Anestesia Inalatória

Question 1

A produção de FLUORETO INORGÂNICO gera toxicidade aos rins. Quais são os agentes anestésicos inalatórios mais associados ao metabolismo com aumento da produção de fluoreto?

Answer 1

Metoxiflurano (saiu do mercado)

Enflurano (nefrotoxicidade associada ao uso prolongado)

Question 2

Qual principal produto da reação entre Sevoflurano e queladores de CO2?

Answer 2

Composto A - Trifluormetil-vinil-éter

Question 3

Como prevenir a formação do Composto A?

Answer 3

Utilizar FGF de 2 litros, no mínimo.

Question 4

Quais são os 6 anestésicos inalatórios modernos potentes?

Answer 4

Todos introduzidos após 1950:

• Halotano
• Metoxiflurano
• Enflurano
• Isoflurano
• Sevoflurano
• Desflurano

Question 5

Qual inovação na química sintética permitiu desenvolvimentos dos anestésicos inalatórios modernos? Como a estrutura molecular característica dos anestésicos sintetizados dessa maneira confere vantagem clínica?

Answer 5

Os primeiros anestésicoss inalatórios eram halogenados com cloro.

Os anestésicos moderno são parcial ou totalmente halogenados com flúor (Fluoração garante maior estabilidade e menor toxicidade).

Question 6

Quais são as vantagens e desvantagens do isoflurano?

Answer 6

1980…

Vantagens: ausência de associação com disritmias cardíacas, ausência de toxicidade aos órgãos e propriedades de indução e despertar rápidos.

Sem desvantagens.

Question 7

Quais são as vantagens e desvantagens do sevo e desflurano?

Answer 7

São totalmente halogenados com flúor, o que explica sua baixa solubilidade no sangue e rápida indução e despertar.

Question 8

Quais são as vantagens e desvantagens do enflurano?

Answer 8

1972…

Vantagens: Não sensibilidade miocárdio para catecolaminas, nem está associado a hepatotoxicidade.

Desvantagem: Metabolismo poderia causar atividade de convulsão confirmada por EEG, especialmente quando administrado em altas concentrações e na presença de hipocapnia.

Question 9

Quais são as desvantagens do metoxiflurano?

Answer 9

Nefrotoxicidade relacionada à dose devido flúor inorgânico resultante do seu metabolismo.

Question 10

Quais são as vantagens e desvantagens do halotano?

Answer 10

1956…

Vantagens: Não inflamável, odor agradável, indução e despertar mais rápidos em relação aos anestésicos anteriores.

Desvantagens: Arritmia e Lesão hepática.

Question 11

Qual mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios no SNC?

Answer 11

Causam depressão do SNC por meio do aumento dos canais de íons inibitórios e bloqueio dos canais de íons excitatórios. Também podem afetar a liberação de neurotransmissores.

Question 12

Quais características do estado anestésico são obtidas pela administração de óxido nitroso?

Answer 12

Garante imobilidade, porém não é confiável para tanto quando administrado sozinho.

Apresenta efeitos amnésicos em concentrações mais elevadas (embora sejam difíceis de garantir) e NÃO contribuem para relaxamento da musculatura esquelética.

Question 13

Quais são as características do desflurano que impedem sua liberação no vaporizador de desvio variável convencional?

Answer 13

Sua volatilidade é MUITO ALTA! A 20°C, a pressão de vapor do desflurano é de 700mmHg (enquanto isoflurano é 238 e sevoflurano é 157).

Logo, devido sua volatilidade, concentrações imprevisíveis e perigosas, não é possível o uso com vaporizador de desvio variável convencional.

O vaporizador aquecido Tec6 é projetado especificamente para ele! Aquece o desflurano a pressão de 2 atm para medir e liberar com precisão a concentração desejada.

Question 14

O que deve ser considerado na administração de anestésico inalatório em altitudes elevadas?

Answer 14

Não é necessário ajuste no vaporizador de desvio variável ao administrar sevo e isoflurano em altitudes elevadas, mas é necessário ajuste com desflurano.

Question 15

Como a concentração selecionada de desflurano deve ser ajustada em altitudes elevadas?

Answer 15

Deve-se ajustar a configuração do vaporizador usando a seguinte equação:

Ajuste necessário do vaporizador = (Ajuste desejado do vaporizador ao nível do mar x 760 mmHg) / pressão barométrica local (mmHg)

Question 16

Quais são as vantagens da utilização de baixas taxas de FGF ao administrar anestésicos inalatórios?

Answer 16

Baixo fluxo = 0,5 a 1 l/min

• Minimiza desperdício do anestésico no ambiente, diminui custo e ajuda a conservar temperatura corporal.

