Anestesia Inalatória Flashcards
A produção de FLUORETO INORGÂNICO gera toxicidade aos rins. Quais são os agentes anestésicos inalatórios mais associados ao metabolismo com aumento da produção de fluoreto?
Metoxiflurano (saiu do mercado)
Enflurano (nefrotoxicidade associada ao uso prolongado)
Qual principal produto da reação entre Sevoflurano e queladores de CO2?
Composto A - Trifluormetil-vinil-éter
Como prevenir a formação do Composto A?
Utilizar FGF de 2 litros, no mínimo.
Quais são os 6 anestésicos inalatórios modernos potentes?
Todos introduzidos após 1950:
- Halotano
- Metoxiflurano
- Enflurano
- Isoflurano
- Sevoflurano
- Desflurano
Qual inovação na química sintética permitiu desenvolvimentos dos anestésicos inalatórios modernos? Como a estrutura molecular característica dos anestésicos sintetizados dessa maneira confere vantagem clínica?
Os primeiros anestésicoss inalatórios eram halogenados com cloro.
Os anestésicos moderno são parcial ou totalmente halogenados com flúor (Fluoração garante maior estabilidade e menor toxicidade).
Quais são as vantagens e desvantagens do isoflurano?
1980…
Vantagens: ausência de associação com disritmias cardíacas, ausência de toxicidade aos órgãos e propriedades de indução e despertar rápidos.
Sem desvantagens.
Quais são as vantagens e desvantagens do sevo e desflurano?
São totalmente halogenados com flúor, o que explica sua baixa solubilidade no sangue e rápida indução e despertar.
Quais são as vantagens e desvantagens do enflurano?
1972…
Vantagens: Não sensibilidade miocárdio para catecolaminas, nem está associado a hepatotoxicidade.
Desvantagem: Metabolismo poderia causar atividade de convulsão confirmada por EEG, especialmente quando administrado em altas concentrações e na presença de hipocapnia.
Quais são as desvantagens do metoxiflurano?
Nefrotoxicidade relacionada à dose devido flúor inorgânico resultante do seu metabolismo.
Quais são as vantagens e desvantagens do halotano?
1956…
Vantagens: Não inflamável, odor agradável, indução e despertar mais rápidos em relação aos anestésicos anteriores.
Desvantagens: Arritmia e Lesão hepática.
Qual mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios no SNC?
Causam depressão do SNC por meio do aumento dos canais de íons inibitórios e bloqueio dos canais de íons excitatórios. Também podem afetar a liberação de neurotransmissores.
Quais características do estado anestésico são obtidas pela administração de óxido nitroso?
Garante imobilidade, porém não é confiável para tanto quando administrado sozinho.
Apresenta efeitos amnésicos em concentrações mais elevadas (embora sejam difíceis de garantir) e NÃO contribuem para relaxamento da musculatura esquelética.
Quais são as características do desflurano que impedem sua liberação no vaporizador de desvio variável convencional?
Sua volatilidade é MUITO ALTA! A 20°C, a pressão de vapor do desflurano é de 700mmHg (enquanto isoflurano é 238 e sevoflurano é 157).
Logo, devido sua volatilidade, concentrações imprevisíveis e perigosas, não é possível o uso com vaporizador de desvio variável convencional.
O vaporizador aquecido Tec6 é projetado especificamente para ele! Aquece o desflurano a pressão de 2 atm para medir e liberar com precisão a concentração desejada.
O que deve ser considerado na administração de anestésico inalatório em altitudes elevadas?
Não é necessário ajuste no vaporizador de desvio variável ao administrar sevo e isoflurano em altitudes elevadas, mas é necessário ajuste com desflurano.
Como a concentração selecionada de desflurano deve ser ajustada em altitudes elevadas?
Deve-se ajustar a configuração do vaporizador usando a seguinte equação:
Ajuste necessário do vaporizador = (Ajuste desejado do vaporizador ao nível do mar x 760 mmHg) / pressão barométrica local (mmHg)
Quais são as vantagens da utilização de baixas taxas de FGF ao administrar anestésicos inalatórios?
Baixo fluxo = 0,5 a 1 l/min
- Minimiza desperdício do anestésico no ambiente, diminui custo e ajuda a conservar temperatura corporal.
