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Examen intégrateur III > Analgésie, sédation et délirium > Flashcards

Analgésie, sédation et délirium Flashcards

1
Q

Concernant l’analgésie aux USI, vrai ou faux?

La majorité des patients expérimentent de la douleur aux SI. La douleur/l’inconfort est le principal souvenir/cause de stress rapportés suite à un séjour aux SI.

A

Vrai

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Q

Concernant l’analgésie aux USI, nommer:

L’impact de la douleur sur:
1. Risque de stress post-traumatique:
2. Risque de douleur chronique (neuropathique):
3. Qualité de vie:

A

L’impact de la douleur sur:
1. Risque de stress post-traumatique: AUGMENTATION

  1. Risque de douleur chronique (neuropathique): AUGMENTATION
  2. Qualité de vie: DIMINUTION
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3
Q

Concernant l’analgésie aux USI, nommer:

La meilleure personne de référence pour qualifier et quantifier la douleur du patient.

A

Le patient lui-même

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4
Q

Concernant l’analgésie aux USI, vrai ou faux?

  1. V/F? L’échelle d’évaluation numérique est la mieux validée et utilisable en contexte clinique.
  2. V/F? L’utilisation de l’échelle d’évaluation numérique est limitée aux patients aptes à rapporter leur douleur.
A
  1. Vrai
  2. Vrai
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5
Q

Concernant l’analgésie aux USI, énumérer:

Les bénéfices de l’utilisation des échelles standardisées

A

Utilisation d’échelle standardisées permet:
1. Améliorer la gestion de la douleur
2. Diminuer la durée de ventilation mécanique
3. Diminuer la durée de séjour aux USI

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6
Q

Concernant l’analgésie aux USI, nommer:

Le score CPOT visé pour le suivi de l’efficacité de l’analgésie

A

On cible un score CPOT < 3

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7
Q

Concernant l’analgésie aux USI, énumérer:

Les objectifs du traitement de la douleur

A

Objectifs de traitement:
1. Prévenir, limiter et soulager la douleur et l’inconfort en priorité (Avant d’ajuster la sédation)
2. Anticipation de la douleur possible (analgésie préventive) secondaire aux procédures douloureuses
3. Limiter les effets secondaires et complications liés à l’administration d’analgésiques

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8
Q

Concernant l’analgésie aux USI, nommer:

Le narcotique de 1er choix au CHU de Québec.

A

Morphine

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9
Q

Concernant l’analgésie aux USI, nommer:

Le meilleur choix de narcotique en présence d’insuffisance rénale.

A

Fentanyl

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10
Q

Concernant la morphine, vrai ou faux?

Un des effets secondaires de la morphine est la libération d’histamine, qui peut causer de l’hypotension et du prurit.

A

Vrai

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11
Q

Conernant le fentanyl, vrai ou faux?

Le fentanyl est hydrosoluble, donc il ne pénètre pas bien la BHE.

A

Faux. Le fentanyl est LIPOSOLUBLE +++ (risque élevé accumulation -> durée d’action en perfusion prolongée peu prédictible)

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12
Q

Concernant le fentanyl, vrai ou faux?

Le N-phényl-propanamide est un métabolite actif du fentanyl.

A

Faux. Le fentanyl n’a PAS de métabolite actif.

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13
Q

Concernant la méthadone, vrai ou faux?

La méthadone a une pharmacocinétique linéaire, ce qui facilite son utilisation chez les patients naïfs aux opiacés.

A

Faux. La méthadone a une pharmacocinétique imprévisible (notamment chez les patients naïfs aux opiacés).

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14
Q

Concernant l’analgésie aux USI, nommer:

Les deux analgésiques narcotiques avec les plus grands potentiels additifs en syndrome sérotoninergique.

A
  1. Fentanyl
  2. Mépéridine
    (Autre réponse possible: Tramadol)
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15
Q

Concernant la mépéridine, énumérer:

Les raisons pour lesquelles la mépéridine devrait être un choix à ÉVITER

A

Sauf exception, ÉVITER mépéridine, car:
1. Potentiel analgésique faible
2. Risque d’interactions (potentiel additif syndrome 5-HT)
3. Diminution seuil convulsif
4. Accumulation métabolite en IR (NEUROTOXICITÉ!)