Question 17

O que são taxas de FGF sem reinalação? Quais as vantagens e desvantagens da adm. de anestésicos inalatórios a essa taxa?

Answer 17

As taxas de FGF sem reinalação atendem ou excedem a ventilação minuto do paciente.

Permite uma titulação rápida de anestésico, mas causa a perda de anestésico para o ambiente.

Question 18

Como os anestésicos inalatórios afetam o meio ambiente? Quais características de um agente inalatório que determinam seu potencial impacto ambiental?

Answer 18

Os anestésicos inalatório (AI) são gases do EFEITO ESTUFA e seu papel na retenção de calor na atmosfera e na mudança climática é preocupante.

O que minimiza o impacto ambiental inclui: uso de FGF tão baixos quanto possível durante manutenção da anestesia.

O impacto ambiental é determinado por sua meia-vida atmosférica, bem como pelo seu espectro único de absorção no IF (infravermelho).

Question 19

Qual anestésico inalatório possui maior longevidade atmosférica?

Answer 19

Óxido Nitroso (estimados 114 anos)

Desflurano - 10 anos
Sevoflurano - 3,6 anos
Isoflurano - 1,2 anos

Question 20

Qual anestésico volátil apresenta o maior impacto de CO2 no meio ambiente? E qual possui menos?

Answer 20

Desflurano (maior)

Sevoflurano (menor)

Question 21

Quais os 2 compostos potencialmente tóxicos que podem ser produzidos como resultado da degradação ou metabolismo de anestésicos voláteis?

Answer 21

Composto A

Monóxido de Carbono (CO)

Question 22

Qual é o composto potencialmente tóxico produzido como resultado da interação sevoflurano x CO2? Quais fatores podem aumentar esse risco?

Answer 22

Composto A.

Fatores que aumentam o risco:

• Cal sodada ou Bralyme (parece ter risco maior)
• Baixa entrada de gases frescos
• Altas concentrações de sevoflurano
• Temperaturas absorventes mais elevadas

Question 23

Qual risco potencial de exposição humana ao Composto A? Como esse risco pode ser minimizado?

Answer 23

Nefrotoxicidade - proteinúria transitória, enzimúria e glicosúria, mas sem evidência de aumento de Cr ou efeitos deletérios prolongados.

Para minimizar:
- Usar sevoflurano com FGF < 2l/min até 2h de CAM (isso é calculado por CAM x duração do anestésico).

Question 24

Qual é o composto potencialmente tóxico produzido como resultado da interação desflurano x CO2? Quais fatores podem aumentar esse risco?

Answer 24

Monóxido de Carbono (CO) - as concentrações de carboxihemoglobina podem atingir até 30% da cal sodada.

Podem aumentar esse risco:

• Maiores concentrações anestésicas
• Aumento de temperatura
• Maior dessecação (extrema secagem) do absorvente

Question 25

Qual é o risco potencial de produção de CO proveniente do absorvente de CO2?

Answer 25

Intoxicação por CO não diagnosticada - fica difícil o diagnóstico, porque a toxicidade pode ser mascarada pela própria anestesia e as leituras da oximetria de pulso provavelmente não estarão alteradas.

Question 26

Qual é o risco potencial resultante do aumento de temperatura no tubo absorvente de CO2? Como esse risco pode ser minimizado?

Answer 26

Explosão e fogo no tubo ou circuito anestésico.

Para minimizar o risco: Evitar dessecação do absorvente de CO2…

• Trocar absorvente regularmente
• Diminuir ou desligar o FGF quando o aparelho anestésico não estiver em uso
• Limitar a taxa de FGF durante anestesia
• Trocar o absorvente caso haja alguma preocupação

Question 27

Quais são os valores mínimos de CAM para isoflurano, sevoflurano, desflurano e óxido nitroso em uma pessoa com idade entre 30 a 55 anos?

Answer 27

Isoflurano - 1,15%
Sevoflurano 1,85%
Desflurano - 6%
Ox. Nitroso - 104%

Obs: Os valores de CAM são cumulativos. Ex - CAM de 0,5 de N2O com CAM de 0,5 de isoflurano tem o mesmo efeito que 1 CAM de qualquer anestésico inalatório na prevenção de movimento em resposta a uma incisão.

Question 28

Quais fatores aumentam a CAM?

Answer 28

• Maior até os 6 meses de idade e na adolescência (após 6 meses diminui e aumenta novamente durante adolescência e depois diminui novamente)
• Uso intenso de anfetaminas, cocaína, efedrina, uso crônico de álcool
• Hipertermia
• HiperNa
• Ruivos

Question 29

Quais fatores diminuem a CAM?