O que são taxas de FGF sem reinalação? Quais as vantagens e desvantagens da adm. de anestésicos inalatórios a essa taxa?
As taxas de FGF sem reinalação atendem ou excedem a ventilação minuto do paciente.
Permite uma titulação rápida de anestésico, mas causa a perda de anestésico para o ambiente.
Como os anestésicos inalatórios afetam o meio ambiente? Quais características de um agente inalatório que determinam seu potencial impacto ambiental?
Os anestésicos inalatório (AI) são gases do EFEITO ESTUFA e seu papel na retenção de calor na atmosfera e na mudança climática é preocupante.
O que minimiza o impacto ambiental inclui: uso de FGF tão baixos quanto possível durante manutenção da anestesia.
O impacto ambiental é determinado por sua meia-vida atmosférica, bem como pelo seu espectro único de absorção no IF (infravermelho).
Qual anestésico inalatório possui maior longevidade atmosférica?
Óxido Nitroso (estimados 114 anos)
Desflurano - 10 anos
Sevoflurano - 3,6 anos
Isoflurano - 1,2 anos
Qual anestésico volátil apresenta o maior impacto de CO2 no meio ambiente? E qual possui menos?
Desflurano (maior)
Sevoflurano (menor)
Quais os 2 compostos potencialmente tóxicos que podem ser produzidos como resultado da degradação ou metabolismo de anestésicos voláteis?
Composto A
Monóxido de Carbono (CO)
Qual é o composto potencialmente tóxico produzido como resultado da interação sevoflurano x CO2? Quais fatores podem aumentar esse risco?
Composto A.
Fatores que aumentam o risco:
- Cal sodada ou Bralyme (parece ter risco maior)
- Baixa entrada de gases frescos
- Altas concentrações de sevoflurano
- Temperaturas absorventes mais elevadas
Qual risco potencial de exposição humana ao Composto A? Como esse risco pode ser minimizado?
Nefrotoxicidade - proteinúria transitória, enzimúria e glicosúria, mas sem evidência de aumento de Cr ou efeitos deletérios prolongados.
Para minimizar:
- Usar sevoflurano com FGF < 2l/min até 2h de CAM (isso é calculado por CAM x duração do anestésico).
Qual é o composto potencialmente tóxico produzido como resultado da interação desflurano x CO2? Quais fatores podem aumentar esse risco?
Monóxido de Carbono (CO) - as concentrações de carboxihemoglobina podem atingir até 30% da cal sodada.
Podem aumentar esse risco:
- Maiores concentrações anestésicas
- Aumento de temperatura
- Maior dessecação (extrema secagem) do absorvente
Qual é o risco potencial de produção de CO proveniente do absorvente de CO2?
Intoxicação por CO não diagnosticada - fica difícil o diagnóstico, porque a toxicidade pode ser mascarada pela própria anestesia e as leituras da oximetria de pulso provavelmente não estarão alteradas.
Qual é o risco potencial resultante do aumento de temperatura no tubo absorvente de CO2? Como esse risco pode ser minimizado?
Explosão e fogo no tubo ou circuito anestésico.
Para minimizar o risco: Evitar dessecação do absorvente de CO2…
- Trocar absorvente regularmente
- Diminuir ou desligar o FGF quando o aparelho anestésico não estiver em uso
- Limitar a taxa de FGF durante anestesia
- Trocar o absorvente caso haja alguma preocupação
Quais são os valores mínimos de CAM para isoflurano, sevoflurano, desflurano e óxido nitroso em uma pessoa com idade entre 30 a 55 anos?
Isoflurano - 1,15%
Sevoflurano 1,85%
Desflurano - 6%
Ox. Nitroso - 104%
Obs: Os valores de CAM são cumulativos. Ex - CAM de 0,5 de N2O com CAM de 0,5 de isoflurano tem o mesmo efeito que 1 CAM de qualquer anestésico inalatório na prevenção de movimento em resposta a uma incisão.
Quais fatores aumentam a CAM?
- Maior até os 6 meses de idade e na adolescência (após 6 meses diminui e aumenta novamente durante adolescência e depois diminui novamente)
- Uso intenso de anfetaminas, cocaína, efedrina, uso crônico de álcool
- Hipertermia
- HiperNa
- Ruivos
Quais fatores diminuem a CAM?