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16
Q

Concernant l’analgésie aux USI, vrai ou faux?

Tous les narcotiques sont équivalents quand ils sont adéquatement titrés.

A

Vrai

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17
Q

Concernant l’analgésie aux USI, vrai ou faux?

Un patient traité avec une perfusion continue d’analgésique narcotique ne devrait pas avoir de bolus de narcotique PRN prescrit au dossier.

A

Faux. Il faut toujours permettre un bolus au besoin!!

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18
Q

Un patient est admis aux USI pour une pneumonie nosocomiale. Il est présentement fébrile avec une T° > 39°C.

Quel coanalgésique suggériez-vous au médecin en plus de sa perfusion continue de morphine?

A

Meilleure réponse: Tylenol (effet antipyrétique)

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19
Q

Un patient est admis aux USI pour une complication chirurgicale. Il avait subi une chirurgie orthospinale. Il a des ATCD de neuropathie diabétique au dossier. L’acétaminophène ne semble pas le soulager malgré l’optimisation des doses.

Quel coanalgésique suggériez-vous au médecin en plus de sa perfusion continue de morphine?

A

Meilleures réponses possibles: Gabapentin ou prégabalin (composante neuropathique de la douleur??? ATCD de neuropathie diabétique et de chx spine)

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20
Q

Un patient est admis aux USI pour une pneumonie nosocomiale. Il est intubé depuis hier.

Ce matin, l’infirmière vous avise que le patient est en IRA et est oligurique. Elle vous avise également que sa morphine ne semble pas trop le soulager.

Quel analgésique pourriez-vous suggérer au médecin?

A

Fentanyl = meilleur choix en IR

Hydromorphone = pourrait être un choix en IR également (si DFG entre 25 et 49 ml/min… mais difficile à juger vu IRA)

NE PAS RECOMMANDER Morphine = accumulation en IR

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21
Q

Concernant la sédation aux USI, énumérer:

Des raisons pour lesquelles on utilise la sédation aux USI (En nommer au moins 3)

A

La sédation: pour qui? pour quoi?
1. Ventilation mécanique (compliance)

  1. Agitation (diminuer le risque d’extubation accidentel ou de retrait accientel des cathéters centraux)
  2. Anxiété
  3. Amnésie
  4. Visée thérapeutique: Status epilepticus, PIC augmentée…
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22
Q

Concernant la sédation aux USI, expliquer:

Les cibles de sédation chez la majorité des patients.

A

On cible la sédation minimale:
- Éveillable, calme, lucide, sans douleur, interactif et coopératif
- Apte à répondre aux ordres simples (ouvrir les yeux, maintenir un contact visuel, serrer la main, tirer la langue, bouger les orteils)

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23
Q

Concernant la sédation aux USI, énumérer:

Les complications liées à une “sur-sédation” (En nommer au moins 3)

A

Complications liées à une “sur-sédation”:
1. Hypotension et bradycardie

  1. Faiblesse et atrophie musculaire
  2. Augmentation pneumonies / événements thromboemboliques / plaies de pression
  3. Dépendance au ventilateur (Sevrage respiratoire retardé, incapacité à tousser)
  4. Délirium
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24
Q

Concernant la sédation aux USI, vrai ou faux?

L’intensité de la sédation n’a pas d’impact sur la mortalité et sur le délai pour l’extubation.

A

Faux.

