Analgesia, Sedacao E Bloqueio Neuromuscular Flashcards
Principal fator estresssante da internação?
Dor - sintoma frequente em pacientes críticos
Procedimentos que mais causam dor?
Retirada de drenos, inserção de cateteres arteriais e aspiração traqueal
Escala numérica de classificação da dor
Consiste na atribuição de valores numéricos para a avaliação da dor, sendo zero a ausência de dor e dez a pior dor possível.
Escala verbal de classificação da dor
Quantifica a dor em quatro categorias: ausência de dor, dor leve, dor moderada e dor intensa.
Escala comportamental da dor
(behavorial pain scale [BPS]), que consiste na avaliação de três domínios (expressão facial, movimentação de membros superiores e sincronia com o ventilador), que são pontuados de 1 a 4
Uma soma de pontos maior que 5 é considerada inaceitável e a dor deve ser tratada.
Lembrar que pacientes muito sedados e/ou sob bloqueio neuromuscular apresentam pouca ou nenhuma expressão facial, movimentação de membros e dissincronias com o ventilador.
A escala Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
Outra escala comportamental de dor que avalia quatro domínios: expressão facial, movimentos corporais, tensão muscular e sincronia com o ventilador (em pacientes em ventilação mecânica) ou vocalização (em pacientes que não estejam em ventilação mecânica)
Medidas não farmacológicas para tratar a dor
Posicionamento adequado, cuidado com dobras de lençóis, com o impedimento de tração de sonda vesical e tubo orotraqueal, e retirada de estímulos físicos são importantes para o conforto do paciente.
Escala BPS
Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).
A terapia farmacológica da dor
Inclui analgésicos comuns, anti-inflamatórios não hormonais e opioides.
AINE devem ser evitados, por que?
Sangramento digestivo e insuficiência renal, que são potencializados no ambiente de UTI.
Analgésicos mais comuns em UTI
Paracetamol e dipirona
Mecanismo analgésico
Depende do bloqueio da ciclo- oxigenase.
Qual medicação não tem apresentação venosa no Brasil?
Paracetamol
Mecanismo opioide
Agem nos receptores opioides μ e k centrais e periféricos, promovendo uma analgesia efetiva.
Tipos de opioides
Fraco: tramadol e codeína
Fortes: morfina e fentanil
Efeitos colaterais dos opioides
Os efeitos mais comuns são depressão respiratória, redução da motilidade gastrointestinal, prurido e retenção urinária.
Em pacientes hipovolêmicos, a perda do tônus simpático que se segue à infusão de opioides pode levar à hipotensão.
Morfina
Início de ação rápido (cerca de 1-2 minutos), com pico de ação em 15 a 20 minutos e duração de 2 a 4 horas.
Apresenta metabolização hepática e excreção renal. Infusões em bolus causam vasodilatação e liberação de histamina, podendo levar à instabilidade hemodinâmica.
Pode ser administrada na forma contínua ou intermitente.
Fentanil
O fentanil é um opioide mais potente do que a morfina.
Também tem início de ação rápido (cerca de 5 minutos), mas sua duração é curta (cerca de 30 a 60 minutos), sendo útil para a administração em procedimentos ou em episódios agudos de dor, mas quando indicado para analgesia em situações em que o estímulo é permanente, como em pós-operatórios, deve ser administrado de forma contínua.
Fentanil x morfina
Em relação à morfina, apresenta a vantagem de não ter um metabólito ativo que se acumule em situações de disfunção renal.
No entanto, a excreção do seu princípio ativo é reduzida em situações mais graves de insuficiência renal, levando ao acúmulo do seu efeito.
O fentanil também não induz a liberação de histamina, o que permite maior estabilidade hemodinâmica quando usado.
Remifentanil
O remifentanil é um opioide novo, semelhante ao fentanil, mas que apresenta metabolização por esterases inespecíficas no sangue.
Assim, não se acumula na presença de disfunções orgânicas como ocorre com o fentanil e, em maior escala, com a morfina.
Portanto, seu início e fim de ação são altamente previsíveis.
Dosagens analgésicos
Rocurônio 0,45-0,6 mg/kg 10-12 μg/kg/min
Sedação: indicação
Melhorar a sincronia paciente-ventilador, reduzir o consumo de oxigênio, promover a amnésia, indução de sono e tratamento da agitação.
Malefícios da sedação
Sedação profunda associa- se a maior tempo de ventilação mecânica e de internação e a maior incidência de delirium e maior mortalidade.
Interessantemente, esses malefícios já aparecem mesmo quando a sedação profunda ocorre nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica.
Situações que o sedativo deve ser utilizado para manter o paciente completamente inconsciente
SDRA, o uso de prona em hipoxemias refratárias, ventilação em pacientes com exacerbações graves de asma e controle da pressão intracraniana em pacientes com hipertensão intracraniana.