Answer 29

• Idade avançada
• HipoNa
• Anemia
• Hipotermia
• Hipóxia
• Gravidez
• Ingestão intensa de álcool
• Uso crônico de anfetaminas
• Adm. concomitante com outros fármacos - propofol, cetamina, etomidato, opioides, AL, lítio, verapamil, agonistas alfa-2, benzodiazepínicos

Question 30

Quais 6 fatores determinam a pressão parcial alveolar do anestésico?

Answer 30

• Pressão parcial inspirada de anestésico
• Ventilação minuto / alveolar do paciente
• FGF - características do sistema de ventilação
• Solubilidade sangue-tecido do anestésico
• Débito cardíaco
• Diferença do gradiente de pressão parcial alveolar-venosa

Question 31

Como óxido nitroso afeta a enzima metionina sintase? Como essa relação pode afetar os pacientes que recebem óxido nitroso?

Answer 31

N2O inativa a metionina sintase (enzima que regula a vitamina B12 e o metabolismo do folato). Embora esta inativação não produza mudanças clinicamente evidentes, os pacientes com doença crítica subjacente (exposição a QT, deficiência prévia de B12, podem sofrer sequelas neurológicas ou hematológicas).

Outra consequência: Aumento da concentração de homocisteína - converte cisteína em metionina (aumenta episódios isquêmicos).

Question 32

Como o óxido nitroso afeta os espaços fechados cheios de ar no corpo? Qual relevância clínica disso?

Answer 32

N2o é 34x mais solúvel que o nitrogênio no sangue, e pode se difundir para fora da circulação e ocupar compartimento cheio de ar mais facilmente. Isso aumenta o teor de gás de um espaço fechado cheio de ar. O espaço e o volume de gás se expandirão se as paredes forem complacentes (gás intestinal, pneumotórax, embolia gasosa) ou a pressão no espaço aumentará se as paredes do espaço não forem complacentes (olho, orelha média, ventrículos cerebrais, espaço subdural supratentorial).

Pneumotórax fechado = CI para N2O

Question 33

Como DC afeta a taxa de indução de um anestésico inalatório?

Answer 33

Alto DC resulta em maior absorção de anestésico no sangue e uma pressão parcial alveolar mais baixa, resultando em indução anestésica mais lenta. O inverso também é verdadeiro.

Question 34

Como um shunt afeta a taxa de indução de um anestésico inalatório?

Answer 34

Shunt direita para esquerda retarda a taxa de indução por meio do efeito dilucional do sangue sem anestésico que se mistura com sangue com anestésico, antes da liberação para os tecidos. Mas o impacto disso parece irrelevante.

Question 35

Como ventilação desperdiçada afeta a taxa de indução de anestésico inalatório?

Answer 35

Ventilação desperdiçada ou ventilação de alvéolos não perfundidos NÃO afeta a taxa de indução de um AI, porque a pressão parcial do anestésico no sangue não é diluída.

Question 36

O que a diferença alveolar-venosa da pressão parcial do anestésico reflete?

Answer 36

Reflete a absorção de AI no tecido.

Tecidos altamente perfundidos (cérebro, coração, rins, fígado) se equilibram rapidamente com a pressão parcial do sangue.

Tecidos com menos fluxo sanguíneo (gordura, m. esquelético) atuam como reservatórios inativos e continuam a absorver anestésico por horas.

Question 37

Como os AI são metabolizados?

Answer 37

São biotransformados de forma variável no fígado.

Halotano, isoflurano e desflurano sobrem metabolismo oxidativo por enzimas do citocromo P-450 para produzir TRIFLUOROACETATO.

Sevoflurano é metabolizado em HEXAFLUOROISOPROPANOL.

Question 38

Quais fatores influenciam a meia-vida contexto dependente dos AI?

Answer 38

Meia-vida contexto dependente é o tempo necessário para reduzir a concentração anestésica no SNC a uma fração do que ela era no início por um determinado momento.

Fatores:
- Baseia-se no tamanho relativo de cada compartimento (sangue, grupo rico em vasos, músculo, gordura), fluxo sanguíneo proporcional recebido por cada compartimento, solubilidade de cada AI no tecido que compõe o compartimento.

Question 39

O que é hipóxia por difusão?

Answer 39

Termo usado para descrever a diluição do oxigênio nos alvéolos devido à presença de outro gás.

Isso pode ocorrer na conclusão da anestesia com N2O, quando há saída inicial de alto volume de N2O se difundindo do sangue para os alvéolos e preenchendo os alvéolos.

Isso pode ser evitado através da administração inalatório de O2 a 100%.