L’intensité de la sédation est indépendamment associée au risque de DÉCÈS, de DÉLIRIUM, et d’augmentation du DÉLAI POUR L’EXTUBATION. (Relation intensité-dépendante)

Viser RASS = 0?? (Confortable, calme et coopératif)

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25
Q

Concernant la sédation aux USI, énumérer:

Les situations d’exception où une sédation profonde est requise (En nommer 3)

A

EXCEPTIONS (SÉDATION PROFONDE REQUISE):
1. Hypertension intracrânienne
2. Status epilepticus réfractaire
3. ARDS sévère ou compliance difficile au ventilateur
4. Utilisation de bloquants neuromusculaires / ECMO (prévention de l’éveil)
5. Instabilité hémodynamique associée avec infarctus ou ischémie myocardique

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26
Q

Concernant la sédation aux USI, énumérer:

Les étapes à suivre AVANT de sédationner un patient agité

A
  1. Identifier et gérer les autres causes d’agitation
    - Douleur, délirium, sevrage
    - Hypoxie/ hypercapnie ou inconfort respiratoire
    - Hypoglycémie, hypotension
    - Hypo/ hyperNa
  2. Réduire les sources d’anxiété et d’agitation
    - Confort, réduction du bruit, maintien du cycle éveil-sommeil
    - Réorientation et réassurance
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27
Q

Concernant la sédation aux USI, énumérer:

Les bénéfices potentiels d’une sédation basée sur l’analgésie (c-à-d la priorisation de la gestion de la douleur avant l’ajout d’un sédatif) (En nommer au moins 2)

A

Bénéfices potentiels de la sédation basée sur l’analgésie:
1. Meilleur contrôle de la douleur
2. Diminution de la profondeur de sédation
3. Diminution de l’utilisation des perfusions sédatifs IV… mais souvent requis
4. Diminution de la durée de ventilation mécanique (?)

28
Q

Concernant la sédation aux USI, nommer:

  1. Les cibles de score RASS chez la majorité des patients
  2. Les cibles de score SAS chez la majorité des patients
A
  1. Les cibles de score RASS chez la majorité des patients: 0 (calme et alerte) à -2 (sédation légère)
  2. Les cibles de score SAS chez la majorité des patients: 4 (calme et coopératif) ou 3 (sédationné)
29
Q

Concernant la sédation aux USI, nommer:

Les deux agents non-benzodiazépines utilisés pour la sédation aux SI.

A
  1. Propofol
  2. Precedex (Dexmédétomidine)
30
Q

Concernant le propofol, vrai ou faux?

  1. V/F? Le propofol a des meilleurs effets amnésiques à faible dose que les benzodiazépines.
  2. V/F? Le propofol n’a AUCUN effet analgésique.
  3. V/F? Le propofol a des propriétés anticonvulsivantes et antiémétiques.
A
  1. Faux. Effets amnésiques à faible dose propofol < benzos.
  2. Vrai.
  3. Vrai.
31
Q

Concernant le propofol, vrai ou faux?

Le propofol est extrêmement liposoluble et s’accumule dans les graisses. Son temps de demi-vie est donc allongé chez les patients qui reçoivent une perfusion continue de propofol à long terme.

A

Vrai. T1/2 ad +/- 50h si perfusion continue long terme.

32
Q

Concernant le propofol, énumérer:

Les bénéfices du propofol vs les benzos pour la sédation aux SI (En nommer au moins 2)

A

Le propofol en comparaison avec benzos:
1. Titration plus facile (diminue le temps ad sédation légère)
2. Diminue la durée de ventilation mécanique
3. Pas d’effet sur mortalité ni délirium
4. Diminue durée de séjour USI (?)

33
Q

Concernant le propofol, expliquer:

Le PRIS (Propofol-related infusion syndrome)

A
  1. Défaillance cardiaque:
    - Bradycardie soudaine et résistante au traitement
    - HypoTA (augmentation besoins en vasopresseurs)
    - Arythmies ad collapsus cardiaque
  2. Présence d’au moins un autre des éléments suivants:
    - Hyperlipémie / TG
    - Hépatomégalie / staétose +/- dysfonction hépatique
    - Acidose métabolique lactique sévère inexpliquée
    - Dommages musculaires (rhabdomyolyse, myoglobinurie)
    - Hyperthermie
34
Q

Concernant le propofol, énumérer:

Les facteurs de risque de PRIS (En nommer au moins 2)

A

Facteurs de risque de PRIS:
1. Enfants > Adultes
2. Doses élevées
3. Durée prolongée de perfusion (> 48 heures)
4. Maladie critique
5. Anomalies congénitales de l’oxydation mitochondriale des acides gras
6. Utilisation concomitante de stéroïdes / amines (?)