Como tratar agitação secundária ao delirium
Antipsicótico (haloperidol) ou dexmedetomidina
Escala de sedação: SAS
Escala de sedação: RASS
+4 Combativo Claramente combativo, violento, representando risco
para a equipe
Estratégias para diminuir uso de sedativo
Protocolos de sedação, despertar diário e “não sedação” (ou sedação intermitente).
Protocolo de sedação
O ajuste de sedativos pela equipe de enfermagem, com um alvo específico, normalmente para deixar o paciente desperto ou com um nível superficial de sedação (isto é, SAS 3 ou 4, RASS – 2 a +1).
Diminui tempo de ventilação mecânica. Se houver muita gente no leito, não funciona.
Despertar diário
Infusão de sedativos suspensa e mantida até acordarem e serem capazes de obedecer a ordens simples ou até ficarem agitados e desconfortáveis, quando a sedação então é religada em metade da dose anterior e titulada para atingir o conforto do paciente.
Redução da ventilação mecânica e dos tempos de internação na UTI e no hospital e seu uso combinado a um teste de respiração espontânea também se associou a benefícios similares e a menor mortalidade em um ano.
Abordagem de não sedação
Manter o paciente apenas com analgésicos e sedativos apenas em caso de agitação e por curtos períodos de tempo, havia se associado a menores tempos de ventilação mecânica, internação em terapia intensiva e hospitalar
Fármacos: benzodiazepinicos
Ligam-se a receptores do ácido γ-aminobutírico (GABA) no sistema nervoso central, facilitando a entrada de íons cloreto, o que leva a hiperpolarização da membrana e inibição dos impulsos neuronais.
Fármacos: benzodiazepinicos - função
Atividade sedativa, ansiolítica, anticonvulsivante e de relaxamento muscular.
Fármacos: benzodiazepinicos- reação colateral
Os benzodiazepínicos impedem a aquisição de novas informações (amnésia anterógrada).
Podem ocasionar reações paradoxais, com agitação e agressividade, especialmente em idosos, doença neurológica prévia, abuso e doenças psiquiátricas.
Essas reações provavelmente ocorrem por uma redução de neurotransmissores inibidores.
Fármacos: benzodiazepinicos- bolus e uso prolongado
Quando administrados em bolus em pacientes com instabilidade hemodinâmica, os benzodiazepínicos podem causar hipotensão por perda do tônus simpático.
O uso de benzodiazepínicos por períodos prolongados (a partir de 3 dias) leva ao seu acúmulo em tecidos periféricos e podem ocorrer quadros de abstinência.
Seu uso também parece relacionar-se a maior incidência de delirium.
O que interfere na intensidade e duração da ação dos benzodiazepínicos?
Fatores relacionados ao próprio paciente, como idade, comorbidades e uso de outras drogas concomitantes (propofol, diltiazem, macrolídeos)
Idosos e pacientes com disfunção renal e hepática têm uma menor depuração dos benzodiazepínicos e de seus metabólitos ativos, prolongando, assim, o seu efeito.
Quais benzodiazepinicos disponíveis no Brasil?
Diazepam e o midazolam
Diazepam
O diazepam tem início de ação rápido (2-5 minutos), mas tem meia-vida superior a 20 horas, dando-lhe um tempo de ação prolongado. Portanto, não deve ser usado de forma contínua.
Midazolam
Apresenta início de ação bastante rápido (2-5 minutos), com meia-vida de 3 a 11 horas.
Seu uso prolongado, por mais de 48 horas, leva a um acúmulo da droga em tecidos periféricos, gerando um despertar imprevisível quando a infusão contínua é desligada.
Tal fato é mais importante em pacientes com insuficiência renal crônica, obesos e hipoalbuminêmicos. Assim, recomenda-se seu uso apenas para sedação de curta duração.
Flumazenil
Um antagonista dos benzodiazepínicos, não é recomendado após infusões prolongadas desta classe de drogas, pois há um risco aumentado de sintomas de abstinência, incluindo isquemia miocárdica e convulsões.
Propofol: mecanismo de ação
Envolve a recepção de receptores GABA no sistema nervoso central.
É inotrópico negativo e reduz a resistência vascular periférica, causando vasodilatação e, consequentemente, hipotensão. Portanto, deve ser usado com extrema cautela em pacientes instáveis do ponto de vista hemodinâmico.
Tem um papel importante em neurointensivismo, pois reduz o metabolismo cerebral e a pressão intracraniana. No entanto, não há evidências de que seja melhor que outros sedativos no tratamento de pacientes com insultos neurológicos agudos.
Propofol: propriedades
Propriedades ansiolíticas, sedativas, hipnóticas e também antieméticas e anticonvulsivantes.
Não apresenta efeito amnésico como os benzodiazepínicos.
Propofol: início de ação e efeitos
Por ser lipossolúvel, apresenta início rápido e efeito de curta duração, sendo recomendado para situações que exijam despertar rápido como avaliação neurológica rotineira e desmame de ventilação mecânica.
