolismo cerebrales, por lo que reduce la presión intracraneal
• RAM: el efecto secundario más frecuente es dolor en la zona de inyección con riesgo de tromboflebitis
• Aplicaciones: inicialmente se utilizó para procedimientos quirúrgicos y exploraciones dolorosas breves en pacientes ambulatorios, pero actualmente tiene un papel preeminente en todo tipo de anestesia

Question 24

Anestésicos intravenosos: ketamina

Answer 24

• Derivado de la fenciclidina
• Acción rápida (4 min), debido a su elevada liposolubilidad, y corta (20 min)
• Su acción anestésica se ha denominado anestesia disociativa, ya que produce pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia.
• El tono muscular está aumentado y pueden aparecer movimientos musculares espontáneos
• Presenta actividad estimuladora elevando la PA, la FC, la presión en la arteria pulmonar, la presión intracraneal y la presión intraocular
• No deprime la actividad respiratoria
• Indicaciones: se utiliza especialmente en niños, por producir menos delirio que en los adultos, y antes de procedimientos menores muy dolorosos (como curas o desbridamiento de heridas), administrando una benzodiazepina previamente en ambos casos

Question 25

¿Qué son los anestésicos por inhalación?

Answer 25

Sustancias que, inhaladas a través de las vías respiratorias, producen anestesia general.

• Sin propiedades irritativas
• Sus propiedades facilitan el proceso de inducción, pero en la práctica clínica se prefiere inducir la anestesia con compuestos intravenosos y reservar los inhalatorios para el mantenimiento de la anestesia
• Se emplean con otros fármacos con propiedades analgésicas y relajantes musculares, por lo que su concentración permanece en intervalos muy seguros
• Son muy potentes y pueden producir depresión generalizada y máxima del SNC (a excepción del óxido nitroso)

Question 26

Tipos de anestésicos por inhalación

Answer 26

• Gases: óxido nitroso
• Líquidos volátiles: los derivados halogenados halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y enflurano

Question 27

Factores físicos que determinan la tensión del gas en sangre arterial y en cerebro

Answer 27

La profundidad de la anestesia conseguida con un agente inhalatorio es función de la presión parcial o tensión que alcanza el anestésico en el cerebro. Esta se aproxima siempre a la presión parcial en sangre arterial, la cual, a su vez, depende de la presión parcial en el aire alveolar.

Los factores que determinan la tensión en sangre arterial y en cerebro son:

• Concentración del anestésico en el aire inspirado
• Ventilación pulmonar (hace llegar el anestésico a los alvéolos)
• Circulación pulmonar (regula el trasvase del anestésico desde el alvéolo hacia la sangre arterial)
• Paso del anestésico desde la sangre hacia el SNC

Question 28

El paso de anestésico desde el aire alveolar hacia la sangre arterial se realiza por difusión. ¿Por qué 3 factores está condicionado?

Answer 28

1. Solubilidad del gas en sangre arterial
2. Flujo sanguíneo pulmonar: cuanto mayor sea el flujo pulmonar, menor será la saturación del anestésico en sangre y menor la presión alcanzada
3. Presiones parciales en sangre arterial y venosa: a medida que se prolonga la anestesia, mayor es su concentración en sangre venosa y menor el gradiente aire-sangre; por eso, con el tiempo disminuye la velocidad de difusión

El más importante es el primero: cuanto más soluble es un anestésico en sangre, mayor es la cantidad que admite para alcanzar una presión determinada; por consiguiente, mayor será el tiempo que se tarda en aumentar la presión parcial y equilibrarla con la del aire alveolar o la del aire inspirado. Por tanto, la inducción y la recuperación son más lentas con los anestésicos más solubles en sangre > Índice: coeficiente de distribución o partición sangre/aire.

Question 29

El paso de anestésico desde la sangre hacia los tejidos (SNC) está condicionado por ………………

Answer 29

1. Solubilidad del gas en los tejidos o coeficiente de distribución o partición tejido o lípido/sangre (suele ser próximo a la unidad)
2. Flujo de sangre tisular: cuanto mayor sea el flujo en un tejido, más rápidamente aumentará la tensión en él > la inducción y la recuperación son más rápidas si el flujo sanguíneo tisular es alto
3. Gradiente de presión entre la sangre y el tejido: será alto al principio y bajo después