35
Q

Concernant le propofol, expliquer:

La prise en charge du PRIS

A
  1. RECONNAISSANCE RAPIDE!
  2. Arrêt perfusion
  3. Traitement de support:
    - Correction des anomalies métaboliques et hémodynamiques (hémodialyse / filtration, pace externe, ECMO)
36
Q

Concernant la dexmédétomidine, vrai ou faux?

  1. V/F? Le Precedex a un potentiel de dépression respiratoire minimal.
  2. V/F? Le Precedex possède des propriétés analgésiques.
  3. V/F? Le Precedex possède des propriétés anti-convulsivantes.
A
  1. Vrai. Moins de dépression respiratoire vs BZD (avantage extubation)
  2. Vrai. Le Precedex a une activité analgésique faible (vs le propofol, qui n’en a pas du tout).
  3. Faux. Le Precedex n’a aucune activité anti-convulsivante
37
Q

Concernant la dexmédétomidine, énumérer:

Les avantages principaux du Precedex en sédation aux SI (En nommer au moins 2)

A
  1. Mécanisme sédatif qui permet davantage d’interactivité
  2. Mécanisme sédatif qui permet de faciliter la communication tout en tolérant le TET
  3. Moins de dépression respiratoire vs BZD (avantage extubation)
  4. Efficacité en sevrage ROH/ drogue (en combinaison avec benzo, car aucune propriété anticonvulsivante)
  5. Potentiel analgésique ?
  6. Maintien du cycle de sommeil normal
  7. Sédation procédurale (sans intubation)
38
Q

Concernant la dexmédétomidine, vrai ou faux?

Le Precedex recquiert un sevrage graduel lorsque l’arrêt est envisagé après une utilisation prolongée (> 48 - 72h).

A

Vrai

39
Q

Concernant la dexmédétomidine, vrai ou faux?

Le Precedex cause des bradycardies mortelles, il est alors contre-indiqué de le donner avec les bêta-bloqueurs.

A

Faux. Le Precedex PEUT causer des bradycardies (habituellement avec peu ou pas de conséquences). Son utilisation n’est PAS contre-indiqué lorsque le patient prend des bêta-bloqueurs en concomitance.

40
Q

Concernant les benzodiazépines, vrai ou faux?

Les benzodiazépines ont des propriétésanxiolytiques, amnésiques, sédatives, hypnotiques et anticonvulsivantes.

A

Vrai

41
Q

Concernant les benzodiazépines, vrai ou faux?

Les benzos diminuent la pression intra-crânienne

A

Faux. Benzos = effet neutre sur la PIC

42
Q

Un patient admis aux USI prend plusieurs médicaments qui passent par le CYP 3A4.

Quel benzodiazépine privilégier pour la sédation?

A

Lorazepam

Midazolam et Diazépam ont plusieurs interactions a/n CYP3A4.

43
Q

Un patient admis aux USI est présentement en IRA.

Quel benzodiazépine privilégier pour la sédation?

A

Lorazepam

Midazolam et Diazépam s’accumulent en IR.

44
Q

Un patient admis aux USI est sédationné. Il commence a présenter des signes de toxicité au propylène glycol.

Quel benzodiazépine est la cause de cette toxicité?

A

Lorazepam

45
Q

Un patient est admis aux USI post-chx GI.
Plusieurs complications post-op:
- Iléus (NPO)
- Douleur mal contrôlée –> agitation
- Hypotension (TAS < 90 mmHg)
- Oligurie (IRA???)

Le résident aimerait donner la clonidine comme co-sédatif chez ce patient. Il est déjà sous propofol pour la sédation (RASS 1).

Que répondez-vous au médecin?

A

NON POUR LA CLONIDINE!!!
1. Disponible PO seulement… et le patient a un iléus donc nil per os.
2. Patient HYPOTENDU!!!
3. Patient possiblement en IRA… possible accumulation

46
Q

Un patient est admis aux USI et nécessite une intubation à séquence rapide.