Síndrome da infusão do Propofol
Altas doses (maiores que 83 μg/kg/min ou 5 mg/kg/h) e em infusões prolongadas (superiores a 72 horas)
Se manifesta por acidose metabólica, hiperlipidemia, arritmias e parada cardiorrespiratória.
É um quadro grave, irreversível e sem tratamento disponível.
Propofol: cuidados
Vem diluído em uma emulsão lipídica. Assim, deve-se atentar para o risco de hipertrigliceridemia e infecções.
Quanto à primeira, deve-se limitar ao mínimo a dose necessária para a sedação do paciente e monitorar os níveis de triglicérides.
Propofol: benefícios
Associa-se a uma pequena redução do tempo de ventilação mecânica, quando comparado ao midazolam.
O propofol talvez se associe a uma menor mortalidade na UTI e no hospital, quando, novamente, comparado ao midazolam.
Agonistas α2-centrais: efeitos
A dexmedetomidina é o fármaco utilizado para sedação em UTI dessa classe de drogas.
Apresenta potencial sedativo e analgésico, com a vantagem de não causar depressão respiratória e permitir um despertar rápido do paciente para avaliação neurológica.
Dexmedetomidina: mecanismo de ação
Seu mecanismo sedativo ocorre pela ativação de adrenoceptores α2 pós-sinápticos no sistema nervoso central.
O provável efeito analgésico ocorre pela inibição da liberação da noradrenalina na fenda pré-sináptica.
Dexmedetomidina: distribuição e meia vida
A dexmedetomidina apresenta distribuição rápida e uma meia-vida de 2 horas, o que permite rápida titulação para que se alcancem os objetivos de sedação.
Dexmedetomidina: efeitos
Por inibir a atividade simpática, a droga associa-se à hipotensão e bradicardia.
A dexmedetomidina relaciona-se a um menor tempo até a extubação quando comparada com o midazolam e, possivelmente, a uma menor incidência de delirium. Porém, está ligada a uma maior ocorrência de bradicardia.
Em comparação com o propofol, a dexmedetomidina não se associou à redução do tempo de ventilação mecânica, mas apresentou maior incidência de bradicardia.
Cetamina: efeitos
Opioides (efeito analgésico), anticolinérgico (efeito sedativo), GABA (efeito sedativo), NMDA (efeito antinociceptivo) e liberação de noradrenalina, dopamina e serotonina (efeito adrenérgico).
Cetamina: tempo de ação, duração e excreção
A cetamina tem início de ação rápido (30 s), duração de ação de 5-10 min e recuperação em 1-2 h. O metabolismo é hepático e seu metabólito, a norcetamina, tem efeito residual. A excreção é predominantemente renal.
Cetamina: benefícios
Menor ocorrência de hipotensão e redução do consumo de outros sedativos e opioides e, possivelmente, menor ocorrência de delirium.
Benzodiazepínicos versus não benzodiazepínicos (propofol e dexmedetomidina)
O benefício destes últimos quanto à redução do tempo de ventilação mecânica e de internação na UTI.
Esses fármacos são recomendados na maioria absoluta dos pacientes em ventilação mecânica que precisem de sedação.
Bloqueadores neuromusculares: mecanismo de ação
Impedem a ação da acetilcolina no receptor pós-sináptico na junção neuromuscular, ocasionando a paralisação dos músculos esqueléticos.
Eles podem ser de dois tipos: despolarizantes (succinilcolina) e não despolarizantes (atracúrio, cisatracúrio, pancurônio, rocurônio).
Quando necessários por curto período de tempo, como durante a intubação orotraqueal, devem ser usados agentes de curta duração, como a succinilcolina ou o rocurônio.
BNM: efeitos e contraindicações
A succinilcolina é contraindicada em situações que predisponham a hipercalemia, como insuficiência renal, e pode predispor a arritmias.
O principal efeito colateral do uso de BNM é a fraqueza muscular secundária a miopatia.
Diversas condições presentes no paciente crítico, como hiperglicemia, uso de corticoides e imobilização prolongada podem potencializar a fraqueza muscular.
Síndrome miopática quadriplégica, miopatia que persiste após a suspensão dos BNM.
Cuidados ao utilizar BNM
Em razão dos riscos associados, o uso de BNM por infusão contínua deve ser restrito ao menor tempo possível.
Todo paciente em uso de BNM deve realizar profilaxia para TVP, receber lubrificantes oculares para impedir o ressecamento, garantir que seus olhos permaneçam fechados, realizar sessões de fisioterapia para reduzir a perda de mobilidade e ter sua glicemia controlada, sendo sugerido um alvo menor que 180 mg/dL.
BNM: indicações
O uso de bloqueadores neuromsculares deve ser considerado em pacientes com SARA grave cujo volume corrente não consiga ser mantido abaixo de 6 mL/kg e a pressão de platô ser mantida abaixo de 30 cmH2O apenas com o uso de sedativos.