- Idade avançada
- HipoNa
- Anemia
- Hipotermia
- Hipóxia
- Gravidez
- Ingestão intensa de álcool
- Uso crônico de anfetaminas
- Adm. concomitante com outros fármacos - propofol, cetamina, etomidato, opioides, AL, lítio, verapamil, agonistas alfa-2, benzodiazepínicos
Quais 6 fatores determinam a pressão parcial alveolar do anestésico?
- Pressão parcial inspirada de anestésico
- Ventilação minuto / alveolar do paciente
- FGF - características do sistema de ventilação
- Solubilidade sangue-tecido do anestésico
- Débito cardíaco
- Diferença do gradiente de pressão parcial alveolar-venosa
Como óxido nitroso afeta a enzima metionina sintase? Como essa relação pode afetar os pacientes que recebem óxido nitroso?
N2O inativa a metionina sintase (enzima que regula a vitamina B12 e o metabolismo do folato). Embora esta inativação não produza mudanças clinicamente evidentes, os pacientes com doença crítica subjacente (exposição a QT, deficiência prévia de B12, podem sofrer sequelas neurológicas ou hematológicas).
Outra consequência: Aumento da concentração de homocisteína - converte cisteína em metionina (aumenta episódios isquêmicos).
Como o óxido nitroso afeta os espaços fechados cheios de ar no corpo? Qual relevância clínica disso?
N2o é 34x mais solúvel que o nitrogênio no sangue, e pode se difundir para fora da circulação e ocupar compartimento cheio de ar mais facilmente. Isso aumenta o teor de gás de um espaço fechado cheio de ar. O espaço e o volume de gás se expandirão se as paredes forem complacentes (gás intestinal, pneumotórax, embolia gasosa) ou a pressão no espaço aumentará se as paredes do espaço não forem complacentes (olho, orelha média, ventrículos cerebrais, espaço subdural supratentorial).
Pneumotórax fechado = CI para N2O
Como DC afeta a taxa de indução de um anestésico inalatório?
Alto DC resulta em maior absorção de anestésico no sangue e uma pressão parcial alveolar mais baixa, resultando em indução anestésica mais lenta. O inverso também é verdadeiro.
Como um shunt afeta a taxa de indução de um anestésico inalatório?
Shunt direita para esquerda retarda a taxa de indução por meio do efeito dilucional do sangue sem anestésico que se mistura com sangue com anestésico, antes da liberação para os tecidos. Mas o impacto disso parece irrelevante.
Como ventilação desperdiçada afeta a taxa de indução de anestésico inalatório?
Ventilação desperdiçada ou ventilação de alvéolos não perfundidos NÃO afeta a taxa de indução de um AI, porque a pressão parcial do anestésico no sangue não é diluída.
O que a diferença alveolar-venosa da pressão parcial do anestésico reflete?
Reflete a absorção de AI no tecido.
Tecidos altamente perfundidos (cérebro, coração, rins, fígado) se equilibram rapidamente com a pressão parcial do sangue.
Tecidos com menos fluxo sanguíneo (gordura, m. esquelético) atuam como reservatórios inativos e continuam a absorver anestésico por horas.
Como os AI são metabolizados?
São biotransformados de forma variável no fígado.
Halotano, isoflurano e desflurano sobrem metabolismo oxidativo por enzimas do citocromo P-450 para produzir TRIFLUOROACETATO.
Sevoflurano é metabolizado em HEXAFLUOROISOPROPANOL.
Quais fatores influenciam a meia-vida contexto dependente dos AI?
Meia-vida contexto dependente é o tempo necessário para reduzir a concentração anestésica no SNC a uma fração do que ela era no início por um determinado momento.
Fatores:
- Baseia-se no tamanho relativo de cada compartimento (sangue, grupo rico em vasos, músculo, gordura), fluxo sanguíneo proporcional recebido por cada compartimento, solubilidade de cada AI no tecido que compõe o compartimento.
O que é hipóxia por difusão?
Termo usado para descrever a diluição do oxigênio nos alvéolos devido à presença de outro gás.
Isso pode ocorrer na conclusão da anestesia com N2O, quando há saída inicial de alto volume de N2O se difundindo do sangue para os alvéolos e preenchendo os alvéolos.
Isso pode ser evitado através da administração inalatório de O2 a 100%.