Le résident prescrit de l’étomidate pour l’induction de la sédation.

Est-ce correct?

A

OUI, c’est correct!

Étomidate est utilisé pour l’induction de la sédation en intubation à séquence rapide

47
Q

Concernant l’étomidate, vrai ou faux?

L’étomidate augmente le risque de suppression surrénalienne.

A

Vrai

48
Q

Concernant la sédation aux USI, énumérer:

Les situations dans lesquelles les benzodiazépines demeurent utiles (En nommer 2)

A

Benzos demeurent utiles lorsque:
1. Agitation et/ou anxiété réfractaires
2. Convulsions ou sevrage
3. Sédation profonde (incluant BNM) / amnésie requises ou en combinaison pour limiter l’utilisation d’autres agents
4. Patients hémodynamiquement instables ? Sevrage ROH ?

49
Q

Concernant la sédation aux USI, énumérer:

Les stratégies de minimisation des sédations (En nommer au moins 2)

A
  1. Protocoles d’ajustement autonome par personnel infirmier
  2. Arrêt quotidien des sédations / éveil quotidien
  3. Bolus seulement (éviter perfusions)
  4. Réassurance / absence de sédation
50
Q

Concernant le délirium aux USI, vrai ou faux?

Dans un contexte de soins critiques, le délirium est souvent considéré comme un “disease-induced syndrome”.

A

Vrai.

51
Q

Concernant le délirium aux USI, énumérer:

  1. Des facteurs de risque modifiables du délirium (En nommer 2)
  2. Des facteurs de risque non-modifiables du délirium (En nommer 3)
A
  1. Des facteurs de risque modifiables du délirium
    - Traitement préalable avec benzodiazépine
    - Transfusions sanguines
    - Absence de contact avec la famille (?)
  2. Des facteurs de risque non-modifiables du délirium
    - Âge avancé
    - État mental de base déjà compromis
    - Coma
    - Sévérité de la maladie à l’admission
    - Trauma ou chirurgie urgente pré-admission USI

N.B. Autres facteurs de risque (moins clairs)
- Alcoolisme, tabagisme actif
- Douleur non traitée
- Immobilisation ou contention prolongées
- Sevrage (narco, benzo, ROH)
- Glasgow bas
- Dialyse / CVVH

52
Q

Concernant le délirium aux USI, vrai ou faux?

Le délirium hyperactif (agitation) est beaucoup plus fréquent aux SI que le délirium hypoactif (inattention, désorientation de la pensée).

A

Faux.

Aux USI, le délirium hyperactif ne représente que 2% des déliriums. Le délirium hypoactif est relativement plus fréquent.

53
Q

Concernant le délirium aux USI, vrai ou faux?

Le monitoring de routine pour le délirium n’est pas recommandé chez tous les patients, car cela demande la mobilisation du personnel soignant pour dépister une occurrence rare.

A

Faux.

Le monitoring de routine pour le délirium avec un outil validé est recommandé chez TOUS les adultes aux soins intensifs.

54
Q

Concernant le délirium aux USI, énumérer:

Les limites des outils de dépistage du délirium aux SI (En nommer 3)

A

Limites:
1. Ne distingue ni le type ni la sévérité (absence ou présence)
2. Ne pondère pas l’impartance des éléments présents
3. État d’éveil et capacité minimale à interagir/ communiquer requis

55
Q

Concernant le délirium aux USI, énumérer:

Des mesures non pharmacologiques à instaurer afin de PRÉVENIR le délirium chez les patients aux SI (En nommer 2)

A
  1. Réhabilitation et mobilisation précoce (Seule prouvée efficace)
  2. Orientation répétée (calendrier, exposition à la lumière extérieure, luminosité respectant le cycle éveil-sommeil)
  3. Stimulation cognitive
  4. Diminution du bruit
  5. Aides visuelle et auditives (lunettes, appareils auditifs…)
56
Q

Concernant la réhabilitation précoce en délirium, vrai ou faux?

  1. V/F? Il est recommandé d’instaurer la réhabilitation et la mobilisation précoces chez tous les patients stables, même si ceux-ci sont toujours sous vasopresseurs et sous ventilation mécanique.
  2. V/F? La réhabilitation et la mobilisation précoces diminuent ad 50% l’incidence de délirium chez les patients ventilés.
A
  1. Vrai
  2. Vrai
57
Q

Concernant les antipsychotiques, vrai ou faux?

Les antipsychotiques sont indiqués en prévention du délirium.

A

Faux. Utilisation des APs non recommandée en prévention du délirium.

58
Q

Concernant la dexmédétomidine, expliquer:

L’utilité du Precedex en PRÉVENTION du délirium

A

Conclusion incertaine: Benzodiazépines augmentent le risque de délirium ou DEX diminue le risque de délirium??

  • Favoriser DEX si sédation requise et risque élevé de délirium??
59
Q

Concernant le traitement du délirium aux SI, vrai ou faux?

Les évidences qu’un traitement spécifique puisse améliorer l’issue d’un délirium sont faibles, voire incertaines.

A

Vrai

60
Q

Concernant le traitement du délirium aux SI, énumérer:

Des mesures non pharmacologiques à instaurer afin de TRAITER le délirium chez les patients aux SI (ABCDEF Bundle)

A

MNPs délirium:
A: Assess, prevent & manage pain
B: Both SAT (spontaneous awakening trials) & SBT (spontaneous breathing trials)
C: Choice of sedation (light sedation, avoid benzos)
D: Delirium monitoring and management (CAM-ICU or ICDSC)
E: Early mobility and exercise
F: Family engagement and empowerment

60
Q

Concernant le traitement du délirium aux SI, vrai ou faux?

L’utilisation des antipsychotiques est recommandée de routine chez les patients en délirium aux SI.

A

Faux.

APs non recommandés de routine. Absence de bénéfices sur durée du délirium, de la ventilation mécanique et de séjour USI et sur la mortalité.

61
Q

Concernant le traitement du délirium aux SI:

En pratique, quand est-ce qu’on utilise les antipsychotiques pour traiter le délirium aux SI?

A

Considérer l’utilisation des antipsychotiques au besoin pour contrôle d’un symptôme invalidant secondaire au délirium (anxiété, hallucinations…) ou de l’agitation/agressivité ad résolution.

62
Q

Concernant la dexmédétomidine, expliquer:

L’utilité du Precedex en TRAITEMENT du délirium

A
  • Utilisation du Precedex recommandée che les patients pour qui le délirium compromet / retarde l’extubation (évidences faibles mais bénéfices à l’extubation plus rapide > risques potentiels).
  • Sevrage alcoolique (en combinaison avec benzo)

N.B. Utilisation demeure INCERTAINE chez les patients avec un délirium sans agitation ou avec agitation ne compromettant pas l’extubation

63
Q

Concernant la perturbation du sommeil aux SI, énumérer:

Les causes possibles de la perturbation du sommeil aux USI (En nommer 3)

A
  1. Médication
  2. Maladie critique
  3. Délirium
  4. Ventilation mécanique
  5. Anomalies de la perfusion cérébrale…
64
Q

Concernant la perturbation du sommeil aux SI:

Y a-t-il des mesures pharmacologiques que l’on peut instaurer pour améliorer le sommeil aux USI?

A

Pas vraiment…

Mélatonine: aucune recommandation
Propofol: Éviter (REM suppression)
DEX: Aucune recommandation… (mais peut être une option si sédation indiquée aussi???)
Benzos: surtout pas… attention délirium!
Antidépresseurs, antipsychotiques: Aucune donnée…

65
Q

L’approche intégrée est la meilleure approche pour prévenir les complication de la “sur-sédation”.

Qu’est-ce qu’implique l’approche intégrée?

A

Approche intégrée:
1. Maximiser l’analgésie en priorité (“sédation basée sur l’analgésie”)

  1. Limiter la sédation: minimale et ciblée
  2. Optimisation de l’environnement (mobilisation précoce, promotion du sommeil, facilitation de la communication)

Examen intégrateur III (5 decks)

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